Синдром сладжа як діагностичний критерій

Володимир Шевців, Володимир БУРМИКІН

УЗ-картина гепатобіліарної системи у дітей з ротавірусною інфекцією

Нами було проведено ультразвукове дослідження гепато-біліарної системи у 90 дітей у віці від 1 до 12 років з гострим ротавірусних гастроентеритів, 152 дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів у поєднанні з умовно патогенною мікрофлорою (УПФ).

Поява акустично неоднорідного вмісту в просвіті жовчного міхура було відзначено в 12, 5% випадків у дітей віком від 1 до 3 років і лише у 9% випадків у дітей віком 4-7 років з гострим ротавірусних гастроентеритів. Цей симптом не виявлено ні в одного хворого з даною патологією у віці 8-12 років і в жодної дитини будь-якого віку з гострим ротавірусних гастроентеритів у поєднанні з УПФ.

Поява акустично неоднорідного вмісту в просвіті жовчного міхура у дітей вважається відносним ехографічні ознаки некалькульозного холециститу, який діагностично значущий у плані даної патології тільки при наявності зниження евакуаторної здатності жовчного міхура. У обстежених нами хворих дітей з ротавірусною інфекцією, у яких виявлено даний критерій, у всіх випадках евакуаторна здатність жовчного міхура була нормальною (0, 5-0, 75) або прискореної (нижче 0, 5).

Зниження евакуаторної здатності жовчного міхура Ехографіческі було встановлено більш ніж у половини обстежених нами дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів у різні вікові періоди (у 47, 5% дітей раннього віку, у 51% хворих у першому дитинстві, у 60% дітей у другому дитинства) та у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів у поєднанні з УПФ (у 50, 63 і 62, 3% хворих в різні вікові періоди відповідно). У решти дітей у різні вікові періоди виявлялася нормальна евакуаторна здатність жовчного міхура, і тільки у 12, 5% хворих з гострим ротавірусних гастроентеритів і у 12% з гострим ротавірусу-ним гастроентеритом в поєднанні з УПФ цей ехографічні параметр був прискорений. Зниження евакуаторної здатності жовчного міхура у більш ніж половини обстежених нами хворих дітей з гострою ротавірусної інфекцією свідчило про часте порушення пасажу жовчі. Ймовірно, це було наслідком зниження скоротливої ​​здатності жовчного міхура, з одного боку, внаслідок гострого токсикозу і непрямим свідченням згущення жовчі у значної частини хворих дітей з ротавірусною інфекцією.

Наслідком цих токсичних, запальних і рефлекторних порушень з боку внутріпече-нічних проток з'явився і вперше встановлений нами ехографічні ознаки ротавирусного ураження печінки, який супроводжувався ехографічні посиленням контурів внутрішньопечінкових проток. Внутрішньопечінкові протоки при цьому виглядали як різко окреслені ехопозітівние структури на гомогенному ехонегатівном тлі ехографічного зрізу печінки. Даний феномен був нами визначений як «холангіоспазм».

Гепатомегалія не була характерна для гострого ротавірусного гастроентериту або його поєднання з УПФ, зустрічалася в поодиноких випадках і, ймовірно, була наслідком інших причин.

Іншим специфічним ехографічні симптомом ротавірусної інфекції у дітей з'явився синдром згущення жовчі - синдром сладжа, який раніше був описаний у новонароджених дітей з гіпербілірубінемією.

Синдром сладжа вперше був встановлений нами у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів у вигляді ехопозітівного, акустично більш-менш неоднорідного освіти в просвіті жовчного міхура хворих дітей.

При цьому згусток жовчі в просвіті жовчного міхура деколи був таким щільним, що простежувалася акустична тінь від сладжа.

Ехографіческі синдром сладжа при гострій ротавірусної інфекції нагадував ехографіческое зображення конкременту в просвіті жовчного міхура (рис. 1). Але все-таки зрощення, як це видно на рис. 1, мав більш чіткі контури, однорідну, більш щільну, ніж сладж, структуру, завжди давав акустичну тінь і практично не змінював свою форму з плином короткого, а тим більш тривалого часу.

Розміри зони згущення жовчі в просвіті жовчного міхура при гострому ротавирусном гастроентериті у дітей варіювали від 10-30 мм і більше (рис.2) до майже точкових або 5-7 мм в діаметрі.

Сладж невеликих розмірів у 80% випадків визначалися у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів або його поєднанням з УПФ при токсикозі з ексикозом I ступеня, у 20% випадків - при токсикозі з ексикозом II ступеня тяжкості, для яких були характерні великі за розмірами зони згущення жовчі в просвіті жовчного міхура.

У окремих хворих дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів синдром сладжа розташовувався у вигляді досить тонкої заднепрістеночной ехопозітівной смужки.

У дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів при токсикозі з ексикозом середнього ступеня тяжкості в ряді випадків визначався дифузний широкий сладж (рис. 3) по всій внутрішній поверхні стінки жовчного міхура. Мабуть, це було пов'язано з осадженням таким чином згущеної жовчі. Пояснити появу синдрому сладжа у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів можна вираженими порушеннями гомеостазу, жовчотвірна функції печінки, пов'язаними з важким інфекційним токсикозом у поєднанні з зневодненням організму хворих дітей.

Синдром холангіоспазма спостерігався більш часто у дітей молодшого віку і з гострим ротавірусних гастроентеритів (у ранньому віці - у 95%, у першому дитинстві - у 85%, у другому дитинстві - у 80% обстежених дітей) і з гострим ротавірусних гастроентеритів у поєднанні з УПФ (відповідно у 72, 64, 50% хворих). Синдром сладжа також частіше зустрічався у дітей молодшого віку з гострим ротавірусних гастроентеритів (у 1-3 роки - у 90%, 4-7 років - у 80%, 8-12 років - у 70% хворих) і при його поєднанні з УПФ ( 90, 83, 62, 5% хворих відповідно).

Тобто чим молодший вік хворого ротавірусних гастроентеритів дитини, тим частіше спостерігалися у них дані ехографічні феномени.

Синдром сладжа поєднувався з хо-лангіоспазмом в 25% випадків у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів у віці 1-3 роки, в 20% випадків у дітей у віці від 4 до 7 років і вдвічі рідше (10% хворих) у дітей 8-12 років.

При гострому ротавирусном гастроентериті в поєднанні з УПФ синдром сладжа був відзначений Ехографіческі одночасно з холангіоспазмом, відповідно, у 20% дітей раннього віку і 25% хворих першого дитинства, але ніколи не відзначалася подібна симптоматика у дітей старше 8 років.

Тобто чим менше вік хворих дітей з ротавірусною інфекцією, тим частіше у них було встановлено поєднане токсико-запальне ураження жовчовивідної системи печінки, що виявляється Ехографіческі у вигляді симптомів сладжа і холангіоспазма.

Синдром сладжа спостерігалося і у дітей з гострою ротавірусної інфекцією, що мають різні вроджені деформації жовчного міхура. При цьому даний ехографічні феномен вдвічі частіше зустрічався і у хворих ротавірусною інфекцією, що мають деформацію жовчного міхура, в порівнянні з дітьми, у яких дана деформація відсутня. Ймовірно, це можна пояснити тим фактом, що у дітей з вродженими деформаціями жовчного міхура, за нашими даними, в 75% випадків відзначається гіперкінезія жовчного міхура, в 25% випадків - евакуаторна здатність жовчного міхура нормальна, але ніколи (за відсутності холециститу) не знижена .

Як випливає з таблиці 1, при гострому ротавирусном гастроентериті у дітей ехографічні синдром холангіоспазма зустрічався в 80% випадків при ексикозі I ступеня тяжкості і в 75% випадків при Ексіком-зе II ступеня тяжкості. Синдром сладжа при ексикозі I ступеня у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів відзначений в 90% випадків, при ексикозі II ступеня тяжкості - у 100% випадків. Одночасне одночасне виявлення обох ехографіческіх синдромів (сладж + ​​холангіоспазм) зазначено приблизно у половини хворих дітей з гострим ротавирусном гастродуо-денітом з ексикозом легкої та середньої тяжкості (див. табл. 1).

У дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів з токсикозом I ступеня тяжкості синдром холангіоспазма виявлявся у 79% випадків, що статистично недостовірно різному при порівнянні за допомогою критерію Стьюдента. У той же час синдром сладжа виявлявся у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів при токсикозі I ступеня у 85% випадків, а при токсіозе II ступеня - в 100% випадків (див. табл. 2). Одночасне виявлення обох ехографічних критеріїв спостерігалося приблизно у половини обстежених нами хворих дітей і з токсикозом I і II ступеня тяжкості при гострому ротавирусном гастроентериті.

Аналогічні статистично достовірні закономірності виникнення різних ехографічних критеріїв ураження гепатобілі-арной системи виявлені й у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів у поєднанні з УПФ, тому ми не станемо їх більш детально розшифровувати.

Необхідно підкреслити, що ні ехографічні синдром сладжа, ні холангіоспазм нами ні разу не були виявлені при ультразвуковому дослідженні дітей з іншими (неротавіруснимі) кишковими інфекціями при дослідженні групи порівняння. Це дозволяє розглядати дані ехографічні феномени як специфічні ознаки ураження гепатобіліарної системи дітей саме ротавірусної інфекцією.

Доля даних ехографічних феноменів була простежується нами при повторних ультразвукових дослідженнях дітей з ротавірусною інфекцією через до 2 років після виписки зі стаціонару. Було встановлено, що зникнення синдрому холангіоспазма спостерігалося у 60% хворих з гострим ротавірусних гастроентеритів через 3 місяці після виписки зі стаціонару та у 100% хворих дітей через 6 місяців після завершення стаціонарного лікування. Синдром сладжа зникав поступово і більш повільно. Сладж в жовчному міхурі у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів зникав у 30% випадків через 1 місяць після виписки зі стаціонару, в 55% випадків через 3 місяці, в 65% випадків - через 6 місяців і в 100% випадків - через тільки 1 рік після виписки обстежених хворих зі стаціонару.

Таким чином, протягом до одного року після завершення лікування з приводу гострого ротавірусного гастроентериту згущення жовчі порушувало в тій чи іншій мірі нормальний пасаж її з жовчного міхура, що вимагало призначення хворим на цьому етапі реабілітації курсів жовчогінних препаратів (холосас, хофітол). Це прискорювало процес зникнення синдрому сладжа з жовчного міхура.

Найбільш довго синдроми холангіоспазма і сладжа зберігалися у дітей з гострою ротавірусної інфекцією з токсикозом і ек-сикозом II ступеня тяжкості в порівнянні з I ступенем тяжкості токсичного ураження і обезводнення.

Наше дослідження показало, що ехографічні синдром сладжа у дітей з гострими кишковими інфекціями є важливим діагностичним критерієм важко протікає, з вираженим токсикозом і ексикозом даної патології.

Таблиця 1

Частота різних ехографіческіх феноменів у гепатобіліарної системи у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів в залежності від ступеня тяжкості ексикозу

Таблиця 2

Частота різних ехографіческіх феноменів у гепатобіліарної системи у дітей з гострим ротавірусних гастроентеритів в залежності від ступеня тяжкості токсикозу

Тульський державний університет.

Список літератури

Медична газета Ж 68 (7098) 8 вересня 2010