Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з курсом дитячих інфекційних хвороб
Завідувач кафедрою:
Професор: Оберт А.С.
Викладач: доцент
Зінов'єва Л.І.
Історія хвороби
Дитина: ххххххххххххххххххххххххх.
Вік: хххххххххххххххххххххххххх.
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой ступеня тяжкості, гладке протягом
Термін курації: 14.05.08-16.05.08.
Куратор: Шіріжік Є.М.
Барнаул-2008р.
Паспортна частина
1. П.І.П: ХХХХХХХХХХХХХ
2. Вік: ХХХХХХХХХХХХХ
3. Домашня адреса: ххххххххххххххххх
4. Дитячий садок хххххххххххххххххххххх
5. Дата захворювання: хххххххххххххххх
6. Дата вступу в стаціонар: хххххххххххх
7. Дата початку курації: ххххххххххххххххххх.
Скарги на день курації:
Висипання на шкірі, підвищення температури тіла до 39 0 С, подкашливание, нежить, біль у животі, слабкість, нездужання.
Анамнез захворювання:
Захворів гостро в ніч з 8 на 9 травня, блювота до 10 разів, болі в животі, температура тіла 38,7 0 С. Давали парацетамол. 9 травня звернулися до дитячого лікаря. Діагноз: гастроентероколіт. Викликали швидку допомогу. Діагноз: Апендицит. Доставили в ДГЗ 7 дитячої лікарні. Температура тіла 39 0 С, блювоти не було, болі в животі. З 9 на 10 травня перебував у ДГЗ 7 дитячої лікарні. 10 травня з'явилася висипка. Діагноз: Апендицит знято. Переведені в інфекційне відділення з діагнозом: псевдотуберкульоз.
Анамнез життя:
Дитина від другої вагітності, других пологів. Вагітність протікала сприятливо. Пологи в строк, самостійні. Народився з масою 4600 Закричав відразу. До грудей прикладена через 2 години. Смоктав активно. Виписано з пологового будинку на 5 день, з масою 4400 Вигодовування природне до року. Фізичне та нервово-психічний розвиток відповідає. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання: ГРЗ 3 рази на рік. Аллергоанамнез не обтяжений. Травми, операції немає.
Епідеміологічний анамнез:
Живуть у приватному будинку, вода в будинку, туалет на вулиці. Сім'я з 4 осіб (двоє дітей). Дитина відвідує дитячий садок № 136, група молодший. Сестра Аня 12 років навчається в школі № 98, клас 5 - здорова. Тато працює директором ПП «Єрмолов» - продукти харчування - здоровий. Мама - продавець магазину продуктів - здорова.
Вода не кип'ячена, молоко не кип'ятять. Напередодні захворювання їв: печиво без упаковок, насіння з магазину, горіхи, ковбаса варена, яблука. За межі міста не виїжджали.
Контакт з інфекційними хворими за останні 3 тижні: 8.05.2008 р. Був у контакті з дівчинкою сусідкою, хвора на вітряну віспу.
З 9-10 травня перебував у ДГЗ, 2 палата в 7 дитячої лікарні.
Об'єктивний статус:
Стан дитини середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає, слабкість. Положення тіла природне, вільне. Свідомість ясна, стигм і придбаних дефектів не виявлено.
Нервова система: Температурна, больова, тактильна, м'язово-суглобова чутливості збережені. Черевні (верхні, середні і нижні) і сухожильні (ахіллів, колінний, променевозап'ястний) збережені.
Патологічні рефлекси на верхніх кінцівках: верхній Россолімо, Бехтерєва-Менделя, рефлекс Бабінського, Шофара, Оппенгейма (на нижніх кінцівках) відсутні. Рефлекси орального автоматизму негативні. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) відсутні. Ригідність потиличних м'язів відсутні, підборіддя повністю стосується до грудей.
Вегетативна нервова система: місцевих змін температури шкірних покривів немає.
Сальності, акроціаноз, гіпер-, гіпокератозов не виявлені. Місцевий дермографізм - білий з'являється через 5 секунд, а червоний через 1,5 хв. Тримається 1,55 хв.
Глотковий, корнеальна рефлекси збережені. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня адекватна, не змінені.
При проведенні проби Ромберга стійкий. Пальсеносовую, колінно-п'яткову проби виконує. Порушень в системі координацій не виявлено. Дитина в контакт вступає добре, адекватно відповідає на питання. Мова на окремі і довколишні події збережена. Мова усвідомлена, членороздільної. Емоційний фон без змін.
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система: Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, еластична. Температура тіла 37,4 0 С.
Ендотеліальні проби: симптоми джгута і щипка негативні. На шкірі мелкопапулезние висипання, зі спущеним на бічні поверхні тулуба, на обличчі у вигляді гіперемії, за вухами, на кистях, стопах. Чутливість (больова, температурна, м'язово-суглобова) збережені. Дермографізм білий, з'являються через 5 секунд і зникає через 1,5 хв. Трофічних змін нігтів і волосяного покриву немає. Видимі слизові оболонки порожнини рота, очей рожевого кольору, помірної вологості. Кон'юнктиви очей гіперемійовані. На кутах рота заїди.
Підшкірно-жировий шар виражений помірно, рівномірно розподілений. Тургор м'яких тканин збережений. Набряки і ущільнення не виявлено. Лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система: Мускулатура розвинута нормально, нормотония.
Кістково-суглобова система: розвинена пропорційно, постава правильна (пряма). Форма голови округла. Деформацій і розм'якшення потиличної частини немає.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Гаррісонова борозна, рахітіческіе реберні чотки відсутні. На верхніх і нижніх кінцівках видимих викривлень, вкорочень, потовщень в області епіфізів не спостерігаються.
Суглоби безболісні, обсяг пасивних і активних рухів не обмежений, висипань в області суглобів немає; колір шкірних покривів не змінений над суглобами, температура в області суглобів не спостерігається.
Органи дихання: Слизова рота рожева, волога. Слизові мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки яскраво гіперемійовані. Піднебінні мигдалини збільшені II ступеня, в лакунах гнійні накладення. Носове дихання утруднене, виділення з носа слизисті. Частота дихання 22 в хв., Правильного ритму. Характер кашлю сухою.
Грудна клітина нормостеніческая, симетрична з обох сторін, обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. Деформацій грудної клітки немає.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: нижні межі легень.
При аускультації на симетричних ділянках легеневих полів вислуховується везикулярне дихання.
Серцево-судинна система: При огляді шкірні покриви блідо-рожевого кольору, деформації грудної клітини в ділянці серця (серцевий горб) не спостерігається. Верхівковий поштовх визначається в V м / р назовні від лівої среднеключичнойлінії 1 см. Срдечний поштовх не визначається. Видимої пульсації в ділянці серця і великих судин не спостерігається. Епігастральній пульсації немає.
Пальпація: при пальпації верхівковий поштовх помірної сили, локалізований у V м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, високий, позитивний. Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння відсутні. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс 118 уд.в хв, ритмічний, правильний, твердий, повний, високий, рівномірний, синхронний на обох руках.
Межі серцевої тупості:
Поперечник області притуплення-8см.
Ширина судинного пучка-4 см.
Довжині-12 см, поперечник-10 см.
Конфігурація серця не змінена.
При аускультації серця вислуховуються ясні, ритмічні тони. Співвідношення тонів правильне. Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст.
Органи травлення: Слизова порожнини рота рожева, волога. Мова малиновий, без нальоту, вологий, сосочки виражені. Запах з рота відсутній. Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. При пальпації живіт м'який, болючий по ходу кишечника. При пальпації печінки, нижній її край на 1,5 см виступає з-під краю реберної дуги, еластичний, гладкий, безболісний. Селезінка не пальпується. Патологічні симптоми: ураження жовчного міхура-симптоми Керра, Ортнера, Мюссе негативні; ураження підшлункової залози-зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболісні.
При перкусії: межі печінки за М. Г. Курлову:
Розміри селезінки: довжині-6, 5 см, поперечник-5 см.
При аускультації: нижня межа шлунку на 1,5 см вище пупка, вислуховуються помірні перистальтичні шуми. Шуми тертя очеревини немає. Стілець регулярний, оформлений, 1 раз на день. Акт дефекації безболісний.
Сечовидільна система: Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Видимих набряків немає. При огляді зовнішніх статевих органів відхилень не виявлено, сформовані за чоловічим типом.
При пальпації нирки не пальпуються, безболісні, хворобливість в області сечового міхура немає.
При перкусії дно сечового міхура не перкутіруется. Редукований симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Сечовипускання безболісне 7-8 разів на добу, колір сечі світло-жовтий.
Ендокринна система: При огляді і пальпації щитовидної залози збільшення не виявлено, безболісна, рухома при ковтанні. Екзофтальм, тремор вік відсутня. Сухості і блиску очей немає. Симптоми Медіуса і Греффа негативні.
Попередній діагноз:
На підставі скарг хворого, анамнезу захворювання відомо, що захворювання почалося гостро. Є інтоксикаційний синдром: підвищення температури до 39 0 С, слабкість, нездужання, зниження апетиту, блювота. А також скарги на болі в животі, і при пальпації виявлено болючість по ходу кишечника. З епідеміологічного анамнезу відомо, що напередодні захворюванням їв термічно не оброблені продукти: печиво без упаковок, насіння з магазину, горіхи, ковбаса варена, яблука. Воду і молоко не кип'ятять. Є катаральні явища: нежить, подкашливание, яскрава гіперемія слизових мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, кон'юнктивіт, склерит.
При об'єктивному дослідженні: єду на кутах рота, на шкірних покривах є мелкопапулезние висипання, зі спущеним на бічні поверхні тулуба, на обличчі у вигляді гіперемії, за вухами, на кистях, стопах-симптоми "капюшона", "балів", «рукавичок» і «шкарпеток». При пальпації та при перкусії печінки: збільшення розмірів печінки на 1,5 см виступає з-під краю реберної дуги.
Попередній діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой ступеня тяжкості.
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Копрограма.
4. Бак. посів (калу, сечі, крові, мокротиння).
5. Біохімічний аналіз крові.
6. Мазок з мигдалин.
7. Мазок BL
8. Серологічна діагностика (реакція аглютинації і непрямий аглютинації, імуноферментний аналіз, в якості експрес-діагностики метод імунофлюоресценції).
План лікування:
1. Дієта стіл № 5.
2. Етіотропне лікування:
- Левоміцетин по 3,6 г 3 рази на день протягом 7 днів.
3. Дезінтоксикаційна терапія:
- Глюкоза 10% -320,0
- MgSO 4 25% -3,6 мл
- Лазикс 2% -0,5 мл
4. Десенсибілізуючі засоби:
-Супрастин 1 / 2 таблетки 3 р. на день.
5. Імуностимулятори:
- Нуклеінат натрію
- Аскорбінова кислота 1,8 г х 3 р. на день.
Результати лабораторного обстеження:
1. Загальний аналіз крові 12.05.08г:
Гемоглобін-119 г / л
Лейкоцити-15,0
Паличкоядерні-6
Сегментоядерние-61
Лімфоцити-17
Моноцити-8
ШОЕ-35 мм / ч.
Висновок: збільшення лейкоцитів, прискорення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі 12.05.08г:
Колір-с / ж
Прозора
Уд. вага-1016
Білок-отр
Цукор-отр
Лейкоцити-3 од
Епіт. кл-од.
Висновок: без змін.
3. Аналіз сечі по Нечипоренко 14.05.08г:
Лейкоцити в 1 мл 3000
Еритроцити-250
Висновок: без змін.
4. Біохімічний аналіз крові 12.05.08г:
Глюкоза крові 3,8
АЛТ-22 у / л
АСТ-31 у / л
Амілаза крові-8,8 мг
Висновок: без змін.
5. 11.05.08г мазок з мигдалин, мета дослідження: псевдотуберкульоз.
Результат: «+»
6. 11.05.08г мазок BL
Результат: коринебактерії дифтерії не виділені.
Клінічний діагноз:
На підставі проведених лабораторних методів підтверджується і доповнюється попередній діагноз: в загальному аналізі крові лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, що вказує на запальний процес в організмі. Мазок на псевдотуберкульоз «+».
Таким чином можна поставити остаточний клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, середньо-важкого ступеня тяжкості, гладке перебіг.
Щоденник:
14.05.08г:
Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, є мелкопапулезние висипання зі спущеним на бічні поверхні тулуба, на обличчі у вигляді гіперемії, за вухами, на кистях, стопах. При огляді ротової порожнини: яскрава гіперемія слизової мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки. Мова вологий, сосочковий. Заїди. Піднебінні мигдалини збільшені II ступеня, в лакунах гнійні накладення. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 22 в хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 105 в мін.Жівот м'який безболісний. При пальпації і перкусії печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,5 см. Сечовипускання в нормі, безболісний. Стілець у нормі.
15.05.08г:
Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, висип зберігається. При огляді ротової порожнини: гіперемія слизової мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки. Мова вологий сосочковий. Заїди. Піднебінні мигдалини збільшені I ступеня, в лакунах гнійні накладення. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 22 в хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 103 в хв. Живіт м'який безболісний. При пальпації і перкусії печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,0 см. Сечовипускання в нормі, безболісний. Стілець у нормі.
16.05.08г:
Стан задовільний, самопочуття не страждає. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, висипання менш виражені, відзначається лущення шкірних покривів. При огляді порожнини рота: слизова зіву рожевого кольору. Мова вологий, сосочковий. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 22 в хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Сечовипускання регулярне, в нормі. Стілець у нормі.
Диференціальний діагноз:
Виписний епікриз:
Дитина хххххххххххххххххх, перебував у стаціонарі з 10.05.08 - 18.05.08г з діагнозом: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, середньо-важкого ступеня тяжкості, гладке перебіг. За час перебування в стаціонарі: температура нормалізувалася на третій день, болі в животі на другий день, висипання зменшилися при виписці. Проведено лікування:
1. Етіотропне лікування:
- Левоміцетин по 3,6 г 3 рази на день протягом 7 днів.
2. Дезінтоксикаційна терапія:
- Глюкоза 10% -320,0
- MgSO 4 25% - 3,6 мл
- Лазикс 2% -0,5 мл
3. Десенсибілізуючі засоби:
-Супрастин 1 / 2 табл 3 р на день.
4. Імуностимулятори:
- Нуклеінат натрію
- Аскорбінова кислота 1,8 г х 3 р. на день.
Виписаний у задовільному стані з клініко-лабораторних і з клінічним одужанням.
Кафедра педіатрії № 1 з курсом дитячих інфекційних хвороб
Завідувач кафедрою:
Професор: Оберт А.С.
Викладач: доцент
Зінов'єва Л.І.
Історія хвороби
Дитина: ххххххххххххххххххххххххх.
Вік: хххххххххххххххххххххххххх.
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой ступеня тяжкості, гладке протягом
Термін курації: 14.05.08-16.05.08.
Куратор: Шіріжік Є.М.
Барнаул-2008р.
Паспортна частина
1. П.І.П: ХХХХХХХХХХХХХ
2. Вік: ХХХХХХХХХХХХХ
3. Домашня адреса: ххххххххххххххххх
4. Дитячий садок хххххххххххххххххххххх
5. Дата захворювання: хххххххххххххххх
6. Дата вступу в стаціонар: хххххххххххх
7. Дата початку курації: ххххххххххххххххххх.
Скарги на день курації:
Висипання на шкірі, підвищення температури тіла до 39 0 С, подкашливание, нежить, біль у животі, слабкість, нездужання.
Анамнез захворювання:
Захворів гостро в ніч з 8 на 9 травня, блювота до 10 разів, болі в животі, температура тіла 38,7 0 С. Давали парацетамол. 9 травня звернулися до дитячого лікаря. Діагноз: гастроентероколіт. Викликали швидку допомогу. Діагноз: Апендицит. Доставили в ДГЗ 7 дитячої лікарні. Температура тіла 39 0 С, блювоти не було, болі в животі. З 9 на 10 травня перебував у ДГЗ 7 дитячої лікарні. 10 травня з'явилася висипка. Діагноз: Апендицит знято. Переведені в інфекційне відділення з діагнозом: псевдотуберкульоз.
Анамнез життя:
Дитина від другої вагітності, других пологів. Вагітність протікала сприятливо. Пологи в строк, самостійні. Народився з масою 4600 Закричав відразу. До грудей прикладена через 2 години. Смоктав активно. Виписано з пологового будинку на 5 день, з масою 4400 Вигодовування природне до року. Фізичне та нервово-психічний розвиток відповідає. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання: ГРЗ 3 рази на рік. Аллергоанамнез не обтяжений. Травми, операції немає.
Епідеміологічний анамнез:
Живуть у приватному будинку, вода в будинку, туалет на вулиці. Сім'я з 4 осіб (двоє дітей). Дитина відвідує дитячий садок № 136, група молодший. Сестра Аня 12 років навчається в школі № 98, клас 5 - здорова. Тато працює директором ПП «Єрмолов» - продукти харчування - здоровий. Мама - продавець магазину продуктів - здорова.
Вода не кип'ячена, молоко не кип'ятять. Напередодні захворювання їв: печиво без упаковок, насіння з магазину, горіхи, ковбаса варена, яблука. За межі міста не виїжджали.
Контакт з інфекційними хворими за останні 3 тижні: 8.05.2008 р. Був у контакті з дівчинкою сусідкою, хвора на вітряну віспу.
З 9-10 травня перебував у ДГЗ, 2 палата в 7 дитячої лікарні.
Об'єктивний статус:
Стан дитини середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає, слабкість. Положення тіла природне, вільне. Свідомість ясна, стигм і придбаних дефектів не виявлено.
Нервова система: Температурна, больова, тактильна, м'язово-суглобова чутливості збережені. Черевні (верхні, середні і нижні) і сухожильні (ахіллів, колінний, променевозап'ястний) збережені.
Патологічні рефлекси на верхніх кінцівках: верхній Россолімо, Бехтерєва-Менделя, рефлекс Бабінського, Шофара, Оппенгейма (на нижніх кінцівках) відсутні. Рефлекси орального автоматизму негативні. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) відсутні. Ригідність потиличних м'язів відсутні, підборіддя повністю стосується до грудей.
Вегетативна нервова система: місцевих змін температури шкірних покривів немає.
Сальності, акроціаноз, гіпер-, гіпокератозов не виявлені. Місцевий дермографізм - білий з'являється через 5 секунд, а червоний через 1,5 хв. Тримається 1,55 хв.
Глотковий, корнеальна рефлекси збережені. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня адекватна, не змінені.
При проведенні проби Ромберга стійкий. Пальсеносовую, колінно-п'яткову проби виконує. Порушень в системі координацій не виявлено. Дитина в контакт вступає добре, адекватно відповідає на питання. Мова на окремі і довколишні події збережена. Мова усвідомлена, членороздільної. Емоційний фон без змін.
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система: Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, еластична. Температура тіла 37,4 0 С.
Ендотеліальні проби: симптоми джгута і щипка негативні. На шкірі мелкопапулезние висипання, зі спущеним на бічні поверхні тулуба, на обличчі у вигляді гіперемії, за вухами, на кистях, стопах. Чутливість (больова, температурна, м'язово-суглобова) збережені. Дермографізм білий, з'являються через 5 секунд і зникає через 1,5 хв. Трофічних змін нігтів і волосяного покриву немає. Видимі слизові оболонки порожнини рота, очей рожевого кольору, помірної вологості. Кон'юнктиви очей гіперемійовані. На кутах рота заїди.
Підшкірно-жировий шар виражений помірно, рівномірно розподілений. Тургор м'яких тканин збережений. Набряки і ущільнення не виявлено. Лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язова система: Мускулатура розвинута нормально, нормотония.
Кістково-суглобова система: розвинена пропорційно, постава правильна (пряма). Форма голови округла. Деформацій і розм'якшення потиличної частини немає.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Гаррісонова борозна, рахітіческіе реберні чотки відсутні. На верхніх і нижніх кінцівках видимих викривлень, вкорочень, потовщень в області епіфізів не спостерігаються.
Суглоби безболісні, обсяг пасивних і активних рухів не обмежений, висипань в області суглобів немає; колір шкірних покривів не змінений над суглобами, температура в області суглобів не спостерігається.
Органи дихання: Слизова рота рожева, волога. Слизові мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки яскраво гіперемійовані. Піднебінні мигдалини збільшені II ступеня, в лакунах гнійні накладення. Носове дихання утруднене, виділення з носа слизисті. Частота дихання 22 в хв., Правильного ритму. Характер кашлю сухою.
Грудна клітина нормостеніческая, симетрична з обох сторін, обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. Деформацій грудної клітки немає.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: нижні межі легень.
| Лінія | Праворуч | Зліва |
| Середня ключично | VI ребро | - |
| Середня пахвова | VII ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Паравертебрально | На рівні остистого відростка XI грудного хребця. | На рівні остистого відростка XI грудного хребця |
Серцево-судинна система: При огляді шкірні покриви блідо-рожевого кольору, деформації грудної клітини в ділянці серця (серцевий горб) не спостерігається. Верхівковий поштовх визначається в V м / р назовні від лівої среднеключичнойлінії 1 см. Срдечний поштовх не визначається. Видимої пульсації в ділянці серця і великих судин не спостерігається. Епігастральній пульсації немає.
Пальпація: при пальпації верхівковий поштовх помірної сили, локалізований у V м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, високий, позитивний. Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння відсутні. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс 118 уд.в хв, ритмічний, правильний, твердий, повний, високий, рівномірний, синхронний на обох руках.
Межі серцевої тупості:
| Межі | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | Трохи досередини від правої парастернальних лінії. | Лівий край грудини. |
| Верхня | II міжребер'ї. | III міжребер'ї. |
| Ліва | 1 см назовні від лівої сосковой лінії. | Ближче до парастернальних лінії. |
Ширина судинного пучка-4 см.
Довжині-12 см, поперечник-10 см.
Конфігурація серця не змінена.
При аускультації серця вислуховуються ясні, ритмічні тони. Співвідношення тонів правильне. Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст.
Органи травлення: Слизова порожнини рота рожева, волога. Мова малиновий, без нальоту, вологий, сосочки виражені. Запах з рота відсутній. Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. При пальпації живіт м'який, болючий по ходу кишечника. При пальпації печінки, нижній її край на 1,5 см виступає з-під краю реберної дуги, еластичний, гладкий, безболісний. Селезінка не пальпується. Патологічні симптоми: ураження жовчного міхура-симптоми Керра, Ортнера, Мюссе негативні; ураження підшлункової залози-зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболісні.
При перкусії: межі печінки за М. Г. Курлову:
| Лінії виміру | Розміри |
| Правійсреднеключичной | 6,5 |
| Серединна | 5,5 |
| Ліва коса | 4,5 |
При аускультації: нижня межа шлунку на 1,5 см вище пупка, вислуховуються помірні перистальтичні шуми. Шуми тертя очеревини немає. Стілець регулярний, оформлений, 1 раз на день. Акт дефекації безболісний.
Сечовидільна система: Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Видимих набряків немає. При огляді зовнішніх статевих органів відхилень не виявлено, сформовані за чоловічим типом.
При пальпації нирки не пальпуються, безболісні, хворобливість в області сечового міхура немає.
При перкусії дно сечового міхура не перкутіруется. Редукований симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Сечовипускання безболісне 7-8 разів на добу, колір сечі світло-жовтий.
Ендокринна система: При огляді і пальпації щитовидної залози збільшення не виявлено, безболісна, рухома при ковтанні. Екзофтальм, тремор вік відсутня. Сухості і блиску очей немає. Симптоми Медіуса і Греффа негативні.
Попередній діагноз:
На підставі скарг хворого, анамнезу захворювання відомо, що захворювання почалося гостро. Є інтоксикаційний синдром: підвищення температури до 39 0 С, слабкість, нездужання, зниження апетиту, блювота. А також скарги на болі в животі, і при пальпації виявлено болючість по ходу кишечника. З епідеміологічного анамнезу відомо, що напередодні захворюванням їв термічно не оброблені продукти: печиво без упаковок, насіння з магазину, горіхи, ковбаса варена, яблука. Воду і молоко не кип'ятять. Є катаральні явища: нежить, подкашливание, яскрава гіперемія слизових мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, кон'юнктивіт, склерит.
При об'єктивному дослідженні: єду на кутах рота, на шкірних покривах є мелкопапулезние висипання, зі спущеним на бічні поверхні тулуба, на обличчі у вигляді гіперемії, за вухами, на кистях, стопах-симптоми "капюшона", "балів", «рукавичок» і «шкарпеток». При пальпації та при перкусії печінки: збільшення розмірів печінки на 1,5 см виступає з-під краю реберної дуги.
Попередній діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой ступеня тяжкості.
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Копрограма.
4. Бак. посів (калу, сечі, крові, мокротиння).
5. Біохімічний аналіз крові.
6. Мазок з мигдалин.
7. Мазок BL
8. Серологічна діагностика (реакція аглютинації і непрямий аглютинації, імуноферментний аналіз, в якості експрес-діагностики метод імунофлюоресценції).
План лікування:
1. Дієта стіл № 5.
2. Етіотропне лікування:
- Левоміцетин по 3,6 г 3 рази на день протягом 7 днів.
3. Дезінтоксикаційна терапія:
- Глюкоза 10% -320,0
- MgSO 4 25% -3,6 мл
- Лазикс 2% -0,5 мл
4. Десенсибілізуючі засоби:
-Супрастин 1 / 2 таблетки 3 р. на день.
5. Імуностимулятори:
- Нуклеінат натрію
- Аскорбінова кислота 1,8 г х 3 р. на день.
Результати лабораторного обстеження:
1. Загальний аналіз крові 12.05.08г:
Гемоглобін-119 г / л
Лейкоцити-15,0
Паличкоядерні-6
Сегментоядерние-61
Лімфоцити-17
Моноцити-8
ШОЕ-35 мм / ч.
Висновок: збільшення лейкоцитів, прискорення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі 12.05.08г:
Колір-с / ж
Прозора
Уд. вага-1016
Білок-отр
Цукор-отр
Лейкоцити-3 од
Епіт. кл-од.
Висновок: без змін.
3. Аналіз сечі по Нечипоренко 14.05.08г:
Лейкоцити в 1 мл 3000
Еритроцити-250
Висновок: без змін.
4. Біохімічний аналіз крові 12.05.08г:
Глюкоза крові 3,8
АЛТ-22 у / л
АСТ-31 у / л
Амілаза крові-8,8 мг
Висновок: без змін.
5. 11.05.08г мазок з мигдалин, мета дослідження: псевдотуберкульоз.
Результат: «+»
6. 11.05.08г мазок BL
Результат: коринебактерії дифтерії не виділені.
Клінічний діагноз:
На підставі проведених лабораторних методів підтверджується і доповнюється попередній діагноз: в загальному аналізі крові лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, що вказує на запальний процес в організмі. Мазок на псевдотуберкульоз «+».
Таким чином можна поставити остаточний клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, середньо-важкого ступеня тяжкості, гладке перебіг.
Щоденник:
14.05.08г:
Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, є мелкопапулезние висипання зі спущеним на бічні поверхні тулуба, на обличчі у вигляді гіперемії, за вухами, на кистях, стопах. При огляді ротової порожнини: яскрава гіперемія слизової мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки. Мова вологий, сосочковий. Заїди. Піднебінні мигдалини збільшені II ступеня, в лакунах гнійні накладення. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 22 в хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 105 в мін.Жівот м'який безболісний. При пальпації і перкусії печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,5 см. Сечовипускання в нормі, безболісний. Стілець у нормі.
15.05.08г:
Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, висип зберігається. При огляді ротової порожнини: гіперемія слизової мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки. Мова вологий сосочковий. Заїди. Піднебінні мигдалини збільшені I ступеня, в лакунах гнійні накладення. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 22 в хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 103 в хв. Живіт м'який безболісний. При пальпації і перкусії печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,0 см. Сечовипускання в нормі, безболісний. Стілець у нормі.
16.05.08г:
Стан задовільний, самопочуття не страждає. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, висипання менш виражені, відзначається лущення шкірних покривів. При огляді порожнини рота: слизова зіву рожевого кольору. Мова вологий, сосочковий. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 22 в хв. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Сечовипускання регулярне, в нормі. Стілець у нормі.
Диференціальний діагноз:
| Нозологія | Загальні симптоми з клінікою даного хворого. | Розрізняються симптоми. |
| Скарлатина | Загальнотоксична синдром, ангіна, склерит, кон'юнктивіт, нежить, кашель, мелкопапулезная висип, малиновий сосочковий мову. | Палаючий зів, зовнішній вигляд хворого: очі блискучі, особа яскрава, трохи набряклі, щоки палаючі, блідий носогубний трикутник, |
| Кір | Загальнотоксична сіндів, висип, нежить, кашель. | Виражені катаральні явища, наявність блефароспазму. Позитивний симптом Філатова-Коплика, етапність висипань, плямисто-папульозний характер висипань. |
| Гострий апендицит | Загальнотоксична синдром, болі в животі. | Симптом Щоткіна-Блюмберга. |
Дитина хххххххххххххххххх, перебував у стаціонарі з 10.05.08 - 18.05.08г з діагнозом: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, середньо-важкого ступеня тяжкості, гладке перебіг. За час перебування в стаціонарі: температура нормалізувалася на третій день, болі в животі на другий день, висипання зменшилися при виписці. Проведено лікування:
1. Етіотропне лікування:
- Левоміцетин по 3,6 г 3 рази на день протягом 7 днів.
2. Дезінтоксикаційна терапія:
- Глюкоза 10% -320,0
- MgSO 4 25% - 3,6 мл
- Лазикс 2% -0,5 мл
3. Десенсибілізуючі засоби:
-Супрастин 1 / 2 табл 3 р на день.
4. Імуностимулятори:
- Нуклеінат натрію
- Аскорбінова кислота 1,8 г х 3 р. на день.
Виписаний у задовільному стані з клініко-лабораторних і з клінічним одужанням.