Гострий вторинний пієлонефрит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор Кліменов Л.М.
Викладач: доцент Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 431 групи
Історія хвороби
Ліфляндська Анастасія Володимирівна, 2 роки
Клінічний діагноз: гострий вторинний пієлонефрит з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія за типом Оксалурия, фосфатурии, піелоектазія ліворуч, активна стадія
Термін курації: від 3.09.07 до 6.09.07
Куратор
Викладач
Оцінений на 5
Барнаул 2007

Паспортна частина
Дата та час надходження: 27.08.07., 9:10
Дата і час виписки: 6.09.07., 10:00
Нефрологічне відділення, палата № 6
Проведено ліжко-днів: 10
Вид транспортування у відділення: може йти
Група крові 2, Резус-позитивна
Побічна дія ліків: немає
1. ПІБ: Ліфляндська Анастасія Володимирівна
2. Стать: жіноча
3. Вік: 2 роки 6 місяців
4. Дата народження: 23.02.05.
5. Місце проживання: м. Барнаул, вул. Алексєєвої, 52-26
6. Відомості про батьків
Родич
ПІБ
Вік
Місце роботи
Мати
Ліфляндська Ірина Володимирівна
30 років
ТОВ «Алтай-автосервіс», кондуктор
Батько
Лифляндской Володимир Ігорович
31 років
ТОВ «Сіббиттехніка», годинникар
7. Місце навчання: дитячий сад № 100
8. Ким направлений хворий: дитяча поліклініка № 4
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: немає
10. Діагноз направив установи: гострий пієлонефрит.
11. Діагноз при поступленні: гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія, активна стадія.
12. Діагноз клінічний: гострий вторинний пієлонефрит з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія за типом Оксалурия, фосфатурии, піелоектазія ліворуч, активна стадія.
13. Госпіталізований в даному році з приводу даного захворювання вперше
14. Вихід захворювання: виписаний з поліпшенням
15. Дата курації: 3.09.07-6.09.07

Скарги
На тупі болі в животі під час сечовипускання, відчуття свербіння при сечовипусканні, на зміни в аналізах сечі, млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит. На момент курації скарг не пред'являє.
Анамнез захворювання
Захворіла півроку тому, коли при оформленні в дитячий сад була виявлена ​​лейкоцитурія, фосфатурія, оксалурія (28. 04. 07). Була обстежена дитячим нефрологом, взята на диспансерний облік з діагнозом ІСШ, дівчинка отримувала антибіотикотерапію, протизапальну терапію, поліпшення не було. Була повторно оглянута нефрологом 23.08.07., Виставлений діагноз гострий пієлонефрит, активна стадія, була спрямована в нефрологічне відділення дитячої лікарні № 1 на додаткове обстеження та лікування.
Висновок: вражена сечовидільна система, захворювання протікає гостро, має запальний характер.
Анамнез життя
Дівчинка від третьої вагітності, перших пологів. Перша вагітність 2000р - мед. аборт, друга вагітність 2003р - викидень. Справжня вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, змішаного генезу, варикозної хвороби нижніх кінцівок. Харчування матері під час вагітності повноцінне, збалансоване, вітамін D отримувала в комплексі Vitrum Prenatal. Пологи строкові, в 40 тиж. Маса дитини при народженні 3500 р , Довжина тіла 53 см ., Оцінка за шкалою Апгар 8 балів. Закричала відразу. Прикладена до грудей у ​​пологовому залі, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 3 доби. Пупкова ранка епітелізованого швидко, кровоточивості, нагноєнь не відзначалося. Виписана з пологового будинку на 6 добу з масою тіла 3450г.
Висновок: У ранньому анамнезі життя є наступні патологічні фактори: вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, змішаного генезу, варикозної хвороби нижніх кінцівок. Перша вагітність закінчилася медичним абортом, друга вагітність - викидень.
Нервово-психічний розвиток дитини
Фізичний розвиток на першому році життя
Показник
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Маса, гр.
4900
+1400
5850
+950
6400
+550
7300
+900
7800
+500
8100
+300
8400
+300
9200
+800
9800
+600
10200
+400
10500
+300
10250
-250
Довжина тіла, див.
55
+2
60
+5
60
+0
64
+4
65
+1
67
+2
68,5
+1.5
70
+2.5
71
+1
73
+2
73
+0
76
+3
Тримати голову дівчинка почала в 1,5 міс., Перевертатися на бік в 3 міс., На живіт в 4 міс. Самостійно сидіти початку в 5 міс., Стояти в 8 міс., Самостійно ходити в 11 міс. Перша посмішка з'явилася на першому міс., З 3 міс. дізнається мати, почала гуліть в 4 міс., вимовляти окремі склади в 6 міс., фрази в 10 міс., до року знала 8-10 слів. Дівчинка допитлива, товариська. Зуби почали прорізуватися в 5 міс., Першими з'явилися 2 нижніх медіальних різця, до року у дівчинки 8 зубів.
Висновок: до одного року зазначалося відставання у фізичному розвитку - показник маси тіла був нижче належного показника. Нервово-психічний розвиток відповідав віку. Несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, які впливають на здоров'я не виявлено.
Харчування дитини
Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні до 2 міс. з інтервалами між годуваннями 3 години вдень і нічним проміжком в 6 годин. З 2 міс. до 5 міс. вигодовування частково грудне через 3,5-4 години з нічною перервою. З 6 міс. дівчинка перебувала на штучному вигодовуванні, отримувала адаптовану молочну суміш «Нутрилон-2» 5 разів на день. З 3 міс. отримувала освітлений яблучний сік, починаючи з кількох крапель до 50-60 мл. З 4 міс. сливовий сік з м'якоттю за тією ж схемою. З 5 міс. фруктове пюре, починаючи з 1 чайної ложки. Перший прикорм в 5 міс. у вигляді овочевого пюре. Другий прикорм в 6 міс. у вигляді молочної гречаної каші «Топ-топ». Яєчний жовток ввели в 7 міс., Починаючи з ¼. З 8 міс. введений сир, кефір.
Режим годування дотримувався. Отримувала вітамін D з 6 міс. в дозі 400 МО щодня протягом року. На даний момент 4-разове харчування. Кожен день в раціон входять гарячі страви (супи, каші).
Висновок: дівчинку рано відлучили від грудей у ​​зв'язку з гипогалактией у мами. Після року режим харчування дотримується.
Виховання дитини
Дівчинка відвідує дитячий садок. Режим дня дотримується. Вдень спить по 2-3 години, нічний сон з 21.00 до 8.00. Сон повноцінний, спокійний. На свіжому повітрі буває 3-4 години на день.
Висновок: порушень режиму дня не виявлено.

Перенесені захворювання
2.03.05 ППЦНС
20. 09.05 ГРВІ
7. 02. 06 ГРВІ
13.07.07 ГРВІ
Протягом першого року життя 2 рази перехворіла ГРВІ, лікувалася амбулаторно. З 2005 року на обліку у невролога з діагнозом ППЦНС, енцефалопатія. З 2007 року на обліку у фтизіатра-«0» група обліку. Травм, операцій, гемотрансфузій не було. Висновок: перенесені ГРВІ могли вплинути на розвиток захворювання у дитини.
Профілактичні щеплення
Профілактичні щеплення
Дата, доза, серія
ВГВ
24.02.05. 0.5 з 080604
29.03.05. 0.5 з 080604
30.08.05. 0.5 з 100604
БЦЖ
25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)
АКДС
24.05.05. 0.5 з 336-8
12.07.05 з 336-8
30.08.05. 0.5 з 10-8
8.10.06. 0.5 з 171
ОПВ
24.05.05 0.2 з 687
12.07.05 0.2 з 690
13.10.05 0.2 з 708
24.08.06 0.2 з 732
8.12.06. 0.2 з 739
Кір
21.02.06 0.5 з 00376
Паротит
21.02.06 0.5 з 00376
Краснуха
21.02.06 0.5 з 00376
Реакція Манту 2 ТО: 24.01.06. 10 тат з 6-2
23.04.07 14 тат з 10-34. Взято на облік фтизіатром в травні 2007 року.
Профілактичні щеплення проведені відповідно календарем, загальних і місцевих патологічних реакцій та ускладнень на щеплення не було.

Прояви алергії
На першому році життя у дитини шкірних висипань, попрілостей, проявів ексудативно-катарального діатезу не відзначалося. Алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти не було.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків і близьких
Мати Ліфляндська Ірина Володимирівна, 30 років, працює кондуктором, оклад 6000р. Батько Лифляндской Володимир Ігорович, 31 рік, працює годинникарем з окладом 8000р, палить з 20 років по 0,5 пачки сигарет в день. Спадкових, хронічних захворювань у родичів немає. Алкоголізму, туберкульозу, сифілісу в сім'ї немає. Живуть у 3-х кімнатної упорядкованій квартирі, у дитини є окрема кімната.

Генеалогічне дерево
Висновок: спадковість не обтяжена.
Епідемічний анамнез
Контакту з інфекційними хворими не було. Воду, молоко кип'ятять не завжди, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. Домашніх тварин немає. Сире м'ясо, рибу в їжу не вживають.
Справжній стан хворого
Загальний огляд
Стан дитини на момент огляду середнього ступеня тяжкості, самопочуття не страждає. Свідомість ясна. Положення тіла дитини вільне. Вираз очей звичайне. Видимих ​​вроджених і набутих дефектів немає.
Нервова система
Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній збережені. Сухожильні рефлекси: колінний, ахилові, підошовний збережені, не змінені. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній) негативні. Ригідності м'язів потилиці не виявлено. Рефлекси зі слизових (корнеальна, глотковий) викликаються, не змінені. Патологічних рефлексів немає. Дермографізм змішаний, швидкий, не стійкий. У позі Ромберга стійка. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Реакція дитини на оточуючих адекватна, дівчинка товариська, настрій хороший. Дефектів мови немає. Зір, слух не порушені.
Фізичний розвиток
Фактичні дані: зріст 92 см , Маса 13,6 кг , Окружність голови 48 см, окружність грудей 51 см.
Оцінка фізичного розвитку за формулами І.М. Воронцова
Фактичний ріст дитини 92 см., за формулою (110см ріст дитини на 5 років на кожний відсутній до 5 років зростання вичитують 8 см (8 * 3 = 24)., 110-24 = 86 см.). Різниця між фактичним і належним зростанням становить +6 см, що входить в межі 1 вікового інтервалу (+ - 8 см) і становить 6 / 8 = +0.75 вікових інтервалу, значить показник зростання - середній.
Фактична маса дитини 13.6 кг., За формулою (19 кг маса дитини в 5 років, на кожний відсутній до 5 років віднімають 2 кг (2 * 3 = 6)., 19-6 = 13 кг). Різниця між фактичною і що повинна масою 13.6-13 = 0.6 кг, що входить в межі одного вікового інтервалу (+ - 2кг) і становить 0.6 / 2 = +0.3 вікових інтервалу, значить показник маси - середній. Показники росту і маси не виходять за межі одного вікового інтервалу за середнім значенням, дитина розвинена гармонійно.
Окружність грудей дитину 51 см., за формулою (63 см. окружність грудей в 10 років, на кожний відсутній рік вичитують по 1.5 см. (1.5 * 8 = 12 см)., 63-12 = 51 см.). Різниця між фактичною окружністю грудей і що повинна 51-51 = 0 см, що входить в межі одного вікового інтервалу (+ - 1.5) і складає 0/1.5 = 0, показник окружності грудей середній.
Окружність голови дитини 48 см., за формулою (50 см. окружність голови в 5 років, на кожний відсутній рік віднімають по 1 см (1 * 3 = 3 см.), 50-3 = 47 см.). Різниця між фактичною та належної колами голови составляет48-47 см = +1 см, що входить в межі одного вікового інтервалу (+ -1) для даного віку і становить 1 / 1 = 1 вікової інтервал, значить показник середній.
Індекс А. Ф. Тура - окружність грудей мінус окружність голови (51-48 = 3 см). Норма для даного віку 2-4 см. Дитина розвинений пропорційно
Висновок: фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
Оцінка фізичного розвитку за методом сигмальних відхилень
Фактичний ріст дитини 92 см., середнє зростання дівчинки на 2 роки -85.90 см. Одна сигма для даного віку складає + - 3.84 см. Різниця між фактичним зростанням і долженствует 92-85.90 = 6.1 см, що складає більше однієї сигми (6.1/3.84 = +1.5 сигми), значить показник зростання вище середнього.
Фактична маса дитини 13.6 кг., Середня маса дівчинки повинна бути 12.48 кг. Одна сигма становить + - 1.27. Різниця між фактичною масою і що повинна 13.6-12.48 = 1.12, що становить менше однієї сигми (1.12/1.27 = +0.8 сигми), значить показник маси середній.
Так як показник росту виходить за межі однієї сигми, тобто маса не відповідає зростанню - розвиток дисгармонійне за рахунок збільшення зростання.
Фактичний показник окружності грудей 51 см., середній показник - 50.39 см. Одна сигма для даного віку + - 2.23 см. Різниця між фактичною окружністю грудей і що повинна 51-50.39 = 0.61 см., що становить менше 1 сигми (0.61/2.23 = + 0.3 сигми), значить показник окружності грудей - середній.
Фактичний показник окружності голови 48 см., середній показник - 48.5 см. Одна сигма для даного віку + - 1.88 см. Різниця між фактичною окружністю голови і що повинна 48-48.5 =- 0.5 см, що становить менше однієї сигми (-0.5/1.88 = -0.2 сигми), значить показник окружності голови - середній.
Висновок: фізичний розвиток вище середнього, дисгармонійний зарахунок збільшення зростання, пропорційне.
Оцінка фізичного розвитку центильні методом
Показники фактичного зростання, маси тіла, окружності грудей і голови знаходяться в зонах 25-75 центілей, значить всі показники середні.
Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
Оцінка фізичного розвитку за шкалами регресій для дітей Алтайського краю
Зростання, маса тіла, окружність грудей - середнє значення, окружність голови - найнижче значення.
Фізичний розвиток середнє, гармонійне, диспропорциональное.
Оцінка фізичного розвитку за центильні номограммам
За центильні номограммам маса і зріст дитини укладаються в 5 коридор.
Фізичний розвиток середнє.
Розмір плеча 20 см , Окружність стегна 28 см , Окружність гомілки 24 см . Довжина тулуба 34 см , Висота голови 17 см , Довжина руки 34 см , Довжина плеча 12 см , Довжина передпліччя 22 см , Довжина ноги 42 см , Довжина стегна 21 см , Довжина гомілки 21 см .
Індекс Чуліцька 1: 3 * 20 +28 +24-92 = 20. Показник відповідає нормі для даного віку. Вгодованість дитини нормальна.
Індекс Чуліцька 2: 42-34 = 8 Показник відповідає нормі для даного віку.
Індекс Ерісмана: 51 - 46 = 5 Показник нижче норми, грудна клітка розвинена недостатньо.
Індекс Кетле-2: 13.6/0.81 = 16.8 Показник відповідає 50 центілю. Фізичний розвиток гармонійне.
Загальний висновок: фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.

Огляд по системах
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірно волога, еластична, тепла, чиста. Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені. Дермографізм змішаний, швидкий, не стійкий. Симптоми щипка і джгута негативні. Підшкірна судинна мережа не виражена. Ріст волосся на голові правильний, волосся русяве, м'які. Нігті без змін. Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Піднебінні мигдалики не збільшені, без гнійних пробок. Кон'юнктива волога, чиста. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, розподілена рівномірно. Товщина підшкірно-жирової складки в області грудей 1 см , Живота 2 см , Стегна 3 см . Тургор збережений. Набряків та ущільнень немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфовузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються.
М'язова система
Мускулатура розвинута нормально. При пальпації м'язи пружні, безболісні. Тонус м'язів збережений, сила достатня. Дівчинка розвинена пропорційно. Постава правильна. Голова округлої форми, окружність голови 48 см , Деформацій, розм'якшення потиличної частини не виявляється. Зубна формула відповідає віку.
Емаль не змінена. Зуби правильної форми, санувати. Грудна клітина нормостеніческая, рахітіческіе чотки, Гаріссонова борозна не виявляються. Деформацій кінцівок не виявлено. Конфігурація суглобів не змінена, рух в них у повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами не змінена.

Органи дихання
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, симптом Франка негативний. Слизова ротоглотки рожевого кольору, патологічних змін мигдаликів, дужок, задньої стінки глотки, язичка не виявляється. Нальотів немає. Носове дихання не утруднене. Виділень з носа немає. Частота дихання 25 на хвилину, ритм правильний. Задишки немає, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос чистий, дзвінкий. Кашлю немає. Грудна клітка конічна, симетрична, деформацій немає, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудна клітка безболісна, резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, не змінено. Екскурсія грудної клітини 3 см . При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук.
Нижні межі легень
Праворуч
Зліва
Lin. claviсularis media
Lin. axillaris media
Lin. scapularis
Lin. paravertebralis
6 ребро
8 ребро
9 ребро
остистий відросток 11 грудного хребця
-
9 ребро
10 ребро
остистий відросток 11 грудного хребця
Симптом Корані - визначається притуплення на рівні 2 грудного хребця. Симптоми Аркавіна, «чаші» Философова негативні. При аускультації легень вислуховується пуерільное дихання, хрипів, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія не змінена. Симптом Д, Еспіна негативний.
Серцево - судинна система
Деформацій і дефигурация в області серця немає. При огляді виявляється верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї, на 1см назовні від лівої среднеключичнойлінії, 1 * 1 см. Серцевий поштовх не визначається. Видимої патологічної пульсації судин і епігастрію немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї, на 1см назовні від лівої среднеключичнойлінії, 1 * 1 см, помірної висоти, помірної сили. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс 115 ударів за хвилину на обох руках, синхронний, ритмічний, нормальної напруги, задовільного наповнення, нормальної величини. Набряків немає.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості
Права-права парастернальна лінія
Верхня-2 ребро
Ліва-1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
Права - по лівому краю грудини
Верхня - 3 ребро
Ліва - на лівій среднеключичнойлінії
Поперечник 7 см, довжині 9 см.
Ширина судинного пучка 3 см . Конфігурація серця не змінена. При аускультації тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Шуми не вислуховуються.
Проба по Н.А. Шалкову № 4
АТ
Пульсовий тиск
ЧСС
МОК
До навантаження
Після навантаження
Через 3 хв
110/70
120/70
115/70
40
50
45
115
130
118
4600
6500
5310
Реакція сприятлива, оскільки показники не підвищилися більш ніж на 25% і через 3 хв прийшли до вихідних.

Органи травлення
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Афти, виразки відсутні. Мова вологий, рожевий, на спинці мови сосочки помірно виражені, нальоту немає. Запаху з рота немає. Живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання, окружність живота 45 см , Видимих ​​перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявляється. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, напруги стінок живота, грижових випинань, розходжень прямих м'язів живота не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації за методом Образцова в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка циліндричної форми діаметром 1.5 см , З гладкою поверхнею, м'яка, рухома, безболісна, бурчання немає. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого циліндра діаметром 2 см , Рухлива, не урчать, безболісна. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді рухомого, помірно щільного безболісного циліндра діаметром близько 2 см . Низхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота у вигляді рухомого, помірно щільного безболісного циліндра діаметром близько 2 см . Поперечна ободова кишка пальпується в пупкової області у вигляді помірно щільного безболісного неурчащіе циліндра діаметром 2.5 см . Велика кривизна пальпується вище пупка на 1.5 см у вигляді помірно-щільного валика, гладкого, еластичного, безболісного. При пальпації печінка визначається на 2 см нижче краю правої реберної дуги: помірно щільна, гладка, еластична, рухлива, безболісна. Міхурово симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Боаса, Мюссе негативні. Селезінка не пальпується. При натисканні на точки Де-жарден, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болючість не відзначається.
При перкусії печінки по М.Г. Курлову:
-По среднеключичнойлінії-5 см
-По серединній лінії-4 см
-По лівій косій лінії-3 см
При перкусії печінки по Л.Ф. Листовий:
-По среднеключичнойлінії-5 см
-Серединної лінії-4 см
При перкусії селезінки її розмір:
-Длинник 3 см
-Поперечник 2 см
При аускультації живота чутна помірна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується. Нижня межа шлунка визначається на середині відстані між пупком і нижнім краєм мечоподібного відростка. При огляді ануса тріщин, гіперемії не виявлено. Стілець буває щодня вранці. Випорожнення оформленої консистенції, світло-коричневого кольору, без патологічних домішок. Акт дефекації безболісний.
Сечовидільна система
При огляді шкірних покривів блідості, набряків не відзначається. Нирки не пальпуються. При пальпації проекції ходу сечоводів, сечового міхура болючості немає. При перкусії дно сечового міхура не визначається. Редукований симптом Пастернацького слабопозитивний з обох сторін. Сечовипускання 10-12 разів на добу, безболісне, вільне. Сеча світло-жовта, каламутна. Нетримання сечі немає.

Ендокринна система
Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, пігментації, стрий, фолікуліту не відзначається. Статура інтерсексуальних. Волосся на голові м'які, густі. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно по всьому тілу. Статеві органи сформовані за жіночим типом.
Формула статевого дозрівання
Ma 0 P 0 Ax 0 Me 0. Загальна кількість балів 0. Статева формула відповідає 2 років. При огляді щитовидна залоза не видно, при пальпації не збільшена. Екзофтальм, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні

Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг на відчуття сверблячки при сечовипусканні, тупі болі в животі під час сечовипускання, зміни в аналізах сечі; даних анамнезу життя - вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, результат попередньої вагітності - викидень, відставання у фізичному розвитку на першому році життя, раннє відлучення від грудей, куріння батька; і анамнезу захворювання - захворіла гостро в квітні 2007 року, об'єктивних даних - слабопозитивний редукований симптом Пастернацького з обох сторін можна припустити, що вражена сечовидільна система.
Можна виділити наступні синдроми:
-Больовий синдром на підставі скарг на тупі болі в животі при сечовипусканні;
-Сечовий синдром - помутніння сечі, лейкоцитурія, фосфатурія, оксалурія в анамнезі хвороби
-Інтоксикаційний синдром на підставі скарг на млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит.
Попередній діагноз: гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія, активна стадія.

План додаткових методів дослідження
-Загальний аналіз крові
-Загальний аналіз сечі
-Кал на яйця глистів
-Зішкріб на ентеробіоз
-Проба за Нечипоренко
-Проба за Зимницьким
-Біохімічний аналіз крові
-Біохімічний аналіз сечі
-УЗД внутрішніх органів
-Посів сечі на мікрофлору та чутливість до антибіотиків
-Аналіз сечі на АКО
Результати додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові від 28.08.07: Норма
Hb 149 г / л 117-137
Лейкоцити 6.9 * 10 9 6-8
Базофіли 1% 0-1
Еозинофіли 1% 1-3
Сегментоядерние нейтрофіли 34% 34-37
Лімфоцити 56% 58-60
Моноцити 8% 8-10
ШОЕ 3 мм / год 5-8
Висновок: змін немає.
2. Загальний аналіз сечі від 28.08.07: Норма
Колір солом'яно-жовтий світло-жовтий
Питома вага мало сечі 1005-1025
Реакція лужна кисла
Прозорість слабо каламутна прозора
Білок негативний отр
Цукор негативний отр
Лейкоцити 15-22 в полі зору 6-8
Еритроцити 0-1 в полі зору 0-1
Солі фосфати + +, оксалати + + + отр
Епітелій плоский 1-2 в полі зору 0-1
Висновок: лейкоцитурія, фосфатурія, оксалурія - запальний процес у сечовидільної системи.
3. Кал на яйця глистів від 29.08.07 негативно
4. Зішкребок на ентеробіоз від 29.08.07 негативно
5. Проба по Нечипоренко від 3.09.07:
Реакція нейтральна
Лейкоцити 10500 2000
Еритроцити 50 1000
Слиз +
Висновок: лейкоцитурія, наявність слизу свідчить про запальний процес у сечовивідної системи.
6. Проба за Зимницьким від 30.08.07:
1. 25.0 1023
2. 20.0 1024
3. 35.0 1024
4. 45.0 1027
5. 20.0 -
6. 40.0 1022
7. 50.0 1023
8. 20.0 - всього 255.0
Денний діурез - 125 мл
Нічний діурез - 130 мл
Концентраційний індекс 27.2
Висновок: Визначити видільну функцію не представляється можливим. Порушення тубулярних функцій: розведення, адаптації, циркадного ритму.
7. Біохімічний аналіз крові від 3.09.07: Норма
Загальний білок 64.7 62-82
В-ліпопротеїди 47 35-55
Холестерин 4.2 3.3-5.5
Сечовина 2.8 1.7-8.3
Висновок: змін немає
8. Біохімічний аналіз сечі від 30.08.07:
Добова кількість сечі 255 мл 400-600 мл
З мінімальним діурезом 0.18 мл / хв
Креатинін крові 41.9 ммоль / л 4-40 мкмоль / л
Креатинін сечі 1.8 ммоль / л 0.8-2 ммоль / л
Кліренс по ендогенному креатиніну 83 мл / хв 70-120 мл / хв
Реабсорбція води 99.7% 98.2-99.8%
Тітруемих кислоти 50.2 ммоль / л 48-62 ммоль / добу
Аміак сечі 38.6 ммоль / добу 35.2-58.72 ммоль / добу
Щавлева кислота 115.4 мкмоль / добу 53.8 мкмоль / добу
Висновок: олігоуріі, оксалурія. Фільтраційна функція нирок не страждає.
9. УЗД нирок від 28.08.09:
Нирки у звичайній проекції, контур рівний, чіткий, розміри нирок у нормі. Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Піелоектазія ліворуч.
10. Посів сечі на флору і чутливість до антибіотиків від 30.08.09 негативно.

Обгрунтування клінічного діагнозу
На підставі скарг, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, об'єктивних даних, даних додаткових методів дослідження можна поставити діагноз пієлонефрит. По патогенезу вторинна форма, так як розвинувся на фоні дисметаболической нефропатії. За перебігом гострий, тому що захворювання виникло гостро. За періодом - активна стадія, так як є запальні зміни в аналізах сечі. По функції нирок-з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, що видно з проби за Зимницьким. Також виявлено дисметаболічна нефропатія за типом Оксалурия, фосфатурии за даними загального аналізу сечі, біохімічного аналізу сечі, УЗД. Також при ультразвуковому дослідженні нирок виявлена ​​піелоектазія ліворуч.
Клінічний діагноз
Гострий вторинний пієлонефрит, з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія за типом Оксалурия, фосфатурии, піелоектазія ліворуч, активна стадія.
Лист харчування
M д 13 кг , M ф 13.6 кг . Зростання д 86 см , Зростання ф 92 см
Потреба дитини
Білки 3.5 * 13 = 45.5
Жири 3.5 * 13 = 45.5
Вуглеводи 15 * 13 = 195
Ккал 60 * 13 = 780
Обсяг харчування
1500 г на добу.
Добовий калораж
Сніданок 25%
Обід 40%
Полудень 10%
Вечеря 25%
На підставі діагнозу гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія слід призначити дієту № 6.
Дієта з виключенням продуктів, багатих оксалатом: какао, шоколад, щавель, цибуля, помідори, капуста, смородина. Виключаються гострі страви, соління, копченості, смажені страви, бульйони.
Меню на один день
Сніданок
Рисова каша на молоці 200 г
Масло вершкове 70 г
Яйце 50г
Компот 100г
Обід
Суп овочевий 250 г
Картопляне пюре 150 г
Котлета парова 100 г
Компот 100 г
Полудень
Кефір 100 г
Вечеря
Омлет 150 г
Молоко 100 г

Розрахунок харчування
Найменування продукту
Кількість
(Г)
Білки (г)
Жири (г)
Вуглеводи (г)
Ккал
Каша рисова молочна
200
4.9
11.65
34.41
269.6
Масло вершкове
20
0.12
16.5
0.18
150
Яйце
50
6
5
0.5
63
Суп овочевий
250
0.85
9.02
34.5
214
Картопляне пюре
150
6.3
7
32.1
210.5
Котлета парова
100
20
12.4
10.4
187
Омлет
150
10
12
68.6
177.8
Кефір
100
3.3
3.5
4.5
65
Молоко
100
2.8
1.6
4.7
58
Компот
200
0.8
-
22
92
Всього за добу фактично
1470
55.05
80.2
181
1487
Потреба дитини
45.5
45.5
195
780
Різниця
+9.55
+34.7
-14
+707
Висновок: необхідна корекція по калорійності, що можна досягти зменшенням обсягу супу і картопляного пюре.

Література
1. Пропедевтика дитячих хвороб. Під ред. А.А. Баранова. - М.: Медицина, 1998.-336 с.
2. Пропедевтика дитячих хвороб. А. В. Мазурін, І.М. Воронцов. - М.: Медицина, 1985.
3. Дитячі хвороби. Н.П. Шабалов.-СПб: «Пітер», 2000.-1088 с.
4. Довідник з дитячої диететике. Під ред. І.М. Воронцова.-Л.: Медицина, 1980.-416с.
5. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул, АГМУ. 2006, 136 с.
6. Пієлонефрит. А.В. Люлько, Б.С. Горєв .- Київ: Здоров'я, 1989.-270с.
7. Патогенетичні та клініко-імунологічні особливості пієлонефриту у дітей. О. Г. Зуй. - Перм, 1994.-16 с.
8. Фактори ризику виникнення, рецидивування, хронізації пієлонефриту у дітей. Л.Р. Ваїді, К.Р. Дільмурадова і др.Медіцінскій журнал Узбекистану, 1987, № 1, с 11-47.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
114.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Клапан задньої уретри Двосторонній уретрогідронефроз Хронічний вторинний пієлонефрит безперервно
Гострий пієлонефрит
Історія хвороби Гострий пієлонефрит
Гострий пієлонефрит Вагітність 23 тижні
Гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання
Гострий пієлонефрит неактивна фаза без порушення функції нирок
Гострий і хронічний пієлонефрит Клініка Класифікація Діагностика Ускладнення Лікування
Гострий пієлонефрит Вдруге обструктивний Період розпалу Порушення фільтраційної та тубулярної функцій
Гострий пієлонефрит на тлі піелоектазія нирок нефроптоза праворуч дизметаболічна нефропатія типу
© Усі права захищені
написати до нас