РАК ЛЕГЕНІ
Етіологія і статистичні відомості
Рак легені є однією з найпоширеніших злоякісних пухлин. Сприятливі фактори вивчені досить докладно. Головну роль в етіології захворювання більшість дослідників відводять багаторічному вдихання повітря, забрудненого різними канцерогенними речовинами. Найбільш сильним з цих речовин є 3,4-бензпірен. Важливе значення має попадання в легені канцерогенних речовин з адсорбентами, наприклад з дисперсної сажею, яка сприяє їх фіксації в тканинах. Цьому ж можуть сприяти і запальні зміни, атрофічний бронхіт, різні пилові хвороби, при яких порушується механізм фізіологічного самоочищення бронхолегеневої системи (Л. М. Шабад). Встановлено безсумнівну вплив куріння на захворюваність на рак легені. Згідно з опублікованими в США даними, люди, що викурюють більше двох пачок сигарет на добу, ризикують захворіти на рак легені у 20 разів більше, ніж некурящі. Є матеріали про те, що саме паління сигарет у порівнянні з курінням сигар і трубок тісніше пов'язане з виникненням раку легені. У тютюні сигарет вищий вміст канцерогенної миш'яку, а курці сигарет звичайно сильніше затягуються, вдихають в легені більше диму.
У результаті спеціальних досліджень, проведених у різних країнах, виявлено безсумнівний і триваюче збільшення захворюваності на рак легені. Це збільшення є істинним, тобто не пов'язаним із зростанням тривалості життя людей і поліпшенням діагностики. У США в одних і тих же вікових групах населення з 1914 по 1950 р. смертність чоловіків від раку легені зросла в 28 разів, а жінок-в 7 разів. Серед міського населення Україна смертність від раку легені в однакових вікових групах збільшилася серед чоловіків у 3 рази, серед жінок-в 2 рази.
Для пояснення такого зростання захворюваності на рак легені запропоновані різні концепції. Основна увага приділяється двом чинникам, велике значення яких вважається загальновизнаним.
Перший фактор - це посилення забруднення атмосферного повітря, яке у всіх промислово розвинених країнах за останні десятиліття стало більше внаслідок збільшення викиду продуктів неповного згоряння вугілля, паливних масел, бензину, різних газів і пилу, що утворюється наприклад, при терті автомобільних шин про бітумне покриття доріг.
Другий важливий чинник - збільшення споживання тютюну. Серед міського населення і особливо у жителів великих і задимлених міст рак легені спостерігається чаші, ніж серед мешканців сільських місцевостей. Чоловіки, головним чином у віці старше 40 років, захворюють набагато частіше, ніж жінки. Більше половини хворих на рак легені складають багато курці.
Патологічна анатомія
Рак легені зазвичай розвивається з епітелію бронхів і набагато рідше-з епітелії альвеол, тому, як правило, є бронхогенний на рак. У більшості випадків ракова пухлина виникає в сегментарних і субсегментарних бронхах, а потім, у міру зростання, захоплюють і більш великі бронхи - часткові та головні. Права легеня уражається дещо частіше лівого, а верхні долі легенів частіше нижніх. У верхніх частках р .- до частіше розвивається в передніх сегментах, а в нижніх - у верхівкових сегментах.
Ракові пухлини, що виникають з великих бронхів - сегментарних, пайових і головних, зазвичай знаходяться ближче до кореня легені і тому називаються центральними, а виникали з дрібніших - периферичними. Цей поділ має велике практичне значення, так як клінічні прояви та принципи діагностики центрального та периферичного раку різні.
При центральному раку доцільно розрізняти характер росту опу
песть: переважно в бік просвіту бронха (ендобронхіальное)
або назовні від нього-убік легені (перибронхіальній). Форма
зростання в обох випадку може бути або вузловий, або ветвіс
тієї. Периферичний рак звичайно являє собою пухлинний
вузол кулястої або кульоподібна форми. Іноді процес зростання периферійного раку легені протікає паралельно з руйнуванням легеневої тканини і утворенням порожнини. Такий рак називають первинно-порожнинних. Відомі також випадки інфільтруючого зростання пухлини без певної форми і чітких меж (пневмоніеподобний рак).
За гістологічною будовою розрізняють диференційований, зустрічається більш часто, і відносно рідкісний недиференційований рак легені. До диференційованого відносять епідермоїдний рак і карціносаркому, до недиференційованому - дрібноклітинний і поліморфно-клітинний рак.
У початковій стадії розвитку ракова пухлина, природно, буває
маленькою і ледь помітна оком, а у деяких випадках може
займати майже все легке, зростатися з множинними метастатіче
ськими вузлами і проростати навколишні органи і тканини. Метастазування
раку легені відбувається лімфогенним і гематогенним шляхом.
Першим етапом лімфогенного метастазування є пульмовалние і бронхопульмональні лімфатичні вузли, розташовані вздовж сегментарних і часткових бронхів. Надалі уражаються трахео-бронхіальні, біфуркаційні, паратрахеальние і медіастінальні лімфатичні вузли. При блокаді регіонарних лімфатичних вузлів виникає ретроградний відтік лімфи, в результаті якого можливе метастазування пухлини поза звичайних шляхів лімфовідтоку. Гематогенне метастазування раку легені відбувається в печінку, головний мозок, кістки (хребет, ребра, череп), наднирники, нирки, рідше в підшлункову залозу, селезінку, протилежне легке, щитовидну залозу, шкіру. Такі віддалені метастази частіше бувають у хворих більш молодого віку і особливо у випадках недиференційованих форм раку, які метастазують раніше і інтенсивніше диференційованих пухлин.
Класифікація
Розміри і поширеність опухали разом з наявністю або відсутністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах лежить в основі багатьох класифікацій раку. У Радянському Союзі відповідно до класифікації злоякісних пухлин, прийнятої в 1956 р., поширений розподіл раку легені на 4 стадії: I стадія - невелика пухлина без метастазів; II стадія - невелика або кілька великих розмірів пухлина з поодинокими метастазами в бронхопульмональних лімфатичних вузлах; III стадія - пухлина, яка вийшла за межі легкого, або пухлина з численними метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах; IV стадія - пухлина з поширенням на сусідні органи та обширним регіонарним або віддаленим метастазуванням. Наведене поділ раку легені за стадіями допомагає диференціювати хворих за тяжкістю пухлинного процесу, але серйозно відстає від сучасних вимог клініки. На жаль, і запропонована в 1965 р. Міжнародним комітетом класифікація раку легені за системою ТNМ (Т - пухлина, N - лімфатичні вузли, М - метастази) не є задовільною і тому широкого поширення не отримала.
У клінічній практиці раціональна класифікація раку легені, складена на основі пропозицій А. І. Абрикосова, А. І. Савицького, Ф. Г. Углова, В. І. Стручкова і відображає локалізацію, форму, характер росту пухлини, її гістологічну структуру, стадію та ускладнення.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ЛЕГЕНІ
1. Анатомічні форми
Центральний рак (рак головних, часткових і сегментарних бронхів): 1) з переважно ендобронхіальний зростанням, 2) з переважно періброн-хіальним зростанням: а) вузлова форма, б) гілляста форма.
Периферичний рак:
а) вузловий,
б) порожнинної,
в) пневмоніеподобний.
II. Гістологічні форми Диференційований рак:
1) епідермоїдний: а) без ороговіння, б) з зроговінням;
2) аденокарцинома;
3) солідний рак;
4) карциносаркомою.
Недиференційований рак:
а) дрібноклітинний,
б) поліморфно-клітинний.
/ / /. Стадії раку I, II, III, IV. IV. Ускладнення ателектаз, ексудативний плеврит, кровотеча та ін.
Відповідно до цієї класифікації розгорнутий діагноз захворювання виглядає, наприклад, Наступний мобразом: епідермоїдний без ороговіння рак верхнедолевая бронха праворуч з переважно ендобронхіт-альних зростанням, II стадія, ателектаз верхньої частки.
Симптоматология, клінічний перебіг та принципи ранньої діагностики при центральному і периферичному раку легені, особливо в перших стадіях, різні.
Центральний рак легені
При центральному раку щодо ранніми симптомами можуть бути кашель і невелике кровохаркання. Часто хворі, в більшості старі курці, на ці симптоми не звертають належної уваги. У міру збільшення пухлини, особливо у випадках переважно ендо-бронхіального зростання, вражений бронх звужується - виникає брон-хостеноз, наслідком якого буває гиповентиляция сегмента, частки, а іноді і всієї легені. Нерідко в цьому періоді пухлина грає роль клапана, не перешкоджає вдиху, але затрудняющего видих. У результаті з'являється локальна емфізема, яка, однак, при звуженнях сегментарних і часткових бронхів зазвичай не викликає суб'єктивних відчуттів і не визначається методами фізикального дослідження - перкусії та аускультації. Лише при клапанному звуженні головного бронха і обструктивної емфіземи всієї легені хворі починають відчувати задишку.
Запідозрити центральний рак легені в цьому періоді можна лише у випадках, коли при флюорографічному або рентгенологічному дослідженні виявляються ознаки бронхостеноза у вигляді гіповентиляції або локальної емфіземи сегментів або часток легенів. Наявність цих ознак є підставою для виробництва прямих і бічних рентгенівських знімків легенів і пошарових знімків - томограм. На томограмах добре визначаються ендобронхіальное пухлини головних і пайових бронхів, більш чітко вимальовуються контури пухлин і тіні сегментарних ателектазів. Найважливішими і зазвичай вирішальними методами дослідження для виключення або підтвердження діагнозу раку легені є цитологічне дослідження мокротиння і трахеобронхоскопія.
Діагностика раку легені
У діагностиці раку легені найважливіше значення мають морфологічні дані (гістологічні і цитологічні), що підтверджують діагноз раку і, як правило, дозволяють встановити його гістологічну форму. Тільки після їх отримання діагноз раку легені стає верифікованим, тобто не можливим, або ймовірним, а достовірним. У клінічній практиці для верифікації діагнозу особливо велике значення має цитологічне дослідження мокротиння, змивів, зіскрібків, відбитків зі стінки бронха, матеріалу аспіраційної біопсії під час катетеризації бронхів. При наявності рентгенологічних змін в легенях дані цитологічних досліджень виявляються позитивними в 85-90% випадків. Іноді вони можуть бути позитивними і до появи рентгенологічних змін в легенях.
Принципова схема застосування основних методів діагностики центрального та периферичного раку легені представляється такою:
Підозра на рак легені
Рентгенографія і томографія
Цитологічне дослідження мокротиння
Бронхоскопія зі взяттям матеріалу для морфологічного дослідження (при центральній формі)
Катетеризація бронха або пункція через грудну стінку зі взяттям матеріалу для морфологічного дослідження (при периферичної формі)
Диференціальна діагностика
При диференційній діагностиці центрального раку легені доводиться мати на увазі хронічну пневмонію, туберкульоз, сегментарний пневмосклероз, саркоїдоз, лімфогранулематоз, аденому бронха. Периферичний рак в основному треба диференціювати з доброякісними пухлинами та кістами легкого, туберкуломах легкого, пухлинами та кістами середостіння, плеври, грудної стінки і діафрагми, метастазами злоякісних пухлин інших органів в легені.
У випадках, коли діагноз раку легені досить імовірний, але різними методами дослідження не може бути верифікований, доцільна діагностична торакотомія. Показання до неї в міру вдосконалення діагностики раку легені поступово ставляться все рідше.
Етіологія і статистичні відомості
Рак легені є однією з найпоширеніших злоякісних пухлин. Сприятливі фактори вивчені досить докладно. Головну роль в етіології захворювання більшість дослідників відводять багаторічному вдихання повітря, забрудненого різними канцерогенними речовинами. Найбільш сильним з цих речовин є 3,4-бензпірен. Важливе значення має попадання в легені канцерогенних речовин з адсорбентами, наприклад з дисперсної сажею, яка сприяє їх фіксації в тканинах. Цьому ж можуть сприяти і запальні зміни, атрофічний бронхіт, різні пилові хвороби, при яких порушується механізм фізіологічного самоочищення бронхолегеневої системи (Л. М. Шабад). Встановлено безсумнівну вплив куріння на захворюваність на рак легені. Згідно з опублікованими в США даними, люди, що викурюють більше двох пачок сигарет на добу, ризикують захворіти на рак легені у 20 разів більше, ніж некурящі. Є матеріали про те, що саме паління сигарет у порівнянні з курінням сигар і трубок тісніше пов'язане з виникненням раку легені. У тютюні сигарет вищий вміст канцерогенної миш'яку, а курці сигарет звичайно сильніше затягуються, вдихають в легені більше диму.
У результаті спеціальних досліджень, проведених у різних країнах, виявлено безсумнівний і триваюче збільшення захворюваності на рак легені. Це збільшення є істинним, тобто не пов'язаним із зростанням тривалості життя людей і поліпшенням діагностики. У США в одних і тих же вікових групах населення з 1914 по 1950 р. смертність чоловіків від раку легені зросла в 28 разів, а жінок-в 7 разів. Серед міського населення Україна смертність від раку легені в однакових вікових групах збільшилася серед чоловіків у 3 рази, серед жінок-в 2 рази.
Для пояснення такого зростання захворюваності на рак легені запропоновані різні концепції. Основна увага приділяється двом чинникам, велике значення яких вважається загальновизнаним.
Перший фактор - це посилення забруднення атмосферного повітря, яке у всіх промислово розвинених країнах за останні десятиліття стало більше внаслідок збільшення викиду продуктів неповного згоряння вугілля, паливних масел, бензину, різних газів і пилу, що утворюється наприклад, при терті автомобільних шин про бітумне покриття доріг.
Другий важливий чинник - збільшення споживання тютюну. Серед міського населення і особливо у жителів великих і задимлених міст рак легені спостерігається чаші, ніж серед мешканців сільських місцевостей. Чоловіки, головним чином у віці старше 40 років, захворюють набагато частіше, ніж жінки. Більше половини хворих на рак легені складають багато курці.
Патологічна анатомія
Рак легені зазвичай розвивається з епітелію бронхів і набагато рідше-з епітелії альвеол, тому, як правило, є бронхогенний на рак. У більшості випадків ракова пухлина виникає в сегментарних і субсегментарних бронхах, а потім, у міру зростання, захоплюють і більш великі бронхи - часткові та головні. Права легеня уражається дещо частіше лівого, а верхні долі легенів частіше нижніх. У верхніх частках р .- до частіше розвивається в передніх сегментах, а в нижніх - у верхівкових сегментах.
Ракові пухлини, що виникають з великих бронхів - сегментарних, пайових і головних, зазвичай знаходяться ближче до кореня легені і тому називаються центральними, а виникали з дрібніших - периферичними. Цей поділ має велике практичне значення, так як клінічні прояви та принципи діагностики центрального та периферичного раку різні.
При центральному раку доцільно розрізняти характер росту опу
песть: переважно в бік просвіту бронха (ендобронхіальное)
або назовні від нього-убік легені (перибронхіальній). Форма
зростання в обох випадку може бути або вузловий, або ветвіс
тієї. Периферичний рак звичайно являє собою пухлинний
вузол кулястої або кульоподібна форми. Іноді процес зростання периферійного раку легені протікає паралельно з руйнуванням легеневої тканини і утворенням порожнини. Такий рак називають первинно-порожнинних. Відомі також випадки інфільтруючого зростання пухлини без певної форми і чітких меж (пневмоніеподобний рак).
За гістологічною будовою розрізняють диференційований, зустрічається більш часто, і відносно рідкісний недиференційований рак легені. До диференційованого відносять епідермоїдний рак і карціносаркому, до недиференційованому - дрібноклітинний і поліморфно-клітинний рак.
У початковій стадії розвитку ракова пухлина, природно, буває
маленькою і ледь помітна оком, а у деяких випадках може
займати майже все легке, зростатися з множинними метастатіче
ськими вузлами і проростати навколишні органи і тканини. Метастазування
раку легені відбувається лімфогенним і гематогенним шляхом.
Першим етапом лімфогенного метастазування є пульмовалние і бронхопульмональні лімфатичні вузли, розташовані вздовж сегментарних і часткових бронхів. Надалі уражаються трахео-бронхіальні, біфуркаційні, паратрахеальние і медіастінальні лімфатичні вузли. При блокаді регіонарних лімфатичних вузлів виникає ретроградний відтік лімфи, в результаті якого можливе метастазування пухлини поза звичайних шляхів лімфовідтоку. Гематогенне метастазування раку легені відбувається в печінку, головний мозок, кістки (хребет, ребра, череп), наднирники, нирки, рідше в підшлункову залозу, селезінку, протилежне легке, щитовидну залозу, шкіру. Такі віддалені метастази частіше бувають у хворих більш молодого віку і особливо у випадках недиференційованих форм раку, які метастазують раніше і інтенсивніше диференційованих пухлин.
Класифікація
Розміри і поширеність опухали разом з наявністю або відсутністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах лежить в основі багатьох класифікацій раку. У Радянському Союзі відповідно до класифікації злоякісних пухлин, прийнятої в 1956 р., поширений розподіл раку легені на 4 стадії: I стадія - невелика пухлина без метастазів; II стадія - невелика або кілька великих розмірів пухлина з поодинокими метастазами в бронхопульмональних лімфатичних вузлах; III стадія - пухлина, яка вийшла за межі легкого, або пухлина з численними метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах; IV стадія - пухлина з поширенням на сусідні органи та обширним регіонарним або віддаленим метастазуванням. Наведене поділ раку легені за стадіями допомагає диференціювати хворих за тяжкістю пухлинного процесу, але серйозно відстає від сучасних вимог клініки. На жаль, і запропонована в 1965 р. Міжнародним комітетом класифікація раку легені за системою ТNМ (Т - пухлина, N - лімфатичні вузли, М - метастази) не є задовільною і тому широкого поширення не отримала.
У клінічній практиці раціональна класифікація раку легені, складена на основі пропозицій А. І. Абрикосова, А. І. Савицького, Ф. Г. Углова, В. І. Стручкова і відображає локалізацію, форму, характер росту пухлини, її гістологічну структуру, стадію та ускладнення.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ЛЕГЕНІ
1. Анатомічні форми
Центральний рак (рак головних, часткових і сегментарних бронхів): 1) з переважно ендобронхіальний зростанням, 2) з переважно періброн-хіальним зростанням: а) вузлова форма, б) гілляста форма.
Периферичний рак:
а) вузловий,
б) порожнинної,
в) пневмоніеподобний.
II. Гістологічні форми Диференційований рак:
1) епідермоїдний: а) без ороговіння, б) з зроговінням;
2) аденокарцинома;
3) солідний рак;
4) карциносаркомою.
Недиференційований рак:
а) дрібноклітинний,
б) поліморфно-клітинний.
/ / /. Стадії раку I, II, III, IV. IV. Ускладнення ателектаз, ексудативний плеврит, кровотеча та ін.
Відповідно до цієї класифікації розгорнутий діагноз захворювання виглядає, наприклад, Наступний мобразом: епідермоїдний без ороговіння рак верхнедолевая бронха праворуч з переважно ендобронхіт-альних зростанням, II стадія, ателектаз верхньої частки.
Симптоматология, клінічний перебіг та принципи ранньої діагностики при центральному і периферичному раку легені, особливо в перших стадіях, різні.
Центральний рак легені
При центральному раку щодо ранніми симптомами можуть бути кашель і невелике кровохаркання. Часто хворі, в більшості старі курці, на ці симптоми не звертають належної уваги. У міру збільшення пухлини, особливо у випадках переважно ендо-бронхіального зростання, вражений бронх звужується - виникає брон-хостеноз, наслідком якого буває гиповентиляция сегмента, частки, а іноді і всієї легені. Нерідко в цьому періоді пухлина грає роль клапана, не перешкоджає вдиху, але затрудняющего видих. У результаті з'являється локальна емфізема, яка, однак, при звуженнях сегментарних і часткових бронхів зазвичай не викликає суб'єктивних відчуттів і не визначається методами фізикального дослідження - перкусії та аускультації. Лише при клапанному звуженні головного бронха і обструктивної емфіземи всієї легені хворі починають відчувати задишку.
Запідозрити центральний рак легені в цьому періоді можна лише у випадках, коли при флюорографічному або рентгенологічному дослідженні виявляються ознаки бронхостеноза у вигляді гіповентиляції або локальної емфіземи сегментів або часток легенів. Наявність цих ознак є підставою для виробництва прямих і бічних рентгенівських знімків легенів і пошарових знімків - томограм. На томограмах добре визначаються ендобронхіальное пухлини головних і пайових бронхів, більш чітко вимальовуються контури пухлин і тіні сегментарних ателектазів. Найважливішими і зазвичай вирішальними методами дослідження для виключення або підтвердження діагнозу раку легені є цитологічне дослідження мокротиння і трахеобронхоскопія.
Діагностика раку легені
У діагностиці раку легені найважливіше значення мають морфологічні дані (гістологічні і цитологічні), що підтверджують діагноз раку і, як правило, дозволяють встановити його гістологічну форму. Тільки після їх отримання діагноз раку легені стає верифікованим, тобто не можливим, або ймовірним, а достовірним. У клінічній практиці для верифікації діагнозу особливо велике значення має цитологічне дослідження мокротиння, змивів, зіскрібків, відбитків зі стінки бронха, матеріалу аспіраційної біопсії під час катетеризації бронхів. При наявності рентгенологічних змін в легенях дані цитологічних досліджень виявляються позитивними в 85-90% випадків. Іноді вони можуть бути позитивними і до появи рентгенологічних змін в легенях.
Принципова схема застосування основних методів діагностики центрального та периферичного раку легені представляється такою:
Підозра на рак легені
Рентгенографія і томографія
Цитологічне дослідження мокротиння
Бронхоскопія зі взяттям матеріалу для морфологічного дослідження (при центральній формі)
Катетеризація бронха або пункція через грудну стінку зі взяттям матеріалу для морфологічного дослідження (при периферичної формі)
Диференціальна діагностика
При диференційній діагностиці центрального раку легені доводиться мати на увазі хронічну пневмонію, туберкульоз, сегментарний пневмосклероз, саркоїдоз, лімфогранулематоз, аденому бронха. Периферичний рак в основному треба диференціювати з доброякісними пухлинами та кістами легкого, туберкуломах легкого, пухлинами та кістами середостіння, плеври, грудної стінки і діафрагми, метастазами злоякісних пухлин інших органів в легені.
У випадках, коли діагноз раку легені досить імовірний, але різними методами дослідження не може бути верифікований, доцільна діагностична торакотомія. Показання до неї в міру вдосконалення діагностики раку легені поступово ставляться все рідше.