ПЕНЗЕНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ДЕРЖАВНОМУ УНІВЕРСИТЕТІ
Кафедра терапії
Зав. кафедрою: д.м.н., професор
----------------
Викладач: к.м.н., доцент
---------------------.
Історія хвороби
------------------------
Клінічний діагноз: стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.
Куратор: студентка 3 курсу
------------------------
-----------------------------.
Час курації: з 24.04.06 по 26.04.06
Пенза 2006
I. Паспортні дані
1. П.І.Б.: ------------------------
2. Стать: Чоловік
3. Вік: 68 років
4. Місце роботи: колгосп
5. Посада: тракторист
6. Місце проживання: Пензенська область, -------------------------
7. Час і дата надходження: 04.04.06
8. Дата курації: 24.04.06 по 26.04.06
II. Скарги
Хворий скаржиться на поколювання по всіх грудях, особливо часті в зимовий період, що віддають у ліву руку, ліву лопатку, кашель, задишку, набряки на ногах ближче до вечора, млосні болі в ногах (в литкового м'яза) при ходьбі більше 100м, обмеження фізичної активності активності при підйомі на 1 поверх у нормальному стані більше 300м (до 300м), загальну слабкість, головний біль.
III. Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)
Коли вперше відчув деяку поколювання в грудях хворий не пам'ятає. У 2004 році хворий переніс гострий задній інфаркт міокарда. Після цього, а також з настанням холодного періоду року поколювання частішали, як за силою, так і за часом, в лікарню хворий не звертався, напади купірувався прийомом до 3 таблеток нітрогліцерину або ж після нетривалої зупинки.
Протягом 10 років страждає артеріальною гіпертензією, але лікарських препаратів з цього приводу не приймав
IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані:
Хворий народився в Пензенській області, Колишлейском районі, с. Черкеськ у звичайній родині. Ріс і розвивався відповідно до віком і статтю. Отримав середню освіту.
Військову службу проходив у Владивостоці.
Сімейно-статевий анамнез: одружений, було 2 брата, один з них помер від раку легенів у 2001 році.
Трудовий анамнез:
Відразу після школи (приблизно з 15 років) почав працювати трактористом у колгоспі.
Побутовий анамнез: Свої житлові умови хворий вважає хорошими.
Харчування: Хворий вважає харчування повноцінним.
Шкідливі звички:
Палить приблизно з 20 років по пачці на 2-3 дні, вживає алкоголь у помірній кількості.
Перенесені захворювання:
У 1985 році була проведена операція по видаленню каменя з правої нирки. У 90-х роках хворий переніс пневмонію. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує.
Аллергологічекій анамнез:
Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів немає.
V. Спадковість
Артеріальна гіпертензія по материнській лінії.
VI. Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: стан хворого середнього ступеня важкості.
Свідомість: ясне, нормально орієнтується в просторі.
Положення: активне.
Статура: конституційний тип - нормостеніческій, зріст - 162 см., маса тіла - 79 кг., Постава - сутулуватий, хода - повільна.
Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока становить 127,4 що свідчить про II ступеня ожиріння.
Температура тіла: нормальна.
Вираз обличчя: спокійне.
Шкірні покриви вологі, звичайного кольору, слизові блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри не змінений.
Висипань, судинних змін, крововиливів, рубців, трофічних змін, видимих пухлин немає.
Нігті звичайного кольору і форми.
Підшкірно-жирова клітковина:
Розвинена помірно, видно незначні набряки на ногах. Болючості при пальпації жирової клітковини, крепітації немає.
Лімфатичні вузли: не пальпуються.
Зів: Блідо-рожевий, мигдалики не змінені.
М'язи:
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила м'язів не змінена, болючості і ущільнень при пальпації не виявлено.
Кістки:
Форма кісток звичайна, наявність деформацій, болючості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає.
Суглоби:
Нормальної конфігурації, набряклості, болючості при пальпації, гіперемії немає. Місцева температура шкіри нормальна. Рухи в суглобах не змінені, не болючі.
Система органів дихання
Огляд
Ніс:
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає.
Гортань:
Деформації та набряку в області гортані немає, голос чистий.
Грудна клітина:
Форма грудної клітки нормостеніческая, над-і підключичні ямки злегка згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки. Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів складає приблизно 2:3, грудна клітка симетрична. Вираженого викривлення хребта немає.
Дихання:
Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає. ЧД 24 за хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне.
Пальпація
Хворобливих ділянок при пальпації не виявлено, грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться однаково з обох сторін, не змінено.
Перкусія
Перкуторний звук легеневий, зміни не спостерігається.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень
Ширина полів Креніга: 8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по топографічним лініям.
Екскурсія легень по задній пахвовій лінії становить 6 см.
Аускультація
Вислуховується везикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітини, побічних дихальних шумів не виявлено.
Бронхофонія:
Не змінена з обох сторін на симетричних ділянках грудної клітини.
Система органів кровообігу
Огляд
Зовнішні яремні вени і сонні артерії не змінені.
Випинання в області серця, епігастральній пульсації немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії. Посилений, обмежений.
Серцевий поштовх не визначається.
Епігастральній пульсації, тремтіння в області серця немає.
Перкусія
Поперечник серця: 11 см
Довжині серця: 13см
Ширина судинного пучка: 5 см
Конфігурація серця: нормальна
Аускультація
Тони серця приглушені, ритм скорочення правильний. ЧСС 63 удари на хвилину.
I тон на верхівці приглушений, розщеплення і роздвоєння немає.
II тон на легеневій артерії ослаблений, розщеплення і роздвоєння немає.
Патологічні III і IV тони - не вислуховуються.
Тона відкриття мітрального клапана немає.
Шуми не вислуховуються
Артеріальний тиск: на правій руці 120/70 мм. рт. ст.
на лівій руці 120/80 мм. рт. ст.
Система органів травлення
Шлунково-кишковий тракт
Огляд
Порожнина рота:
Тверде небо блідо-рожевого кольору, волога, висипань немає. Мова звичайної форми і розміру, вологий, вираженість сосочків в межах норми, прикусивши, тріщин, виразок немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не змінені. Слизова зіву волога, блідо-рожевого кольору, нальоту і висипань не виявлено. Мигдалини звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту.
Живіт:
Звичайної форми, симетричний, не роздутий, видимої перистальтики кишечника, і венозних колатералей немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання.
Перкусія
Характер перкуторного звуку тимпанічний, наявність рідини не виявлено. Асциту немає.
Пальпація
Поверхнева орієнтовна пальпація:
Наявність хворобливих областей, захисного напруження м'язів черевної стінки, гриж білої лінії живота, пупкових гриж немає.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Обмеженого випинання в області правого підребер'я немає.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
По правій серединно-ключичній лінії печінка виступає на 1 см нижче краю правої реберної дуги.
Наявність симптому Ортнера не виявлено.
Пальпація
Край печінки щільний, безболісний, нерівностей немає.
Поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
1. По правій серединно - ключично лінії: 11,5 см,
2. По передній серединній лінії: 7см,
3. По лівій реберної дузі: 7 см.
Жовчний міхур: не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки: 6 см,
Поперечний розмір селезінки: 5 см.
Пальпація
Селезінка в положенні лежачи на спині і на боці не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області лівого підребер'я не виявлено.
Система органів сечовиділення
Огляд
На поверхні поперекової і надлобковій областей гіперемії, припухлості не знайдено.
Перкусія
Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Пальпація
Нирки: не пальпуються.
Болючості при пальпації в больових точках немає.
VII. Попередній діагноз
Стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.
VIII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Біохімічний аналіз крові: 06.04.06.
Загальний аналіз крові:
Дослідження сечі: 05.04.06
Мікроскопічне дослідження:
· Епітелій плоский - немає
· Епітелій перехідний - немає
· Лейкоцити 0-1 в полі зору
· Солі фосфати + + + +
ЕхоКГ
Клапан аорти:
Діаметр на рівні клапанів 3,2 см; діаметр аорти на рівні вхідного відділу 3,0 см; поразка клапана; стулки потовщені; стінки аорти сплощені.
Мітральний клапан:
Відкриття 2,4 см; поразка клапана; стулки потовщені;
ŪЕ = ŪА = 0,48 м / сек;
ВИР = 163 м / сек;
Регургітація II - III ступеня на МК.
Тристулковий клапан:
Регургітація II ступеня.
Клапан легеневого стовбура:
Діаметр легеневого стовбура 2,5 см;
Нижня порожниста вена 17 мм (норма - 13 - 18 мм).
Лівий шлуночок:
КДР 3,8 см (норма - 35 - 56 см);
КДО 62 мл;
КСР 3,0 см (норма 21 - 41 см);
КСВ 35 мл.
Міжшлуночкової перегородка:
Діастолічна товщина 1,4 см (норма - 7 - 11 мм);
Характер руху правильний.
Задня стінка ЛШ:
Діастолічна товщина 1,5 см.
Характер руху - гіпокінезія.
ПЖ (п / з) 25 мм (норма - 7 - 23 мм);
ЛП (п / з) 40 мм (норма - 19 - 40 мм); виявлені рубцеві зміни по
задній стінці;
ФВ 43,5%
FS 21,1%
УО 27 мл.
Висновок: помірна концентрична гіпертрофія ЛШ, ДДЛЖ за рестриктивним твань, ознаки атеросклерозу аорти, зниження скорочувальної здатності міокарда, порушення локальної скоротливості по задній стінці у вигляді гіпокінезії, рубцеві зміни по задній стінці ЛШ, мітральна, трикуспидальная регургітація II ступеня.
Опис ЕКГ:
1. П.І.Б.: Диків Володимир Миколайович
2. Характер серцевого ритму: синусовий, правильний,
3. Характер проведення синусового імпульсу: регулярний,
4. ЧСС: 63 ударів на хвилину,
5. Кут ά = -40 ˚ (відхилення вліво)
Посіндромальное опис ЕКГ:
1. Виражена незначна гіпертрофія лівого передсердя.
Роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р I, P II, aVL, V 5,6 немає, невелике збільшення амплітуди і тривалості другого негативною (левопредсердной) фази зубця Р у відведенні V 1 і формування негативного зубця Р V 1, двофазного зубця Р III, загальна тривалість зубця Р більше 0,1 с.
2. Гіпертрофії правого передсердя немає.
У відведеннях II, III, aVF зубці P низькоамплітудні із закругленою вершиною, у відведенні V 2 зубець Р позитивний з закругленою вершиною, у відведеннях I, aVR, V 5,6 зубець Р низької амплітуди, в aVR негативний, тривалість зубців Р становить 0, 10 с.
3. Гіпертрофії лівого шлуночка немає.
Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V 5, V 6 і амплітуди зубця S у правих грудних відведеннях V 1, V 2 немає. R V 4 <R V 5 (R V 4 = 16мм, R V 5 = 17мм), R V 5,6 + S V 1 <35мм, повороту серця навколо осей немає, виявлено зникнення зубця S у грудних відведеннях V 5, V 6, зсув електричної осі серця вправо немає (R aVL = 0,5 мм), зміщення сегмента ST нижче ізолінії немає, негативного і двофазного зубця Т немає, тривалість інтервалу QRS у V 5, V 6 менше 0, 05 с.
4. Гіпертрофії правого шлуночка немає.
Зміщення електричної осі серця вправо немає, збільшення амплітуди зубця R у правих грудних відведеннях немає (в R V 2 = 20мм), поява в V1 комплексу QRS типу rSR `або QR немає, ознак повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою немає, в V 5, V 6 комплексу QRS типу RS немає, зміщення сегментів RS-T вниз і появи негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V 1, 2 немає.
5. Осередкових поразки міокарда немає.
Ішемії міокарда немає. Різноманітних змін форми і полярності, високого, негативного коронарного в грудних відведеннях, двофазних зубців Т немає.
Некрозу міокарда немає. Патологічного зубця Q і комплексу QS немає ні в одному відведенні електрокардіограми, збільшеного зубця в R V 1, 2 немає.
Інфаркту міокарда ні в одній з його стадій немає.
Аневризми серця немає. Комплексу QS і підйому сегмента RS-T вище ізолінії в декількох відведеннях немає.
IX. Клінічний діагноз
Основне захворювання: стенокардія напруження II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.
Обгрунтування діагнозу:
На підставі скарг хворого на поколювання по всіх грудях, особливо часті в зимовий період, що віддають у ліву руку, ліву лопатку, кашель, задишку, набряки на ногах ближче до вечора, млосні болі в ногах (в литкового м'яза) при ходьбі більше 100м, обмеження фізичної активності активності при підйомі на 1 поверх у нормальному стані більше 300м (до 300м).
Встановлено наявність захворювання - стенокардія напруження II-III ступеня.
Кафедра терапії
Зав. кафедрою: д.м.н., професор
----------------
Викладач: к.м.н., доцент
---------------------.
Історія хвороби
------------------------
Клінічний діагноз: стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.
Куратор: студентка 3 курсу
------------------------
-----------------------------.
Час курації: з 24.04.06 по 26.04.06
Пенза 2006
I. Паспортні дані
1. П.І.Б.: ------------------------
2. Стать: Чоловік
3. Вік: 68 років
4. Місце роботи: колгосп
5. Посада: тракторист
6. Місце проживання: Пензенська область, -------------------------
7. Час і дата надходження: 04.04.06
8. Дата курації: 24.04.06 по 26.04.06
II. Скарги
Хворий скаржиться на поколювання по всіх грудях, особливо часті в зимовий період, що віддають у ліву руку, ліву лопатку, кашель, задишку, набряки на ногах ближче до вечора, млосні болі в ногах (в литкового м'яза) при ходьбі більше 100м, обмеження фізичної активності активності при підйомі на 1 поверх у нормальному стані більше 300м (до 300м), загальну слабкість, головний біль.
III. Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)
Коли вперше відчув деяку поколювання в грудях хворий не пам'ятає. У 2004 році хворий переніс гострий задній інфаркт міокарда. Після цього, а також з настанням холодного періоду року поколювання частішали, як за силою, так і за часом, в лікарню хворий не звертався, напади купірувався прийомом до 3 таблеток нітрогліцерину або ж після нетривалої зупинки.
Протягом 10 років страждає артеріальною гіпертензією, але лікарських препаратів з цього приводу не приймав
IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані:
Хворий народився в Пензенській області, Колишлейском районі, с. Черкеськ у звичайній родині. Ріс і розвивався відповідно до віком і статтю. Отримав середню освіту.
Військову службу проходив у Владивостоці.
Сімейно-статевий анамнез: одружений, було 2 брата, один з них помер від раку легенів у 2001 році.
Трудовий анамнез:
Відразу після школи (приблизно з 15 років) почав працювати трактористом у колгоспі.
Побутовий анамнез: Свої житлові умови хворий вважає хорошими.
Харчування: Хворий вважає харчування повноцінним.
Шкідливі звички:
Палить приблизно з 20 років по пачці на 2-3 дні, вживає алкоголь у помірній кількості.
Перенесені захворювання:
У 1985 році була проведена операція по видаленню каменя з правої нирки. У 90-х роках хворий переніс пневмонію. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує.
Аллергологічекій анамнез:
Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів немає.
V. Спадковість
Артеріальна гіпертензія по материнській лінії.
VI. Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: стан хворого середнього ступеня важкості.
Свідомість: ясне, нормально орієнтується в просторі.
Положення: активне.
Статура: конституційний тип - нормостеніческій, зріст - 162 см., маса тіла - 79 кг., Постава - сутулуватий, хода - повільна.
Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока становить 127,4 що свідчить про II ступеня ожиріння.
Температура тіла: нормальна.
Вираз обличчя: спокійне.
Шкірні покриви вологі, звичайного кольору, слизові блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри не змінений.
Висипань, судинних змін, крововиливів, рубців, трофічних змін, видимих пухлин немає.
Нігті звичайного кольору і форми.
Підшкірно-жирова клітковина:
Розвинена помірно, видно незначні набряки на ногах. Болючості при пальпації жирової клітковини, крепітації немає.
Лімфатичні вузли: не пальпуються.
Зів: Блідо-рожевий, мигдалики не змінені.
М'язи:
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила м'язів не змінена, болючості і ущільнень при пальпації не виявлено.
Кістки:
Форма кісток звичайна, наявність деформацій, болючості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає.
Суглоби:
Нормальної конфігурації, набряклості, болючості при пальпації, гіперемії немає. Місцева температура шкіри нормальна. Рухи в суглобах не змінені, не болючі.
Система органів дихання
Огляд
Ніс:
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає.
Гортань:
Деформації та набряку в області гортані немає, голос чистий.
Грудна клітина:
Форма грудної клітки нормостеніческая, над-і підключичні ямки злегка згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки. Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів складає приблизно 2:3, грудна клітка симетрична. Вираженого викривлення хребта немає.
Дихання:
Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає. ЧД 24 за хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне.
Пальпація
Хворобливих ділянок при пальпації не виявлено, грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться однаково з обох сторін, не змінено.
Перкусія
Перкуторний звук легеневий, зміни не спостерігається.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень
| Межі | Зліва | Праворуч |
| Спереду | 3 см | 3 см |
| Ззаду | на 0,5 нижче рівня остистого відростка 7 шийного хребця | |
Нижня межа легень по топографічним лініям.
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Серединно-ключично | 5 міжребер'ї | - |
| Передня пахвова | 6 міжребер'ї | 6 міжребер'ї |
| Середня пахвова | 7 межребер'я | 7 межребер'я |
| Задня пахвова | 8 межребер'я | 8 межребер'я |
| МПРБФПЮОБС | 9 межребер'я | 9 межребер'я |
| Навколохребцеві | остистий відросток 10 грудного хребця | |
Аускультація
Вислуховується везикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітини, побічних дихальних шумів не виявлено.
Бронхофонія:
Не змінена з обох сторін на симетричних ділянках грудної клітини.
Система органів кровообігу
Огляд
Зовнішні яремні вени і сонні артерії не змінені.
Випинання в області серця, епігастральній пульсації немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії. Посилений, обмежений.
Серцевий поштовх не визначається.
Епігастральній пульсації, тремтіння в області серця немає.
Перкусія
| Межі | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | По правому краю грудини | лівий край грудини |
| Верхня | 3 міжребер'ї | рівень IV ребра |
| Ліва | 2 см. назовні від лівої серединно-ключичній лінії | на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця |
Довжині серця: 13см
Ширина судинного пучка: 5 см
Конфігурація серця: нормальна
Аускультація
Тони серця приглушені, ритм скорочення правильний. ЧСС 63 удари на хвилину.
I тон на верхівці приглушений, розщеплення і роздвоєння немає.
II тон на легеневій артерії ослаблений, розщеплення і роздвоєння немає.
Патологічні III і IV тони - не вислуховуються.
Тона відкриття мітрального клапана немає.
Шуми не вислуховуються
Артеріальний тиск: на правій руці 120/70 мм. рт. ст.
на лівій руці 120/80 мм. рт. ст.
Система органів травлення
Шлунково-кишковий тракт
Огляд
Порожнина рота:
Тверде небо блідо-рожевого кольору, волога, висипань немає. Мова звичайної форми і розміру, вологий, вираженість сосочків в межах норми, прикусивши, тріщин, виразок немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не змінені. Слизова зіву волога, блідо-рожевого кольору, нальоту і висипань не виявлено. Мигдалини звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту.
Живіт:
Звичайної форми, симетричний, не роздутий, видимої перистальтики кишечника, і венозних колатералей немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання.
Перкусія
Характер перкуторного звуку тимпанічний, наявність рідини не виявлено. Асциту немає.
Пальпація
Поверхнева орієнтовна пальпація:
Наявність хворобливих областей, захисного напруження м'язів черевної стінки, гриж білої лінії живота, пупкових гриж немає.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Обмеженого випинання в області правого підребер'я немає.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
По правій серединно-ключичній лінії печінка виступає на 1 см нижче краю правої реберної дуги.
Наявність симптому Ортнера не виявлено.
Пальпація
Край печінки щільний, безболісний, нерівностей немає.
Поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
1. По правій серединно - ключично лінії: 11,5 см,
2. По передній серединній лінії: 7см,
3. По лівій реберної дузі: 7 см.
Жовчний міхур: не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки: 6 см,
Поперечний розмір селезінки: 5 см.
Пальпація
Селезінка в положенні лежачи на спині і на боці не пальпується.
Аускультація
Шуму тертя плеври в області лівого підребер'я не виявлено.
Система органів сечовиділення
Огляд
На поверхні поперекової і надлобковій областей гіперемії, припухлості не знайдено.
Перкусія
Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Пальпація
Нирки: не пальпуються.
Болючості при пальпації в больових точках немає.
VII. Попередній діагноз
Стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.
VIII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Біохімічний аналіз крові: 06.04.06.
| Показетелі | Лабораторні дані | Норма |
| Протромбіновий індекс | 107 | 6,9-10,5% |
| Сечовина | 8,2 | 2,5-8,3 ммоль / л |
| Креатинін | 92 | 44-132 ммоль / л |
| Білірубін | 21,4 | 8,5-20,5 ммоль / л |
| Глюкоза | 4,9 | 3,5-5,5 ммоль / л |
| Холестерин | 4,8 | 3,6-6,7 моль / л |
| АСТ | 4,0 | до 25,2 |
| АЛТ | 7,9 | |
| КФК | 218 | 70-190 МКАТ / л |
| Γ-ГТП | 29 | 7-50 МКАТ / л |
| К + | 4,9 | 4-5 ммоль / л |
| Na + | 145 | 130-140 ммоль / л |
| Показники | 05.04.06 | 19.04.06 | Норма |
| Гемоглобін | 196 | 164 | 118-168 г / л |
| Еритроцити | 5,6 | 4,9 | 4,5-5,5 мм |
| Цвет.пок-ль | 1,1 | 0,97 | 1,0 |
| Лейкоцити | 6,4 | 9,5 | 6-800 |
| П'яний | 3 | - | 4 |
| Сян | 62 | - | 63 |
| Еозинофіли | 2 | - | 3 |
| Лімфоцити | 29 | - | 23 |
| Моноцити | 4 | - | 6 |
| РОЕ | - | 7 | до 15 |
| Показники | Лабораторні дані | Норма |
| Кількість | 170 мл | |
| Колір | солом'яно-жовта | солом'яно-жовта |
| Прозорість | повна | повна |
| Реакція | лужна | кисла |
| Білок | немає | немає |
Мікроскопічне дослідження:
· Епітелій плоский - немає
· Епітелій перехідний - немає
· Лейкоцити 0-1 в полі зору
· Солі фосфати + + + +
ЕхоКГ
Клапан аорти:
Діаметр на рівні клапанів 3,2 см; діаметр аорти на рівні вхідного відділу 3,0 см; поразка клапана; стулки потовщені; стінки аорти сплощені.
Мітральний клапан:
Відкриття 2,4 см; поразка клапана; стулки потовщені;
ŪЕ = ŪА = 0,48 м / сек;
ВИР = 163 м / сек;
Регургітація II - III ступеня на МК.
Тристулковий клапан:
Регургітація II ступеня.
Клапан легеневого стовбура:
Діаметр легеневого стовбура 2,5 см;
Нижня порожниста вена 17 мм (норма - 13 - 18 мм).
Лівий шлуночок:
КДР 3,8 см (норма - 35 - 56 см);
КДО 62 мл;
КСР 3,0 см (норма 21 - 41 см);
КСВ 35 мл.
Міжшлуночкової перегородка:
Діастолічна товщина 1,4 см (норма - 7 - 11 мм);
Характер руху правильний.
Задня стінка ЛШ:
Діастолічна товщина 1,5 см.
Характер руху - гіпокінезія.
ПЖ (п / з) 25 мм (норма - 7 - 23 мм);
ЛП (п / з) 40 мм (норма - 19 - 40 мм); виявлені рубцеві зміни по
задній стінці;
ФВ 43,5%
FS 21,1%
УО 27 мл.
Висновок: помірна концентрична гіпертрофія ЛШ, ДДЛЖ за рестриктивним твань, ознаки атеросклерозу аорти, зниження скорочувальної здатності міокарда, порушення локальної скоротливості по задній стінці у вигляді гіпокінезії, рубцеві зміни по задній стінці ЛШ, мітральна, трикуспидальная регургітація II ступеня.
Опис ЕКГ:
1. П.І.Б.: Диків Володимир Миколайович
2. Характер серцевого ритму: синусовий, правильний,
3. Характер проведення синусового імпульсу: регулярний,
4. ЧСС: 63 ударів на хвилину,
5. Кут ά = -40 ˚ (відхилення вліво)
Посіндромальное опис ЕКГ:
1. Виражена незначна гіпертрофія лівого передсердя.
Роздвоєння та збільшення амплітуди зубців Р I, P II, aVL, V 5,6 немає, невелике збільшення амплітуди і тривалості другого негативною (левопредсердной) фази зубця Р у відведенні V 1 і формування негативного зубця Р V 1, двофазного зубця Р III, загальна тривалість зубця Р більше 0,1 с.
2. Гіпертрофії правого передсердя немає.
У відведеннях II, III, aVF зубці P низькоамплітудні із закругленою вершиною, у відведенні V 2 зубець Р позитивний з закругленою вершиною, у відведеннях I, aVR, V 5,6 зубець Р низької амплітуди, в aVR негативний, тривалість зубців Р становить 0, 10 с.
3. Гіпертрофії лівого шлуночка немає.
Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V 5, V 6 і амплітуди зубця S у правих грудних відведеннях V 1, V 2 немає. R V 4 <R V 5 (R V 4 = 16мм, R V 5 = 17мм), R V 5,6 + S V 1 <35мм, повороту серця навколо осей немає, виявлено зникнення зубця S у грудних відведеннях V 5, V 6, зсув електричної осі серця вправо немає (R aVL = 0,5 мм), зміщення сегмента ST нижче ізолінії немає, негативного і двофазного зубця Т немає, тривалість інтервалу QRS у V 5, V 6 менше 0, 05 с.
4. Гіпертрофії правого шлуночка немає.
Зміщення електричної осі серця вправо немає, збільшення амплітуди зубця R у правих грудних відведеннях немає (в R V 2 = 20мм), поява в V1 комплексу QRS типу rSR `або QR немає, ознак повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою немає, в V 5, V 6 комплексу QRS типу RS немає, зміщення сегментів RS-T вниз і появи негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V 1, 2 немає.
5. Осередкових поразки міокарда немає.
Ішемії міокарда немає. Різноманітних змін форми і полярності, високого, негативного коронарного в грудних відведеннях, двофазних зубців Т немає.
Некрозу міокарда немає. Патологічного зубця Q і комплексу QS немає ні в одному відведенні електрокардіограми, збільшеного зубця в R V 1, 2 немає.
Інфаркту міокарда ні в одній з його стадій немає.
Аневризми серця немає. Комплексу QS і підйому сегмента RS-T вище ізолінії в декількох відведеннях немає.
IX. Клінічний діагноз
Основне захворювання: стенокардія напруження II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.
Обгрунтування діагнозу:
На підставі скарг хворого на поколювання по всіх грудях, особливо часті в зимовий період, що віддають у ліву руку, ліву лопатку, кашель, задишку, набряки на ногах ближче до вечора, млосні болі в ногах (в литкового м'яза) при ходьбі більше 100м, обмеження фізичної активності активності при підйомі на 1 поверх у нормальному стані більше 300м (до 300м).
Встановлено наявність захворювання - стенокардія напруження II-III ступеня.