ГОУ ВПО ПГМА ім. ак. Е.А. Вагнера
Кафедра нервових хвороб
Історія хвороби Федосєєвої Олени Миколаївни
Діагноз: Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
Початок курації: 13.03.09
Кінець курації: 14.03.09
I. Офіційні дані
ПІБ: Федосєєва Олена Миколаївна
Вік: 25.09.1989, 19 років
Освіта: середня
Домашня адреса: Косинський район, с. Чураки
Місце роботи: не працює
Діагноз:
Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
II. Скарги
На момент курації хвора пред'являє скарги головний біль, запаморочення, посилюються при ходьбі, порушення мови, ходи, обмеження обсягу активних рухів в правому ліктьовому та плечовому суглобах.
При надходженні хвора скарг пред'явити не могла, продуктивному контакту не доступна.
III. Історія цього захворювання
Зі слів матері на початку січня хвора провела собі позалікарняних абортів. Вагітність була близько 8-9 тижнів. Сама хвора аборт і вагітність заперечує. Після проведеного аборту, через два тижні, з'явився головний біль, піднялася температура до 39 0 С, слабкість, загальмованість, гіперестезія органів слуху і зору. 22.01.09 в сопорозном стані госпіталізована в Косинський ЦРЛ з попереднім діагнозом - менінгоенцефаліт. 23.01.09 переведена в окружну лікарню. 24.01.09 при огляді гінеколога на УЗД малого тазу виявлено: метроендометрит, залишки плацентарної тканини, сепсис після неповного позалікарняного інфікованого аборту, морфологічно 8-9 тижнів. На цей момент хвора перебувала в стані коми. 24.01.09 проведена екстирпація матки з трубами, дренування малого таза, проводилася антибіотикотерапія (Мерон, метрагіл), гемотрансфузія. З 24.01.09 на ШВЛ в ВРІТ. 29.01.09 доставлена санавіацією з окружної Комі-перм'яцькому лікарні в ПККБ ВРІТ хірургії. Був поставлений діагноз гнійний метроендометрит, плацентарний поліп після переривання вагітності, стан після екстирпації матки з трубами. Сепсис. Енцефалопатія. Набряк головного мозку. Нирково-печінкова дисфункція. ЦМФ-інфекція. З 30.01.09 по 13.02.09 перебувала у ВРІТ хірургії, з 13.02.09 по 27.07.09 в ВРІТ терапії. 24.02.09 пневмоторакс зліва, дренування лівої плевральної порожнини, видалення дренажу 27.02.09. Проводилася масивна антибіотикотерапія, інфузійна терапія, профілактика тромболітичні ускладнень, стрес виразок, введення церетона, нутритивная підтримка, контроль гемодинаміки, діурезу, ЕКГ-моніторування. 27.02.09 переведена у відділення неврології ПККБ для подальшого лікування.
IV. Загальний анамнез
Хронічні інфекції (сифіліс, туберкульоз, бруцельоз), інтоксикації (алкоголізм), ендокринні захворювання (мікседема, базедова хвороба), хвороби обміну, нервові та психічні захворювання у найближчих родичів заперечує.
Спадковість
Дідусь пробанда (I-1) помер у віці 56 років від пороку серця. Бабуся (I-2) померла від патології печінки. Батько пробанда (II-2) живий, неврологічних захворювань немає. Мати пробанда (II-1) жива, неврологічних захворювань немає. Пробанд має сина, у якого неврологічних захворювань немає. У решти родичів спадкових і хронічних захворювань за словами хворого немає.
Таким чином, у хворої не виявлено спадкової схильності до неврологічних захворювань.
Історія життя хворої.
Народилася 29 травня 1989 року в сільській місцевості. Батьки на момент народження дитини були здорові. У дитинстві росла і розвивалася відповідно до віку. Відставання у формуванні рухових навичок і мови не було. Напади, снохождения, нічні страхи, нетримання сечі, заїкання заперечує. Успішність у школі була гарною. У дитинстві відзначає часті простудні захворювання. Інфекційні, венеричні, психічні захворювання заперечує. Побутових і виробничих інтоксикацій не було.
Місячні почалися в 15 років, завагітніла в 17 років. Пологи строкові, без патології. Народила хлопчика, вага 3200 гр., Зріст 51 см, без патологій.
Курить протягом 2-х років, по одній пачці сигарет, раз на два дні. Раз на тиждень вживає спиртні напої. Наркотики не вживає. Харчування регулярне, повноцінне. Не працює. Умови побуту задовільні.
Алергію на лікарські препарати, пилок рослин, шерсть домашніх тварин хвора заперечує.
Операції: екстирпація матки в 2009 р., гемотрансфузія.
V. Об'єктивне дослідження
Загальносоматичний статус
Загальний стан задовільний. Вираз обличчя спокійний, положення в ліжку активне. Статура нормостеніческого типу. Зростання 170см. Вага 50 кг. Шкіра, слизова рота, кон'юнктиви, губи блідою-рожевого забарвлення. Оволосіння за жіночим типом. Лімфатичні вузли не збільшені. Виразок, пролежнів, лущення, «судинних зірочок», ксантом, ліпом, ділянок гіперпігментації, геморагічних висипань немає. Є післяопераційний рубець в гіпогастральной області по серединній лінії, в області яремної вирізки грудини є свищ після трахеостомії. Підшкірно-жирова клітковина гіпотрофірована. Товщина шкірно-жирової складки в області правої реберної дуги складає 1 см. Набряків і пастозність немає.
Дослідження органів дихання.
Дихання через ніс, вільне. Грудна клітина нормостеніческого типу, симетрична, вибухне і западеній немає. Дихання ритмічне, 16 дихальних рухів у хвилину, помірної глибини. Тип дихання змішаний з переважанням грудного. При пальпації м'язи, ребра, міжреберні проміжки безболісні. Резистентність грудної клітки не змінена, однакова з обох сторін. Голосове тремтіння не змінено, однакове над симетричними ділянками грудної клітки. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук, однаковий з обох боків над симетричними ділянками. Нижня межа легень по средінноключічной лінії на рівні VI ребра. При аускультації вислуховується везикулярне дихання, однакове над симетричними ділянками. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не визначається.
Дослідження органів кровообігу.
Пульс на променевих артеріях однаковий на обох руках, ритмічний, 80 за хвилину, помірного наповнення і напруження. При огляді області серця і великих судин випинань не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї. Межі відносної тупості серця не розширені. При аускультації вислуховується два тони, тони ясні, ритмічні. Додаткових тонів, шумів, шуму тертя перикарда не визначається. АТ 100/60 мм рт. ст.
Дослідження органів травлення.
Мова вологий рожевий, сосочки добре виражені. Слизова порожнини рота бліда, волога, без нальоту; висипань, ерозій, виразок немає. Зів, задня стінка глотки чисті. Мигдалики не збільшені, без нальоту. Живіт овальної форми, симетричний, без западеній. Шкірні покриви матові. Пупок втягнутий. Черевна стінка бере участь в диханні. При перкусії над животом визначається тимпанічний звук. При поверхневій і глибокій пальпації живота патологічних змін не виявлено.
Дослідження органів сечовидільної системи.
При огляді області нирок і сечового міхура припухлості, почервоніння, вибухне, пухлиноподібних утворень не визначається. У положенні лежачи на спині і стоячи (по Боткіну) нирки не пальпуються. Хворобливість в області нирок і сечовідних крапок немає. Симптом струсу поперекової області (Пастернацького) негативний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується.
Неврологічний статус.
Є головний біль, запаморочення посилюються при ходьбі. Менінгеальних симптомів немає. Особа симетрично. Свідомість ясна, хвора добре орієнтується в часі, просторі і конкретної ситуації. Болючості черепа при перкусії не виявлено. Нудоти і блювоти немає. Ригідності м'язів потилиці, світлобоязні, брадикардії немає. Сухожильні рефлекси підвищені (праворуч більше ніж ліворуч). Позитивний симптом Бабінського з обох сторін. Гіперкінетичний синдром, дискінезії. Чутливих порушень не виявлено. Симптом Керніга негативний. Позитивний нижній симптом Брудзинського ліворуч.
Черепні нерви.
I пара. Нюховий нерв
Нюх обома половинами носа при дослідженні набором ароматичних речовин не порушено. Нюхових галюцинацій немає.
II пара. Зоровий
Худобою, концентричного звуження полів зору, геміанопсіі в полі зору кожного ока не визначається. Цветоощущение не змінено. При дослідженні очного дна: диски зорових нервів блідо-рожеві з легким сіруватим відтінком, окреслено, судини звужені. Ознаки невриту, атрофії зорових нервів, ретиніту, наявності міліарних туберкул, цистицерк відсутні.
III, IV, VI пари. Окоруховий, блоковидного, відвідний нерви.
Диплопія відсутня. Ширина очних щілин праворуч і ліворуч однакова. Осі очних яблук симетричні. Розбіжного або сходиться стробизм немає. Порушень вистоянія очних яблук (енофтальм і екзофтальм), ністагму не відзначається. Обсяг рухів очних яблук повний. Легкий горизонтальний ністагм. Зіниці округлої форми, рівного діаметра 3 мм . Реакція зіниць на світло (пряма і співдружня), акомодацію, конвергенцію збережена. Акт конвергенції очних яблук без патологічних змін.
V пара. Трійчастий нерв.
Погано відкриває рот, зуби стиснуті, ковтання не порушено. Жувальні м'язи симетричні, ознак атрофії немає. Обсяг рухів нижньої щелепи знижений. Невралгічних болів, хворобливості в точках виходу шкірних гілок трійчастого нерва немає. Чутливість особи по гілках трійчастого нерва і в зонах Зельдера збережена. Трофічних порушень - гіпергідрозу, кератиту - не визначається. Корнеальна, кон'юнктивальний, надбрівний рефлекси збережені з обох сторін. Смакова чутливість передніх 2 / 3 язика не змінена.
VII пара. Лицевий нерв.
Асиметрії, сглаженности лобових складок не відзначається. Довільні мімічні рухи - підняття брів, заплющування очей, нахмуріваніе чола, показування зубів симетричні і збережені. Тиків, контрактур, сльозотечі не визначається.
VIII пара. Преддверно-улітковий нерв.
Слух не змінений. Шуму у вухах немає.
IX, X пари. Язикоглоткового і блукаючий нерви.
Осиплости, гугнявості голосу немає. Спостерігається моторна афазія, дизартрія. Акт ковтання не порушений, м'яке піднебіння фонірует, піднебінні рефлекси збережені. Смакова чутливість задньої 1 / 3 язика не змінена. ЧСС 80 ударів на хвилину, ритм правильний. Тип дихання грудної з переважанням грудного, частота дихання - 16 дихальних рухів у хвилину. Симптоми орального автоматизму не визначаються.
XI пара. Додатковий нерв.
Трофіка трапецієподібних і грудинно-ключично-сосцевидних м'язів не порушена. Голова в прямому положенні, повороти її вільні. Піднімання плечей вільне.
XII пара. Під'язиковий нерв.
Мова без ознак атрофії, в порожнині рота розташовується по середній лінії, і рух його вперед не викликає відхилення від середньої лінії.
Рухова функція.
Положення тіла активне. Хода спастико-паретична. Ходить з чужою допомогою або за допомогою опори. Патологічних синкинезий немає. Обмеження обсягу активних і пасивних рухів в правому ліктьовому і плечовому суглобах, за рахунок підвищеного тонусу м'язів і наявності контрактур. Сила м'язів знижена до 3б в правих кінцівках. М'язовий тонус підвищений (більше в правих кінцівках) по пірамідному типу. Фібрилярних і фасцікулярниепосмикування не відзначається. Відзначається гіперкінетичний синдром. При пальпації болючість не відзначається. Спостерігається гіпотрофія всіх м'язів верхніх і нижніх кінцівок
Механічна збудливість м'язів не страждає, судомних припадків не відзначається. У простій позі Ромберга хвора стоїть прямо, практично не хитаючись, при закритті очей (ускладнена проба Ромберга) відзначається посилення похитування. При пальці-носовій пробі відзначається мімопопаданіе правою рукою, п'яткової-колінну пробу, пробу на діадохокінез виконує задовільно. Мова невиразна.
Рефлекси
Згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий, карпорадіальний рефлекси посилені справа. Колінні і ахіллове рефлекси збережені з обох сторін однаково. Верхній, середній і нижній черевні збережені. Патологічні рефлекси (рефлекс орального автоматизму, хоботковий, смоктальний, долонно-підборіддя) не викликаються. Патологічні рефлекси разгибательного типу (Шеффера, Гордона, Оппенгейма) і сгибательного (Бехтерева, Россолімо, Жуковського) також не викликаються. Клонус колінних чашок, стоп не виявлено.
Чутлива функція.
Суб'єктивні відчуття - болів, парестезій, відчуття оніміння, зниження чутливості не відзначається. Больові симптоми натягу не викликаються. Болючості при пальпації м'язів, нервових стовбурів і корінців немає. Тактильна, больова і температурна чутливість збережена. Двумерно-просторова, дискримінаційна, вібраційна чутливість збережена з обох сторін. Стереогностіческое почуття не порушено.
Вегетативна нервова система.
Шкіра суха, нігті і волосся не змінені. Оволосіння по жіночому типу. Ділянок пігментації, стрій немає. Виявляється легкий S-подібний сколіоз хребта. Відзначається місцевий червоний дермографізм. Акроціаноз немає. Слиновиділення на фізіологічному рівні. Глазосердечний рефлекс Ашнера нормального типу - відзначається зменшення частоти серцевих скорочень на 6 скорочень у хв. Ортостатична проба викликала біль в області скронь. Температура шкірних покривів 36,6 0 С. Спрага не турбує. Апетит збережений. Розлади акту дефекації немає. Сечовипускання регулярне, безболісне. Відповідає кількості випитої рідини.
Ендокринна система.
Пальпаторно щитовидна залоза не збільшена, безболісна, вузли не визначаються. Екзофтальм немає. Симптоми Мебіуса, Штельвага, Грефе, Дальримпля негативні. Менструації з 15 років, регулярні, через 28 днів по 5 днів.
Дослідження вищих коркових функцій.
Симптоми порушення сенсорної мови: порушення розуміння сенсу звичайних слів в своїй і чужої мови, сенсу цільових фраз, прислів'їв і метафор, смислових відносин, оповідання, уловлювання навмисне збочених слів не простежуються.
Відзначається порушення вимови окремих слів, складів. Функція мнестичної мови порушена.
Читання друкарського і письмового тексту, коротких і довгих фраз, переказування прочитаного не викликає труднощів.
Почерк порушений через гіперкінезу в правій руці. Літери не рівні, спотворені.
Порушень операцій додавання, віднімання, множення і ділення з двозначними числами немає.
Виконання повсякденних дій (одягання, умивання) утруднено. Дії з уявними предметами, виконання жестів, наслідування дій досліджує, конструктивний праксис не порушені.
Зорової, слуховий, нюхової, смакової агнозии, анозогнозии, Амузия немає. Подання про схему власного тіла не порушено. Інтелект, пам'ять, увагу, сприйняття, засвоєння, осмислення інформації ззовні, комбіноване і зіставлення міркування, асоціативне мислення не порушені. Сон спокійний, засипання вільне. Тривалість нічного сну приблизно 10 годин. Емоційна діяльність переважає над інтелектуальної, друга сигнальна система переважає над першою. Середній тип нервової системи (в рівній мірі виражені розумові і художні процеси).
VI. Дані лабораторних та інструментальних досліджень
ОАК 31.01.09
Еритроцити: 4 х 10 12 / л
Hb: 111 г / л
Лейкоцити: 8,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Сегментоядерние: 77%
Лімфоцитів: 8%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Езінофілов: 0%
CОЕ: 48 мм / год
ОАК 03.02.09
Еритроцити: 3,59 х 10 12 / л
Hb: 99 г / л
Лейкоцити: 12,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 6%
Сегментоядерние: 76%
Лімфоцитів: 12%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Езінофілов: 1%
CОЕ: 58 мм / год
ОАК 04.03.09
Еритроцити: 2,98 х 10 12 / л
Hb: 80 г / л
Лейкоцити: 4,34 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Нейтрофіли 51,2%
Лімфоцитів: 28,8%
Моноцитів: 10,6% Кафедра нервових хвороб
Історія хвороби Федосєєвої Олени Миколаївни
Діагноз: Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
Початок курації: 13.03.09
Кінець курації: 14.03.09
I. Офіційні дані
ПІБ: Федосєєва Олена Миколаївна
Вік: 25.09.1989, 19 років
Освіта: середня
Домашня адреса: Косинський район, с. Чураки
Місце роботи: не працює
Діагноз:
Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
II. Скарги
На момент курації хвора пред'являє скарги головний біль, запаморочення, посилюються при ходьбі, порушення мови, ходи, обмеження обсягу активних рухів в правому ліктьовому та плечовому суглобах.
При надходженні хвора скарг пред'явити не могла, продуктивному контакту не доступна.
III. Історія цього захворювання
Зі слів матері на початку січня хвора провела собі позалікарняних абортів. Вагітність була близько 8-9 тижнів. Сама хвора аборт і вагітність заперечує. Після проведеного аборту, через два тижні, з'явився головний біль, піднялася температура до 39 0 С, слабкість, загальмованість, гіперестезія органів слуху і зору. 22.01.09 в сопорозном стані госпіталізована в Косинський ЦРЛ з попереднім діагнозом - менінгоенцефаліт. 23.01.09 переведена в окружну лікарню. 24.01.09 при огляді гінеколога на УЗД малого тазу виявлено: метроендометрит, залишки плацентарної тканини, сепсис після неповного позалікарняного інфікованого аборту, морфологічно 8-9 тижнів. На цей момент хвора перебувала в стані коми. 24.01.09 проведена екстирпація матки з трубами, дренування малого таза, проводилася антибіотикотерапія (Мерон, метрагіл), гемотрансфузія. З 24.01.09 на ШВЛ в ВРІТ. 29.01.09 доставлена санавіацією з окружної Комі-перм'яцькому лікарні в ПККБ ВРІТ хірургії. Був поставлений діагноз гнійний метроендометрит, плацентарний поліп після переривання вагітності, стан після екстирпації матки з трубами. Сепсис. Енцефалопатія. Набряк головного мозку. Нирково-печінкова дисфункція. ЦМФ-інфекція. З 30.01.09 по 13.02.09 перебувала у ВРІТ хірургії, з 13.02.09 по 27.07.09 в ВРІТ терапії. 24.02.09 пневмоторакс зліва, дренування лівої плевральної порожнини, видалення дренажу 27.02.09. Проводилася масивна антибіотикотерапія, інфузійна терапія, профілактика тромболітичні ускладнень, стрес виразок, введення церетона, нутритивная підтримка, контроль гемодинаміки, діурезу, ЕКГ-моніторування. 27.02.09 переведена у відділення неврології ПККБ для подальшого лікування.
IV. Загальний анамнез
Хронічні інфекції (сифіліс, туберкульоз, бруцельоз), інтоксикації (алкоголізм), ендокринні захворювання (мікседема, базедова хвороба), хвороби обміну, нервові та психічні захворювання у найближчих родичів заперечує.
Спадковість
Дідусь пробанда (I-1) помер у віці 56 років від пороку серця. Бабуся (I-2) померла від патології печінки. Батько пробанда (II-2) живий, неврологічних захворювань немає. Мати пробанда (II-1) жива, неврологічних захворювань немає. Пробанд має сина, у якого неврологічних захворювань немає. У решти родичів спадкових і хронічних захворювань за словами хворого немає.
Таким чином, у хворої не виявлено спадкової схильності до неврологічних захворювань.
Історія життя хворої.
Народилася 29 травня 1989 року в сільській місцевості. Батьки на момент народження дитини були здорові. У дитинстві росла і розвивалася відповідно до віку. Відставання у формуванні рухових навичок і мови не було. Напади, снохождения, нічні страхи, нетримання сечі, заїкання заперечує. Успішність у школі була гарною. У дитинстві відзначає часті простудні захворювання. Інфекційні, венеричні, психічні захворювання заперечує. Побутових і виробничих інтоксикацій не було.
Місячні почалися в 15 років, завагітніла в 17 років. Пологи строкові, без патології. Народила хлопчика, вага 3200 гр., Зріст 51 см, без патологій.
Курить протягом 2-х років, по одній пачці сигарет, раз на два дні. Раз на тиждень вживає спиртні напої. Наркотики не вживає. Харчування регулярне, повноцінне. Не працює. Умови побуту задовільні.
Алергію на лікарські препарати, пилок рослин, шерсть домашніх тварин хвора заперечує.
Операції: екстирпація матки в 2009 р., гемотрансфузія.
V. Об'єктивне дослідження
Загальносоматичний статус
Загальний стан задовільний. Вираз обличчя спокійний, положення в ліжку активне. Статура нормостеніческого типу. Зростання 170см. Вага 50 кг. Шкіра, слизова рота, кон'юнктиви, губи блідою-рожевого забарвлення. Оволосіння за жіночим типом. Лімфатичні вузли не збільшені. Виразок, пролежнів, лущення, «судинних зірочок», ксантом, ліпом, ділянок гіперпігментації, геморагічних висипань немає. Є післяопераційний рубець в гіпогастральной області по серединній лінії, в області яремної вирізки грудини є свищ після трахеостомії. Підшкірно-жирова клітковина гіпотрофірована. Товщина шкірно-жирової складки в області правої реберної дуги складає 1 см. Набряків і пастозність немає.
Дослідження органів дихання.
Дихання через ніс, вільне. Грудна клітина нормостеніческого типу, симетрична, вибухне і западеній немає. Дихання ритмічне, 16 дихальних рухів у хвилину, помірної глибини. Тип дихання змішаний з переважанням грудного. При пальпації м'язи, ребра, міжреберні проміжки безболісні. Резистентність грудної клітки не змінена, однакова з обох сторін. Голосове тремтіння не змінено, однакове над симетричними ділянками грудної клітки. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук, однаковий з обох боків над симетричними ділянками. Нижня межа легень по средінноключічной лінії на рівні VI ребра. При аускультації вислуховується везикулярне дихання, однакове над симетричними ділянками. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не визначається.
Дослідження органів кровообігу.
Пульс на променевих артеріях однаковий на обох руках, ритмічний, 80 за хвилину, помірного наповнення і напруження. При огляді області серця і великих судин випинань не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї. Межі відносної тупості серця не розширені. При аускультації вислуховується два тони, тони ясні, ритмічні. Додаткових тонів, шумів, шуму тертя перикарда не визначається. АТ 100/60 мм рт. ст.
Дослідження органів травлення.
Мова вологий рожевий, сосочки добре виражені. Слизова порожнини рота бліда, волога, без нальоту; висипань, ерозій, виразок немає. Зів, задня стінка глотки чисті. Мигдалики не збільшені, без нальоту. Живіт овальної форми, симетричний, без западеній. Шкірні покриви матові. Пупок втягнутий. Черевна стінка бере участь в диханні. При перкусії над животом визначається тимпанічний звук. При поверхневій і глибокій пальпації живота патологічних змін не виявлено.
Дослідження органів сечовидільної системи.
При огляді області нирок і сечового міхура припухлості, почервоніння, вибухне, пухлиноподібних утворень не визначається. У положенні лежачи на спині і стоячи (по Боткіну) нирки не пальпуються. Хворобливість в області нирок і сечовідних крапок немає. Симптом струсу поперекової області (Пастернацького) негативний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується.
Неврологічний статус.
Є головний біль, запаморочення посилюються при ходьбі. Менінгеальних симптомів немає. Особа симетрично. Свідомість ясна, хвора добре орієнтується в часі, просторі і конкретної ситуації. Болючості черепа при перкусії не виявлено. Нудоти і блювоти немає. Ригідності м'язів потилиці, світлобоязні, брадикардії немає. Сухожильні рефлекси підвищені (праворуч більше ніж ліворуч). Позитивний симптом Бабінського з обох сторін. Гіперкінетичний синдром, дискінезії. Чутливих порушень не виявлено. Симптом Керніга негативний. Позитивний нижній симптом Брудзинського ліворуч.
Черепні нерви.
I пара. Нюховий нерв
Нюх обома половинами носа при дослідженні набором ароматичних речовин не порушено. Нюхових галюцинацій немає.
II пара. Зоровий
Худобою, концентричного звуження полів зору, геміанопсіі в полі зору кожного ока не визначається. Цветоощущение не змінено. При дослідженні очного дна: диски зорових нервів блідо-рожеві з легким сіруватим відтінком, окреслено, судини звужені. Ознаки невриту, атрофії зорових нервів, ретиніту, наявності міліарних туберкул, цистицерк відсутні.
III, IV, VI пари. Окоруховий, блоковидного, відвідний нерви.
Диплопія відсутня. Ширина очних щілин праворуч і ліворуч однакова. Осі очних яблук симетричні. Розбіжного або сходиться стробизм немає. Порушень вистоянія очних яблук (енофтальм і екзофтальм), ністагму не відзначається. Обсяг рухів очних яблук повний. Легкий горизонтальний ністагм. Зіниці округлої форми, рівного діаметра
V пара. Трійчастий нерв.
Погано відкриває рот, зуби стиснуті, ковтання не порушено. Жувальні м'язи симетричні, ознак атрофії немає. Обсяг рухів нижньої щелепи знижений. Невралгічних болів, хворобливості в точках виходу шкірних гілок трійчастого нерва немає. Чутливість особи по гілках трійчастого нерва і в зонах Зельдера збережена. Трофічних порушень - гіпергідрозу, кератиту - не визначається. Корнеальна, кон'юнктивальний, надбрівний рефлекси збережені з обох сторін. Смакова чутливість передніх 2 / 3 язика не змінена.
VII пара. Лицевий нерв.
Асиметрії, сглаженности лобових складок не відзначається. Довільні мімічні рухи - підняття брів, заплющування очей, нахмуріваніе чола, показування зубів симетричні і збережені. Тиків, контрактур, сльозотечі не визначається.
VIII пара. Преддверно-улітковий нерв.
Слух не змінений. Шуму у вухах немає.
IX, X пари. Язикоглоткового і блукаючий нерви.
Осиплости, гугнявості голосу немає. Спостерігається моторна афазія, дизартрія. Акт ковтання не порушений, м'яке піднебіння фонірует, піднебінні рефлекси збережені. Смакова чутливість задньої 1 / 3 язика не змінена. ЧСС 80 ударів на хвилину, ритм правильний. Тип дихання грудної з переважанням грудного, частота дихання - 16 дихальних рухів у хвилину. Симптоми орального автоматизму не визначаються.
XI пара. Додатковий нерв.
Трофіка трапецієподібних і грудинно-ключично-сосцевидних м'язів не порушена. Голова в прямому положенні, повороти її вільні. Піднімання плечей вільне.
XII пара. Під'язиковий нерв.
Мова без ознак атрофії, в порожнині рота розташовується по середній лінії, і рух його вперед не викликає відхилення від середньої лінії.
Рухова функція.
Положення тіла активне. Хода спастико-паретична. Ходить з чужою допомогою або за допомогою опори. Патологічних синкинезий немає. Обмеження обсягу активних і пасивних рухів в правому ліктьовому і плечовому суглобах, за рахунок підвищеного тонусу м'язів і наявності контрактур. Сила м'язів знижена до 3б в правих кінцівках. М'язовий тонус підвищений (більше в правих кінцівках) по пірамідному типу. Фібрилярних і фасцікулярниепосмикування не відзначається. Відзначається гіперкінетичний синдром. При пальпації болючість не відзначається. Спостерігається гіпотрофія всіх м'язів верхніх і нижніх кінцівок
Механічна збудливість м'язів не страждає, судомних припадків не відзначається. У простій позі Ромберга хвора стоїть прямо, практично не хитаючись, при закритті очей (ускладнена проба Ромберга) відзначається посилення похитування. При пальці-носовій пробі відзначається мімопопаданіе правою рукою, п'яткової-колінну пробу, пробу на діадохокінез виконує задовільно. Мова невиразна.
Рефлекси
Згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий, карпорадіальний рефлекси посилені справа. Колінні і ахіллове рефлекси збережені з обох сторін однаково. Верхній, середній і нижній черевні збережені. Патологічні рефлекси (рефлекс орального автоматизму, хоботковий, смоктальний, долонно-підборіддя) не викликаються. Патологічні рефлекси разгибательного типу (Шеффера, Гордона, Оппенгейма) і сгибательного (Бехтерева, Россолімо, Жуковського) також не викликаються. Клонус колінних чашок, стоп не виявлено.
Чутлива функція.
Суб'єктивні відчуття - болів, парестезій, відчуття оніміння, зниження чутливості не відзначається. Больові симптоми натягу не викликаються. Болючості при пальпації м'язів, нервових стовбурів і корінців немає. Тактильна, больова і температурна чутливість збережена. Двумерно-просторова, дискримінаційна, вібраційна чутливість збережена з обох сторін. Стереогностіческое почуття не порушено.
Вегетативна нервова система.
Шкіра суха, нігті і волосся не змінені. Оволосіння по жіночому типу. Ділянок пігментації, стрій немає. Виявляється легкий S-подібний сколіоз хребта. Відзначається місцевий червоний дермографізм. Акроціаноз немає. Слиновиділення на фізіологічному рівні. Глазосердечний рефлекс Ашнера нормального типу - відзначається зменшення частоти серцевих скорочень на 6 скорочень у хв. Ортостатична проба викликала біль в області скронь. Температура шкірних покривів 36,6 0 С. Спрага не турбує. Апетит збережений. Розлади акту дефекації немає. Сечовипускання регулярне, безболісне. Відповідає кількості випитої рідини.
Ендокринна система.
Пальпаторно щитовидна залоза не збільшена, безболісна, вузли не визначаються. Екзофтальм немає. Симптоми Мебіуса, Штельвага, Грефе, Дальримпля негативні. Менструації з 15 років, регулярні, через 28 днів по 5 днів.
Дослідження вищих коркових функцій.
Симптоми порушення сенсорної мови: порушення розуміння сенсу звичайних слів в своїй і чужої мови, сенсу цільових фраз, прислів'їв і метафор, смислових відносин, оповідання, уловлювання навмисне збочених слів не простежуються.
Відзначається порушення вимови окремих слів, складів. Функція мнестичної мови порушена.
Читання друкарського і письмового тексту, коротких і довгих фраз, переказування прочитаного не викликає труднощів.
Почерк порушений через гіперкінезу в правій руці. Літери не рівні, спотворені.
Порушень операцій додавання, віднімання, множення і ділення з двозначними числами немає.
Виконання повсякденних дій (одягання, умивання) утруднено. Дії з уявними предметами, виконання жестів, наслідування дій досліджує, конструктивний праксис не порушені.
Зорової, слуховий, нюхової, смакової агнозии, анозогнозии, Амузия немає. Подання про схему власного тіла не порушено. Інтелект, пам'ять, увагу, сприйняття, засвоєння, осмислення інформації ззовні, комбіноване і зіставлення міркування, асоціативне мислення не порушені. Сон спокійний, засипання вільне. Тривалість нічного сну приблизно 10 годин. Емоційна діяльність переважає над інтелектуальної, друга сигнальна система переважає над першою. Середній тип нервової системи (в рівній мірі виражені розумові і художні процеси).
VI. Дані лабораторних та інструментальних досліджень
ОАК 31.01.09
Еритроцити: 4 х 10 12 / л
Hb: 111 г / л
Лейкоцити: 8,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Сегментоядерние: 77%
Лімфоцитів: 8%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Езінофілов: 0%
CОЕ: 48 мм / год
ОАК 03.02.09
Еритроцити: 3,59 х 10 12 / л
Hb: 99 г / л
Лейкоцити: 12,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 6%
Сегментоядерние: 76%
Лімфоцитів: 12%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Езінофілов: 1%
CОЕ: 58 мм / год
ОАК 04.03.09
Еритроцити: 2,98 х 10 12 / л
Hb: 80 г / л
Лейкоцити: 4,34 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Нейтрофіли 51,2%
Лімфоцитів: 28,8%
Базофілів: 0,2%
Езінофілов: 9,2%
CОЕ: 37 мм / год
ОАМ 30.01.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1025
Прозорість: каламутна
Білок: 0,04
Цукор: (-)
Лейкоцити: 35-40 в полі зору
Еритроцити свіже. : 1-2 в полі зору
Епітелій плоский: 10-15 в полі зору
Слиз: (+ +)
Бактерії: + + + +
ОАМ 04.03.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1008
Прозорість: прозора
Білок: негативний
Лейкоцити: 2-4 в полі зору
Еритроцити свіже. : Немає
Епітелій плоский: 6-8 у полі зору
Слиз: (+ +)
Біохімічний аналіз крові 30.01.09
креатинін: 53,39 мкмоль / л
Калій 5,2 ммоль / л
Натрій 144ммоль / л
Хлориди 104 моль / л
глюкоза: 4,8 ммоль / л
Альбумін 28,57
Загальний білок 56,76
Сечовина 7,9
Білірубін загальний 3,74
Білірубін прямий 1,28
АСТ: 31,23 од / л
АЛТ: 31,48 од / л
Альфа-амілаза 161,42
Біохімічний аналіз крові 13.02.09
креатинін: 34,86 мкмоль / л
Калій 4,37 ммоль / л
Натрій 144,61 ммоль / л
Хлориди 103,81 моль / л
глюкоза: 4,7 ммоль / л
Альбумін 34,16
Загальний білок 67,71
Сечовина 2,6
Білірубін загальний 6,86
Білірубін прямий 2,19
АСТ: 19,81 од / л
АЛТ: 16,91 од / л
Альфа-амілаза 128,14
Біохімічний аналіз крові 06.02.09
креатинін: 47,21 мкмоль / л
Альбумін 32,51
Загальний білок 69,15
АСТ: 28,67 од / л
АЛТ: 13,20 од / л
Коагулограма 15.02.09
активований парціальний тромбіновий час: 126 сек
Коагулограма 04.03.09
активований парціальний тромбіновий час: 45,6 сек
Посів сечі 03.02.09 - 06.03.09: Candida albicans з середи збагачення.
Посів мокроти 03.02.09 - 09.02.09: Streptococus pneumoniae з середи збагачення, амоксицилін-клавулонат S, оксацилін R, тетрациклін R, левофлоксацин S, кліндаміцин S.
Копограмма 10.03.09: яйця гельмінтів не виявлені.
Реакція Вассермана 03.02.09
негативна.
Люмбальна пункція 03.02.09: на рівні LI-LII зроблений поперековий прокол в умовах асептики і антисептики під місцевою анестезією. За мандреном - 4 мл світлого, прозорого ліквору, що випливає частими краплями. Ліквор безбарвний, прозорий, білок - 0,31 г / л, цитоз 5 клітин (нейтрофіли-3, лімфоцити-2), цукор-2, 2 моль / л, хлориди 140 моль / л (N -115-125). Висновок лабораторії - зростання немає.
Консультація офтальмолога 30.01.09
Обидва очі спокійні. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, контури чіткі, артерії вузькі, вени повнокровні. A: B = 1:2. MZ без патології. Патологічних осередків немає.
Інструментальні дослідження
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 31.01.09
МР-картина симетричного поразки зорових бугрів-лейкоенцефаліт з ознаками дрібних крововиливів, ймовірно за рахунок некротичних процесів, з можливим абсцедированием. Мастоідіт.МР контроль.
КТ головного мозку 20.02.09
У структурі таламусов з 2-х сторін симетрично визначаються округлої форми ділянки зниженої щільності до 10 мм у діаметрі з кільцеподібним накопиченням контрастної речовини по периферії. Шлуночки мозку помірно розширені.
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 24.02.09
У порівнянні з МР-дослідженням від 31.01.09 динаміка позитивна. У проекції таламусов з обох боків симетрично зберігаються зони неоднорідного гіперінтенсивного по Т2 сигналу (ймовірно за рахунок некротичних змін), розмірами до 12мм в діаметрі. Перифокальний набряк не виражений. Мас-ефект мінімальний. Після введення контрасту - малої інтенсивності посилення сигналу по периферії виявлених змін до таламуса. Висновок: МР-картина ураження зорових горбів. Позитивна динаміка МР від 31.01.09.
ЕЕГ від 09.02.09
Реєструється альфа-ритм з амплітудою 50 мкв, уповільнений з правильним зональним розподілом з періодичним дифузним поширенням, хорошою реактивністю на функціональні проби. Дещо вище норми індекс повільних хвиль тета-діапозона. Епілептиформних патернів, чітких локальних змін не зареєстровано. Висновок: помірні дифузні зміни ПЕА мозку. Рентгенографія органів грудної клітини (30.01.09, 08.02,09, 16.02.09)
Легеневі поля прозорі, без патологічних тіней. Органи середостіння середини. Контури діафрагми чіткі, синуси простежуються. Рідини в плевральній порожнині немає. Рентгенографія органів грудної клітки від 05.03.09: пневматізація легких задовільна. Рідини в плевральній порожнині немає. Середостіння не змінено.
VII. Висновок
У хворої виявлено наступні синдроми: синдром рухових порушень, синдром моторної афазії, гіперкінетичний синдром. Синдром рухових порушень за типом центрального тетрапареза помірного ступеня: про це свідчить наявність контрактур в правих ліктьовому і плечовому суглобах, підвищений м'язовий тонус верхніх і нижніх кінцівок, посилення сухожильних рефлексів з правого боку тіла, наявність патологічних симптомів Бабинського з обох сторін. Синдром моторної афазії. За моторну афазію свідчать порушення мови - хвора говорить повільно, з труднощами, допускаючи помилки. Телеграфний стиль мовлення. Гіперкінетичний синдром. За гіперкінетичний синдром свідчить наявність самовільних рухів в правій руці хореїчних типу. Підвищений тонус м'язів у верхніх і нижніх кінцівках. Посилення праворуч карпо-радіального і ліктьового рефлексів.
VIII. Топический діагноз
Оскільки спостерігається центральний тетрапарез, гіперефлексія, м'язова гіпертонія, моторна афазія, можна припустити локалізацію процесу в підкіркових структурах. Центральний тетрапарез, гіперрефлексія виникають в результаті ураження клітин кори прецентральной звивини з обох сторін. Гіперкінетичний синдром внаслідок ураження стри-паллідарной ситеми. Моторна афазія в результаті поразки зони Брока.
IX. Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
Основний діагноз поставлено на підставі:
Скарг на порушення мови, ходи, обмеження рухливості в правих ліктьовому і плечовому суглобах; головний біль, запаморочення посилюються при ходьбі.
Даних анамнезу: зі слів матері на початку січня хвора провела собі позалікарняних абортів. Вагітність була близько 8-9 тижнів. Після проведеного аборту, через два тижні, з'явився головний біль, піднялася температура до 39 0 С, слабкість, загальмованість, гіперестезія органів слуху і зору. 22.01.09 в сопорозном стані госпіталізована в Косинський ЦРЛ з попереднім діагнозом - менінгоенцефаліт. 23.01.09 переведена в окружну лікарню. 24.01.09 при огляді гінеколога на УЗД малого тазу виявлено: метроендометрит, залишки плацентарної тканини, сепсис після неповного позалікарняного інфікованого аборту, морфологічно 8-9 тижнів. На цей момент хвора перебувала в стані коми. 24.01.09 проведена екстирпація матки з трубами, дренування малого таза, проводилася антибіотикотерапія (Мерон, метрагіл), гемотрансфузія. З 24.01.09 на ШВЛ в ВРІТ. 29.01.09 доставлена санавіацією з окружної Комі-перм'яцькому лікарні в ПККБ ВРІТ хірургії. Був поставлений діагноз гнійний метроендометрит, плацентарний поліп після переривання вагітності, стан після екстирпації матки з трубами. Сепсис. Енцефалопатія. Набряк головного мозку.
Даних об'єктивного дослідження: у хворої відзначається позитивний симптом Бабінського з обох сторін. Гіперкінетичний синдром - наявність самовільних рухів в правій руці хореїчних типу. Підвищений тонус м'язів у верхніх і нижніх кінцівках. Посилення праворуч карпо-радіального і ліктьового рефлексів.
Позитивний нижній симптом Брудзинського справа.
Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: ОАК 31.01.09
Еритроцити: 4 х 10 12 / л
Hb: 111 г / л
Лейкоцити: 8,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Сегментоядерние: 77%
Лімфоцитів: 8%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Езінофілов: 0%
CОЕ: 48 мм / год
ОАК 03.02.09
Еритроцити: 3,59 х 10 12 / л
Hb: 99 г / л
Лейкоцити: 12,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 6%
Сегментоядерние: 76%
Лімфоцитів: 12%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Езінофілов: 1%
CОЕ: 58 мм / год
ОАК 04.03.09
Еритроцити: 2,98 х 10 12 / л
Hb: 80 г / л
Лейкоцити: 4,34 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Нейтрофіли 51,2%
Лімфоцитів: 28,8%
Моноцитів: 10,6%
Базофілів: 0,2%
Езінофілов: 9,2%
CОЕ: 37 мм / год
ОАМ 30.01.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1025
Прозорість: каламутна
Білок: 0,04
Цукор: (-)
Лейкоцити: 35-40 в полі зору
Еритроцити свіже. : 1-2 в полі зору
Епітелій плоский: 10-15 в полі зору
Слиз: (+ +)
Бактерії: + + + +
ОАМ 04.03.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1008
Прозорість: прозора
Білок: негативний
Лейкоцити: 2-4 в полі зору
Еритроцити свіже. : Немає
Епітелій плоский: 6-8 у полі зору
Слиз: (+ +)
Біохімічний аналіз крові 30.01.09
креатинін: 53,39 мкмоль / л
Калій 5,2 ммоль / л
Натрій 144ммоль / л
Хлориди 104 моль / л
глюкоза: 4,8 ммоль / л
Альбумін 28,57
Загальний білок 56,76
Сечовина 7,9
Білірубін загальний 3,74
Білірубін прямий 1,28
АСТ: 31,23 од / л
АЛТ: 31,48 од / л
Альфа-амілаза 161,42
Біохімічний аналіз крові 13.02.09
креатинін: 34,86 мкмоль / л
Калій 4,37 ммоль / л
Натрій 144,61 ммоль / л
Хлориди 103,81 моль / л
глюкоза: 4,7 ммоль / л
Альбумін 34,16
Загальний білок 67,71
Сечовина 2,6
Білірубін загальний 6,86
Білірубін прямий 2,19
АСТ: 19,81 од / л
АЛТ: 16,91 од / л
Альфа-амілаза 128,14
Біохімічний аналіз крові 06.02.09
креатинін: 47,21 мкмоль / л
Альбумін 32,51
Загальний білок 69,15
АСТ: 28,67 од / л
АЛТ: 13,20 од / л
Коагулограма 15.02.09
активований парціальний тромбіновий час: 126 сек
Коагулограма 04.03.09
активований парціальний тромбіновий час: 45,6 сек
Посів сечі 03.02.09 - 06.03.09: Candida albicans з середи збагачення.
Посів мокроти 03.02.09 - 09.02.09: Streptococus pneumoniae з середи збагачення, амоксицилін-клавулонат S, оксацилін R, тетрациклін R, левофлоксацин S, кліндаміцин S.
Копограмма 10.03.09: яйця гельмінтів не виявлені.
Реакція Вассермана 03.02.09
негативна.
Люмбальна пункція 03.02.09: на рівні LI-LII зроблений поперековий прокол в умовах асептики і антисептики під місцевою анестезією. За мандреном - 4 мл світлого, прозорого ліквору, що випливає частими краплями. Ліквор безбарвний, прозорий, білок - 0,31 г / л, цитоз 5 клітин (нейтрофіли-3, лімфоцити-2), цукор-2, 2 моль / л, хлориди 140 моль / л (N -115-125). Висновок лабораторії - зростання немає.
Консультація офтальмолога 30.01.09
Обидва очі спокійні. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, контури чіткі, артерії вузькі, вени повнокровні. A: B = 1:2. MZ без патології. Патологічних осередків немає.
Інструментальні дослідження
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 31.01.09
МР-картина симетричного поразки зорових бугрів-лейкоенцефаліт з ознаками дрібних крововиливів, ймовірно за рахунок некротичних процесів, з можливим абсцедированием. Мастоідіт.МР контроль.
КТ головного мозку 20.02.09
У структурі таламусов з 2-х сторін симетрично визначаються округлої форми ділянки зниженої щільності до 10 мм у діаметрі з кільцеподібним накопиченням контрастної речовини по периферії. Шлуночки мозку помірно розширені.
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 24.02.09
У порівнянні з МР - дослідженням від 31.01.09 динаміка позитивна. У проекції таламусов з обох боків симетрично зберігаються зони неоднорідного гіперінтенсивного по Т2 сигналу (ймовірно за рахунок некротичних змін), розмірами до 12мм в діаметрі. Перифокальний набряк не виражений. Мас-ефект мінімальний. Після введення контрасту - малої інтенсивності посилення сигналу по периферії виявлених змін до таламуса. Висновок: МР-картина ураження зорових горбів. Позитивна динаміка МР від 31.01.09.
ЕЕГ від 09.02.09
Реєструється альфа-ритм з амплітудою 50 мкв, уповільнений з правильним зональним розподілом з періодичним дифузним поширенням, хорошою реактивністю на функціональні проби. Дещо вище норми індекс повільних хвиль тета-діапозона. Епілептиформних патернів, чітких локальних змін не зареєстровано. Висновок: помірні дифузні зміни ПЕА мозку.
X. Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз з менінгококовий і туберкульозний менінгіт.
Туберкульозний менінгіт
Є хворобою переважно дитячого віку. Найчастіше захворювання виникає від 2 до 6 років. Характерна наявність горбків жовтувато-сірого кольору завбільшки з макове зерно в основному на підставі мозку й в області Сільвієвій борозни. А для вторинного гнійного менінгіту локалізація на підставі мозку нехарактерна. Також для вторинного гнійного менінгіту нехарактерно наявність горбків, а характерний густий, зелено-жовтий гній, який покриває поверхню мозку.
Туберкульозний менінгіт починається поступово, появи менінгіальні симптомів передує період передвісників. Продромальний період триває до 3 тижнів і проявляється невеликим підвищенням температури, погіршенням апетиту, нудотою, блювотою. Менінгіальні симптомокомплекс виражений не різко. При дослідженні спинномозкової рідини, вона прозора, опалесцентну, плеоцитоз помірний. При відстоюванні СМЖ утворюється ніжна плівка з фібрину. При бактеріологічному дослідженні в плівці виявляються палички Коха. Тоді як вторинний гнійний менінгіт розвивається блискавично, менінгіальні симптомокомплекс розвивається швидко і виражений дуже різко.
Також проти туберкульозного менінгіту говорить відсутність захворювання на туберкульоз хворий і її родичів (згідно анамнезу). При рентгенологічному дослідженні легень не виявлено первинних осередків туберкульозу. При дослідженні спинномозкової рідини виявлено виражений плеоцитоз з переважанням полінуклеарів. При мікроскопічному дослідженні палички Коха не виявлені, плівки з фібрину не утворилося. Перебіг захворювання гострий, з високою температурою до 39 0 С. Менінгіальні симптомокомплекс різко виражений. Локалізація процесу найбільш виражена на конвекситальній поверхні головного мозку. Лікування сульфаніламідами досить швидко стабілізував стан хворої, а пі туберкульозному менінгіті сульфаніламіди не викликали б належного ефекту.
Менінгококовий менінгіт
Є первинним гнійним менінгітом. Хвороба викликається менінгококом Вейксельбаума. Зараження менінгококом відбувається головним чином шляхом крапельної інфекції і контакту. Вхідні ворота - слизова оболонка зіва і носоглотки. Для даного захворювання крім типового менінгіальні симтомокомплексів харктерно висипання пухирців у кутку рота, у носо-губної складки. З'являється герпес на 2-3 день хвороби і тримається кілька днів. Для вторинного гнійного менінгіту наявність герпесу нехарактерно. При аналізі цереброспінальної рідини виявляються менінгококи, чого ми не побачимо при вторинному гнійному менінгіті.
Для обох захворювань характерний гострий розвиток, швидке наростання симптомів, лихоманка до 38 0 -40 0 С, менінгіальні симптомокомплекс різко виражений. Однак менінгококовий менінгіт частіше протікає у вигляді епідемічних спалахів, отже велика ймовірність захворювання кого-небудь із навколишніх, що в анамнезі не простежується.
У розвитку менінгококового менінгіту простежується продромальний період тривалістю 3-4 дні, у вигляді назофарингіту. Локалізація процесу частіше обмежується в області борозен дорсо-латеральної поверхні і на основі мозку.
У нашому випадку причиною розвитку захворювання послужив первинний гнійний осередок в органах малого тазу з генералізацією процесу і розповсюдженням на мозкові оболонки гематогенним шляхом. При дослідженні спинномозкової рідини, при мікроскопії і посіві менінгокок Вейксельбаума не виявлено. Локалізація процесу в нашому випадку в підкіркових структурах головного мозку, передньо-латеральній поверхні кори великих півкуль головного мозку. Висипань на шкірі і слизових немає.
XI. Патогенез симптомів захворювання
Моторна афазія виникає при ураженні області Брока, тобто заднього відділу третій лобової звивини. При цьому розладі хворий втрачає здатність говорити, але зберігає в основному здатність розуміння мови. При неповній моторної афазії (часткове ураження області Брока або в стадії відновлення функції) мова хворого можлива, але запас слів обмежений, хворий говорить повільно, з труднощами, допускаючи помилки (аграмматізма), які відразу ж помічає. У нашому випадку причиною розвитку моторної афазії послужила часткова загибель нейронів в області рухового центру промови Брока в лівій півкулі в результаті розвитку гнійного запального процесу в цій області. Це проявляється утрудненням підбору і формування слів і фраз, але при цьому зберігається вимова окремих мовних звуків. Мова має «телеграфний» стиль, складається в основному з іменників і має дуже мало дієслів.
Розвиток насильницьких рухів хореїчних типу в правій руці пов'язане з роздратуванням нейронів стри-паллідарной системи через розвиток набряку тканини мозку, діапедозних крововиливів, що утворилися мікроабсцесів в області таламуса і неостратума.
Зниження сили в кінцівках, наявність патологічних рефлексів, підвищення тонусу м'язів обумовлено порушенням функції центрального нейрона. Ймовірно відбулася часткова загибель нейронів у прецентральной звивинах з обох сторін у верхній третині, що може бути пов'язано з набряком мозку, здавленням їх оболонками, запаленням окремих судин і крововиливами.
Розвиток згинальних контрактур пов'язано з тривалим перебуванням м'язів згиначів в стані гіпертонусу.
XII. Етіологія, патогенез, патологічна анатомія
Причиною даного захворювання послужив гнійний осередок в ендометрії матки. У результаті відсутності своєчасного лікування виявилась генералізація процесу з розвитком септичного стану. Інфекція проникла через гематоенцефалічний бар'єр у результаті чого розвинувся вторинний гнійний менінгіт.
Запалення в хореідальних сплетеннях призводить до підвищення секреторної активності оболонок мозку, порушується всмоктування і циркуляція цереброспінальної рідини, що призводить до розвитку внутрішньочерепної гіпертензії. У процес можуть залучатися речовина головного і спинного мозку, корінці, черепні нерви, судини мозку. Також в результаті запалення порушується проникність судинної стінки і виникають крововиливи. У результаті цих процесів відбувається подразнення нейронів, що веде до розвитку загальномозкових і менінгіальні симптомів у гостру стадію. Прогресування процесу призводить до загибелі нейронів і в результаті розвиваються ускладнення, такі як моторна афазія, центральний тетрапарез, гіперкінез.
XIII. Лікування
Лікування необхідно починати якомога раніше від початку захворювання. Саме своєчасне лікування визначає подальшу тактику лікувальних заходів. При несвоєчасному лікуванні можливий розвиток серйозних ускладнень аж до летального результату.
Лікування спрямоване на ліквідацію первинного гнійного вогнища (хірургічним або консервативним шляхом), застосування лікарських засобів для усунення запальних змін в оболонках мозку і підвищення захисних засобів організму.
Ідентифікація збудника шляхом бактеріологічного дослідження, яке іноді вимагає тривалого часу, можлива лише в 70 - 80% випадків. У найгострішої стадії багато спорадичні випадки гнійного менінгіту не мають достатньо переконливих етіологічних ознак, тому перш за все призначають пеніцилін з розрахунку 200 000-300 000 ОД / кг, що складає в середньому для дорослих хворих 24 млн ОД на добу. Пеніцилін вводять з 4-годинними інтервалами (6 разів на добу) у дорослих і з 2-годинними - у грудних дітей. Більш високі дози пеніциліну необхідні тільки при пізньому початку лікування або при очевидних симптомах менінгоенцефаліту. У подібних випадках поряд з в / м введенням показано і в / в введення натрієвої солі бензилпеніциліну - від 4 000 000 до 12 000 000 ОД на добу. Замість бензилпеніциліну при гнійному менінгіті можуть бути використані і напівсинтетичні пеніциліни - ампіциліну натрієва сіль, оксацилін, метицилін. Ампіцилін вводять по 2 г через 4 год в / м або в / в (до 12 г на добу), дітям - по 200-400 мг / кг в / в кожні 6 год Іноді до пеніциліну додають в / в введення сульфамонометотоксіна в 1-й день по 2 г 2 рази, а в наступні дні за 2 г 1 раз на добу. При непереносимості пеніциліну використовують гентаміцин (до 5 мг / кг на добу), левоміцетин (до 4 г на добу), ванкоміцин (до 2 г на добу). Широким спектром дії має цефалоридин (цепорин). Оптимальний спектр антибіотиків такий: менінгокок, пневмокок - бензилпеніцилін, або, ампіцилін, або левоміцетин, або цефалоридин (6 г / добу), при виявленні стрептокока - пеніцилін і гентаміцин. Інтралюмбально у важких випадках додають пеніцилін, гентаміцин або стрептоміцин. У важких випадках необхідний негайний плазмаферез з подальшим введенням свіжозамороженої плазми до 1 - 2 л (Доза дорослим).
При гнійної формі менінгіту важливо вчасно виводити надлишки рідини з організму, тому хворому дають сечогінні препарати (манітол, фуросемід). Крім цього важливо не допустити самоотруєння організму. Для цього роблять очисні крапельниці. Особливо важливо забезпечити організм необхідною кількістю вітамінів групи В.
При лікуванні гнійного менінгіту надзвичайно важливо, щоб хворий отримував достатню кількість білків, жирів, вуглеводів і вітамінів з їжею. Застосовують спеціальні процедури для дотримання правил особистої гігієни, і особлива увага приділяється чистоті слизових. Після виписки не менше року пацієнт перебуває на обліку у фахівців.
XIV. Прогноз і профілактика
При своєчасному початку лікування, що триває багато місяців, як правило, настає повне одужання. У разі запізнілої діагностики, особливо якщо спостерігаються затемнення свідомості, вогнищеві ураження мозку і гідроцефалія, результат несприятливий, а серед що залишилися в живих більшість мають резидуальної симптоматику.
Для даної хворої прогноз для життя, одужання і працездатності сприятливий.
Профілактика спрямована на попередження прогресування процесу.
Необхідно:
Спостереження у невролога.
ЛФК.
XV. Епікриз
Хвора Федосєєва Олена Миколаївна, 19 років, перебувала на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні ПККБ з 27.02.2009 по 16.03.2009 р. з діагнозом:
Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
При надходженні хвора скарг пред'явити не могла, продуктивному контакту не доступна.
На момент курації хвора пред'являє скарги головний біль, запаморочення, посилюються при ходьбі, порушення мови, ходи, обмеження обсягу активних рухів у лівих ліктьовому та плечовому суглобах.
З анамнезу захворювання: зі слів матері на початку січня хвора провела собі позалікарняних абортів. Вагітність була близько 8-9 тижнів. Сама хвора аборт і вагітність заперечує. Після проведеного аборту, через два тижні, з'явився головний біль, піднялася температура до 39 0 С, слабкість, загальмованість, гіперестезія органів слуху і зору. 22.01.09 в сопорозном стані госпіталізована в Косинський ЦРЛ з попереднім діагнозом - менінгоенцефаліт. 23.01.09 переведена в окружну лікарню. 24.01.09 при огляді гінеколога на УЗД малого тазу виявлено: метроендометрит, залишки плацентарної тканини, сепсис після неповного позалікарняного інфікованого аборту, морфологічно 8-9 тижнів. На цей момент хвора перебувала в стані коми. 24.01.09 проведена екстирпація матки з трубами, дренування малого таза, проводилася антибіотикотерапія (Мерон, метрагіл), гемотрансфузія. З 24.01.09 на ШВЛ в ВРІТ. 29.01.09 доставлена санавіацією з окружної Комі-перм'яцькому лікарні в ПККБ ВРІТ хірургії. Був поставлений діагноз гнійний метроендометрит, плацентарний поліп після переривання вагітності, стан після екстирпації матки з трубами. Сепсис. Енцефалопатія. Набряк головного мозку. Нирково-печінкова дисфункція. ЦМФ-інфекція. З 30.01.09 по 13.02.09 перебувала у ВРІТ хірургії, з 13.02.09 по 27.07.09 в ВРІТ терапії. 24.02.09 пневмоторакс зліва, дренування лівої плевральної порожнини, видалення дренажу 27.02.09. Проводилася масивна антибіотикотерапія, інфузійна терапія, профілактика тромболітичні ускладнень, стрес виразок, введення церетона, нутритивная підтримка, контроль гемодинаміки, діурезу, ЕКГ-моніторування. 27.02.09 переведена у відділення неврології ПККБ для подальшого лікування.
Об'єктивно виявлені синдроми:
Синдром рухових розладів за типом центрального тетрапареза помірного ступеня (гіпотрофія м'язів верхніх і нижніх кінцівок;
Больовий синдром: періодичні головні болі, що посилюються при ходьбі.
Гіперкінетичний синдром:
За час перебування у стаціонарі проведено обстеження:
ОАК 31.01.09
Еритроцити: 4 х 10 12 / л
Hb: 111 г / л
Лейкоцити: 8,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Сегментоядерние: 77%
Лімфоцитів: 8%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Еозинофілів: 0%
CОЕ: 48 мм / год
ОАК 03.02.09
Еритроцити: 3,59 х 10 12 / л
Hb: 99 г / л
Лейкоцити: 12,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 6%
Сегментоядерние: 76%
Лімфоцитів: 12%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Еозинофілів: 1%
CОЕ: 58 мм / год
ОАК 04.03.09
Еритроцити: 2,98 х 10 12 / л
Hb: 80 г / л
Лейкоцити: 4,34 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Нейтрофіли 51,2%
Лімфоцитів: 28,8%
Моноцитів: 10,6%
Базофілів: 0,2%
Еозинофілів: 9,2%
CОЕ: 37 мм / год
ОАМ 30.01.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1025
Прозорість: каламутна
Білок: 0,04
Цукор: (-)
Лейкоцити: 35-40 в полі зору
Еритроцити свіже. : 1-2 в полі зору
Епітелій плоский: 10-15 в полі зору
Слиз: (+ +)
Бактерії: + + + +
ОАМ 04.03.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1008
Прозорість: прозора
Білок: негативний
Лейкоцити: 2-4 в полі зору
Еритроцити свіже. : Немає
Епітелій плоский: 6-8 у полі зору
Слиз: (+ +)
Біохімічний аналіз крові 30.01.09
креатинін: 53,39 мкмоль / л
Калій 5,2 ммоль / л
Натрій 144ммоль / л
Хлориди 104 моль / л
глюкоза: 4,8 ммоль / л
Альбумін 28,57
Загальний білок 56,76
Сечовина 7,9
Білірубін загальний 3,74
Білірубін прямий 1,28
АСТ: 31,23 од / л
АЛТ: 31,48 од / л
Альфа-амілаза 161,42
Біохімічний аналіз крові 13.02.09
креатинін: 34,86 мкмоль / л
Калій 4,37 ммоль / л
Натрій 144,61 ммоль / л
Хлориди 103,81 моль / л
глюкоза: 4,7 ммоль / л
Альбумін 34,16
Загальний білок 67,71
Сечовина 2,6
Білірубін загальний 6,86
Білірубін прямий 2,19
АСТ: 19,81 од / л
АЛТ: 16,91 од / л
Альфа-амілаза 128,14
Біохімічний аналіз крові 06.02.09
креатинін: 47,21 мкмоль / л
Альбумін 32,51
Загальний білок 69,15
АСТ: 28,67 од / л
АЛТ: 13,20 од / л
Коагулограма 15.02.09
активований парціальний тромбіновий час: 126 сек
Коагулограма 04.03.09
активований парціальний тромбіновий час: 45,6 сек
Посів сечі 03.02.09 - 06.03.09: Candida albicans з середи збагачення.
Посів мокроти 03.02.09 - 09.02.09: Streptococus pneumoniae з середи збагачення, амоксицилін-клавулонат S, оксацилін R, тетрациклін R, левофлоксацин S, кліндаміцин S.
Копограмма 10.03.09: яйця гельмінтів не виявлені.
Реакція Вассермана 03.02.09
негативна.
Люмбальна пункція 03.02.09: на рівні LI-LII зроблений поперековий прокол в умовах асептики і антисептики під місцевою анестезією. За мандреном - 4 мл світлого, прозорого ліквору, що випливає частими краплями. Ліквор безбарвний, прозорий, білок - 0,31 г / л, цитоз 5 клітин (нейтрофіли-3, лімфоцити-2), цукор-2, 2 моль / л, хлориди 140 моль / л (N -115-125). Висновок лабораторії - зростання немає.
Консультація офтальмолога 30.01.09
Обидва очі спокійні. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, контури чіткі, артерії вузькі, вени повнокровні. A: B = 1:2. MZ без патології. Патологічних осередків немає.
Інструментальні дослідження
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 31.01.09
МР-картина симетричного поразки зорових бугрів-лейкоенцефаліт з ознаками дрібних крововиливів, ймовірно за рахунок некротичних процесів, з можливим абсцедированием. Мастоідіт.МР контроль.
КТ головного мозку 20.02.09
У структурі таламусов з 2-х сторін симетрично визначаються округлої форми ділянки зниженої щільності до 10 мм у діаметрі з кільцеподібним накопиченням контрастної речовини по периферії. Шлуночки мозку помірно розширені.
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 24.02.09
У порівнянні з МР-дослідженням від 31.01.09 динаміка позитивна. У проекції таламусов з обох боків симетрично зберігаються зони неоднорідного гіперінтенсивного по Т2 сигналу (ймовірно за рахунок некротичних змін), розмірами до 12мм в діаметрі. Перифокальний набряк не виражений. Мас-ефект мінімальний. Після введення контрасту - малої інтенсивності посилення сигналу по периферії виявлених змін до таламуса. Висновок: МР-картина ураження зорових горбів. Позитивна динаміка МР від 31.01.09.
ЕЕГ від 09.02.09
Реєструється альфа-ритм з амплітудою 50 мкв, уповільнений з правильним зональним розподілом з періодичним дифузним поширенням, хорошою реактивністю на функціональні проби. Дещо вище норми індекс повільних хвиль тета-діапозона. Епілептиформних патернів, чітких локальних змін не зареєстровано. Висновок: помірні дифузні зміни ПЕА мозку.
Рентгенографія органів грудної клітини (30.01.09, 08.02,09, 16.02.09)
Легеневі поля прозорі, без патологічних тіней. Органи середостіння середини. Контури діафрагми чіткі, синуси простежуються. Рідини в плевральній порожнині немає.
Рентгенографія органів грудної клітки від 05.03.09: пневматізація легких задовільна. Рідини в плевральній порожнині немає. Середостіння не змінено.
Проведено лікування: Мерон, Тіенам 500 мг х 4 р / д на 100 мг 0,9% NaCl в / в крапельно, метронідазол 500 мг 4 р / д в / в, бісептол 480 мг х 2 р / д крапельно на 200 мл 0 , 9% NaCl, ципрофлоксацин 500 мг 4р / д, фінлепсін 0,2 2 р / д, реланіум 10 мг 2 р / д, нутрікомп 200,0 х 5 р / д, диклофенак 100 мг х 1р / д per os, гліцин 0,1 5 таб. 2 р / д. Повороти в ліжку кожні 30 хв, вібромасаж органів грудної клітини, ЛФК на місці, масаж верхніх і нижніх кінцівок, заняття з логопедом.
У результаті лікування нормалізувалася температура покращилися показники крові. Відзначається поліпшення у вигляді часткового регресу неврологічного дефіциту, почала ходити зі сторонньою допомогою, говорити, самостійно одягається. Зберігається центральний тетрапарез з перевагою в правих кінцівках, дизартрія. Контрактури правого плечового і ліктьового суглобів.
Рекомендовано:
Переводиться у відділення реабілітації МСЧ № 11
Заняття з логопедом, ЛФК, масаж, ІРТ.
Продовжити антибактеріальну терапію: ципрофлоксацин 0,5 3 р / д per os, бісептол таб. 960 мг через 12 год, метронідазол таб. 500 мг кожні 6 годин протягом 7 днів, потім бісептол 480 мг 2 р / д, метронідазол таб. 0,5 4 р / д, ципрофлоксацин 0,5 2 р / д протягом 3 тижнів.
Рясне питво до 2-2,5 л.
Включити в схему лікування (50мкг на добу) фолієву кислоту на весь період антибактеріальної терапії.
Моніторинг: функція печінки, нирок, периферична кров не рідше 2 разів на тиждень. При появі відхилень в аналізах - консультація клінічного фармаколога ПККБ.
КТ з контрастуванням через 3 тижні з наступним оглядом нейрохірурга. Повторна консультація клінічного фармаколога після отримання результатів КТ головного мозку для визначення тактики терапії
Сорбіфер дурулекс 100 мг х 2 р / д протягом 2-х тижнів, потім контроль ретикулоцитів, гемоглобіну. При позитивній динаміці продовжити лікування в дозі 100 мг на добу.
Список використаної літератури
Анатомо-клінічний атлас з неврології під ред. Н. С. Мисюк, "Вища школа", Мінськ, 1988.
Нервові хвороби під ред. Є. І. Гусєва, "Медицина", Москва, 1988.
Нервові хвороби, Ходос Х.-Б.Г., "Медичне інформаційне агенство", Москва, 1999.
Хвороби нервової системи, під ред. Яхно Н.Н., М: Медицина, Т. 1-2, Москва, 1995
Зниження сили в кінцівках, наявність патологічних рефлексів, підвищення тонусу м'язів обумовлено порушенням функції центрального нейрона. Ймовірно відбулася часткова загибель нейронів у прецентральной звивинах з обох сторін у верхній третині, що може бути пов'язано з набряком мозку, здавленням їх оболонками, запаленням окремих судин і крововиливами.
Розвиток згинальних контрактур пов'язано з тривалим перебуванням м'язів згиначів в стані гіпертонусу.
XII. Етіологія, патогенез, патологічна анатомія
Причиною даного захворювання послужив гнійний осередок в ендометрії матки. У результаті відсутності своєчасного лікування виявилась генералізація процесу з розвитком септичного стану. Інфекція проникла через гематоенцефалічний бар'єр у результаті чого розвинувся вторинний гнійний менінгіт.
Запалення в хореідальних сплетеннях призводить до підвищення секреторної активності оболонок мозку, порушується всмоктування і циркуляція цереброспінальної рідини, що призводить до розвитку внутрішньочерепної гіпертензії. У процес можуть залучатися речовина головного і спинного мозку, корінці, черепні нерви, судини мозку. Також в результаті запалення порушується проникність судинної стінки і виникають крововиливи. У результаті цих процесів відбувається подразнення нейронів, що веде до розвитку загальномозкових і менінгіальні симптомів у гостру стадію. Прогресування процесу призводить до загибелі нейронів і в результаті розвиваються ускладнення, такі як моторна афазія, центральний тетрапарез, гіперкінез.
XIII. Лікування
Лікування необхідно починати якомога раніше від початку захворювання. Саме своєчасне лікування визначає подальшу тактику лікувальних заходів. При несвоєчасному лікуванні можливий розвиток серйозних ускладнень аж до летального результату.
Лікування спрямоване на ліквідацію первинного гнійного вогнища (хірургічним або консервативним шляхом), застосування лікарських засобів для усунення запальних змін в оболонках мозку і підвищення захисних засобів організму.
Ідентифікація збудника шляхом бактеріологічного дослідження, яке іноді вимагає тривалого часу, можлива лише в 70 - 80% випадків. У найгострішої стадії багато спорадичні випадки гнійного менінгіту не мають достатньо переконливих етіологічних ознак, тому перш за все призначають пеніцилін з розрахунку 200 000-300 000 ОД / кг, що складає в середньому для дорослих хворих 24 млн ОД на добу. Пеніцилін вводять з 4-годинними інтервалами (6 разів на добу) у дорослих і з 2-годинними - у грудних дітей. Більш високі дози пеніциліну необхідні тільки при пізньому початку лікування або при очевидних симптомах менінгоенцефаліту. У подібних випадках поряд з в / м введенням показано і в / в введення натрієвої солі бензилпеніциліну - від 4 000 000 до 12 000 000 ОД на добу. Замість бензилпеніциліну при гнійному менінгіті можуть бути використані і напівсинтетичні пеніциліни - ампіциліну натрієва сіль, оксацилін, метицилін. Ампіцилін вводять по
При гнійної формі менінгіту важливо вчасно виводити надлишки рідини з організму, тому хворому дають сечогінні препарати (манітол, фуросемід). Крім цього важливо не допустити самоотруєння організму. Для цього роблять очисні крапельниці. Особливо важливо забезпечити організм необхідною кількістю вітамінів групи В.
При лікуванні гнійного менінгіту надзвичайно важливо, щоб хворий отримував достатню кількість білків, жирів, вуглеводів і вітамінів з їжею. Застосовують спеціальні процедури для дотримання правил особистої гігієни, і особлива увага приділяється чистоті слизових. Після виписки не менше року пацієнт перебуває на обліку у фахівців.
XIV. Прогноз і профілактика
При своєчасному початку лікування, що триває багато місяців, як правило, настає повне одужання. У разі запізнілої діагностики, особливо якщо спостерігаються затемнення свідомості, вогнищеві ураження мозку і гідроцефалія, результат несприятливий, а серед що залишилися в живих більшість мають резидуальної симптоматику.
Для даної хворої прогноз для життя, одужання і працездатності сприятливий.
Профілактика спрямована на попередження прогресування процесу.
Необхідно:
Спостереження у невролога.
ЛФК.
XV. Епікриз
Хвора Федосєєва Олена Миколаївна, 19 років, перебувала на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні ПККБ з 27.02.2009 по 16.03.2009 р. з діагнозом:
Основний: Сепсис. Вторинний гнійний менінгоенцефаліт з переважною локалізацією в області таламуса з двох сторін. Центральний тетрапарез помірного ступеня. Гіперкінетичний синдром. Часткова моторна афазія. Дизартрія.
Супутнє захворювання: Гнійний метроендометрит. Прирощену плацентарний поліп. Стан після екстирпації матки з трубами.
Ускладнення: Контрактура правого ліктьового і плечового суглобів.
При надходженні хвора скарг пред'явити не могла, продуктивному контакту не доступна.
На момент курації хвора пред'являє скарги головний біль, запаморочення, посилюються при ходьбі, порушення мови, ходи, обмеження обсягу активних рухів у лівих ліктьовому та плечовому суглобах.
З анамнезу захворювання: зі слів матері на початку січня хвора провела собі позалікарняних абортів. Вагітність була близько 8-9 тижнів. Сама хвора аборт і вагітність заперечує. Після проведеного аборту, через два тижні, з'явився головний біль, піднялася температура до 39 0 С, слабкість, загальмованість, гіперестезія органів слуху і зору. 22.01.09 в сопорозном стані госпіталізована в Косинський ЦРЛ з попереднім діагнозом - менінгоенцефаліт. 23.01.09 переведена в окружну лікарню. 24.01.09 при огляді гінеколога на УЗД малого тазу виявлено: метроендометрит, залишки плацентарної тканини, сепсис після неповного позалікарняного інфікованого аборту, морфологічно 8-9 тижнів. На цей момент хвора перебувала в стані коми. 24.01.09 проведена екстирпація матки з трубами, дренування малого таза, проводилася антибіотикотерапія (Мерон, метрагіл), гемотрансфузія. З 24.01.09 на ШВЛ в ВРІТ. 29.01.09 доставлена санавіацією з окружної Комі-перм'яцькому лікарні в ПККБ ВРІТ хірургії. Був поставлений діагноз гнійний метроендометрит, плацентарний поліп після переривання вагітності, стан після екстирпації матки з трубами. Сепсис. Енцефалопатія. Набряк головного мозку. Нирково-печінкова дисфункція. ЦМФ-інфекція. З 30.01.09 по 13.02.09 перебувала у ВРІТ хірургії, з 13.02.09 по 27.07.09 в ВРІТ терапії. 24.02.09 пневмоторакс зліва, дренування лівої плевральної порожнини, видалення дренажу 27.02.09. Проводилася масивна антибіотикотерапія, інфузійна терапія, профілактика тромболітичні ускладнень, стрес виразок, введення церетона, нутритивная підтримка, контроль гемодинаміки, діурезу, ЕКГ-моніторування. 27.02.09 переведена у відділення неврології ПККБ для подальшого лікування.
Об'єктивно виявлені синдроми:
Синдром рухових розладів за типом центрального тетрапареза помірного ступеня (гіпотрофія м'язів верхніх і нижніх кінцівок;
Больовий синдром: періодичні головні болі, що посилюються при ходьбі.
Гіперкінетичний синдром:
За час перебування у стаціонарі проведено обстеження:
ОАК 31.01.09
Еритроцити: 4 х 10 12 / л
Hb: 111 г / л
Лейкоцити: 8,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Сегментоядерние: 77%
Лімфоцитів: 8%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Еозинофілів: 0%
CОЕ: 48 мм / год
ОАК 03.02.09
Еритроцити: 3,59 х 10 12 / л
Hb: 99 г / л
Лейкоцити: 12,78 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 6%
Сегментоядерние: 76%
Лімфоцитів: 12%
Моноцитів: 4%
Базофілів: 0%
Еозинофілів: 1%
CОЕ: 58 мм / год
ОАК 04.03.09
Еритроцити: 2,98 х 10 12 / л
Hb: 80 г / л
Лейкоцити: 4,34 х 10 9 / л
Паличкоядерні: 9%
Нейтрофіли 51,2%
Лімфоцитів: 28,8%
Моноцитів: 10,6%
Базофілів: 0,2%
Еозинофілів: 9,2%
CОЕ: 37 мм / год
ОАМ 30.01.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1025
Прозорість: каламутна
Білок: 0,04
Цукор: (-)
Лейкоцити: 35-40 в полі зору
Еритроцити свіже. : 1-2 в полі зору
Епітелій плоский: 10-15 в полі зору
Слиз: (+ +)
Бактерії: + + + +
ОАМ 04.03.09
Колір: солом'яний - жовтий
Уд. вага: 1008
Прозорість: прозора
Білок: негативний
Лейкоцити: 2-4 в полі зору
Еритроцити свіже. : Немає
Епітелій плоский: 6-8 у полі зору
Слиз: (+ +)
Біохімічний аналіз крові 30.01.09
креатинін: 53,39 мкмоль / л
Калій 5,2 ммоль / л
Натрій 144ммоль / л
Хлориди 104 моль / л
глюкоза: 4,8 ммоль / л
Альбумін 28,57
Загальний білок 56,76
Сечовина 7,9
Білірубін загальний 3,74
Білірубін прямий 1,28
АСТ: 31,23 од / л
АЛТ: 31,48 од / л
Альфа-амілаза 161,42
Біохімічний аналіз крові 13.02.09
креатинін: 34,86 мкмоль / л
Калій 4,37 ммоль / л
Натрій 144,61 ммоль / л
Хлориди 103,81 моль / л
глюкоза: 4,7 ммоль / л
Альбумін 34,16
Загальний білок 67,71
Сечовина 2,6
Білірубін загальний 6,86
Білірубін прямий 2,19
АСТ: 19,81 од / л
АЛТ: 16,91 од / л
Альфа-амілаза 128,14
Біохімічний аналіз крові 06.02.09
креатинін: 47,21 мкмоль / л
Альбумін 32,51
Загальний білок 69,15
АСТ: 28,67 од / л
АЛТ: 13,20 од / л
Коагулограма 15.02.09
активований парціальний тромбіновий час: 126 сек
Коагулограма 04.03.09
активований парціальний тромбіновий час: 45,6 сек
Посів сечі 03.02.09 - 06.03.09: Candida albicans з середи збагачення.
Посів мокроти 03.02.09 - 09.02.09: Streptococus pneumoniae з середи збагачення, амоксицилін-клавулонат S, оксацилін R, тетрациклін R, левофлоксацин S, кліндаміцин S.
Копограмма 10.03.09: яйця гельмінтів не виявлені.
Реакція Вассермана 03.02.09
негативна.
Люмбальна пункція 03.02.09: на рівні LI-LII зроблений поперековий прокол в умовах асептики і антисептики під місцевою анестезією. За мандреном - 4 мл світлого, прозорого ліквору, що випливає частими краплями. Ліквор безбарвний, прозорий, білок - 0,31 г / л, цитоз 5 клітин (нейтрофіли-3, лімфоцити-2), цукор-2, 2 моль / л, хлориди 140 моль / л (N -115-125). Висновок лабораторії - зростання немає.
Консультація офтальмолога 30.01.09
Обидва очі спокійні. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів блідо-рожеві, контури чіткі, артерії вузькі, вени повнокровні. A: B = 1:2. MZ без патології. Патологічних осередків немає.
Інструментальні дослідження
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 31.01.09
МР-картина симетричного поразки зорових бугрів-лейкоенцефаліт з ознаками дрібних крововиливів, ймовірно за рахунок некротичних процесів, з можливим абсцедированием. Мастоідіт.МР контроль.
КТ головного мозку 20.02.09
У структурі таламусов з 2-х сторін симетрично визначаються округлої форми ділянки зниженої щільності до 10 мм у діаметрі з кільцеподібним накопиченням контрастної речовини по периферії. Шлуночки мозку помірно розширені.
Магнітно-резонансна томографія головного мозку від 24.02.09
У порівнянні з МР-дослідженням від 31.01.09 динаміка позитивна. У проекції таламусов з обох боків симетрично зберігаються зони неоднорідного гіперінтенсивного по Т2 сигналу (ймовірно за рахунок некротичних змін), розмірами до 12мм в діаметрі. Перифокальний набряк не виражений. Мас-ефект мінімальний. Після введення контрасту - малої інтенсивності посилення сигналу по периферії виявлених змін до таламуса. Висновок: МР-картина ураження зорових горбів. Позитивна динаміка МР від 31.01.09.
ЕЕГ від 09.02.09
Реєструється альфа-ритм з амплітудою 50 мкв, уповільнений з правильним зональним розподілом з періодичним дифузним поширенням, хорошою реактивністю на функціональні проби. Дещо вище норми індекс повільних хвиль тета-діапозона. Епілептиформних патернів, чітких локальних змін не зареєстровано. Висновок: помірні дифузні зміни ПЕА мозку.
Рентгенографія органів грудної клітини (30.01.09, 08.02,09, 16.02.09)
Легеневі поля прозорі, без патологічних тіней. Органи середостіння середини. Контури діафрагми чіткі, синуси простежуються. Рідини в плевральній порожнині немає.
Рентгенографія органів грудної клітки від 05.03.09: пневматізація легких задовільна. Рідини в плевральній порожнині немає. Середостіння не змінено.
Проведено лікування: Мерон, Тіенам 500 мг х 4 р / д на 100 мг 0,9% NaCl в / в крапельно, метронідазол 500 мг 4 р / д в / в, бісептол 480 мг х 2 р / д крапельно на 200 мл 0 , 9% NaCl, ципрофлоксацин 500 мг 4р / д, фінлепсін 0,2 2 р / д, реланіум 10 мг 2 р / д, нутрікомп 200,0 х 5 р / д, диклофенак 100 мг х 1р / д per os, гліцин 0,1 5 таб. 2 р / д. Повороти в ліжку кожні 30 хв, вібромасаж органів грудної клітини, ЛФК на місці, масаж верхніх і нижніх кінцівок, заняття з логопедом.
У результаті лікування нормалізувалася температура покращилися показники крові. Відзначається поліпшення у вигляді часткового регресу неврологічного дефіциту, почала ходити зі сторонньою допомогою, говорити, самостійно одягається. Зберігається центральний тетрапарез з перевагою в правих кінцівках, дизартрія. Контрактури правого плечового і ліктьового суглобів.
Рекомендовано:
Переводиться у відділення реабілітації МСЧ № 11
Заняття з логопедом, ЛФК, масаж, ІРТ.
Продовжити антибактеріальну терапію: ципрофлоксацин 0,5 3 р / д per os, бісептол таб. 960 мг через 12 год, метронідазол таб. 500 мг кожні 6 годин протягом 7 днів, потім бісептол 480 мг 2 р / д, метронідазол таб. 0,5 4 р / д, ципрофлоксацин 0,5 2 р / д протягом 3 тижнів.
Рясне питво до 2-2,5 л.
Включити в схему лікування (50мкг на добу) фолієву кислоту на весь період антибактеріальної терапії.
Моніторинг: функція печінки, нирок, периферична кров не рідше 2 разів на тиждень. При появі відхилень в аналізах - консультація клінічного фармаколога ПККБ.
КТ з контрастуванням через 3 тижні з наступним оглядом нейрохірурга. Повторна консультація клінічного фармаколога після отримання результатів КТ головного мозку для визначення тактики терапії
Сорбіфер дурулекс 100 мг х 2 р / д протягом 2-х тижнів, потім контроль ретикулоцитів, гемоглобіну. При позитивній динаміці продовжити лікування в дозі 100 мг на добу.
Список використаної літератури
Анатомо-клінічний атлас з неврології під ред. Н. С. Мисюк, "Вища школа", Мінськ, 1988.
Нервові хвороби під ред. Є. І. Гусєва, "Медицина", Москва, 1988.
Нервові хвороби, Ходос Х.-Б.Г., "Медичне інформаційне агенство", Москва, 1999.
Хвороби нервової системи, під ред. Яхно Н.Н., М: Медицина, Т. 1-2, Москва, 1995