Алтайський державний медичний університет Кафедра оториноларингології Зав. кафедрою: проф., д.м.н. Хрустальова
Викладач: доцент, к.м.н. Тімошенскій В. І.
Куратор: студентка Петрикова А.С.,
педіатричний факультет, 531 гр.
Історія хвороби Клінічний діагноз: Хронічний риніт. Гострий двосторонній гнійний фронтит
Барнаул 2006
Паспортні дані П.І.Б.: ...
Вік: 15 років
Професія: учениця 11 класу школи № 55
Домашня адреса: м.
Барнаул, ...
Дата надходження: 10.10.06 р.
Дата курації: 18. 10. 2006
Скарги На момент поступлення: головні болі в області чола з обох сторін, закладеність носа, утруднення носового
дихання, слабкість.
На момент курації: хвора скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi Хвора з 20 вересня 2006 року, коли вперше з'явилися болі в горлі при ковтанні, підвищення температури до 38,5 градусів, закладеність носа, відділення слизового вмісту з порожнини носа, слабкість, нездужання, звернулася в поліклініку 27.09.06, де був поставлений діагноз фолікулярна ангіна, і було призначено лікування: антибактеріальна
терапія, місцеве лікування - полоскання горла розчином соди,
таблетки фарингосепт. Лікування було проведено адекватно, але через тиждень, 3.10.06. з'явилися болі в лобовій області з обох сторін, утруднення носового
дихання. Хвора звернулася в поліклініку, де був поставлений діагноз
хронічний риніт. Потім хвора звернулася в діагностичний центр, де було проведено
обстеження (рентгенографія лобових пазух) і був поставлений діагноз: фронтит. Хвора звернулася в крайову лікарню і 10.10.06 була госпіталізована, де зараз проходить лікування. На тлі терапії спостерігається позитивна динаміка, самопочуття хворий значно покращився.
Anamnesis vitae Єфімова Віта Вікторівна - єдина дитина в благополучній родині, росла і розвивалася нормально. У дитинстві перехворіла захворюваннями:
вітряна віспа, ГРВІ, кір. За останній рік хворіє вдруге ангіною. Хронічних захворювань не має. Була
травма - у 2004 році розсічення шкіри чола гілкою, були накладені шви. Оперативних втручань не було. Алергічний
анамнез не обтяжений.
Переливання крові, розчинів не було.
Туберкульоз,
венеричні захворювання заперечує.
LOR status Ніс: правильної форми, пальпація придаткових навколоносових пазух (гайморової) безболісна, при перкусії лобної відзначає болючість з обох сторін, точки виходу гілок n. trigeminus безболісні. Слизова оболонка носової порожнини гіперемована, набрякла в області лівого середнього носового ходу, є скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу, більше зліва в середньому носовому ході. Праворуч носові ходи вільні, незначний набряк слизової оболонки. Носова перегородка по серединній лінії.
Дихання через ніс вільне.
Нюх не порушено (усі запахи розрізняє).
Ротоглотка: піднебінні мигдалини блідо-рожевого кольору, овальної форми, на рівні дужок. Ознаки Гізі, Зака,
Преображенського негативні. Слизова задньої стінки ротоглотки блідо-рожевого кольору. Каріозних зубів немає.
Зубна формула:
8 7 6 5 4 3 2 1
| 1 2 3 4 5 6 7 8
|
8 7 6 5 4 3 2 1
| 1 2 3 4 5 6 7 8
|
Носоглотка: склепіння вільний, через хоани видно незмінені задні відділи носової порожнини.
Гортань: при огляді шиї деформацій гортані не спостерігається. Пальпується безболісна гортань, її хрящі: перстнеподібний, щитовидний. Гортань пасивно рухома при пальпації. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. При непрямій ларингоскопії видно справжні голосові складки білястого кольору.
Вуха: завушна область безболісна, не змінена. Слухові проходи широкі, не запалені. При отоскопии лівого вуха видно барабанну перетинку сірого кольору з перламутровим відтінком з чіткими розпізнавальними знаками, у правому вусі є рубець на барабанної перетинки. При дослідженні слуху: шепотную
мова чує з 6 метрів. Слух не змінений. Даних за роздратування вестибулярного апарату немає.
Клінічний діагноз та його обгрунтування На підставі скарг на головні болі в області чола з обох сторін, закладеність носа, утруднення носового дихання, слабкість, на підставі даних
анамнезу захворювання і
життя: часті респіраторні
інфекції, неефективне раннє проведене лікування; на підставі об'єктивного дослідження хворої: слизова оболонка носової порожнини гіперемована , набрякла в області лівого середнього носового ходу, є скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу, більше зліва в середньому носовому ході, при перкусії лобної відзначає болючість з обох сторін, можна припустити діагноз:
Хронічний риніт. Гострий двосторонній гнійний фронтит. Обгрунтування: хронічний - на підставі тривало поточного
процесу, більше 6 місяців. Риніт - на підставі даних анамнезу, обьективного дослідження. Гострий - тому що
процес виник вперше, раптово, розвинувся протягом тижня. Гнійний - на підставі об'єктивних даних: на скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу, більше зліва в середньому носовому ході. При перкусії лобної пазухи відзначається болючість з обох сторін, що вказує на локалізацію процесу.
Лікування ·
Місцеве лікування: адреналізіція - змазування слизової оболонки носа під середньою носовою раковиною анемізірующімі препаратами (нафтизин).
Краплі в ніс: галазолін 4-5 разів на день.
·
Загальна протизапальна терапія: антибіотики широкого спектру дії: доксицикліну гідрохлорид таблетки 0,1 * 2 рази на добу. Курс лікування 7 днів.
·
Антигістамінні препарати: супрастин (0,025) * 2 рази на день.
·
Анальгетики: цитрамон по 1 таблетці при головному болю
·
Фізіотерапевтичне лікування: УВЧ на область лобових пазух 8 - 10 процедур.
· Діагностичне лікувальне зондування лівої лобної пазухи з промиванням розчином фурациліну.
Список літератури 1. Преображенський Б.С., Тьомкін Я.С., Лихачов А.Г., «Хвороби вуха, носа і горла», видавництво «Медицина», М, .- 1968 рік.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучіхін Л.А., «Оториноларингологія», М.-2002.
3. «Оториноларингологія» під
редакцією Солдатов І.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лікарські засоби», том 1, 2.
Москва 1993