Білоруський державний медичний університет
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Різні методи діагнозу хвороби"
МІНСЬК, 2009
Є інший шлях диференціального діагнозу, коли відправною посилкою обирається не синдром, а хвороба. Деякі лікарі користуються саме таким модусом мислення. Даний підхід є менш зручний, бо при ньому доводиться попарно перебирати багато подібних хвороб. Тим не менш, принцип диференціації залишається тим самим - наявність або відсутність високоспецифічних ознак у порівнюваних захворювань. На нашу думку, даний метод зручніше застосовувати при переході від діагнозу хвороби до діагнозу хворого, коли нозологічна форма взагалі-то ясна, але слід конкретизувати діагноз стосовно до пацієнта. Це і називається діагнозом хворого.
Як приклад візьмемо артеріальну гіпертензію (АГ), при якій поставити діагноз дуже просто. Для цього слід не менше двох разів ви виявити у пацієнта АТ понад 140/90 мм рт. ст. при вимірюванні за стандартною методикою. Якщо артеріальний тиск становить 160/100 мм рт. ст. і вище, необхідно розпочати обстеження і лікування протягом місяця.
Після встановлення факту гіпертензії думка йде приблизно наступним чином. З усіх хворих з виявленою АГ 90-95% ставляться до осіб з первинної (есенціальної) формою. Отже, у конкретного пацієнта ймовірність будь-якої вторинної (симптоматичної) гіпертензії не перевищує 10%. Тим не менш, існує лікарське правило, що первинна АГ повинна розглядатися як діагноз виключення, значить, такий діагноз достовірний після того, як імовірність вторинних гіпертензії визнана неспроможною. Наказ № 225 МОЗ РБ (вересень 2003 р) обумовлює необхідний мінімум обстеження "гіпертоніка". Обстеження переслідує двояку мету: відмежування первинної АГ від вторинної та встановлення діагнозу хворого (не хвороби). Під діагнозом хворого в осіб з первинною АГ мається на увазі встановлення ступеня гіпертензії, рівня ризику і можливих ускладнень. Ми не будемо торкатися конкретизації діагнозу у хворих на АГ, а зосередимося на диференціальному діагнозі. Обсяг досліджень, обумовлений в наказі, не дозволяє надійно диференціювати більшість вторинних гіпертензії, але це не заважає терапевтам у разі сумнівів проводити диференціацію будь-якої складності.
Весь диференціальний діагноз первинної та вторинної АГ зайняв би дуже багато місця, тому обмежимося вказівками на загальні принципи і наведемо кілька прикладів. Для початку необхідно мати (у розумі чи на папері) чітку класифікацію вторинних гіпертензії. Далі диференціація відбувається на основі знань клінічних особливостей всіх (!) Форм вторинних АГ. Основою, відправним пунктом розрізнення есенціальною АГ і якогось конкретного захворювання, що супроводжується гіпертензією, служить високоспецифічний ознака. Часом ця ознака буде спільним для цілої групи вторинних гіпертензії. Хочеться ще раз підкреслити ту обставину, що основою диференціального діагнозу є гарне знання клініки тих хвороб, які ми збираємося диференціювати. Це обумовлено тим, що в диференціації доводиться використовувати не симптоматику взагалі, а найбільш специфічні ("надійні") симптоми. Такі симптоми служать як би скелетом, основою будь-якого достовірного розрізнення.
Методичний підхід диференціального діагнозу АГ не відрізняється від описаної раніше схеми. Спочатку складається розділовий силогізм, де перераховуються всі ті хвороби, які підлягають диференціації. Потім за допомогою умовно-категоричного або категоричного силогізму другої фігури відбувається процес розрізнення за найбільш суттєвого ознакою чи синдрому.
У даного хворого загальний аналіз сечі без патологічних відхилень.
Отже, гіпертензія, обумовлена нефрогенні паренхіматозних процесом, має дуже малу ймовірність.
У хворого аналізи сечі не мають відхилень від норми.
Отже, у хворого можна виключати паренхіматозні ураження нирок з високим ступенем вірогідності.
В обох випадках для диференціації ми використовували не симптом, а симптомокомплекс у вигляді сечового синдрому. Такий підхід можливий тому, що теоретичне знання підказує: процеси в нирковій паренхімі лише в рідкісних випадках протікають без змін в аналізі сечі.
Для диференціації з вазоренальної вторинної гіпертензії слід вибрати непрямі, але найбільш суттєві і специфічні ознаки. Такими ознаками для цієї групи будуть асиметрія розмірів і функції нирок. Думка в даному випадку відштовхується від теоретичного уявлення про те, що ішемія нирки судинного характеру неминуче призводить до зменшення розмірів органа з його склерозированием і зниженням функціональної здатності. Зрозуміло, до цього вже виконано аналіз сечі з метою виключення паренхіматозних уражень нирок. Розміри нирок легко і досить надійно виявляються при ультразвуковому дослідженні, роздільний функція нирок визначається найбільш просто за допомогою радіоізотопної ренографії.
Силогізм буде мати наступний вигляд.
Вазоренальної гіпертензії супроводжуються асиметрією розмірів і функції нирок.
У хворого А. дані явища не виявлені.
Отже, у хворого А. патологічні процеси в ниркових судинах як причина АГ видаються вкрай малоймовірними.
Наступний приклад відноситься до розрізнення первинної АГ і альдостеронізма як різновиду ендокринних гіпертензії. Починаємо з виділення найбільш суттєвих ознак. Первинний альдостеронізм (синдром Кона) крім АГ супроводжується вираженою м'язовою слабкістю (люди не можуть зайти в транспорт з високою підніжкою), гіпокаліємія, гіпернатріємія, поліурією, асиметрією розмірів надниркових залоз, посиленою екскрецією альдостерону. Залежно від обгрунтованості припущення можна спиратися на різні діагностичні підходи. Оберемо найбільш простий і доступний варіант.
Синдром Конна характеризується крайньою м'язовою слабкістю, поліурією, гіпокаліємія, гіпернатріємія.
У нашого пацієнта з АГ дані симптоми відсутні.
Отже, гіперальдостеронізм як причина АГ дуже малоймовірний.
Як ви, ймовірно, помітили, ми використовували улюблений в медицині категоричний силогізм по другій фігурі.
Ще один приклад диференціації з феохромоцитомою. Для останнього захворювання найбільш доказовим непрямою ознакою є збільшення вмісту в сечі катехоламінів і їх дериватів.
Побудуємо умовно-категоричний силогізм по modus ponens, тобто затверджує модусу.
Якщо у хворого з АГ в сечі значно збільшений вміст катехоламінів і їх похідних, слід припускати наявність гормонопродуцирующего пухлини, що виходить з хромафінної тканини.
Зміст катехоламінів у нашого хворого збільшено в 6 разів.
Отже, існує висока ймовірність гормонопродуцирующего пухлини і необхідно вести її топический пошук.
Диференціальний діагноз є невід'ємною частиною діагностики. Штучне розділення обгрунтування діагнозу і диференціального діагнозу проводиться тільки в навчальних історіях з навчальними цілями. У реальному житті після появи у лікаря робочої гіпотези, тобто можливого діагнозу, обов'язково проводиться диференціальна діагностика, інакше діагноз не може вважатися правомірним. У цьому розділі ми вважали за необхідне виділити диференційний діагноз лише для викладу логічного процесу мислення в ході диференціації хвороб.
Для прикладу можна взяти досить часте в амбулаторній практиці гіпотонічній стан. Для його діагностики у людини старше 25 років, якщо кілька разів зафіксувати цифри АТ нижче 105/65 мм рт. ст.д.алее, згідно з класифікацією Н.С. Молчанова (1965), артеріальна гіпотензія ділиться на фізіологічну і патологічну. Як і в осіб з АГ, ми не ставимо за мету навчання диференціації гіпотонічних станів у закінченому вигляді, а наводимо лише методологічні основи.
Фізіологічна артеріальна гіпотензія на практиці найбільш часто зустрічається у вигляді конституціональної (ідіопатичною) гіпотонії. Автору не дуже імпонує термін "фізіологічна гіпотензія", бо тим самим поняття нормального АТ стає розпливчасто-невизначеним. Проте в даному випадку ми не обговорюємо проблему класифікації гіпотонічних станів, а вирішуємо клінічне питання диференціації.
Отже, будь-дільничний терапевт багато разів стикався з наступним завданням. У людини (частіше це молода жінка) визначається гіпотонія. І цю гіпотонію потрібно класифікувати, віднести в якусь рубрику. Найчастіше доводиться диференціювати конституціональну гіпотонію, яку відносять не до захворювань, а до своєрідних станам, і артеріальну гіпотензію в рамках нейроциркуляторної дистонії (НЦД). Щоправда, за вимогами МКБ-10, НЦД слід називати нейроциркуляторною астенією, але суть проблеми від зміни назв не змінюється. Грань між НЦД і конституціональної гіпотонією не завжди певна. Більш того, на думку автора, існують якісь перехідні форми, які різні лікарі та дослідники трактують всяк на свій лад. Останню фразу можна розцінювати як "репліку вбік", тобто як особиста думка. Але проблема гіпотонії існує і доводиться розмежовувати гіпотонічні стану. Одна справа, якщо ставиться діагноз НЦД, зауважимо, діагноз. І зовсім інше ставлення до людини, якщо лікар трактує гіпотонію як стан, а не хвороба. Так як не існує специфічних ознак, що дозволяють розмежувати ці два процеси, доводиться вдаватися до диференційної таблиці. Слід зазначити, що наведена нижче таблиця не може вважатися закінченою (це не входило у завдання), а служить лише прикладом вирішення подібних ситуацій.
Таблиця
Диференціальний діагноз у будь-якій формі проводиться паралельно з діагностикою і служить її складової компонентою. Саме поняття діагностики, за винятком випадків, коли можливий прямий діагноз, включає в себе відмежування (відсівання) подібних захворювань. Штучне виділення диференціального діагнозу в більшості випадків видається лише методичним та навчальним прийомом. Тільки іноді в складних діагностичних обставин диференціація виходить на перше місце і стає "цвяхом програми". Це відбувається, коли хворобу по-справжньому складна для розпізнавання і діагноз викликає обгрунтовані сумніви після декількох днів обстеження. За подібних обставин диференціальний діагноз дійсно стає головним питанням, яке вирішують все, починаючи від лікуючого лікаря і закінчуючи професором-консультантом.
У цьому розділі розглядаються випадки, коли лікар спочатку розуміє, що поставлений діагноз тільки найбільш імовірний. Але умови роботи і тяжкість хвороби не вимагають точної діагностики з високою ймовірністю. Для прикладу візьмемо найчастішу патологію людини. Це гостре захворювання, яким дорослі люди хворіють в середньому 1-2 рази на рік, а діти - ще частіше. По суті це не хвороба, а група захворювань під загальним родовою назвою "гостре респіраторне захворювання" (ГРЗ). Здавалося б, що може бути простіше подібного діагнозу? Тим не менш, навіть в діагностиці ГРЗ можна здійснювати логічні помилки, які відбиваються на ступені достовірності діагнозу.
Ось два приклади умовно-категоричних силогізмів, які стосуються одного і того ж нагоди ГРЗ.
1. Якщо у людини сталося ГРЗ, буде відзначатися гострий початок, підвищена температура тіла, катаральні явища, інтоксикація і відсутність фізикальних ознак пневмонії.
У хворого наявна все перераховане вище. Отже, людина захворіла ГРЗ.
Зверніть увагу, що у велику посилку для більшої переконливості введені елементи виключення пневмонії.
2. Гострий початок, підвищена температура тіла, катаральні явища, інтоксикація при відсутності фізикальних ознак пневмонії характеризують ГРЗ.
У пацієнта виявлено перераховане.
Отже, найбільш імовірним захворюванням слід вважати ГРЗ.
Оформимо обидва види силогізмів в скороченому вигляді:
Якщо S є Р, то S 1 є Р 1,.
S 1 є P 1.
Отже, судження S є Р ймовірно.
Якщо S 1 є Р 1 то S є Р.
S 1 є P 1.
Отже, судження S є Р мабуть. Який з двох модусів є правильним з точки зору логічного мислення? Відповідь однозначна - другий. При побудові умовно-категоричних силогізмів в будь-яких випадках діагностики і диференційного діагнозу в якості основи повинні закладатися (перераховуватися) симптоми, а хвороба (діагноз) виступає як наслідок.
Тоді буде дотримано правило, про який вже говорилося раніше, а саме: з істинності підстави випливає істинність слідства. У першому варіанті існує логічна невизначеність, яка виражається так: з істинності слідства не випливає істинність підстави. У діагностиці можна з передбачуваного захворювання виводити наявність симптомів. Це подібно до того, як ставити віз попереду коня.
Комусь може здатися, що це надумані тонкощі, мовляв, що в лоб, що по лобі. Це не зовсім так. Зрозуміло, можна їздити на машині задом наперед, поїздка відбудеться і в такому варіанті. Але загальноприйнятий спосіб їзди все ж зворотний. Обидва наведених силогізму з точки зору логіки є тільки вірогідними, бо вказані симптоми не вичерпують ГРЗ, а можуть зустрічатися при інших захворюваннях (синусити, дрібновогнищеві та атипові пневмонії тощо).
І все-таки другий силогізм є логічно правильним і в діагностиці слід завжди мислити від симптомів до хвороби, а не навпаки. Це пояснюється спрямованістю процесу пізнання. Якщо розглядати симптоми як явища, а хвороба як сутність, то осягнення суті можливо лише через явища. Безумовно, сутність виявляє себе через явища, але ми пізнаємо сутність, вивчаючи явища, аналізуючи і класифікуючи їх.
Візьмемо ще один випадок для демонстрації ймовірного діагнозу.
Якщо у хворого з підгострим початком, підвищеною температурою тіла, кашлем, інтоксикацією при огляді виявляється вогнище притуплення перкуторного звуку і над цією зоною прослуховується жорстке дихання і дріднопузирчасті хрипи, то найбільш імовірним діагнозом є вогнищева пневмонія.
У пацієнта виявлено перераховане.
Отже, найбільш імовірним захворюванням слід вважати осередкову пневмонію.
Даний силогізм по затверджує модусу побудований правильно: від симптомів до хвороби. Але висновок носить лише ймовірний характер, тому що при такій симптоматиці не виключається туберкульозний процес, новоутворення легені з перифокальною пневмонією та інші подібні за загальними ознаками хвороби.
Таким чином, ймовірний діагноз доречний при двох одночасно існуючих умовах:
1) відсутність високоспецифічних симптомів, що дозволяють поставити достовірний діагноз;
2) гострі, неважкі захворювання, коли традиція і реальні умови не вимагають високої точності діагностики.
Наприклад, методом імунофлюоресценції можливий швидкий і точний етіологічний діагноз ОРЗ. Але подібний підхід на практиці недоцільний і не застосовується. Нарешті, ймовірний діагноз можливий як можливий (попередній) з подальшою верифікацією.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Різні методи діагнозу хвороби"
МІНСЬК, 2009
Є інший шлях диференціального діагнозу, коли відправною посилкою обирається не синдром, а хвороба. Деякі лікарі користуються саме таким модусом мислення. Даний підхід є менш зручний, бо при ньому доводиться попарно перебирати багато подібних хвороб. Тим не менш, принцип диференціації залишається тим самим - наявність або відсутність високоспецифічних ознак у порівнюваних захворювань. На нашу думку, даний метод зручніше застосовувати при переході від діагнозу хвороби до діагнозу хворого, коли нозологічна форма взагалі-то ясна, але слід конкретизувати діагноз стосовно до пацієнта. Це і називається діагнозом хворого.
Як приклад візьмемо артеріальну гіпертензію (АГ), при якій поставити діагноз дуже просто. Для цього слід не менше двох разів ви виявити у пацієнта АТ понад 140/90 мм рт. ст. при вимірюванні за стандартною методикою. Якщо артеріальний тиск становить 160/100 мм рт. ст. і вище, необхідно розпочати обстеження і лікування протягом місяця.
Після встановлення факту гіпертензії думка йде приблизно наступним чином. З усіх хворих з виявленою АГ 90-95% ставляться до осіб з первинної (есенціальної) формою. Отже, у конкретного пацієнта ймовірність будь-якої вторинної (симптоматичної) гіпертензії не перевищує 10%. Тим не менш, існує лікарське правило, що первинна АГ повинна розглядатися як діагноз виключення, значить, такий діагноз достовірний після того, як імовірність вторинних гіпертензії визнана неспроможною. Наказ № 225 МОЗ РБ (вересень 2003 р) обумовлює необхідний мінімум обстеження "гіпертоніка". Обстеження переслідує двояку мету: відмежування первинної АГ від вторинної та встановлення діагнозу хворого (не хвороби). Під діагнозом хворого в осіб з первинною АГ мається на увазі встановлення ступеня гіпертензії, рівня ризику і можливих ускладнень. Ми не будемо торкатися конкретизації діагнозу у хворих на АГ, а зосередимося на диференціальному діагнозі. Обсяг досліджень, обумовлений в наказі, не дозволяє надійно диференціювати більшість вторинних гіпертензії, але це не заважає терапевтам у разі сумнівів проводити диференціацію будь-якої складності.
Весь диференціальний діагноз первинної та вторинної АГ зайняв би дуже багато місця, тому обмежимося вказівками на загальні принципи і наведемо кілька прикладів. Для початку необхідно мати (у розумі чи на папері) чітку класифікацію вторинних гіпертензії. Далі диференціація відбувається на основі знань клінічних особливостей всіх (!) Форм вторинних АГ. Основою, відправним пунктом розрізнення есенціальною АГ і якогось конкретного захворювання, що супроводжується гіпертензією, служить високоспецифічний ознака. Часом ця ознака буде спільним для цілої групи вторинних гіпертензії. Хочеться ще раз підкреслити ту обставину, що основою диференціального діагнозу є гарне знання клініки тих хвороб, які ми збираємося диференціювати. Це обумовлено тим, що в диференціації доводиться використовувати не симптоматику взагалі, а найбільш специфічні ("надійні") симптоми. Такі симптоми служать як би скелетом, основою будь-якого достовірного розрізнення.
Методичний підхід диференціального діагнозу АГ не відрізняється від описаної раніше схеми. Спочатку складається розділовий силогізм, де перераховуються всі ті хвороби, які підлягають диференціації. Потім за допомогою умовно-категоричного або категоричного силогізму другої фігури відбувається процес розрізнення за найбільш суттєвого ознакою чи синдрому.
Приклад умовно-категоричного силогізму
Якщо підвищення артеріального тиску обумовлено паренхіматозних ураженням нирок, майже обов'язковою ознакою будуть зміни в загальному аналізі сечі.У даного хворого загальний аналіз сечі без патологічних відхилень.
Отже, гіпертензія, обумовлена нефрогенні паренхіматозних процесом, має дуже малу ймовірність.
Приклад категоричного силогізму
Паренхіматозні ураження нирок супроводжуються змінами аналізів сечі.У хворого аналізи сечі не мають відхилень від норми.
Отже, у хворого можна виключати паренхіматозні ураження нирок з високим ступенем вірогідності.
В обох випадках для диференціації ми використовували не симптом, а симптомокомплекс у вигляді сечового синдрому. Такий підхід можливий тому, що теоретичне знання підказує: процеси в нирковій паренхімі лише в рідкісних випадках протікають без змін в аналізі сечі.
Для диференціації з вазоренальної вторинної гіпертензії слід вибрати непрямі, але найбільш суттєві і специфічні ознаки. Такими ознаками для цієї групи будуть асиметрія розмірів і функції нирок. Думка в даному випадку відштовхується від теоретичного уявлення про те, що ішемія нирки судинного характеру неминуче призводить до зменшення розмірів органа з його склерозированием і зниженням функціональної здатності. Зрозуміло, до цього вже виконано аналіз сечі з метою виключення паренхіматозних уражень нирок. Розміри нирок легко і досить надійно виявляються при ультразвуковому дослідженні, роздільний функція нирок визначається найбільш просто за допомогою радіоізотопної ренографії.
Силогізм буде мати наступний вигляд.
Вазоренальної гіпертензії супроводжуються асиметрією розмірів і функції нирок.
У хворого А. дані явища не виявлені.
Отже, у хворого А. патологічні процеси в ниркових судинах як причина АГ видаються вкрай малоймовірними.
Наступний приклад відноситься до розрізнення первинної АГ і альдостеронізма як різновиду ендокринних гіпертензії. Починаємо з виділення найбільш суттєвих ознак. Первинний альдостеронізм (синдром Кона) крім АГ супроводжується вираженою м'язовою слабкістю (люди не можуть зайти в транспорт з високою підніжкою), гіпокаліємія, гіпернатріємія, поліурією, асиметрією розмірів надниркових залоз, посиленою екскрецією альдостерону. Залежно від обгрунтованості припущення можна спиратися на різні діагностичні підходи. Оберемо найбільш простий і доступний варіант.
Синдром Конна характеризується крайньою м'язовою слабкістю, поліурією, гіпокаліємія, гіпернатріємія.
У нашого пацієнта з АГ дані симптоми відсутні.
Отже, гіперальдостеронізм як причина АГ дуже малоймовірний.
Як ви, ймовірно, помітили, ми використовували улюблений в медицині категоричний силогізм по другій фігурі.
Ще один приклад диференціації з феохромоцитомою. Для останнього захворювання найбільш доказовим непрямою ознакою є збільшення вмісту в сечі катехоламінів і їх дериватів.
Побудуємо умовно-категоричний силогізм по modus ponens, тобто затверджує модусу.
Якщо у хворого з АГ в сечі значно збільшений вміст катехоламінів і їх похідних, слід припускати наявність гормонопродуцирующего пухлини, що виходить з хромафінної тканини.
Зміст катехоламінів у нашого хворого збільшено в 6 разів.
Отже, існує висока ймовірність гормонопродуцирующего пухлини і необхідно вести її топический пошук.
Диференціальний діагноз є невід'ємною частиною діагностики. Штучне розділення обгрунтування діагнозу і диференціального діагнозу проводиться тільки в навчальних історіях з навчальними цілями. У реальному житті після появи у лікаря робочої гіпотези, тобто можливого діагнозу, обов'язково проводиться диференціальна діагностика, інакше діагноз не може вважатися правомірним. У цьому розділі ми вважали за необхідне виділити диференційний діагноз лише для викладу логічного процесу мислення в ході диференціації хвороб.
Диференціальний діагноз на основі неспецифічних симптомів
Трапляються ситуації, коли порівнювані хвороби або стану не мають досить специфічних ознак. Це означає, що в лікаря в такій ситуації немає даних, які дозволили б надійно розмежовувати хвороби, і діагноз з достовірного перетворюється на ймовірний. При відсутності специфічних ознак диференціальний діагноз проводиться за принципом диференційно-діагностичної таблиці, де враховується сукупність багатьох симптомів. У цьому варіанті ми як би відшкодовуємо якість кількістю. Не дуже специфічні самі по собі симптоми в сукупності дозволяють проводити диференціацію з більшою або меншою ймовірністю. Таке розмежування в гносеологічному відношенні спирається вже не на формальну, а діалектичну логіку - перехід кількості в якість.Для прикладу можна взяти досить часте в амбулаторній практиці гіпотонічній стан. Для його діагностики у людини старше 25 років, якщо кілька разів зафіксувати цифри АТ нижче 105/65 мм рт. ст.д.алее, згідно з класифікацією Н.С. Молчанова (1965), артеріальна гіпотензія ділиться на фізіологічну і патологічну. Як і в осіб з АГ, ми не ставимо за мету навчання диференціації гіпотонічних станів у закінченому вигляді, а наводимо лише методологічні основи.
Фізіологічна артеріальна гіпотензія на практиці найбільш часто зустрічається у вигляді конституціональної (ідіопатичною) гіпотонії. Автору не дуже імпонує термін "фізіологічна гіпотензія", бо тим самим поняття нормального АТ стає розпливчасто-невизначеним. Проте в даному випадку ми не обговорюємо проблему класифікації гіпотонічних станів, а вирішуємо клінічне питання диференціації.
Отже, будь-дільничний терапевт багато разів стикався з наступним завданням. У людини (частіше це молода жінка) визначається гіпотонія. І цю гіпотонію потрібно класифікувати, віднести в якусь рубрику. Найчастіше доводиться диференціювати конституціональну гіпотонію, яку відносять не до захворювань, а до своєрідних станам, і артеріальну гіпотензію в рамках нейроциркуляторної дистонії (НЦД). Щоправда, за вимогами МКБ-10, НЦД слід називати нейроциркуляторною астенією, але суть проблеми від зміни назв не змінюється. Грань між НЦД і конституціональної гіпотонією не завжди певна. Більш того, на думку автора, існують якісь перехідні форми, які різні лікарі та дослідники трактують всяк на свій лад. Останню фразу можна розцінювати як "репліку вбік", тобто як особиста думка. Але проблема гіпотонії існує і доводиться розмежовувати гіпотонічні стану. Одна справа, якщо ставиться діагноз НЦД, зауважимо, діагноз. І зовсім інше ставлення до людини, якщо лікар трактує гіпотонію як стан, а не хвороба. Так як не існує специфічних ознак, що дозволяють розмежувати ці два процеси, доводиться вдаватися до диференційної таблиці. Слід зазначити, що наведена нижче таблиця не може вважатися закінченою (це не входило у завдання), а служить лише прикладом вирішення подібних ситуацій.
Таблиця
| Ознаки | НЦД | Конституціональна гіпотонія |
| Самопочуття | Порушено | Зрідка |
| Скарги кардіального характеру | Часті | Рідкісні |
| Порушення серцевого ритму | Можливі | Відсутні |
| Зміни ЕКГ | Можливі | Малоймовірні |
| Судинні кризи | Можливі | Відсутні |
| Порушення терморегуляції | Можливі | Малоймовірні |
| Суб'єктивні респіраторні розлади | Можливі | Відсутні |
| Астеноневротичний синдром | Нерідкий | Малоймовірним |
Ймовірний діагноз
Строго кажучи, пізнання хвороби в медицині рідко має безумовну істинність. Майже всі діагнози повинні розглядатися як діагностична гіпотеза з тією чи іншою мірою достовірності. Хороший лікар пам'ятає це положення постійно і готовий до перегляду діагнозу, якщо з'являються нові дані, що не укладаються в прокрустове ложе попереднього розпізнавання хвороби.У цьому розділі розглядаються випадки, коли лікар спочатку розуміє, що поставлений діагноз тільки найбільш імовірний. Але умови роботи і тяжкість хвороби не вимагають точної діагностики з високою ймовірністю. Для прикладу візьмемо найчастішу патологію людини. Це гостре захворювання, яким дорослі люди хворіють в середньому 1-2 рази на рік, а діти - ще частіше. По суті це не хвороба, а група захворювань під загальним родовою назвою "гостре респіраторне захворювання" (ГРЗ). Здавалося б, що може бути простіше подібного діагнозу? Тим не менш, навіть в діагностиці ГРЗ можна здійснювати логічні помилки, які відбиваються на ступені достовірності діагнозу.
Ось два приклади умовно-категоричних силогізмів, які стосуються одного і того ж нагоди ГРЗ.
1. Якщо у людини сталося ГРЗ, буде відзначатися гострий початок, підвищена температура тіла, катаральні явища, інтоксикація і відсутність фізикальних ознак пневмонії.
У хворого наявна все перераховане вище. Отже, людина захворіла ГРЗ.
Зверніть увагу, що у велику посилку для більшої переконливості введені елементи виключення пневмонії.
2. Гострий початок, підвищена температура тіла, катаральні явища, інтоксикація при відсутності фізикальних ознак пневмонії характеризують ГРЗ.
У пацієнта виявлено перераховане.
Отже, найбільш імовірним захворюванням слід вважати ГРЗ.
Оформимо обидва види силогізмів в скороченому вигляді:
Якщо S є Р, то S 1 є Р 1,.
S 1 є P 1.
Отже, судження S є Р ймовірно.
Якщо S 1 є Р 1 то S є Р.
S 1 є P 1.
Отже, судження S є Р мабуть. Який з двох модусів є правильним з точки зору логічного мислення? Відповідь однозначна - другий. При побудові умовно-категоричних силогізмів в будь-яких випадках діагностики і диференційного діагнозу в якості основи повинні закладатися (перераховуватися) симптоми, а хвороба (діагноз) виступає як наслідок.
Тоді буде дотримано правило, про який вже говорилося раніше, а саме: з істинності підстави випливає істинність слідства. У першому варіанті існує логічна невизначеність, яка виражається так: з істинності слідства не випливає істинність підстави. У діагностиці можна з передбачуваного захворювання виводити наявність симптомів. Це подібно до того, як ставити віз попереду коня.
Комусь може здатися, що це надумані тонкощі, мовляв, що в лоб, що по лобі. Це не зовсім так. Зрозуміло, можна їздити на машині задом наперед, поїздка відбудеться і в такому варіанті. Але загальноприйнятий спосіб їзди все ж зворотний. Обидва наведених силогізму з точки зору логіки є тільки вірогідними, бо вказані симптоми не вичерпують ГРЗ, а можуть зустрічатися при інших захворюваннях (синусити, дрібновогнищеві та атипові пневмонії тощо).
І все-таки другий силогізм є логічно правильним і в діагностиці слід завжди мислити від симптомів до хвороби, а не навпаки. Це пояснюється спрямованістю процесу пізнання. Якщо розглядати симптоми як явища, а хвороба як сутність, то осягнення суті можливо лише через явища. Безумовно, сутність виявляє себе через явища, але ми пізнаємо сутність, вивчаючи явища, аналізуючи і класифікуючи їх.
Візьмемо ще один випадок для демонстрації ймовірного діагнозу.
Якщо у хворого з підгострим початком, підвищеною температурою тіла, кашлем, інтоксикацією при огляді виявляється вогнище притуплення перкуторного звуку і над цією зоною прослуховується жорстке дихання і дріднопузирчасті хрипи, то найбільш імовірним діагнозом є вогнищева пневмонія.
У пацієнта виявлено перераховане.
Отже, найбільш імовірним захворюванням слід вважати осередкову пневмонію.
Даний силогізм по затверджує модусу побудований правильно: від симптомів до хвороби. Але висновок носить лише ймовірний характер, тому що при такій симптоматиці не виключається туберкульозний процес, новоутворення легені з перифокальною пневмонією та інші подібні за загальними ознаками хвороби.
Таким чином, ймовірний діагноз доречний при двох одночасно існуючих умовах:
1) відсутність високоспецифічних симптомів, що дозволяють поставити достовірний діагноз;
2) гострі, неважкі захворювання, коли традиція і реальні умови не вимагають високої точності діагностики.
Наприклад, методом імунофлюоресценції можливий швидкий і точний етіологічний діагноз ОРЗ. Але подібний підхід на практиці недоцільний і не застосовується. Нарешті, ймовірний діагноз можливий як можливий (попередній) з подальшою верифікацією.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.