Білоруський державний медичний університет
Кафедра діагностики
РЕФЕРАТ
на тему:
"Достовірний діагноз"
МІНСЬК, 2009
Це такий різновид розпізнавання хвороб, коли діагностичне висновок розглядається як високовірогідним. Достовірний діагноз можливий у двох випадках.
Перший випадок можливий, коли при даному захворюванні існують (описані) високоспецифічні симптомокомплекси. Виявлення цих симптомокомплексов і висновки на їх основі дозволяють встановлювати високовірогідним діагноз з мінімальною можливістю помилки.
Другий випадок по суті являє собою варіант першого. Він можливий при хворобах, для яких розроблені діагностичні критерії. Діагностичні критерії представлені певним поєднанням високоспецифічних симптомів або синдромів, що також зводить можливість діагностичної помилки до мінімуму.
Для ілюстрації першої можливості візьмемо за прикладом з пульмонології і кардіології. Наведений нижче силогізм є високовірогідним через високу специфічність зазначеного в ньому симптомокомплексу.
Кожного разу, коли у хворого є гострий початок з лихоманкою і ознобом, "іржава" харкотиння, біль в грудній клітці при диханні і кашлі, над легенями визначається значна зона тупості з бронхіальним диханням, високодостоверен діагноз пайовий (крупозної) пневмонії.
У пацієнта виявлено перераховане.
Отже, хворий переносить крупозную пневмонію, ймовірно в стадії опеченения.
Ще приклад подібного умовно-категоричного силогізму, що дає категоричну ув'язнення.
Якщо у пацієнтки при аускультації серця визначається "ритм перепела" з пресистолическим шумом і розширенням меж серця вгору і вправо, високодостоверен діагноз ревматичного стенозу лівого мітрального отвору.
Зрозуміло, теоретично можна допустити інші причини стенозу мітрального отвору (міксома передсердя, тромб лівого передсердя на ніжці, вроджений стеноз), але ймовірність ревматичного стенозу становить більше 99%. Можливо, ви звернули увагу, що останній силогізм ми не довели до кінця, бо він і так зрозуміла. Такі скорочені силогізми, в яких якісь частини не висловлюються, а маються на увазі, називаються ентимемою (en thymo - на думці). У наведеному вище прикладі пропущена друга посилка силогізму, а саме: у хворої виявлено патологічні зміни, відображені в першій посилці. Також опущений висновок, бо вона очевидна. Таким чином, умовно-категоричний силогізм скорочений і представлений найважливішою думкою у вигляді умовного судження.
Діагностичні критерії, створені для цілого ряду захворювань, дозволяють поставити достовірний діагноз, бо складені з найбільш чутливих і специфічних симптомів (ознак) для даної хвороби.
Можна висловитися так, що діагностичні критерії - це готове діагностично-логічне ложі, в яке лікар може спокійно занурюватися. Наприклад, у діагностиці неревматичних міокардитів можливо наступний висновок. Для різноманітності візьмемо категоричний силогізм першої фігури.
Виявлення кардиомегалии, застійної серцевої недостатності, порушень серцевого ритму і змін на ЕКГ, підвищення в крові рівня "серцевих ферментів" відносяться до великих діагностичних критеріїв, що дозволяє ставити безсумнівний діагноз міокардиту при наявності не менше 2 критеріїв.
У хворого А. виявлено 3 критерію з вищевказаних.
Отже, діагноз неревматичного міокардиту у хворого А. слід вважати достовірним, якщо доведена роль попередньої інфекції або алергії.
Даний вид силогізму дозволив отримати достовірний висновок, виходячи з того, що найбільш істотні ознаки міокардиту взяті як видове поняття. Сам по собі міокардит розглядається як родове поняття, причому зазначені видові ознаки високоспецифічний для родового поняття в наведеному поєднанні. Хворий А. є конкретною особою - об'єктом. У результаті в ув'язненні отримано нове знання щодо об'єкта на основі зіставлення двох посилок. Вельми істотно, що нове знання виведено як окремий випадок виходячи із загального поняття, причому висновок у готовій формі у посилках не містилося. Два судження, які в логіці називаються більшої і меншої посилками, дозволили отримати достовірне умовивід. Вищенаведений категоричний силогізм дуже легко перевести в умовно-категоричний, який більш звичний для мислення лікаря. Для цього слід лише злегка змінити граматичну структуру першої (більшої) посилки: якщо виявляється, то це дозволяє діагностична гіпотеза Діагностичну гіпотезу частіше називають попереднім діагнозом, що не змінює сутності даного поняття. Попередній діагноз - це таке діагностичне висновок, в істинності якого лікар не впевнений, яке підлягає подальшому осмислювання і верифікації.
Існує декілька правил коректного поводження з попереднім діагнозом, адекватних способів подальшого розгляду суті хвороби. Перше з них полягає в тому, що в клінічній картині лікар повинен переважно шукати ті прояви, які суперечать діагностичному ув'язнення. Симптоми, на основі яких виставлено діагноз, вже як би осмислені, власне вони були причиною даного впізнання хвороби. Лікарське мислення якраз і грунтувалося на цих симптомах, тому немає потреби їх переглядати. Перевірці, причому грунтовної, доскіпливій, підлягають ті явища, які не вкладаються в діагноз. Можна висловитися дещо інакше. Критичний (самокритичний) лікар в подібній ситуації повинен шукати заперечували, незрозумілі, суперечливі симптоми. Саме вони можуть послужити причиною перегляду діагностичної концепції.
Зазначене правило базується на логічному законі виключеного третього. Зміст цього закону полягає в тому, що у всякому судженні ми можемо щось стверджувати чи заперечувати. Середини, третього не дано. Між затвердженням і запереченням в окремо взятому судженні чогось проміжного бути не може.
До цього закону примикають правила поводження з суперечливими і протилежними судженнями. Наприклад, якщо ми стверджуємо, що у хворого при перкусії легень звук тупий або коробковий, то це невірне протиставлення. Насправді між зазначеними явищами як крайніми ступенями є проміжні відтінки. Вищевказаний приклад подібний твердженням, що предмет білий або чорний. Насправді він може бути сірим різних відтінків. Отже, існують суперечать судження, де формула проста: або - або (білий - небілих). У суперечать судженнях істина може відноситися тільки до одного члена. Тоді другий визнається помилковим. Протилежними судженнями називаються такі, де можливі проміжні варіанти, як у прикладі вище: білий - чорний.
Тестування на істинність попереднього діагнозу у лікарському мисленні відбувається саме за допомогою суперечать суджень. Істинність одного положення автоматично переводить суперечливе судження чи поняття в ранг неправильного, помилкового. І навпаки, з хибності одного із суперечливих суджень обов'язково слід істинність іншого. Прикладів мислення подібного роду в медицині предостатньо, про них мова попереду. Поки ж хочеться застерегти початківців лікарів від підгонки симптомів під діагноз, саме такий шлях веде до діагностичних помилок. Будь-який незрозумілий, нелогічний, незрозумілий симптом повинен служити для лікаря червоним світлом світлофора. Далі йти не можна, необхідно розібратися. Такі незрозумілі симптоми можуть відбуватися з трьох джерел:
Недостатнє знання клініки даного захворювання, коли начебто незрозумілий симптом просто рідкісний при даній патології. Найкращими ліками на лікаря буде читання літератури.
Скоєно діагностична помилка і "незручний" ознака вказує на неправильність діагнозу. У цьому випадку слід повернутися до обговорення діагностичної гіпотези і шукати нове пояснення, яка природним чином об'єднає всю наявну симптоматику.
Незрозумілі (незрозумілі) ознаки, нарешті, можуть вказувати на існування патологічних процесів у вигляді конкуруючих або супутніх захворювань. Допомога лікареві в цьому разі здатне надати лише його мислення.
У будь-якому з трьох зазначених варіантів слід прагнути розумно, логічно пояснити "не підходять" до подразумеваемой хвороби ознаки. Наведемо кілька прикладів умовиводів з використанням закону виключеного третього.
Припустимо, молода жінка з неодноразово підтвердженим ревматичним мітральним пороком серця звернулася з приводу набряків на ногах. Перша думка майже будь-якого лікаря буде про те, що набряки можуть свідчити про що розвивається серцевої недостатності. Це міркування може бути як вірним, так і помилковим. Як вирішити це питання? На допомогу має прийти знання клінічних особливостей, яке логіка вибудовує правильним чином.
Наприклад, якщо в цієї жінки розміри печінки не змінені і, до того ж, венозний тиск нормально, можна з упевненістю заперечувати серцевий генез набряків. Це суперечать поняття, які виключають одне одного. У цій же ситуації можна знайти інші протиріччя: в осіб з мітральною вадою серцева недостатність у клінічно явній формі починається з венозного застою в малому колі кровообігу. Отже, якщо ми доку
жем тим чи іншим способом, що підвищеного венозного тиску в легенях не було і немає, цим самим також виключимо зв'язок набряків із серцевою недостатністю. Іншими словами, набряки ніг серцевого генезу у людини з лівошлуночковою недостатністю та відсутність застою в малому колі - суперечать судження.
Ще один приклад суперечних понять, взятий з практики. Лікар оформляє діагноз хронічної серцевої недостатності П-Б стадії (за Стражеска-Василенка). І далі дописує: асцит, правобічний гідроторакс. Це безумовне протиріччя, бо порожнинні набряки у хворих серцевою недостатністю вказують на перехід процесу в III стадію.
Друге правило вірних взаємовідносин лікаря і попереднього діагнозу полягає в тому, що діагностична гіпотеза неминуча в ранніх, недостатньо клінічно оформлених випадках, коли хвороба поки не проявилася властивими симптомами. У цьому випадку спостереження і прогнозовані симптоми, які повинні з'явитися згідно попередньому діагнозу, допомагають з честю вийти зі скрути.
Спостереження дозволяє виявити раніше були відсутні ознаки, які допомагають у вирішенні діагностичної задачі. Додатково до спостереження лікар, виходячи з передбачуваного діагнозу, може як би запланувати поява симптомів. Маються на увазі ознаки, які повинні з'явитися, якщо передбачуване захворювання упізнано вірно. Розвиток таких симптомів є вагомий аргумент на користь діагностичної гіпотези. Такий діагностичний підхід має специфічне найменування - діагноз шляхом спостереження.
Даний спосіб нерідко зустрічається на практиці в діагностиці гострих захворювань. Цим методом часто й охоче користуються лікарі приймальних відділень. Тим не менше, і при хронічних хворобах діагноз через спостереження застосовується досить широко.
Для прикладу гострого захворювання візьмемо випадок під час епідемії грипу. Лікар викликаний на будинок до лихорадящей хворому. У такому положенні звичайно видають звільнення від роботи на 5-6 днів і призначають симптоматичне лікування. Доктора насторожили наступні обставини. Хворий вказував не день, а хвилину початку хвороби, коли з'явився сильний озноб. Також були незрозумілі болі в лівій половині грудної клітки при диханні і не дуже явне відставання лівої половини грудної клітки в акті дихання. Перкусія і аускультація легень не виявили патологічних змін. Відзначалася виражена інтоксикація з температурою тіла 39,5 °, що, втім, не є рідкістю при грипі. Незважаючи на велике навантаження, лікар зайшов до пацієнта ввечері (попередній візит мав місце в ранкові години). При повторному огляді через 12 годин виявлено жорстке дихання зліва від лопаткової ості вниз і крепітація в тій же зоні. Пацієнт терміново направлено в приймальний спокій. Діагноз лобарної пневмонії підтвердився, і хворого госпіталізували.
Дуже яскравим прикладом діагнозу шляхом спостереження служить гострий коронарний синдром, який визначається саме як синдром через неможливість точної ранньої діагностики. Через 12-24 години діагноз із синдромального перетворюється на нозологічний. У переважній більшості випадків даний синдром як би трансформується в нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда.
Прикладом діагнозу шляхом спостереження у хронічного хворого може служити наступне спостереження. Пацієнту 55 років виставлений діагноз латентної форми хронічного гломерулонефриту з достатньою функцією нирок. Через якийсь час лікуючий лікар звернув увагу на невідповідність деяких ознак з діагнозом. Іншими словами, лікар виявив суперечать симптоми, які відповідно до закону виключеного третього давали вагомі підстави сумніватися в первинному діагнозі. Суперечать ознаками була анемія без азотемії, субфебрильна температура, схуднення, болі в крижах і тазових кістках, значне збільшення СОЕ. Не стану описувати всіх проміжних етапів, лише скажу, що лікарські сумніви виявилися абсолютно обгрунтованими. У хворого в кінці кінців виявлена мієломна хвороба, що дало правильне пояснення всієї наявної симптоматиці.
Ще один спосіб вирішення сумнівів у наукових дослідженнях іменується вирішальним експериментом (experimentum crucis). У ролі вирішального експерименту в медицині виступають високовірогідним дослідження, які ставлять крапку, дозволяючи спірні питання. Логічною основою такого підходу є можливість побудови категоричного силогізму, що описано в розділі "Достовірний діагноз".
В якості клінічного прикладу візьмемо вже згадувану молоду жінку з ревматичних мітральним пороком і набряками на ногах. Припустимо, що незважаючи на всі умовиводи, засновані на суперечать судженнях, лікар внутрішньо ніяк не може погодитися з тим, що набряки патогенетично не пов'язані з серцевою недостатністю. Доктору хочеться знайти якесь інше доказ, не пов'язане з логікою, а засноване на очевидних фактах. Слід зауважити, що звичайне ультразвукове дослідження серця з визначенням скорочувальної функції також не має вирішального значення. По-перше, чимале число хворих зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка не мають набряків. По-друге, у хворих з клінічно явною серцевою недостатністю фракція викиду може мало змінюватися. Вирішальним дослідженням можуть бути проби з фізичним навантаженням. Якщо пацієнтка виконує повний обсяг навантаження без порушень гемодинаміки та інотропної функції серця, це виключає серцеву недостатність і, природно, набряки як ознака даного синдрому.
Що стосується діагнозу за результатами лікування (diagnosis ex juvantibus), то такий вид діагностики досить широко застосовувався раніше. У сучасних умовах діагноз по ефективності лікування використовується рідше. Точніше, подібної різновиди діагностики стали надавати менше значення, так як вона не володіє достовірністю. У минулому, коли лікар мав набагато більш скромні можливості для діагностики, доводилося вдаватися до діагнозу за результатами лікування згідно приказці, що на безриб'ї і рак риба.
Недосконалість такого діагнозу легко виявляється аналізом умовиводів, що лежать в основі діагностики даного типу. Візьмемо умовно-категоричний силогізм.
Якщо ліки А надає хороший ефект, то найбільш імовірною слід вважати хворобу Б.
У даного хворого ліки А справила хороше терапевтичну дію.
Отже, у хворого найбільш імовірна хвороба Б.
Логічно силогізм правильний. З істинності підстави виведена істинність слідства. Але в мисленні правильний висновок залежить не тільки від вірної логічної структури. Бо сама по собі логіка є лише правильне структурну побудову думки, але це не є гарантією істинності змісту. Для виведення, що відображає дійсність, крім вірної структури потрібно правильність вихідних понять і суджень, закладених в силогізм.
Візьмемо для ілюстрації клінічний приклад, а потім повернемося до розбору умовиводи. На питання, чому в історії хвороби виставлений діагноз лямбліозного холециститу, досвідчена завідуюча відділенням відповіла наступне:
У порції В (в міхуровій жовчі) виявлені лямблії.
Специфічне лікування метронідазолом дало прекрасний клінічний ефект.
Перша частина відповіді має відношення до обгрунтування діагнозу за ознакою, який лікар порахувала специфічним. Друга частина є класичне втілення принципу "діагноз за ефектом лікування".
Заперечення консультанта були наступні:
Перший аргумент про наявність лямблій в міхуровій жовчі неспроможний з двох причин. Перша з них полягає в тому, що зонд при цьому дослідженні знаходиться в дванадцятипалій кишці і міхурово жовч по суті є жовчю з міхура в суміші з дуоденального вмісту. Друга і більш істотна причина криється в тому, що прямі дослідження (наприклад, під час оперативних втручань) ніколи не виявляли лямблій в жовчному міхурі. Нарешті, додавання лямблій в нативну жовч призводить до швидкої загибелі цих найпростіших.
Ефект від метронідазолу отриманий від того, що у хворої мав місце лямбліоз кишечнику з явищами дуоденіту, який клінічно імітував холецистит, тобто ефект досягнуто тому, що лямблії насправді були причиною, але не холециститу, а дуоденіту.
Повертаємося до вихідного умовиводів. У першій умовної посилці окреслювалися причинно-наслідковий зв'язок між двома поняттями, між лікуванням і діагнозом. Логіка не в змозі (це не її функція) виявити до-справжність, точність зв'язку з цим. Пояснимо це на прикладі.
В умовному судженні "Якщо вранці земля мокра, значить вночі йшов дощ" висновок неправомірне. Земля могла виявитися мокрою через сильну роси, снігу, що розтанув і пр. У судженнях і силогізмах подібного роду для достовірності виведення необхідно знати всі можливі причини і наслідки. Тільки тоді забезпечується правильний вибір, виходячи із знання всіх можливостей.
У медицині знання всіх причинно-наслідкових зв'язків рідко буває завершеним. Тому діагноз за результатами лікування носить завжди ймовірний характер. При цьому чим краще лікар розуміє і знає теоретичні вихідні положення, тим вище ймовірність висновків подібного типу. Слід вважати, що діагноз за ефектом лікування ще довго буде зберігатися в арсеналі лікарського мислення. Часом він виявляється непоганою підмогою в неясних випадках. Тільки не слід забувати про його недостатню надійність і про те, що такий вид діагностики повинен розглядатися як імовірний з різним ступенем достовірності.
Досить простежити за формулюваннями діагнозів хворих за останні 100 років, щоб стало очевидно, що принцип конкретизації форми хвороби стосовно даному хворому неухильно набирає силу. Скажімо, 50 років тому був цілком правомірний діагноз органічного пороку серця або просто стенокардії. Тепер будь-які сучасні класифікації набагато детальніше відображають особливості нозологічної форми у даного пацієнта.
Для прикладу візьмемо виразкові ураження шлунка та їх діагностичну аранжуванні в рамках прийнятих класифікацій. Скажемо відразу, що деякі клініцисти сліпо копіюють висновок ендоскопіста, переписуючи його у вигляді клінічного діагнозу. Правильним такий стан визнати не можна. Ендоскопіст пише не діагноз, а висновок. Лікуючий лікар повинен оформити саме діагноз, а не копіювати ув'язнення.
Наприклад, у висновку ендоскопіста звучить виразка пілоричного відділу шлунка. Клініцисту це слід оформити як пептичну виразку з локалізацією в пілоричному відділі або ж як симптоматичну виразку. Клініцист в такій ситуації повинен розуміти, що виразковий дефект в пілоричному відділі через якийсь час може змінити виразковий процес в дванадцятипалій кишці, бо у таких хворих загальний патогенез виразкоутворення. Подібні випадки іменуються пілородуоденальних виразками і нерідко виразковий дефект в одній зоні змінюється "нішею" в інший. Нарешті, може бути поєднання двох виразок одночасно: дуоденальної і пилорической. Більш того, при подібній локалізації, як правило, підвищена кислотоутворююча функція шлунка з посиленням ролі агресивних чинників.
Інша ситуація складається у хворих з виразкою тіла шлунка. Зверніть увагу, морфологічний діагноз один і той же - виразка шлунка. Але етіологія і патогенез будуть значно відрізнятися. У випадках медіогастральних виразок істотно менша роль відводиться хелікобактерної інфекції, кислотоутворююча функція шлунка не змінена або знижена. Для подібних виразкових процесів відзначені інші строки рубцювання, прийнята інша хірургічна тактика.
Щоб не перевантажувати роботу клінічними міркуваннями, скажу лише головне. Діагноз повинен бути оформлений згідно з прийнятими класифікацій. Але до такого досить деталізованому визначенням діагнозу хворого лікар приходить не одномоментно, для цього потрібен час. Звичайним проміжним етапом служить діагноз хвороби, тобто досить точне впізнання нозологічної форми, але без багатьох важливих деталей, які притаманні хвороби у даної людини. Якщо проводити порівняння, можна висловитися наступним чином: діагноз хвороби - впізнання знайомого людини видали, без подробиць; діагноз хворого - роздивляння знайомого з усіма нюансами одягу, особи, настрої та іншими атрибутами.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.
Кафедра діагностики
РЕФЕРАТ
на тему:
"Достовірний діагноз"
МІНСЬК, 2009
Це такий різновид розпізнавання хвороб, коли діагностичне висновок розглядається як високовірогідним. Достовірний діагноз можливий у двох випадках.
Перший випадок можливий, коли при даному захворюванні існують (описані) високоспецифічні симптомокомплекси. Виявлення цих симптомокомплексов і висновки на їх основі дозволяють встановлювати високовірогідним діагноз з мінімальною можливістю помилки.
Другий випадок по суті являє собою варіант першого. Він можливий при хворобах, для яких розроблені діагностичні критерії. Діагностичні критерії представлені певним поєднанням високоспецифічних симптомів або синдромів, що також зводить можливість діагностичної помилки до мінімуму.
Для ілюстрації першої можливості візьмемо за прикладом з пульмонології і кардіології. Наведений нижче силогізм є високовірогідним через високу специфічність зазначеного в ньому симптомокомплексу.
Кожного разу, коли у хворого є гострий початок з лихоманкою і ознобом, "іржава" харкотиння, біль в грудній клітці при диханні і кашлі, над легенями визначається значна зона тупості з бронхіальним диханням, високодостоверен діагноз пайовий (крупозної) пневмонії.
У пацієнта виявлено перераховане.
Отже, хворий переносить крупозную пневмонію, ймовірно в стадії опеченения.
Ще приклад подібного умовно-категоричного силогізму, що дає категоричну ув'язнення.
Якщо у пацієнтки при аускультації серця визначається "ритм перепела" з пресистолическим шумом і розширенням меж серця вгору і вправо, високодостоверен діагноз ревматичного стенозу лівого мітрального отвору.
Зрозуміло, теоретично можна допустити інші причини стенозу мітрального отвору (міксома передсердя, тромб лівого передсердя на ніжці, вроджений стеноз), але ймовірність ревматичного стенозу становить більше 99%. Можливо, ви звернули увагу, що останній силогізм ми не довели до кінця, бо він і так зрозуміла. Такі скорочені силогізми, в яких якісь частини не висловлюються, а маються на увазі, називаються ентимемою (en thymo - на думці). У наведеному вище прикладі пропущена друга посилка силогізму, а саме: у хворої виявлено патологічні зміни, відображені в першій посилці. Також опущений висновок, бо вона очевидна. Таким чином, умовно-категоричний силогізм скорочений і представлений найважливішою думкою у вигляді умовного судження.
Діагностичні критерії, створені для цілого ряду захворювань, дозволяють поставити достовірний діагноз, бо складені з найбільш чутливих і специфічних симптомів (ознак) для даної хвороби.
Можна висловитися так, що діагностичні критерії - це готове діагностично-логічне ложі, в яке лікар може спокійно занурюватися. Наприклад, у діагностиці неревматичних міокардитів можливо наступний висновок. Для різноманітності візьмемо категоричний силогізм першої фігури.
Виявлення кардиомегалии, застійної серцевої недостатності, порушень серцевого ритму і змін на ЕКГ, підвищення в крові рівня "серцевих ферментів" відносяться до великих діагностичних критеріїв, що дозволяє ставити безсумнівний діагноз міокардиту при наявності не менше 2 критеріїв.
У хворого А. виявлено 3 критерію з вищевказаних.
Отже, діагноз неревматичного міокардиту у хворого А. слід вважати достовірним, якщо доведена роль попередньої інфекції або алергії.
Даний вид силогізму дозволив отримати достовірний висновок, виходячи з того, що найбільш істотні ознаки міокардиту взяті як видове поняття. Сам по собі міокардит розглядається як родове поняття, причому зазначені видові ознаки високоспецифічний для родового поняття в наведеному поєднанні. Хворий А. є конкретною особою - об'єктом. У результаті в ув'язненні отримано нове знання щодо об'єкта на основі зіставлення двох посилок. Вельми істотно, що нове знання виведено як окремий випадок виходячи із загального поняття, причому висновок у готовій формі у посилках не містилося. Два судження, які в логіці називаються більшої і меншої посилками, дозволили отримати достовірне умовивід. Вищенаведений категоричний силогізм дуже легко перевести в умовно-категоричний, який більш звичний для мислення лікаря. Для цього слід лише злегка змінити граматичну структуру першої (більшої) посилки: якщо виявляється, то це дозволяє діагностична гіпотеза Діагностичну гіпотезу частіше називають попереднім діагнозом, що не змінює сутності даного поняття. Попередній діагноз - це таке діагностичне висновок, в істинності якого лікар не впевнений, яке підлягає подальшому осмислювання і верифікації.
Існує декілька правил коректного поводження з попереднім діагнозом, адекватних способів подальшого розгляду суті хвороби. Перше з них полягає в тому, що в клінічній картині лікар повинен переважно шукати ті прояви, які суперечать діагностичному ув'язнення. Симптоми, на основі яких виставлено діагноз, вже як би осмислені, власне вони були причиною даного впізнання хвороби. Лікарське мислення якраз і грунтувалося на цих симптомах, тому немає потреби їх переглядати. Перевірці, причому грунтовної, доскіпливій, підлягають ті явища, які не вкладаються в діагноз. Можна висловитися дещо інакше. Критичний (самокритичний) лікар в подібній ситуації повинен шукати заперечували, незрозумілі, суперечливі симптоми. Саме вони можуть послужити причиною перегляду діагностичної концепції.
Зазначене правило базується на логічному законі виключеного третього. Зміст цього закону полягає в тому, що у всякому судженні ми можемо щось стверджувати чи заперечувати. Середини, третього не дано. Між затвердженням і запереченням в окремо взятому судженні чогось проміжного бути не може.
До цього закону примикають правила поводження з суперечливими і протилежними судженнями. Наприклад, якщо ми стверджуємо, що у хворого при перкусії легень звук тупий або коробковий, то це невірне протиставлення. Насправді між зазначеними явищами як крайніми ступенями є проміжні відтінки. Вищевказаний приклад подібний твердженням, що предмет білий або чорний. Насправді він може бути сірим різних відтінків. Отже, існують суперечать судження, де формула проста: або - або (білий - небілих). У суперечать судженнях істина може відноситися тільки до одного члена. Тоді другий визнається помилковим. Протилежними судженнями називаються такі, де можливі проміжні варіанти, як у прикладі вище: білий - чорний.
Тестування на істинність попереднього діагнозу у лікарському мисленні відбувається саме за допомогою суперечать суджень. Істинність одного положення автоматично переводить суперечливе судження чи поняття в ранг неправильного, помилкового. І навпаки, з хибності одного із суперечливих суджень обов'язково слід істинність іншого. Прикладів мислення подібного роду в медицині предостатньо, про них мова попереду. Поки ж хочеться застерегти початківців лікарів від підгонки симптомів під діагноз, саме такий шлях веде до діагностичних помилок. Будь-який незрозумілий, нелогічний, незрозумілий симптом повинен служити для лікаря червоним світлом світлофора. Далі йти не можна, необхідно розібратися. Такі незрозумілі симптоми можуть відбуватися з трьох джерел:
Недостатнє знання клініки даного захворювання, коли начебто незрозумілий симптом просто рідкісний при даній патології. Найкращими ліками на лікаря буде читання літератури.
Скоєно діагностична помилка і "незручний" ознака вказує на неправильність діагнозу. У цьому випадку слід повернутися до обговорення діагностичної гіпотези і шукати нове пояснення, яка природним чином об'єднає всю наявну симптоматику.
Незрозумілі (незрозумілі) ознаки, нарешті, можуть вказувати на існування патологічних процесів у вигляді конкуруючих або супутніх захворювань. Допомога лікареві в цьому разі здатне надати лише його мислення.
У будь-якому з трьох зазначених варіантів слід прагнути розумно, логічно пояснити "не підходять" до подразумеваемой хвороби ознаки. Наведемо кілька прикладів умовиводів з використанням закону виключеного третього.
Припустимо, молода жінка з неодноразово підтвердженим ревматичним мітральним пороком серця звернулася з приводу набряків на ногах. Перша думка майже будь-якого лікаря буде про те, що набряки можуть свідчити про що розвивається серцевої недостатності. Це міркування може бути як вірним, так і помилковим. Як вирішити це питання? На допомогу має прийти знання клінічних особливостей, яке логіка вибудовує правильним чином.
Наприклад, якщо в цієї жінки розміри печінки не змінені і, до того ж, венозний тиск нормально, можна з упевненістю заперечувати серцевий генез набряків. Це суперечать поняття, які виключають одне одного. У цій же ситуації можна знайти інші протиріччя: в осіб з мітральною вадою серцева недостатність у клінічно явній формі починається з венозного застою в малому колі кровообігу. Отже, якщо ми доку
Ще один приклад суперечних понять, взятий з практики. Лікар оформляє діагноз хронічної серцевої недостатності П-Б стадії (за Стражеска-Василенка). І далі дописує: асцит, правобічний гідроторакс. Це безумовне протиріччя, бо порожнинні набряки у хворих серцевою недостатністю вказують на перехід процесу в III стадію.
Друге правило вірних взаємовідносин лікаря і попереднього діагнозу полягає в тому, що діагностична гіпотеза неминуча в ранніх, недостатньо клінічно оформлених випадках, коли хвороба поки не проявилася властивими симптомами. У цьому випадку спостереження і прогнозовані симптоми, які повинні з'явитися згідно попередньому діагнозу, допомагають з честю вийти зі скрути.
Спостереження дозволяє виявити раніше були відсутні ознаки, які допомагають у вирішенні діагностичної задачі. Додатково до спостереження лікар, виходячи з передбачуваного діагнозу, може як би запланувати поява симптомів. Маються на увазі ознаки, які повинні з'явитися, якщо передбачуване захворювання упізнано вірно. Розвиток таких симптомів є вагомий аргумент на користь діагностичної гіпотези. Такий діагностичний підхід має специфічне найменування - діагноз шляхом спостереження.
Даний спосіб нерідко зустрічається на практиці в діагностиці гострих захворювань. Цим методом часто й охоче користуються лікарі приймальних відділень. Тим не менше, і при хронічних хворобах діагноз через спостереження застосовується досить широко.
Для прикладу гострого захворювання візьмемо випадок під час епідемії грипу. Лікар викликаний на будинок до лихорадящей хворому. У такому положенні звичайно видають звільнення від роботи на 5-6 днів і призначають симптоматичне лікування. Доктора насторожили наступні обставини. Хворий вказував не день, а хвилину початку хвороби, коли з'явився сильний озноб. Також були незрозумілі болі в лівій половині грудної клітки при диханні і не дуже явне відставання лівої половини грудної клітки в акті дихання. Перкусія і аускультація легень не виявили патологічних змін. Відзначалася виражена інтоксикація з температурою тіла 39,5 °, що, втім, не є рідкістю при грипі. Незважаючи на велике навантаження, лікар зайшов до пацієнта ввечері (попередній візит мав місце в ранкові години). При повторному огляді через 12 годин виявлено жорстке дихання зліва від лопаткової ості вниз і крепітація в тій же зоні. Пацієнт терміново направлено в приймальний спокій. Діагноз лобарної пневмонії підтвердився, і хворого госпіталізували.
Дуже яскравим прикладом діагнозу шляхом спостереження служить гострий коронарний синдром, який визначається саме як синдром через неможливість точної ранньої діагностики. Через 12-24 години діагноз із синдромального перетворюється на нозологічний. У переважній більшості випадків даний синдром як би трансформується в нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда.
Прикладом діагнозу шляхом спостереження у хронічного хворого може служити наступне спостереження. Пацієнту 55 років виставлений діагноз латентної форми хронічного гломерулонефриту з достатньою функцією нирок. Через якийсь час лікуючий лікар звернув увагу на невідповідність деяких ознак з діагнозом. Іншими словами, лікар виявив суперечать симптоми, які відповідно до закону виключеного третього давали вагомі підстави сумніватися в первинному діагнозі. Суперечать ознаками була анемія без азотемії, субфебрильна температура, схуднення, болі в крижах і тазових кістках, значне збільшення СОЕ. Не стану описувати всіх проміжних етапів, лише скажу, що лікарські сумніви виявилися абсолютно обгрунтованими. У хворого в кінці кінців виявлена мієломна хвороба, що дало правильне пояснення всієї наявної симптоматиці.
Ще один спосіб вирішення сумнівів у наукових дослідженнях іменується вирішальним експериментом (experimentum crucis). У ролі вирішального експерименту в медицині виступають високовірогідним дослідження, які ставлять крапку, дозволяючи спірні питання. Логічною основою такого підходу є можливість побудови категоричного силогізму, що описано в розділі "Достовірний діагноз".
В якості клінічного прикладу візьмемо вже згадувану молоду жінку з ревматичних мітральним пороком і набряками на ногах. Припустимо, що незважаючи на всі умовиводи, засновані на суперечать судженнях, лікар внутрішньо ніяк не може погодитися з тим, що набряки патогенетично не пов'язані з серцевою недостатністю. Доктору хочеться знайти якесь інше доказ, не пов'язане з логікою, а засноване на очевидних фактах. Слід зауважити, що звичайне ультразвукове дослідження серця з визначенням скорочувальної функції також не має вирішального значення. По-перше, чимале число хворих зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка не мають набряків. По-друге, у хворих з клінічно явною серцевою недостатністю фракція викиду може мало змінюватися. Вирішальним дослідженням можуть бути проби з фізичним навантаженням. Якщо пацієнтка виконує повний обсяг навантаження без порушень гемодинаміки та інотропної функції серця, це виключає серцеву недостатність і, природно, набряки як ознака даного синдрому.
Що стосується діагнозу за результатами лікування (diagnosis ex juvantibus), то такий вид діагностики досить широко застосовувався раніше. У сучасних умовах діагноз по ефективності лікування використовується рідше. Точніше, подібної різновиди діагностики стали надавати менше значення, так як вона не володіє достовірністю. У минулому, коли лікар мав набагато більш скромні можливості для діагностики, доводилося вдаватися до діагнозу за результатами лікування згідно приказці, що на безриб'ї і рак риба.
Недосконалість такого діагнозу легко виявляється аналізом умовиводів, що лежать в основі діагностики даного типу. Візьмемо умовно-категоричний силогізм.
Якщо ліки А надає хороший ефект, то найбільш імовірною слід вважати хворобу Б.
У даного хворого ліки А справила хороше терапевтичну дію.
Отже, у хворого найбільш імовірна хвороба Б.
Логічно силогізм правильний. З істинності підстави виведена істинність слідства. Але в мисленні правильний висновок залежить не тільки від вірної логічної структури. Бо сама по собі логіка є лише правильне структурну побудову думки, але це не є гарантією істинності змісту. Для виведення, що відображає дійсність, крім вірної структури потрібно правильність вихідних понять і суджень, закладених в силогізм.
Візьмемо для ілюстрації клінічний приклад, а потім повернемося до розбору умовиводи. На питання, чому в історії хвороби виставлений діагноз лямбліозного холециститу, досвідчена завідуюча відділенням відповіла наступне:
У порції В (в міхуровій жовчі) виявлені лямблії.
Специфічне лікування метронідазолом дало прекрасний клінічний ефект.
Перша частина відповіді має відношення до обгрунтування діагнозу за ознакою, який лікар порахувала специфічним. Друга частина є класичне втілення принципу "діагноз за ефектом лікування".
Заперечення консультанта були наступні:
Перший аргумент про наявність лямблій в міхуровій жовчі неспроможний з двох причин. Перша з них полягає в тому, що зонд при цьому дослідженні знаходиться в дванадцятипалій кишці і міхурово жовч по суті є жовчю з міхура в суміші з дуоденального вмісту. Друга і більш істотна причина криється в тому, що прямі дослідження (наприклад, під час оперативних втручань) ніколи не виявляли лямблій в жовчному міхурі. Нарешті, додавання лямблій в нативну жовч призводить до швидкої загибелі цих найпростіших.
Ефект від метронідазолу отриманий від того, що у хворої мав місце лямбліоз кишечнику з явищами дуоденіту, який клінічно імітував холецистит, тобто ефект досягнуто тому, що лямблії насправді були причиною, але не холециститу, а дуоденіту.
Повертаємося до вихідного умовиводів. У першій умовної посилці окреслювалися причинно-наслідковий зв'язок між двома поняттями, між лікуванням і діагнозом. Логіка не в змозі (це не її функція) виявити до-справжність, точність зв'язку з цим. Пояснимо це на прикладі.
В умовному судженні "Якщо вранці земля мокра, значить вночі йшов дощ" висновок неправомірне. Земля могла виявитися мокрою через сильну роси, снігу, що розтанув і пр. У судженнях і силогізмах подібного роду для достовірності виведення необхідно знати всі можливі причини і наслідки. Тільки тоді забезпечується правильний вибір, виходячи із знання всіх можливостей.
У медицині знання всіх причинно-наслідкових зв'язків рідко буває завершеним. Тому діагноз за результатами лікування носить завжди ймовірний характер. При цьому чим краще лікар розуміє і знає теоретичні вихідні положення, тим вище ймовірність висновків подібного типу. Слід вважати, що діагноз за ефектом лікування ще довго буде зберігатися в арсеналі лікарського мислення. Часом він виявляється непоганою підмогою в неясних випадках. Тільки не слід забувати про його недостатню надійність і про те, що такий вид діагностики повинен розглядатися як імовірний з різним ступенем достовірності.
Досить простежити за формулюваннями діагнозів хворих за останні 100 років, щоб стало очевидно, що принцип конкретизації форми хвороби стосовно даному хворому неухильно набирає силу. Скажімо, 50 років тому був цілком правомірний діагноз органічного пороку серця або просто стенокардії. Тепер будь-які сучасні класифікації набагато детальніше відображають особливості нозологічної форми у даного пацієнта.
Для прикладу візьмемо виразкові ураження шлунка та їх діагностичну аранжуванні в рамках прийнятих класифікацій. Скажемо відразу, що деякі клініцисти сліпо копіюють висновок ендоскопіста, переписуючи його у вигляді клінічного діагнозу. Правильним такий стан визнати не можна. Ендоскопіст пише не діагноз, а висновок. Лікуючий лікар повинен оформити саме діагноз, а не копіювати ув'язнення.
Наприклад, у висновку ендоскопіста звучить виразка пілоричного відділу шлунка. Клініцисту це слід оформити як пептичну виразку з локалізацією в пілоричному відділі або ж як симптоматичну виразку. Клініцист в такій ситуації повинен розуміти, що виразковий дефект в пілоричному відділі через якийсь час може змінити виразковий процес в дванадцятипалій кишці, бо у таких хворих загальний патогенез виразкоутворення. Подібні випадки іменуються пілородуоденальних виразками і нерідко виразковий дефект в одній зоні змінюється "нішею" в інший. Нарешті, може бути поєднання двох виразок одночасно: дуоденальної і пилорической. Більш того, при подібній локалізації, як правило, підвищена кислотоутворююча функція шлунка з посиленням ролі агресивних чинників.
Інша ситуація складається у хворих з виразкою тіла шлунка. Зверніть увагу, морфологічний діагноз один і той же - виразка шлунка. Але етіологія і патогенез будуть значно відрізнятися. У випадках медіогастральних виразок істотно менша роль відводиться хелікобактерної інфекції, кислотоутворююча функція шлунка не змінена або знижена. Для подібних виразкових процесів відзначені інші строки рубцювання, прийнята інша хірургічна тактика.
Щоб не перевантажувати роботу клінічними міркуваннями, скажу лише головне. Діагноз повинен бути оформлений згідно з прийнятими класифікацій. Але до такого досить деталізованому визначенням діагнозу хворого лікар приходить не одномоментно, для цього потрібен час. Звичайним проміжним етапом служить діагноз хвороби, тобто досить точне впізнання нозологічної форми, але без багатьох важливих деталей, які притаманні хвороби у даної людини. Якщо проводити порівняння, можна висловитися наступним чином: діагноз хвороби - впізнання знайомого людини видали, без подробиць; діагноз хворого - роздивляння знайомого з усіма нюансами одягу, особи, настрої та іншими атрибутами.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.