Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат на тему:
«УСКЛАДНЕННЯ У ранні терміни вагітності ЯК ПРИЧИНА СПЕЦИФІЧНИХ БОЛЕЙ І КРОВОТЕЧІ»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Позаматкова вагітність
2. Самовільний викидень
3. Інфекційний аборт
4. Кровотеча з жовтого тіла
5. Обмеження матки
Література
Введення
Найбільш корисне правило таке: поки не доведено протилежне, аменорея є нормальним результатом вагітності, а аномальне маткова кровотеча є ускладненням вагітності. У кожної пацієнтки з клінічною картиною, що включає абдомінальні або тазові болі або ж аномальне маткова кровотеча, обов'язково розглядається можливість позаматкової вагітності. Крім того, додатковими ускладненнями в ранні терміни вагітності, які часто спостерігаються в ОНП, є викидень, інфекційний аборт, кровотеча з жовтого тіла і утиск матки.
Для того щоб чітко встановити можливість вагітності у жінок з тазовими болями і (або) кровотечею, необхідно зібрати короткий, але точний гінекологічний анамнез (що включає відомості про менструації), що містить наведену нижче інформацію.
Термін останньої менструації (СПМ). Слід з'ясувати не тільки СПМ, але й тривалість двох-трьох останніх інтервалів між "нормальними" менструаціями. У будь-якої регулярно менструюють жінки, у якої СПМ на момент даного обстеження складає більше 4 тижнів, вельми ймовірна наявність вагітності. Після повідомлення дати СПМ пацієнткою лікар повинен визначити, чи є цей термін дійсно нормальним. Якщо мова йде про норму, то остання менструація буде мати ті ж характеристики тривалості кровотечі, його об'єму і симптомів, як і кілька попередніх. Обсяг менструальної кровотечі найкраще визначається за кількістю прокладок, використовуються протягом дня. Просочена кров'ю прокладка містить 20-30 мл крові. Якщо СПМ визначений як нормальний і у пацієнтки пройшло менше 4 тижнів після цієї дати, то можливість ускладнення вагітності є маловірогідною, так як мимовільний викидень і позаматкова вагітність не проявляються клінічно до першого терміну відсутньої менструації. Якщо СПМ нормальний і складає більше 4 тижнів до початку захворювання (або ускладнення), то наявність аменореї і, отже, вагітності передбачається до тих пір, поки не буде доведено протилежне. Інтервал аменореї (незалежно від його тривалості), за яким слід аномальне маткова кровотеча або тазовий біль, повинен розглядатися як ускладнення вагітності. Аналогічно цьому, якщо встановлений СПМ був більш непостійним і коротким, то також слід розглянути можливу наявність вагітності, так як у багатьох жінок після імплантації бластоциста скоріше буде мати місце така аномальна менструація, ніж її "відсутність".
Анамнез останньої вагітності. Отримання інформації про попередню вагітності (особливо позаматкової) має важливе значення, так як у випадку позитивної відповіді пацієнтки можливо наступне: 1) припустити наявність вагітності, якщо спостережувані симптоми аналогічні наявним при попередній вагітності; 2) припустити специфічне ускладнення вагітності, якщо воно мало місце в минулому. Ризик повторного викидня і позаматкової вагітності становить не менше 15 і 12% відповідно; зазвичай повторні епізоди клінічно аналогічні попереднім.
Статева активність. Анамнез повинен підтвердити одноразовий або багаторазовий статевий контакт з часу останньої менструації. Заперечення статевої активності слід сприймати зі скептицизмом, якщо всі інші анамнестичні та клінічні дані можна порівняти з такими при вагітності.
Контрацепція. Хоча застосування контрацептивних засобів і методів зводить можливість вагітності до мінімуму, воно не дозволяє повністю виключити її. При будь-якому протизачатковому методі, включаючи перев'язку труб і вазектомію, відзначається певна частота неефективності: від менш 1% - при застосуванні пероральних контрацептивів і перев'язки до 30-40% - за таких методів, як температурний, переривання коїтусу і спринцювання після статевого акту. Тому важливо визначити, поєднувалася чи статева активність з використанням ефективних і надійних засобів і способів попередження вагітності.
Ознаки і симптоми вагітності. Зазвичай вони з'являються незабаром після першої не прийшли менструації; набухання і болючість молочних залоз, поліурія, швидка стомлюваність, а іноді і нудота або блювота при наявності відповідних анамнестичних даних (терміни менструації тощо), повинні викликати підозру на вагітність. Іноді у вагітних жінок такі ознаки і симптоми відсутні.
Після швидкого встановлення можливості вагітності за допомогою анамнестичних даних необхідна оцінка життєво важливих ознак, включаючи кров'яний тиск, виміряний в положенні сидячи і стоячи, для визначення наявності гіповолемії. Якщо є ортостатичні ознаки, то слід розпочати інфузію кристаллоидного розчину і зробити аналіз крові для визначення її групи і сумісності. Вагінальне дослідження і тест на вагітність підтверджують діагноз.
Використання існуючих в даний час якісних і кількісних тестів на вагітність залежить від їх здатності визначення в сироватці крові або сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГ), глікопротеїнового гормону, що виділяється при вагітності трофобласта (плацента). Успіхи імунохімії, радіоімунного аналізу і технології визначення моноклінальних антитіл в останнє десятиліття зробили можливим виявлення ХГ через 2-3 дні після імплантації бластоціта в ендометрій матки. Отже, тепер стала можливою швидка лабораторна діагностика вагітності, яка проводиться (якщо це необхідно) до першої невдалої менструації і, звичайно, в межах перших кількох днів після неї. Якісний радіоімунний аналіз сироватки, специфічний для фрагмента р-ХГ, може визначити вміст р-ХГ в 1 мл навіть в кількості менше 10 Міє протягом 30-60 хвилин, в той час як кількісна оцінка за допомогою такого тесту вимагає 3 години, при цьому визначається 2,5 Міє р-ХГ в 1 мл сироватки. Визначення 50 Міє в 1 мл протягом 20 хв можливо за допомогою сучасних імуноферментних тестів. При нормальній вагітності рівень р-ХГ зростає вдвічі приблизно кожні 2 дні протягом перших 6-8 тижнів. Тому отримання абсолютних значень ХГ при серійних визначеннях також доцільно при контролі та прогнозуванні стану вагітності в ранні терміни. Період напіврозпаду ХГ у сироватці після аборту, позаматкової вагітності або своєчасних пологів становить також близько 2 діб.
1. Позаматкова вагітність
З цілого ряду ранніх ускладнень вагітності найбільш жізнеугрожающіх є позаматкова вагітність. У 95% випадків вона виникає в маткових трубах і рідко зустрічається в яєчниках, шийці матки, парієтальної очеревини тазу або в будь-якому іншому місці черевної порожнини. За останнє десятиліття частота трубної позаматкової вагітності потроїлася і складає приблизно 1,5% всіх вагітностей. В даний час розрив при позаматкової вагітності служить причиною загибелі матері в 13% випадків і є провідною причиною смерті в I триместрі.
Хоча позаматкова вагітність може мати місце і в нормальних маткових трубах, до її розвитку привертають запальні захворювання органів тазу, що раніше існувала позаматкова вагітність, попередні хірургічні операції на органах тазу (особливо реконструктивна операція на трубах), перев'язка маткових труб, штучне переривання вагітності та використання внутрішньоматкової протизаплідної спіралі.
У більшості випадків трубна позаматкова вагітність проявляється між 5-й і 8-м тижнем після СПМ. Отже, анамнестичні дані зазвичай включають короткий період аменореї (80% пацієнток), подальшу біль (95%) і аномальне кровотеча (75%).
Тазовий біль, пов'язана з трубною вагітністю, спочатку зазвичай буває локалізованої і односторонній і має минущий і спазматичний характер, обумовлений розтяганням труби і мінімальним кровотечею в місці імплантації. Біль зазвичай передує кровотечі на відміну від мимовільного викидня, при якому часто спостерігається зворотна ситуація. При подальшому зростанні яйця та плоду відбувається розрив труби або викидень через її ворсинчастий кінець; в обох випадках може виникнути сильна однобічний біль. На час обстеження пацієнтки в ОНП біль зазвичай дифузно поширюється на весь низ живота і таза, що робить її джерело не відрізнятись від такого при іншої етіології болю. Локалізація болю з самого початку повинна бути визначена, що буде сприяти правильній діагностиці.
Аномальне кровотеча, пов'язана з позаматковою вагітністю, виникає зазвичай після розриву (або викидня) труби в місці імплантації яйця. Децидуальна тканину і матковий ендометрій, стимульовані гормонами і підтримувані ХГ з інтактних трофобластом труби і прогестероном з жовтого тіла в яєчнику, втрачають (внаслідок розриву труби) їх ендокринну підтримку і залишають порожнину матки. Хоча убоге нерегулярне виділення діцідуальной тканини може з'явитися і до розриву труби, в більшості випадків кровотеча виникає пізніше. Обсяг кровотечі зазвичай буває мінімальним (на відміну від кровотечі, пов'язаного з викиднем при внутрішньоматкової вагітності) і може супроводжуватися проходженням децидуального зліпка, який у всіх випадках повинен досліджуватися гістологічно.
Дані абдомінального дослідження у пацієнток з позаматковою вагітністю можуть бути цілком нормальними, хоча при розвитку розриву труби або викидня зазвичай визначається одностороння болючість в нижньому квадранті живота. У випадку явного розриву і гемоперитонеума відзначаються розтягнення черевної стінки, сильний біль при глибокій пальпації і болючість у всій нижній половині живота. Становлять великий інтерес скарги на біль у плечі (внаслідок подразнення діафрагми) при обстеженні пацієнтки, в положенні лежачи, так як це чітко свідчить про наявність значного гемоперитонеума.
Результати вагінального дослідження дуже варіабельні і часто неспецифічні. Огляд піхви і шийки матки може виявити мінімальні червонувато-коричневі виділення в результаті слущивания децидуальної оболонки, але часто ці відділи представляються цілком нормальними. Виключно інтенсивне маткова кровотеча з проходженням тканини через шийку матки з більшою ймовірністю спостерігається при мимовільному викидні. У більшості пацієнток з позаматковою вагітністю матка має нормальні розміри, якщо ж вона збільшена, то зазвичай у значно меншій мірі, ніж це можна було очікувати при даному терміні вагітності. Одностороння болючість придатків матки при вагінальному дослідженні є найбільш часто відзначається ознакою, і в тих випадках, коли він поєднується з виявленням новоутворення, позаматкова вагітність вельми вірогідна. Пальпована маса в області придатків може представляти жовте тіло при внутрішньоматкової вагітності, особливо якщо розміри матки в більшій мірі відповідають терміну вагітності. У разі значного внутрішньочеревної кровотечі може визначатися болючість при зміщенні шийки матки, а також наповнення сліпого мішка або випинання. Однак незалежно від наявності або відсутності таких даних у всіх пацієнток з підозрою на позаматкову вагітність необхідно виконати пункцію заднього склепіння. Виявлення при цьому згорнулася або свіжої крові у пацієнток з позитивним тестом на вагітність і клінічними ознаками, що припускають позаматкову вагітність, означає нагальну необхідність хірургічного втручання (лапароскопія або лапаротомія). Негативний результат пункції заднього склепіння (хоча він виключає гемоперитонеум) не дозволяє відкинути можливість позаматкової вагітності. У такій ситуації необхідно більше довіряти лабораторним дослідженням.
Хоча попередній діагноз позаматкової вагітності або яких-небудь ускладнень, пов'язаних з вагітністю, може бути поставлений на підставі клінічних та анамнестичних даних, слід завжди вдаватися до лабораторного підтвердження вагітності, якщо тільки стан пацієнтки не є дуже нестабільним і не вимагає негайного хірургічного втручання.
Позитивний результат тесту на вагітність (незалежно від визначення абсолютного значення хоріонічного гонадотропіну) підтверджує діагноз вагітності з локалізацією усередині матки чи поза нею.
Подальші спроби визначення локалізації вагітності можуть бути зроблені за допомогою ультразвукового дослідження тазу в режимі реального часу, результати якого значною мірою залежать від гестаційного віку. Ультрасонографія в реальному режимі часу з використанням абдомінального датчика, як правило, може виявити внутрішньоматковий гестаційний мішок на 5-му тижні вагітності, мішок з ембріональним (або плодовим) полюсом - на 6-му тижні, а ембріональну масу з скорочується серцем - на 7 - му тижні. При трубної ектопічної вагітності (навіть без розриву труби) нечасто вдається отримати настільки точні дані за допомогою такого дослідження. Отже, поставлений за допомогою ультразвуку діагноз трубної позаматкової вагітності є попередніми, а не абсолютно підтвердженим (тобто шляхом виключення наявності внутрішньоматкової вагітності). Отримання остаточного і точного діагнозу може бути забезпечено лапароскопією.
Коли доводиться стикатися з пацієнткою, що пред'являє скарги на біль у животі і має вагінальна кровотеча, то першим діагнозом є позаматкова вагітність. Наступними заходами є детальний збір гінекологічного анамнезу, з'ясування термінів і характеру менструацій, повне дослідження живота та органів тазу і тестування на вагітність. Встановлюється внутрішньовенна лінія для введення 5% глюкози в лактат Рінгера або ізотонічного розчину хлориду натрію, заповнюється обсяг циркулюючої рідини з метою корекції ортостатичних порушень та проводиться аналіз крові (визначення її групи і перехресної сумісності), для чого слід отримати 2-6 одиниць. Необхідна термінова консультація гінеколога.
2. Самовільний викидень
Найбільш частим ускладненням вагітності в ранні терміни є мимовільний викидень, що спостерігається в 15% випадків. Викидень може стати причиною аномального маткової кровотечі, що приводить до гострої анемії і гіпотензії. Існує ряд передбачуваних причин викиднів, але в більшості випадків це ускладнення обумовлено генетичними дефектами в ранній період розвитку ембріона, аномаліями матки і ендокринної недостатністю яєчників. Повторні викидні спостерігаються у 5% жінок, які зазвичай дуже точно діагностують ускладнення власної вагітності на підставі минулого анамнезу.
У клінічних проявах позаматкової вагітності і спонтанного викидня існує ряд відмінності. Викидень в більшості випадків спостерігається також до 8-го тижня вагітності, але на відміну від позаматкової вагітності він нерідко виникає в період між 8-й і 13-м тижнем. У пацієнтки з потенційним викиднем спочатку відзначаються мінімальні (минущі або постійні) виділення, прогресуючі до дуже важкого кровотечі з виходом кров'яних згустків і гестаційної тканини. Біль, пов'язана з абортивним процесом, зазвичай з'являється після кровотечі і має характерну локалізацію по середній лінії і спазматичні природу на противагу гострій і сильного болю з односторонньою локалізацією, яка спостерігається при позаматкової вагітності або розриві кісти яєчника.
Дослідження живота у пацієнтки з викиднем звичайно нічим не примітно; при глибокій пальпації можливе виявлення хворобливості по середній лінії над пупком. При піхвовому дослідженні у пацієнтки з загрозливим викиднем виявляються закритий зів шийки матки і невелика кровотеча. Однак у жінок з активно прогресуючим викиднем кровотеча буває профузним і супроводжується виділенням згустків крові і продуктів плодового яйця через явно розширений отвір шийки матки. Матка звичайно збільшена в розмірах відповідно до терміну вагітності, незважаючи на відходження значної кількості некротичних мас. У випадках повного аборту незабаром після відходження всієї тканини матки може зменшитись і ущільнитися. При дослідженні придатків аномалії малоймовірні, хоча часто відзначаються деяка хворобливість і пальпаторно наповненість на стороні жовтого тіла вагітності.
При повній абортивної ситуації правильний діагноз поставити неважко. Але на більш ранніх стадіях остаточний діагноз може бути досить важким, тому як викидень легко сплутати з позаматковою вагітністю. Ультразвукове дослідження допомагає виключити позаматкову вагітність, особливо якщо визначається внутрішньоматковий гестаційний мішок, і може навіть передбачити викидень, якщо відсутні серцеві тони плода або спостерігаються нерівні обриси мішка. Проте слід пам'ятати і про поодинокі випадки подвійний внутрішньоматкової і позаматкової вагітності. Коли немає впевненості у внутрішньоматкової вагітності, слід уникати інструментальних маніпуляцій в порожнині матки до тих пір, поки не буде поставлений точний діагноз. У більшості жінок з кровотечею в ранні терміни вагітності її результат буває нормальним. Якщо поставлений діагноз загрозливого викидня, то пацієнтку можуть відправити додому для продовження вичікувально лікування і ретельного спостереження (акушером). При цьому жінку інструктують щодо дотримання постільного режиму, утримання від статевих контактів і відмови від використання тампонів. Пацієнтку необхідно попередити про необхідність повернення до ОНП у разі виникнення кровотечі або інтенсифікації спазматичних скорочень матки, при розвитку симптомів ортостатичний колапс, підвищення температури або появі ознобу. При неповному аборті потрібне негайне видалення вмісту порожнини матки, щоб попередити сильна кровотеча і виникнення ендометриту після викидня. Іноді пацієнтку доставляють з масивним вагінальним кровотечею, коли плодова тканина знаходиться в шийковому каналі. Цю тканину слід обережно витягти, і кровотеча зменшиться. Будь-яка тканина, що вийшла спонтанно або отримана під час розширення шийки матки і кюретажа, повинна досліджуватися гістологічно для підтвердження наявності нормальної трофобластной тканини, ворсинок хоріона або плодової тканини і, отже, виключення позаматкової вагітності або вагітності з міхурово занесенням.
3. Інфекційний аборт
Ендометрит після спонтанного аборту виникає нечасто, навіть у випадках інструментальних маніпуляцій в матці з розширенням шийки і кюретаж. Його поява після штучного аборту більш імовірно, особливо якщо для стимуляції аборту використовуються нестерильні катетери або інші сторонні предмети.
Залишилася, тканина плодового яйця після самовільного або штучного аборту може стати осередком інфекції, зазвичай полімікробної за своєю етіологією. Виникає після аборту ендометрит зазвичай супроводжується постійним кровотечею, переймоподібними болями, лихоманкою, нудотою і загальним нездужанням. При обстеженні виявляються гнійні геморагічні виділення з шийного каналу в поєднанні з ущільненою, болючою і збільшеною маткою. Якщо в запальний процес втягуються міометрій, параметрий або маткові труби, то може визначатися і значна болючість придатків матки. У важких випадках з перфорацією матки хворобливе і запалене утворення, що нагадує абсцес, пальпується в області придатків або сліпого мішка. Пацієнтки з постабортівним ендометритом потребують госпіталізації та інтенсивної парентеральної антибіотикотерапії та, можливо, у повторному розширенні шийки матки з кюретажі з метою запобігання формування абсцесу і розвитку септичного тазового тромбофлебіту.
4. Кровотеча з жовтого тіла
Жовте тіло вагітності звичайно продовжує існувати до тих пір, поки є вагітність, і часто пальпується як невелике (3-4 см) утворення в області придатків матки. Розрив кісти жовтого тіла або крововилив у жовте тіло може відбутися в ранні терміни вагітності і викликати клінічну картину, неможливо відрізнити від спостережуваної при позаматкової вагітності. Ультразвукове дослідження, яке підтверджує внутрішньоматкову вагітність, дозволяє чітко розрізнити ці два стани.
Однак більш частим, ніж розрив жовтого тіла вагітності, є розрив жовтого тіла, що зберігається в менструальний період. У нормі жовте тіло овуляционной циклу підлягає спонтанному лютеолізу протягом 2 тижнів після овуляції. У результаті зменшується вміст естрогену і прогестерону в крові, що ініціює відторгнення ендометрію, яке досягає кульмінації під час менструації. За не цілком ясних причин жовте тіло може зберігатися протягом більше 2 тижнів і продовжує підтримувати зростання ендометрію після терміну очікуваної менструації. У такому випадку аменорея у пацієнтки зазвичай має місце ще протягом 1-3 тижнів, після чого відбувається лізис жовтого тіла з подальшим значним менструальним кровотечею. Якщо жовте тіло зберігається і відбувається розрив кісти, то клінічна картина дуже нагадує таку при позаматкової вагітності або мимовільному викидні. Для диференціального діагнозу потрібні визначення хоріонічного гонадотропіну та ультразвукове дослідження.
Гострий розрив кісти жовтого тіла з наступним гемоперитонеум (за наявності вагітності або без неї) зазвичай вимагає хірургічного втручання - оваріальної цистектомії. У підозрілих випадках лікування в амбулаторних умовах протипоказано, але можлива вичікувальна тактика при лікуванні в стаціонарі, якщо, на думку консультанта-гінеколога, клінічна картина дозволяє обмежитися тільки пильним спостереженням.
5. Обмеження матки
Обмеження вагітної матки - це нечасто зустрічається ускладнення в кінці I триместру вагітності, але воно може супроводжуватися тазовими болями і іншими ознаками і симптомами загрозливого викидня. Обмеження спостерігається тільки у пацієнток, у яких матка знаходиться в положенні ретроверсія і ретрофлексии, що може бути варіантом анатомічної норми, результатом ендометріозу або спайок. У нормі матка виходить з тазу внаслідок її збільшення при вагітності і, починаючи з 12-13-го тижня вагітності, надійно обмежена стінками таза. Однак якщо антеверсія такий матки не відбувається в процесі її розширення, то матка виявляється укладеної в кістковому каркасі тазу. Клінічно пацієнтка відзначає постійно зростаюче тазове і ректальне тиск і в зв'язку з цим помітне зміщення шийки матки вперед, в положення за симфізом лонних кісток. Може також відмічатися затримка сечовипускання. Діагноз легко ставиться при визначенні зміщення шийки і неможливості мобілізації матки при комбінованому піхвової-абдомінальному дослідженні.
Лікування такого ускладнення має проводитися досить швидко і переслідувати мету усунення затримки сечовипускання і попередження самовільного викидня. Прийняття пацієнткою положення, коли коліна притиснуті до грудей, може спонтанно (або за допомогою відповідного тиску через пряму кишку) усунути дане ускладнення. Якщо необхідно, репозиціювання може бути проведено при загальній або регіонарної анестезії.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005р., 750с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат на тему:
«УСКЛАДНЕННЯ У ранні терміни вагітності ЯК ПРИЧИНА СПЕЦИФІЧНИХ БОЛЕЙ І КРОВОТЕЧІ»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Позаматкова вагітність
2. Самовільний викидень
3. Інфекційний аборт
4. Кровотеча з жовтого тіла
5. Обмеження матки
Література
Введення
Найбільш корисне правило таке: поки не доведено протилежне, аменорея є нормальним результатом вагітності, а аномальне маткова кровотеча є ускладненням вагітності. У кожної пацієнтки з клінічною картиною, що включає абдомінальні або тазові болі або ж аномальне маткова кровотеча, обов'язково розглядається можливість позаматкової вагітності. Крім того, додатковими ускладненнями в ранні терміни вагітності, які часто спостерігаються в ОНП, є викидень, інфекційний аборт, кровотеча з жовтого тіла і утиск матки.
Для того щоб чітко встановити можливість вагітності у жінок з тазовими болями і (або) кровотечею, необхідно зібрати короткий, але точний гінекологічний анамнез (що включає відомості про менструації), що містить наведену нижче інформацію.
Термін останньої менструації (СПМ). Слід з'ясувати не тільки СПМ, але й тривалість двох-трьох останніх інтервалів між "нормальними" менструаціями. У будь-якої регулярно менструюють жінки, у якої СПМ на момент даного обстеження складає більше 4 тижнів, вельми ймовірна наявність вагітності. Після повідомлення дати СПМ пацієнткою лікар повинен визначити, чи є цей термін дійсно нормальним. Якщо мова йде про норму, то остання менструація буде мати ті ж характеристики тривалості кровотечі, його об'єму і симптомів, як і кілька попередніх. Обсяг менструальної кровотечі найкраще визначається за кількістю прокладок, використовуються протягом дня. Просочена кров'ю прокладка містить 20-30 мл крові. Якщо СПМ визначений як нормальний і у пацієнтки пройшло менше 4 тижнів після цієї дати, то можливість ускладнення вагітності є маловірогідною, так як мимовільний викидень і позаматкова вагітність не проявляються клінічно до першого терміну відсутньої менструації. Якщо СПМ нормальний і складає більше 4 тижнів до початку захворювання (або ускладнення), то наявність аменореї і, отже, вагітності передбачається до тих пір, поки не буде доведено протилежне. Інтервал аменореї (незалежно від його тривалості), за яким слід аномальне маткова кровотеча або тазовий біль, повинен розглядатися як ускладнення вагітності. Аналогічно цьому, якщо встановлений СПМ був більш непостійним і коротким, то також слід розглянути можливу наявність вагітності, так як у багатьох жінок після імплантації бластоциста скоріше буде мати місце така аномальна менструація, ніж її "відсутність".
Анамнез останньої вагітності. Отримання інформації про попередню вагітності (особливо позаматкової) має важливе значення, так як у випадку позитивної відповіді пацієнтки можливо наступне: 1) припустити наявність вагітності, якщо спостережувані симптоми аналогічні наявним при попередній вагітності; 2) припустити специфічне ускладнення вагітності, якщо воно мало місце в минулому. Ризик повторного викидня і позаматкової вагітності становить не менше 15 і 12% відповідно; зазвичай повторні епізоди клінічно аналогічні попереднім.
Статева активність. Анамнез повинен підтвердити одноразовий або багаторазовий статевий контакт з часу останньої менструації. Заперечення статевої активності слід сприймати зі скептицизмом, якщо всі інші анамнестичні та клінічні дані можна порівняти з такими при вагітності.
Контрацепція. Хоча застосування контрацептивних засобів і методів зводить можливість вагітності до мінімуму, воно не дозволяє повністю виключити її. При будь-якому протизачатковому методі, включаючи перев'язку труб і вазектомію, відзначається певна частота неефективності: від менш 1% - при застосуванні пероральних контрацептивів і перев'язки до 30-40% - за таких методів, як температурний, переривання коїтусу і спринцювання після статевого акту. Тому важливо визначити, поєднувалася чи статева активність з використанням ефективних і надійних засобів і способів попередження вагітності.
Ознаки і симптоми вагітності. Зазвичай вони з'являються незабаром після першої не прийшли менструації; набухання і болючість молочних залоз, поліурія, швидка стомлюваність, а іноді і нудота або блювота при наявності відповідних анамнестичних даних (терміни менструації тощо), повинні викликати підозру на вагітність. Іноді у вагітних жінок такі ознаки і симптоми відсутні.
Після швидкого встановлення можливості вагітності за допомогою анамнестичних даних необхідна оцінка життєво важливих ознак, включаючи кров'яний тиск, виміряний в положенні сидячи і стоячи, для визначення наявності гіповолемії. Якщо є ортостатичні ознаки, то слід розпочати інфузію кристаллоидного розчину і зробити аналіз крові для визначення її групи і сумісності. Вагінальне дослідження і тест на вагітність підтверджують діагноз.
Використання існуючих в даний час якісних і кількісних тестів на вагітність залежить від їх здатності визначення в сироватці крові або сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГ), глікопротеїнового гормону, що виділяється при вагітності трофобласта (плацента). Успіхи імунохімії, радіоімунного аналізу і технології визначення моноклінальних антитіл в останнє десятиліття зробили можливим виявлення ХГ через 2-3 дні після імплантації бластоціта в ендометрій матки. Отже, тепер стала можливою швидка лабораторна діагностика вагітності, яка проводиться (якщо це необхідно) до першої невдалої менструації і, звичайно, в межах перших кількох днів після неї. Якісний радіоімунний аналіз сироватки, специфічний для фрагмента р-ХГ, може визначити вміст р-ХГ в 1 мл навіть в кількості менше 10 Міє протягом 30-60 хвилин, в той час як кількісна оцінка за допомогою такого тесту вимагає 3 години, при цьому визначається 2,5 Міє р-ХГ в 1 мл сироватки. Визначення 50 Міє в 1 мл протягом 20 хв можливо за допомогою сучасних імуноферментних тестів. При нормальній вагітності рівень р-ХГ зростає вдвічі приблизно кожні 2 дні протягом перших 6-8 тижнів. Тому отримання абсолютних значень ХГ при серійних визначеннях також доцільно при контролі та прогнозуванні стану вагітності в ранні терміни. Період напіврозпаду ХГ у сироватці після аборту, позаматкової вагітності або своєчасних пологів становить також близько 2 діб.
1. Позаматкова вагітність
З цілого ряду ранніх ускладнень вагітності найбільш жізнеугрожающіх є позаматкова вагітність. У 95% випадків вона виникає в маткових трубах і рідко зустрічається в яєчниках, шийці матки, парієтальної очеревини тазу або в будь-якому іншому місці черевної порожнини. За останнє десятиліття частота трубної позаматкової вагітності потроїлася і складає приблизно 1,5% всіх вагітностей. В даний час розрив при позаматкової вагітності служить причиною загибелі матері в 13% випадків і є провідною причиною смерті в I триместрі.
Хоча позаматкова вагітність може мати місце і в нормальних маткових трубах, до її розвитку привертають запальні захворювання органів тазу, що раніше існувала позаматкова вагітність, попередні хірургічні операції на органах тазу (особливо реконструктивна операція на трубах), перев'язка маткових труб, штучне переривання вагітності та використання внутрішньоматкової протизаплідної спіралі.
У більшості випадків трубна позаматкова вагітність проявляється між 5-й і 8-м тижнем після СПМ. Отже, анамнестичні дані зазвичай включають короткий період аменореї (80% пацієнток), подальшу біль (95%) і аномальне кровотеча (75%).
Тазовий біль, пов'язана з трубною вагітністю, спочатку зазвичай буває локалізованої і односторонній і має минущий і спазматичний характер, обумовлений розтяганням труби і мінімальним кровотечею в місці імплантації. Біль зазвичай передує кровотечі на відміну від мимовільного викидня, при якому часто спостерігається зворотна ситуація. При подальшому зростанні яйця та плоду відбувається розрив труби або викидень через її ворсинчастий кінець; в обох випадках може виникнути сильна однобічний біль. На час обстеження пацієнтки в ОНП біль зазвичай дифузно поширюється на весь низ живота і таза, що робить її джерело не відрізнятись від такого при іншої етіології болю. Локалізація болю з самого початку повинна бути визначена, що буде сприяти правильній діагностиці.
Аномальне кровотеча, пов'язана з позаматковою вагітністю, виникає зазвичай після розриву (або викидня) труби в місці імплантації яйця. Децидуальна тканину і матковий ендометрій, стимульовані гормонами і підтримувані ХГ з інтактних трофобластом труби і прогестероном з жовтого тіла в яєчнику, втрачають (внаслідок розриву труби) їх ендокринну підтримку і залишають порожнину матки. Хоча убоге нерегулярне виділення діцідуальной тканини може з'явитися і до розриву труби, в більшості випадків кровотеча виникає пізніше. Обсяг кровотечі зазвичай буває мінімальним (на відміну від кровотечі, пов'язаного з викиднем при внутрішньоматкової вагітності) і може супроводжуватися проходженням децидуального зліпка, який у всіх випадках повинен досліджуватися гістологічно.
Дані абдомінального дослідження у пацієнток з позаматковою вагітністю можуть бути цілком нормальними, хоча при розвитку розриву труби або викидня зазвичай визначається одностороння болючість в нижньому квадранті живота. У випадку явного розриву і гемоперитонеума відзначаються розтягнення черевної стінки, сильний біль при глибокій пальпації і болючість у всій нижній половині живота. Становлять великий інтерес скарги на біль у плечі (внаслідок подразнення діафрагми) при обстеженні пацієнтки, в положенні лежачи, так як це чітко свідчить про наявність значного гемоперитонеума.
Результати вагінального дослідження дуже варіабельні і часто неспецифічні. Огляд піхви і шийки матки може виявити мінімальні червонувато-коричневі виділення в результаті слущивания децидуальної оболонки, але часто ці відділи представляються цілком нормальними. Виключно інтенсивне маткова кровотеча з проходженням тканини через шийку матки з більшою ймовірністю спостерігається при мимовільному викидні. У більшості пацієнток з позаматковою вагітністю матка має нормальні розміри, якщо ж вона збільшена, то зазвичай у значно меншій мірі, ніж це можна було очікувати при даному терміні вагітності. Одностороння болючість придатків матки при вагінальному дослідженні є найбільш часто відзначається ознакою, і в тих випадках, коли він поєднується з виявленням новоутворення, позаматкова вагітність вельми вірогідна. Пальпована маса в області придатків може представляти жовте тіло при внутрішньоматкової вагітності, особливо якщо розміри матки в більшій мірі відповідають терміну вагітності. У разі значного внутрішньочеревної кровотечі може визначатися болючість при зміщенні шийки матки, а також наповнення сліпого мішка або випинання. Однак незалежно від наявності або відсутності таких даних у всіх пацієнток з підозрою на позаматкову вагітність необхідно виконати пункцію заднього склепіння. Виявлення при цьому згорнулася або свіжої крові у пацієнток з позитивним тестом на вагітність і клінічними ознаками, що припускають позаматкову вагітність, означає нагальну необхідність хірургічного втручання (лапароскопія або лапаротомія). Негативний результат пункції заднього склепіння (хоча він виключає гемоперитонеум) не дозволяє відкинути можливість позаматкової вагітності. У такій ситуації необхідно більше довіряти лабораторним дослідженням.
Хоча попередній діагноз позаматкової вагітності або яких-небудь ускладнень, пов'язаних з вагітністю, може бути поставлений на підставі клінічних та анамнестичних даних, слід завжди вдаватися до лабораторного підтвердження вагітності, якщо тільки стан пацієнтки не є дуже нестабільним і не вимагає негайного хірургічного втручання.
Позитивний результат тесту на вагітність (незалежно від визначення абсолютного значення хоріонічного гонадотропіну) підтверджує діагноз вагітності з локалізацією усередині матки чи поза нею.
Подальші спроби визначення локалізації вагітності можуть бути зроблені за допомогою ультразвукового дослідження тазу в режимі реального часу, результати якого значною мірою залежать від гестаційного віку. Ультрасонографія в реальному режимі часу з використанням абдомінального датчика, як правило, може виявити внутрішньоматковий гестаційний мішок на 5-му тижні вагітності, мішок з ембріональним (або плодовим) полюсом - на 6-му тижні, а ембріональну масу з скорочується серцем - на 7 - му тижні. При трубної ектопічної вагітності (навіть без розриву труби) нечасто вдається отримати настільки точні дані за допомогою такого дослідження. Отже, поставлений за допомогою ультразвуку діагноз трубної позаматкової вагітності є попередніми, а не абсолютно підтвердженим (тобто шляхом виключення наявності внутрішньоматкової вагітності). Отримання остаточного і точного діагнозу може бути забезпечено лапароскопією.
Коли доводиться стикатися з пацієнткою, що пред'являє скарги на біль у животі і має вагінальна кровотеча, то першим діагнозом є позаматкова вагітність. Наступними заходами є детальний збір гінекологічного анамнезу, з'ясування термінів і характеру менструацій, повне дослідження живота та органів тазу і тестування на вагітність. Встановлюється внутрішньовенна лінія для введення 5% глюкози в лактат Рінгера або ізотонічного розчину хлориду натрію, заповнюється обсяг циркулюючої рідини з метою корекції ортостатичних порушень та проводиться аналіз крові (визначення її групи і перехресної сумісності), для чого слід отримати 2-6 одиниць. Необхідна термінова консультація гінеколога.
2. Самовільний викидень
Найбільш частим ускладненням вагітності в ранні терміни є мимовільний викидень, що спостерігається в 15% випадків. Викидень може стати причиною аномального маткової кровотечі, що приводить до гострої анемії і гіпотензії. Існує ряд передбачуваних причин викиднів, але в більшості випадків це ускладнення обумовлено генетичними дефектами в ранній період розвитку ембріона, аномаліями матки і ендокринної недостатністю яєчників. Повторні викидні спостерігаються у 5% жінок, які зазвичай дуже точно діагностують ускладнення власної вагітності на підставі минулого анамнезу.
У клінічних проявах позаматкової вагітності і спонтанного викидня існує ряд відмінності. Викидень в більшості випадків спостерігається також до 8-го тижня вагітності, але на відміну від позаматкової вагітності він нерідко виникає в період між 8-й і 13-м тижнем. У пацієнтки з потенційним викиднем спочатку відзначаються мінімальні (минущі або постійні) виділення, прогресуючі до дуже важкого кровотечі з виходом кров'яних згустків і гестаційної тканини. Біль, пов'язана з абортивним процесом, зазвичай з'являється після кровотечі і має характерну локалізацію по середній лінії і спазматичні природу на противагу гострій і сильного болю з односторонньою локалізацією, яка спостерігається при позаматкової вагітності або розриві кісти яєчника.
Дослідження живота у пацієнтки з викиднем звичайно нічим не примітно; при глибокій пальпації можливе виявлення хворобливості по середній лінії над пупком. При піхвовому дослідженні у пацієнтки з загрозливим викиднем виявляються закритий зів шийки матки і невелика кровотеча. Однак у жінок з активно прогресуючим викиднем кровотеча буває профузним і супроводжується виділенням згустків крові і продуктів плодового яйця через явно розширений отвір шийки матки. Матка звичайно збільшена в розмірах відповідно до терміну вагітності, незважаючи на відходження значної кількості некротичних мас. У випадках повного аборту незабаром після відходження всієї тканини матки може зменшитись і ущільнитися. При дослідженні придатків аномалії малоймовірні, хоча часто відзначаються деяка хворобливість і пальпаторно наповненість на стороні жовтого тіла вагітності.
При повній абортивної ситуації правильний діагноз поставити неважко. Але на більш ранніх стадіях остаточний діагноз може бути досить важким, тому як викидень легко сплутати з позаматковою вагітністю. Ультразвукове дослідження допомагає виключити позаматкову вагітність, особливо якщо визначається внутрішньоматковий гестаційний мішок, і може навіть передбачити викидень, якщо відсутні серцеві тони плода або спостерігаються нерівні обриси мішка. Проте слід пам'ятати і про поодинокі випадки подвійний внутрішньоматкової і позаматкової вагітності. Коли немає впевненості у внутрішньоматкової вагітності, слід уникати інструментальних маніпуляцій в порожнині матки до тих пір, поки не буде поставлений точний діагноз. У більшості жінок з кровотечею в ранні терміни вагітності її результат буває нормальним. Якщо поставлений діагноз загрозливого викидня, то пацієнтку можуть відправити додому для продовження вичікувально лікування і ретельного спостереження (акушером). При цьому жінку інструктують щодо дотримання постільного режиму, утримання від статевих контактів і відмови від використання тампонів. Пацієнтку необхідно попередити про необхідність повернення до ОНП у разі виникнення кровотечі або інтенсифікації спазматичних скорочень матки, при розвитку симптомів ортостатичний колапс, підвищення температури або появі ознобу. При неповному аборті потрібне негайне видалення вмісту порожнини матки, щоб попередити сильна кровотеча і виникнення ендометриту після викидня. Іноді пацієнтку доставляють з масивним вагінальним кровотечею, коли плодова тканина знаходиться в шийковому каналі. Цю тканину слід обережно витягти, і кровотеча зменшиться. Будь-яка тканина, що вийшла спонтанно або отримана під час розширення шийки матки і кюретажа, повинна досліджуватися гістологічно для підтвердження наявності нормальної трофобластной тканини, ворсинок хоріона або плодової тканини і, отже, виключення позаматкової вагітності або вагітності з міхурово занесенням.
3. Інфекційний аборт
Ендометрит після спонтанного аборту виникає нечасто, навіть у випадках інструментальних маніпуляцій в матці з розширенням шийки і кюретаж. Його поява після штучного аборту більш імовірно, особливо якщо для стимуляції аборту використовуються нестерильні катетери або інші сторонні предмети.
Залишилася, тканина плодового яйця після самовільного або штучного аборту може стати осередком інфекції, зазвичай полімікробної за своєю етіологією. Виникає після аборту ендометрит зазвичай супроводжується постійним кровотечею, переймоподібними болями, лихоманкою, нудотою і загальним нездужанням. При обстеженні виявляються гнійні геморагічні виділення з шийного каналу в поєднанні з ущільненою, болючою і збільшеною маткою. Якщо в запальний процес втягуються міометрій, параметрий або маткові труби, то може визначатися і значна болючість придатків матки. У важких випадках з перфорацією матки хворобливе і запалене утворення, що нагадує абсцес, пальпується в області придатків або сліпого мішка. Пацієнтки з постабортівним ендометритом потребують госпіталізації та інтенсивної парентеральної антибіотикотерапії та, можливо, у повторному розширенні шийки матки з кюретажі з метою запобігання формування абсцесу і розвитку септичного тазового тромбофлебіту.
4. Кровотеча з жовтого тіла
Жовте тіло вагітності звичайно продовжує існувати до тих пір, поки є вагітність, і часто пальпується як невелике (3-4 см) утворення в області придатків матки. Розрив кісти жовтого тіла або крововилив у жовте тіло може відбутися в ранні терміни вагітності і викликати клінічну картину, неможливо відрізнити від спостережуваної при позаматкової вагітності. Ультразвукове дослідження, яке підтверджує внутрішньоматкову вагітність, дозволяє чітко розрізнити ці два стани.
Однак більш частим, ніж розрив жовтого тіла вагітності, є розрив жовтого тіла, що зберігається в менструальний період. У нормі жовте тіло овуляционной циклу підлягає спонтанному лютеолізу протягом 2 тижнів після овуляції. У результаті зменшується вміст естрогену і прогестерону в крові, що ініціює відторгнення ендометрію, яке досягає кульмінації під час менструації. За не цілком ясних причин жовте тіло може зберігатися протягом більше 2 тижнів і продовжує підтримувати зростання ендометрію після терміну очікуваної менструації. У такому випадку аменорея у пацієнтки зазвичай має місце ще протягом 1-3 тижнів, після чого відбувається лізис жовтого тіла з подальшим значним менструальним кровотечею. Якщо жовте тіло зберігається і відбувається розрив кісти, то клінічна картина дуже нагадує таку при позаматкової вагітності або мимовільному викидні. Для диференціального діагнозу потрібні визначення хоріонічного гонадотропіну та ультразвукове дослідження.
Гострий розрив кісти жовтого тіла з наступним гемоперитонеум (за наявності вагітності або без неї) зазвичай вимагає хірургічного втручання - оваріальної цистектомії. У підозрілих випадках лікування в амбулаторних умовах протипоказано, але можлива вичікувальна тактика при лікуванні в стаціонарі, якщо, на думку консультанта-гінеколога, клінічна картина дозволяє обмежитися тільки пильним спостереженням.
5. Обмеження матки
Обмеження вагітної матки - це нечасто зустрічається ускладнення в кінці I триместру вагітності, але воно може супроводжуватися тазовими болями і іншими ознаками і симптомами загрозливого викидня. Обмеження спостерігається тільки у пацієнток, у яких матка знаходиться в положенні ретроверсія і ретрофлексии, що може бути варіантом анатомічної норми, результатом ендометріозу або спайок. У нормі матка виходить з тазу внаслідок її збільшення при вагітності і, починаючи з 12-13-го тижня вагітності, надійно обмежена стінками таза. Однак якщо антеверсія такий матки не відбувається в процесі її розширення, то матка виявляється укладеної в кістковому каркасі тазу. Клінічно пацієнтка відзначає постійно зростаюче тазове і ректальне тиск і в зв'язку з цим помітне зміщення шийки матки вперед, в положення за симфізом лонних кісток. Може також відмічатися затримка сечовипускання. Діагноз легко ставиться при визначенні зміщення шийки і неможливості мобілізації матки при комбінованому піхвової-абдомінальному дослідженні.
Лікування такого ускладнення має проводитися досить швидко і переслідувати мету усунення затримки сечовипускання і попередження самовільного викидня. Прийняття пацієнткою положення, коли коліна притиснуті до грудей, може спонтанно (або за допомогою відповідного тиску через пряму кишку) усунути дане ускладнення. Якщо необхідно, репозиціювання може бути проведено при загальній або регіонарної анестезії.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005р., 750с.