Паспортна частина.
ПІБ: -------------------------
Вік: 47 років -------------
Місце роботи: МУП «--------------
Професія: скотар
Місце проживання: Пензенська область, -------------------------------
Дата і час надходження: 21.10.08г. о 10.20.
Ким направлений: ЦРЛ.
Скарги.
При надходженні хворий пред'являв скарги на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
15.10.08. після вживання великої кількості алкоголю хворий відчув інтенсивну біль в епігастральній ділянці, через кілька годин інтенсивність болю зменшилась, але з'явилася блювота як кавовій гущі, чорний баріться стілець. Протягом 2 діб до лікаря не звертався. 17.10.08. бригадою швидкої медичної допомоги був доставлений в Бессоновський ЦРЛ з клінікою відбувся кровотечі. За даними виписки на ФГДС: хронічна виразкова хвороба шлунка, загострення, хронічна каллезная виразка кута шлунка, загроза рецидиву кровотечі F2В. Проведена інфузійна, противиразкову, гемостатична, симптоматична терапія, переливання одногруппной СЗП і еритроцитарної маси. Була проведена консультація хірургом по лінії санітарної авіації, висновок: хронічна каллезная виразка кута шлунка, що відбулося кровотеча, постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості. Зважаючи на відсутність триваючого кровотечі рекомендовано продовжити консервативну терапію. 19.10.08 о 5:30 знову з'явилася блювота «кавовою гущею», діагностовано рецидив шлункової кровотечі, проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. За даними виписки, 21.10.08 о 0:30 за назогастрального зонду відійшло 250 мл «старої» крові за типом кавовій гущі з домішкою темно-вишневою крові, червоної крові не було. Гемодинаміка була стабільна. Проведена консультація хірургом і ендоскопістом по лінії санітарної авіації. На ФГДС: гострі виразки відвідної петлі, джерело кровотечі найімовірніше - мала кривизна кукси шлунка. При огляді свіжої крові немає, консиліумом лікарів вирішено проведення консервативної терапії. На тлі стабільної гемодинаміки хворий 21.10.08 о 10:20 переведено до Пензенської Обласну Клінічну лікарню імені М. М. Бурденка для подальшого лікування, де і знаходиться в даний час в хірургічному відділенні № 2.
Історія життя (Anamnesis Vitae)
Біографічні відомості.
Місце народження. Ульяновська область.
Освіта. Середня спеціальна.
Професійний анамнез. З 18 років працював водієм тролейбуса, професійним вредностям не піддавався, робочий день нормований, потім працював слюсарем. В даний час хворий працює скотарем в МУП «Вазерскій», на роботі часто виникають стресові ситуації.
Побутовий анамнез. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні. Живе в приватному будинку, з дружиною. Режим харчування не порушений, має схильність до вживання гострої їжі.
Шкідливі звички. Зловживає алкоголем. Курить по 1 пачці на день з 18 років.
Перенесені захворювання і травми. Виразковий анамнез близько 6 років Хворий до лікаря не звертався, нічим не лікувався. З літа 2008 року напади виникнення болю почастішали (1-2 рази на тиждень), вони з'являлися після прийому алкоголю, гострої їжі, фізичних навантажень, стресових ситуацій, збільшилася інтенсивність болю, за порадами знайомих періодично брав омез (з позитивним ефектом), анальгін ( іноді до 6 таблеток на добу), з середини жовтня напади болю виникали щодня.
У віці 13 років отримав травму ноги (перелом), у 24 роки - перелом руки, неускладнені. У дитинстві переніс пневмонію. 2 роки тому оперований з приводу ліпоми в проекції нижньої щелепи зліва, без ускладнень.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію у себе і родичів заперечує.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Спадковість. Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворий.
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: важкий.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Температура: 36,7 ° С.
Пульс: 70 на хвилину.
Дихання: 16 за хвилину.
Артеріальний тиск: 110 і 70 мм . рт. ст.
Статура: нормостеніческое. Зростання: 170 см . Вага: 70 кг . Індекс маси тіла дорівнює 24,2, що відповідає нормі.
Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: безболісні, нормальної конфігурації.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над-і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2:3. Екскурсія - достатня ( 5 см .).
Дихання: тип дихання - грудний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини; частота дихальних рухів - 16 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Спереду зліва і справа - 3 см , Ззаду - нижче за рівень 7-го шийного хребця на 0,5 см з обох сторін.
Ширина полів Креіга- 8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по лініях:
Права легеня:
l. parasternalis - 5 ребро;
l. medioclavicularis - 5 ребро;
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Аускультація легень: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)
Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, позитивний, обмежений, не посилений.
Перкусія серця:
Поперечник серця - 10 см .
Довжині серця - 13 см .
Ширина судинного пучка - 5 см .
Аускультація серця: Тони серця ритмічні, приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону. Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 110 і 70, на лівій руці - 110 і 70 мм . рт. ст. Шуми: не вислуховуються.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 70 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Сечостатева система (Systema urogenitale)
Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Нервова система
Свідомість ясна, контактний.
Розумовий розвиток відповідає його віку й освіти. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.
Зіниці округлі, однакового розміру, 3 мм . Пряма і співдружня реакція зіниць на світло жива. Акомодація, конвергенція задовільні. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук у повному обсязі, диплопії не відзначається.
Особа симетрично. Мова по середній лінії. Фонація, ковтання не порушені. Рухові функції в нормі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість, координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.
Ендокринна система
Щитовидна залоза при огляді не видно. При пальпації бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Заліза не спаяна з шкірою, навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зростання 170см, вага 70 кг . Частини тіла розвинені пропорційно.
Хірургічний статус
При огляді порожнини рота слизові оболонки бліді, язик вологий, з білим нальотом. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт трохи здутий, симетричний, бере участь в акті дихання.
Пальпація.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія.
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на 2 см нижче рівня правої реберної дуги, по передній серединній лінії - на 1,5 см нижче межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
На передній черевній стінці є післяопераційна рана (після серединної лапаротомії), пов'язка суха. У правій бічній області встановлено дренаж в черевну порожнину, за яким відокремлюється незначна кількість світло-коричневої рідини. Встановлено назогастральний зонд, по якому є геморагічне відокремлюване. Також встановлено сечовий катетер.
Попередній діагноз.
Основне захворювання: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня. Стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.
Ускладнення: Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна анемія.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - мала кривизна кукси шлунка. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани.
План обстеження хворої
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза, білірубін.
4. Консультація реаніматолога.
5. Консультація терапевта.
6. ЕКГ.
7. Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові (21.10.08).
Загальний аналіз крові (24.10.08).
Загальний аналіз сечі (23.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1022
Білок - відсутня
Перехідний епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 2 - 3 в полі зору
Слиз +
Солі - оксалати + +
Загальний аналіз сечі (24.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1024
Білок - відсутня
Перехідний епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 2 - 4 в полі зору
Слиз +
Еритроцити незмінені - поодинокі в полі зору.
Біохімічний аналіз крові (21.10.08).
21.10.08. ЕКГ. Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 75 ударів на хвилину, положення електричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.
23.10.08. Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh-(негативний).
Консультація реаніматолога. 21.10.08. 10:30.
Хворий переведений з Бессоновський ЦРЛ після резекції 2 / 3 шлунка по Більрот 2 у зв'язку з виразковою кровотечею. Операція 19.10.08.
При огляді: загальний стан хворого важкий, але стійке. У свідомості, критичний. Шкірний покрив блідуватий, периферичних набряків немає. АТ 110 і 70 м . рт. ст., пульс 84 удари на хвилину, ритмічний, температура тіла нормальна. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 20 за хвилину. Мова обкладений, сухуватий. Живіт не роздутий. Пов'язка суха. За назогастрального зонду невелика кількість світло-коричневого прозорого відокремлюваного. Подальше лікування можливе в загальному відділенні.
Консультація терапевта.21.10.08. 10:40.
Скарги на болі в області післяопераційної рани, виражену взую слабкість. В анамнезі простудні захворювання. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Об'єктивно: стан хворого важкий. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 ударів за хвилину. АТ 110 і 80 мм . рт. ст. На ЕКГ даних за ОКС і порушення ритму не виявлено. Діагноз: стан після резекції шлунка.
Диференціальний діагноз
Виразкову хворобу шлунка необхідно диференціювати у даного хворого із синдромом Золлінгера-Еллісона, що характеризується наявністю пухлини - гастриноми в підшлунковій залозі. Відмітна особливість цих пухлин полягає в тому, що їхні клітини продукують гастрин, який, впливаючи на залози слизової оболонки шлунка, сприяє надмірному виділенню соляної кислоти і утворення виразок у шлунку і дванадцятипалої кишці. Для можливого визначення наявності даної пухлини необхідно провести УЗД підшлункової залози, визначити рівень гастрину в крові.
Виразкову хворобу шлунка також необхідно диференціювати з онкологічною патологією - рак шлунка. У даному випадку вирішальне значення має результат гістологічного дослідження біоптату виразки шлунка.
Клінічний діагноз
Основне захворювання: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня. Стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.
Ускладнення: Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - відводить петля. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани;
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія 1-2 ступеня тяжкості, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази.
План і методи лікування
Метод лікування консервативний.
1) динамічне спостереження;
2) профілактика рецидивів кровотечі;
3) антисекреторні препарати;
4) інфузійна терапія;
5) знеболювання;
6) загальнозміцнююча терапія;
7) профілактика післяопераційних ускладнень.
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день.
3. Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово.
4. Lоsec 0,04 в / в крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб. Потім tab. Omez 0,02 1 раз на день per os.
5.
Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO 4 20% - 20,0
6. Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів.
7. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в / м на ніч.
8. Vit. B 1, B 6 аа 2,0 в / м.
9. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
10. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.
Щоденники спостереження.
21.10.08. - 25.10.08.
З моменту надходження хворого в стаціонар до моменту початку курації стан хворого з позитивною динамікою. На тлі лікування покращився загальне самопочуття, зменшилась ступінь вираженості анемії. Рецидиву кровотечі не було. Назогастральний зонд вилучений 24.10.08. Стілець після операції на 3 добу.
25.10.08.
Стан хворого середнього ступеня важкості, стабільний. Скарги на біль в області післяопераційної рани, загальну слабкість. Температура тіла 36,7. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 72 за хвилину. Пульс 72 за хвилину, ритмічний. АТ 110 і 70 мм рт ст. Дихання ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Мова вологий, з білим нальотом. Живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день.
3. Lоsec 0,4 в / в крапельно 2 рази на добу.
4.
Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO 4 20% - 20,0
5. Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів.
6. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в / м на ніч.
7. Vit. B 1, B 6 аа 2,0 в / м.
8. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
27.10.08.
Стан хворого відносно задовільний, стабільний. Скарги на малоінтенсивного болю в області післяопераційної рани. Температура тіла 36,6. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 76 за хвилину. Пульс 76 на хвилину, ритмічний. АТ 120 і 70 мм рт ст. Дихання ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2.
Тab. Omez 0,02 1 раз на день per os.
3. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
4. Vit. B 1, B 6 аа 2,0 в / м.
5. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
Прогноз.
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для повного одужання сприятливий.
Етапний епікриз
Хворий ------------------------------------------ знаходиться на стаціонарному лікуванні в 2 - му хірургічному відділенні з 21.10.08 з діагнозом: виразкова хвороба шлунка, що відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня, стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.; виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості.
Вступив 21.10.08. о 10.20 з скаргами на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість. Переведений з Бессоновський ЦРЛ.
Діагноз «виразкова хвороба шлунка, що відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня, стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.; Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості» поставлений на підставі :
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - мала кривизна кукси шлунка. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани;
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія 1-2 ступеня тяжкості, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази.
Хворому була проведена консервативна терапія: профілактика рецидивів кровотечі (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день), антисекреторна терапія (Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово, Lоsec 0,04 в / в крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб, потім tab. Omez 0,02 1 раз на день per os, інфузійна терапія (Sol. Glucosi 5% - 400,0, Sol. NaCl 0,9% - 400,0, Sol. KCl 4% - 20,0, Sol. MgSO 4 20% - 20,0, 2 рази на добу), профілактика післяопераційних ускладнень (Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів), загальнозміцнююча терапія (Vit . B 1, B 6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день), знеболювання (Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях).
За час перебування в стаціонарі стан хворого з позитивною динамікою, покращився загальний самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії, рецидиву кровотечі не було.
Рекомендації
1. Дотримуватися раціональний режим дня і харчування (дробове харчування невеликими порціями 5-6 разів на день).
2. Утримуватися від прийому великих кількостей жирної і гострої їжі, прянощів, копченостей.
3. Утримуватися від надмірних фізичних навантажень, стресів, нервово-психічного перенапруження. Вести рухливий спосіб життя, частіше бувати на свіжому повітрі.
4. Продовжувати лікування в амбулаторних умовах, виконуючи всі інструкції та рекомендації лікуючого лікаря.
5. Санаторно-курортне лікування через 6 місяців у санаторії «Березовий гай».
ПІБ: -------------------------
Вік: 47 років -------------
Місце роботи: МУП «--------------
Професія: скотар
Місце проживання: Пензенська область, -------------------------------
Дата і час надходження: 21.10.08г. о 10.20.
Ким направлений: ЦРЛ.
Скарги.
При надходженні хворий пред'являв скарги на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
15.10.08. після вживання великої кількості алкоголю хворий відчув інтенсивну біль в епігастральній ділянці, через кілька годин інтенсивність болю зменшилась, але з'явилася блювота як кавовій гущі, чорний баріться стілець. Протягом 2 діб до лікаря не звертався. 17.10.08. бригадою швидкої медичної допомоги був доставлений в Бессоновський ЦРЛ з клінікою відбувся кровотечі. За даними виписки на ФГДС: хронічна виразкова хвороба шлунка, загострення, хронічна каллезная виразка кута шлунка, загроза рецидиву кровотечі F2В. Проведена інфузійна, противиразкову, гемостатична, симптоматична терапія, переливання одногруппной СЗП і еритроцитарної маси. Була проведена консультація хірургом по лінії санітарної авіації, висновок: хронічна каллезная виразка кута шлунка, що відбулося кровотеча, постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості. Зважаючи на відсутність триваючого кровотечі рекомендовано продовжити консервативну терапію. 19.10.08 о 5:30 знову з'явилася блювота «кавовою гущею», діагностовано рецидив шлункової кровотечі, проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. За даними виписки, 21.10.08 о 0:30 за назогастрального зонду відійшло 250 мл «старої» крові за типом кавовій гущі з домішкою темно-вишневою крові, червоної крові не було. Гемодинаміка була стабільна. Проведена консультація хірургом і ендоскопістом по лінії санітарної авіації. На ФГДС: гострі виразки відвідної петлі, джерело кровотечі найімовірніше - мала кривизна кукси шлунка. При огляді свіжої крові немає, консиліумом лікарів вирішено проведення консервативної терапії. На тлі стабільної гемодинаміки хворий 21.10.08 о 10:20 переведено до Пензенської Обласну Клінічну лікарню імені М. М. Бурденка для подальшого лікування, де і знаходиться в даний час в хірургічному відділенні № 2.
Історія життя (Anamnesis Vitae)
Біографічні відомості.
Місце народження. Ульяновська область.
Освіта. Середня спеціальна.
Професійний анамнез. З 18 років працював водієм тролейбуса, професійним вредностям не піддавався, робочий день нормований, потім працював слюсарем. В даний час хворий працює скотарем в МУП «Вазерскій», на роботі часто виникають стресові ситуації.
Побутовий анамнез. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні. Живе в приватному будинку, з дружиною. Режим харчування не порушений, має схильність до вживання гострої їжі.
Шкідливі звички. Зловживає алкоголем. Курить по 1 пачці на день з 18 років.
Перенесені захворювання і травми. Виразковий анамнез близько 6 років Хворий до лікаря не звертався, нічим не лікувався. З літа 2008 року напади виникнення болю почастішали (1-2 рази на тиждень), вони з'являлися після прийому алкоголю, гострої їжі, фізичних навантажень, стресових ситуацій, збільшилася інтенсивність болю, за порадами знайомих періодично брав омез (з позитивним ефектом), анальгін ( іноді до 6 таблеток на добу), з середини жовтня напади болю виникали щодня.
У віці 13 років отримав травму ноги (перелом), у 24 роки - перелом руки, неускладнені. У дитинстві переніс пневмонію. 2 роки тому оперований з приводу ліпоми в проекції нижньої щелепи зліва, без ускладнень.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію у себе і родичів заперечує.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Спадковість. Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворий.
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: важкий.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Температура: 36,7 ° С.
Пульс: 70 на хвилину.
Дихання: 16 за хвилину.
Артеріальний тиск: 110 і
Статура: нормостеніческое. Зростання:
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба блідо-рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, обкладений білим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву блідо-рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає. Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: безболісні, нормальної конфігурації.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над-і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2:3. Екскурсія - достатня (
Дихання: тип дихання - грудний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини; частота дихальних рухів - 16 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Спереду зліва і справа -
Ширина полів Креіга-
Нижня межа легень по лініях:
Права легеня:
l. parasternalis - 5 ребро;
l. medioclavicularis - 5 ребро;
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Аускультація легень: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)
Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на
Перкусія серця:
Межі | Відносна тупість | Абсолютнатупість |
| Права | По правому краю грудини | По лівому краю грудини |
| Верхня | Третій міжребер'ї | 4-е ребро |
| Ліва | На | На серця |
Довжині серця -
Ширина судинного пучка -
Аускультація серця: Тони серця ритмічні, приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону. Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 110 і 70, на лівій руці - 110 і
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 70 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Сечостатева система (Systema urogenitale)
Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Нервова система
Свідомість ясна, контактний.
Розумовий розвиток відповідає його віку й освіти. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.
Зіниці округлі, однакового розміру,
Особа симетрично. Мова по середній лінії. Фонація, ковтання не порушені. Рухові функції в нормі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість, координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.
Ендокринна система
Щитовидна залоза при огляді не видно. При пальпації бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Заліза не спаяна з шкірою, навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зростання 170см, вага
Хірургічний статус
При огляді порожнини рота слизові оболонки бліді, язик вологий, з білим нальотом. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт трохи здутий, симетричний, бере участь в акті дихання.
Пальпація.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія.
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на
Аускультація. Перистальтика кишечника млява. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено. Шум плескоту не вислуховується.
Status localis.На передній черевній стінці є післяопераційна рана (після серединної лапаротомії), пов'язка суха. У правій бічній області встановлено дренаж в черевну порожнину, за яким відокремлюється незначна кількість світло-коричневої рідини. Встановлено назогастральний зонд, по якому є геморагічне відокремлюване. Також встановлено сечовий катетер.
Попередній діагноз.
Основне захворювання: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня. Стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.
Ускладнення: Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна анемія.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - мала кривизна кукси шлунка. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани.
План обстеження хворої
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза, білірубін.
4. Консультація реаніматолога.
5. Консультація терапевта.
6. ЕКГ.
7. Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові (21.10.08).
| Показник | Значення | Норма |
| Гемоглобін | 87,0 | 120 - 166 г / л |
| Еритроцити | 2,82 | 3,5 - 5,0 * 10 12 / л |
| ЦП | 0,92 | 0,86 - 1,05 |
| Лейкоцити | 7,7 | 4,0 - 8,8 * 10 9 / л |
| паличкоядерні | 3 | 1 - 6% |
| сегментоядерние | 81 | 45 - 70% |
| Еозинофіли | 2 | 0 - 4% |
| Лімфоцити | 7 | 18 - 40% |
| Моноцити | 5 | 2 - 9% |
| Тромбоцити | 189 | 180 - 320 ∙ 10 12 / л |
| ШОЕ | 75 | 1 - 16 мм / год |
| Показник | Значення | Норма |
| Гемоглобін | 99,0 | 120 - 166 г / л |
| Еритроцити | 3,39 | 3,5 - 5,0 * 10 12 / л |
| ЦП | 0,87 | 0,86 - 1,05 |
| Лейкоцити | 10,46 | 4,0 - 8,8 * 10 9 / л |
| паличкоядерні | 1 | 1 - 6% |
| сегментоядерние | 69 | 45 - 70% |
| Еозинофіли | 2 | 0 - 4% |
| Лімфоцити | 23 | 18 - 40% |
| Моноцити | 4 | 2 - 9% |
| Базофіли | 1 | 0 - 1% |
| ШОЕ | 34 | 1 - 16 мм / год |
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1022
Білок - відсутня
Перехідний епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 2 - 3 в полі зору
Слиз +
Солі - оксалати + +
Загальний аналіз сечі (24.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1024
Білок - відсутня
Перехідний епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 2 - 4 в полі зору
Слиз +
Еритроцити незмінені - поодинокі в полі зору.
Біохімічний аналіз крові (21.10.08).
| Показники | Результати | Норма |
| Загальний білок | 54,3 г / л | 66-87р / л |
| Креатинін | 77,4 ммоль / л | 44-132 ммоль / л |
| Амілаза крові | 67,7 г / г / л | 16-30 г / г / л |
| Глюкоза | 5,70 ммоль / л | 3,5-5,5 ммоль / л |
| Сечовина | 2,7 | 2,5 - 8,3 ммоль / л |
| Білірубін загальний | 9,3 | 8,5 - 20,5 ммоль / л |
23.10.08. Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh-(негативний).
Консультація реаніматолога. 21.10.08. 10:30.
Хворий переведений з Бессоновський ЦРЛ після резекції 2 / 3 шлунка по Більрот 2 у зв'язку з виразковою кровотечею. Операція 19.10.08.
При огляді: загальний стан хворого важкий, але стійке. У свідомості, критичний. Шкірний покрив блідуватий, периферичних набряків немає. АТ 110 і
Консультація терапевта.21.10.08. 10:40.
Скарги на болі в області післяопераційної рани, виражену взую слабкість. В анамнезі простудні захворювання. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Об'єктивно: стан хворого важкий. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 ударів за хвилину. АТ 110 і
Диференціальний діагноз
Виразкову хворобу шлунка необхідно диференціювати у даного хворого із синдромом Золлінгера-Еллісона, що характеризується наявністю пухлини - гастриноми в підшлунковій залозі. Відмітна особливість цих пухлин полягає в тому, що їхні клітини продукують гастрин, який, впливаючи на залози слизової оболонки шлунка, сприяє надмірному виділенню соляної кислоти і утворення виразок у шлунку і дванадцятипалої кишці. Для можливого визначення наявності даної пухлини необхідно провести УЗД підшлункової залози, визначити рівень гастрину в крові.
Виразкову хворобу шлунка також необхідно диференціювати з онкологічною патологією - рак шлунка. У даному випадку вирішальне значення має результат гістологічного дослідження біоптату виразки шлунка.
Клінічний діагноз
Основне захворювання: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня. Стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.
Ускладнення: Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - відводить петля. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани;
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія 1-2 ступеня тяжкості, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази.
План і методи лікування
Метод лікування консервативний.
1) динамічне спостереження;
2) профілактика рецидивів кровотечі;
3) антисекреторні препарати;
4) інфузійна терапія;
5) знеболювання;
6) загальнозміцнююча терапія;
7) профілактика післяопераційних ускладнень.
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день.
3. Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово.
4. Lоsec 0,04 в / в крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб. Потім tab. Omez 0,02 1 раз на день per os.
5.
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO 4 20% - 20,0
6. Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів.
7. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в / м на ніч.
8. Vit. B 1, B 6 аа 2,0 в / м.
9. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
10. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.
Щоденники спостереження.
21.10.08. - 25.10.08.
З моменту надходження хворого в стаціонар до моменту початку курації стан хворого з позитивною динамікою. На тлі лікування покращився загальне самопочуття, зменшилась ступінь вираженості анемії. Рецидиву кровотечі не було. Назогастральний зонд вилучений 24.10.08. Стілець після операції на 3 добу.
25.10.08.
Стан хворого середнього ступеня важкості, стабільний. Скарги на біль в області післяопераційної рани, загальну слабкість. Температура тіла 36,7. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 72 за хвилину. Пульс 72 за хвилину, ритмічний. АТ 110 і
Призначення:
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день.
3. Lоsec 0,4 в / в крапельно 2 рази на добу.
4.
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO 4 20% - 20,0
5. Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів.
6. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в / м на ніч.
7. Vit. B 1, B 6 аа 2,0 в / м.
8. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
27.10.08.
Стан хворого відносно задовільний, стабільний. Скарги на малоінтенсивного болю в області післяопераційної рани. Температура тіла 36,6. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 76 за хвилину. Пульс 76 на хвилину, ритмічний. АТ 120 і
Призначення:
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2.
3. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
4. Vit. B 1, B 6 аа 2,0 в / м.
5. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
Прогноз.
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для повного одужання сприятливий.
Етапний епікриз
Хворий ------------------------------------------ знаходиться на стаціонарному лікуванні в 2 - му хірургічному відділенні з 21.10.08 з діагнозом: виразкова хвороба шлунка, що відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня, стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.; виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості.
Вступив 21.10.08. о 10.20 з скаргами на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість. Переведений з Бессоновський ЦРЛ.
Діагноз «виразкова хвороба шлунка, що відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня, стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.; Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості» поставлений на підставі :
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - мала кривизна кукси шлунка. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани;
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія 1-2 ступеня тяжкості, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази.
Хворому була проведена консервативна терапія: профілактика рецидивів кровотечі (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день), антисекреторна терапія (Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово, Lоsec 0,04 в / в крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб, потім tab. Omez 0,02 1 раз на день per os, інфузійна терапія (Sol. Glucosi 5% - 400,0, Sol. NaCl 0,9% - 400,0, Sol. KCl 4% - 20,0, Sol. MgSO 4 20% - 20,0, 2 рази на добу), профілактика післяопераційних ускладнень (Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів), загальнозміцнююча терапія (Vit . B 1, B 6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день), знеболювання (Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях).
За час перебування в стаціонарі стан хворого з позитивною динамікою, покращився загальний самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії, рецидиву кровотечі не було.
Рекомендації
1. Дотримуватися раціональний режим дня і харчування (дробове харчування невеликими порціями 5-6 разів на день).
2. Утримуватися від прийому великих кількостей жирної і гострої їжі, прянощів, копченостей.
3. Утримуватися від надмірних фізичних навантажень, стресів, нервово-психічного перенапруження. Вести рухливий спосіб життя, частіше бувати на свіжому повітрі.
4. Продовжувати лікування в амбулаторних умовах, виконуючи всі інструкції та рекомендації лікуючого лікаря.
5. Санаторно-курортне лікування через 6 місяців у санаторії «Березовий гай».