Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайський державний медичний
університет

Кафедра терапії та сімейної медицини з курсом клінічної імунології.

Зав. кафедрою: професор Хабаров А.О.
Викладач:
Куратор: качани-оол. А. В. 531г.
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості
Загострення, ДН IIст. Хронічний бронхіт курця, обостреніе.Пневмоконіоз Iст.
Супутні захворювання: ГБ 2 стадія, 3 ступінь, ФК 2-3.Ожіреніе 2 ст.Псоріаз.
Імунологічний діагноз: ВІН (ГРВІ 2-3 рази на рік, пневмонія, ожиріння 2 ст, псоріаз, операція-сегментектомія, проф шкідливість-пил).
Термін курації: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул-2008р

Паспортні дані
ПІБ: ...
У озраст: 49л
Рік народження: 12.02.1959г
Місце роботи. Пенсіонер
Місце проживання. Єгор'євський район п.Шубіна вул: Радянська-18
. Дата надходження: 25.11.2008г
Час курації. 1.12.2008г
Скарги
На щоденні напади задухи, до 6 разів на добу, в тому числі нічні.
Виникають при інтенсивному фізичному навантаженні, вдиханні морозного повітря на домашній пил (з чханням), на запах одеколону. Сопровождаюшіеся свистячим диханням, хрипами в грудній клітці і кашлем (сухим). Купірує 2 вдихами сальбутамолу (до 12 доз на добу) або Теопек.
Задишка змішаного характеру, яка виникає при незначному фізичному навантаженні, при ходьбі в повільному темпі на відстані 100-150 м, при підйомі на 1 сходовий проліт, проходить після відпочинку.
Кашель періодичний, з мокротою сірого кольору, в помірній кількості, в'язка, без запаху.
Висновок: на підставі скарг хворого можна зробити висновок, що в патологічний процес залучені: дихальна система.
Історія захворювання: зі слів хворого кашель вранці турбує багато років, з гнійною мокротою при застудах. Тому приводу йому поставили діагноз: Хронічний бронхіт. При погіршенні стану лікувався в стаціонарі (2-3рази на рік).
З 90-х років стала турбувати задишка при фізичному навантаженні.
7 років тому в лівій легені виявлена ​​туберкульома (на плановому рентгенологічному дослідженні ОГК) проведена сегментектомія в АКГД (БК отр). Далі при проходженні профогляду (рентгенологічного иссл ОГК) виявлено дессімінація, встановлено діагноз: Пневмоконіоз, оглянутий профпатології. Діагноз підтверджений у ККБ.
З приводу прогресуючої задишки, поява ознак гіперреактивності бронхів і сенсибілізації захисних процесів, поява нічних епізодів в ЦРЛ встановлено діагноз: бронхіальна астма. Брав сальбутамол на вимогу та інгалятори (назва не пам'ятає), Теотард, преднізалон. Останнє погіршення стану в січні 2008 року посилення задишки після перенесеної простуди.
В даний момент госпіталізований у ККБ на обстеження та лікування у зв'язку з посиленням задишки.
Висновок: виходячи із вище перерахованого можна зробити висновок, що захворювання має хронічний характер.
Історія життя
Народився 12.02.1959г у г.Рубцовске. У розумовому і фізичному розвитку не відставав від однолітків. Закінчив 7 класів, має середню спеціальну освіту-зварювальник.
Працював зварювальником в АлтсельМаш, 28 років. Проф шкідливості-пил. В даний час на пенсії за вислугою років.
Матеріально-побутові умови задовільні. Живе з дружиною в приватному будинку з пічним опаленням. Має 1 сина, який живе окремо.
Перенесені захворювання: ГРВІ, пневмонія.
Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує
Операції: сегментектомія 7 років тому, ускладнень не було, переливань крові не було
Хронічні інтоксикації: палить з 12 років протягом 45 років, алкоголь вживає в помірній кількості.
Алергологічний анамнез
1. алергічні захворювання сім'ї в минулому і сьогоденні у батька, матері, родичів, братів і сестер заперечує.
2. перенесені раніше захворювання: пневмонія, ГРВІ.
3. реакцій на введення сироваток, вакцин та лікарських препаратів заперечує.
4. сезонність захворювання літньо - осінній.
5. на перебіг захворювання впливають такі фактори як холод, фізичні навантаження. Напади бувають протягом дня, в тому числі нічні епізоди.
6. відзначається непереносимість на різнотрав'ї (сльозотеча, чхання), на запах кашель).
7. Висновок: з алергологічного анамнезу видно, що дане захворювання має алергічну природу. Також виявлено збільшення захворювання через вплив фізичних факторів,
Справжній стан
Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя веселе. Поведінка хворого звичайне, конституція нормостеніческая, харчування надмірне. Зростання 168 см, вага 89 кг. Шкірні покриви звичайного забарвлення в області кистей шкіра суха, щелушітся. Оволосенения за чоловічим типом. М'язова система розвинена добре, тонус в нормі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає. Гіперемія скул, акроціаноз немає. Риб'ячі очі немає. Дифузний ціаноз немає. Молочні залози м'яко-еластичні, без ущільнень. Соски без змін. Щитовидна залоза не збільшена. Збільшено підщелепні лімфатичні вузли до 0.5 см безболісні рухливі. Відзначається набряк нижніх кінцівок, більше справа.
Серцево - судинна система
При огляді патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс сильний, симетричний, ритмічний, наповнення хороше, не напружений.
Частота пульсу 87 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень. Верхівковий поштовх визначається на 5 міжребер'ї на 1см до наружи від среднеключичнойлінії. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Межі відносної й абсолютної тупості відхилені в ліво на 1 см.
При аускультації 1 і 2 тони приглушені, акцент II тону на аорті. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. АТ на обох руках 130/100мм рт ст.
Травна система
Слизова порожнини рота рожева, без видимих ​​ізмененій.Десни рожеві, не кровоточать, виразок немає. Мова рухливий. Вологий, чистий, сосочки виражені помірно.
Живіт круглий симетричний, не роздутий. Передня черевна стенак бере участь в акті дихання. Підшкірні венозні анастомозами в області пупка не видно, пупок втянут.Прі пальпації живіт м'який, безболісний, напруги передньої черевної стінки, грижових воріт і пухлинних утворень не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Печінка не збільшена, пальпується по краю правої реберної дуги, край печінки м'яко-еластичної консистенції, безболезненний.Граніци печепні по Курлову 7-8-9 см. Селезінка у двох положеннях не пальпіруется.Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної рідини в черевній порожнині пальапторно і перкуторно не опреднляется. Стілець регулярний оформлений.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. З боку статевих органів патології не виявлено.
Нейроендокринні система
Свідомість ясна, мова виразна, поведінка адекватное.Коордінація рухів не нарушена.На контакт йде хорошо.На зовнішні подразники реагує адекватно, інтелект середній.
Щитовидна залоза не увелічена.Прі пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції, з оточуючими тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає. Вторинні статеві ознаки розвинені за чоловічим типом. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський.
Локальний статус
Органи дихання:
Форма грудної клітки правильна. Права і ліва сторони симетричні. Обидва половини беруть участь в акті дихання симетрично. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Реберні проміжки не розширені, лопатки прилягають щільно, ключиці розташовані симетрично. Дихання ритмічне, черевного типу. Носове дихання не утруднене. Частота дихання 21 дихальних рухів за хв.
При пальпації грудна клітка безболісна. Голосове тремтіння і резистентності не ізменени.Ощущенія тертя плеври немає.
Перкусія: порівняльна перкусія без патолог
Топографічна перкусія: висота стояння верхівки з правого і лівого боку на 3 см вище ключиці, ширина полів Креніга з правого і лівого боку 4 см.
Нижні межі легень:
Лінії перкусії
Прав легке (межреб)
Ліве легк (межреб)
парастернальна
5 м \ р
-
Среднеключичной
6 м \ р
-
Передня пахвова
7 м \ р
7 м \ р
Середня пахвова
8 м \ р
8 м \ р
Задня пахвова
9 м \ р
9 м \ р
лопатково
10 м \ р
10 м \ р
паравертебрально
На ур-не остистих отр11гр хребця
На ур-не остистих отр 11гр хребця
Рухливість нижнього легеневого краю:
праворуч:
по среднеключичнойлінії-7см;
Пахвовій лінії-6см;
Лопаточнойлініі-6см
Ліворуч:
по пахвами л инии-6см;
на лопатки лінії-7см
При аускультації: ослаблення везикулярного дихання. Сухі хрипи нізкотональние, немногочісенние. Крепітації, шуму тертя плеври не виявлено. Бронхофонія відсутня.
Попередній діагноз, його обгрунтування
На підставі скарг хворого на приступи задухи, задишку при незначному фізичному навантаженні (підйом 1 сходового прольоту, ходьба повільним темпом на відстані 100-150м), нічні Візінге симптом, кашель, продуктивний з урахуванням гіперреактівносіті бронхів.
На підставі даних анамнезу захворювання і анамнезу життя:
- Напади купіруються прийомом сальбутамолу
- Обтяжений алергічний анамнез.
- Характер професійної діяльності (довгостроково проф стаж 28 років, проф шкідливо - пил)
- Тривале куріння (45Л)
Можна виділити наступні синдроми:
1. синдром бронхіальної обструкції.
2. синдром гіперреактивності бронхів.
3. синдром дихальної недостатності.
Таким чином, можна сформулювати попередній діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня, загострення. ДН II ст.
Хронічний бронхіт курільщіка.обостреніе.

План ведення
1. загальноклінічні аналізи
2. ФБС
3. дослідження зовнішнього дихання моніторинг, пікфлоуметрія.
4. дослідження мокротиння
5. ЕКГ, ЕхоКГ.
6. рентгенограм ОГК
7. огляд профпатолога
8. лікування по листку призначень.
Інтерпретація додаткових методів дослідження
1. Лабораторні методи дослідження:
1. загальний аналіз крові від 26.11.08г:
Нḇ 148 г / л
Лейкоцити 13.2 * 109 / л, Е-2%, П/я1%, С/я66%, Л 41%, М 2%,
ШОЕ - 23мм / год
2. біохімічний аналіз крові від 26.11 08г.
Фібриноген 4000г / л, заг білок 68.2г / л, цукор крові 4.5, холестерін5.5г / л
3 Загальний аналіз сечі:
щільність 1015мг / л
колір з / ж
прозорість повна
реакція кисла
білок отр
лейкоцити 24
ер 0,2
плоск епітелій 1-2
оксалати
4. Аналіз мокротиння від 28.11.08.г:
без патології
мікробіологія: в п / зр макрофаги від одиничних до скупчень
нейтрофіли до 7
Еозінофіла отр
Знач домішка ротоглотковий слизу, флора змішана
Рез / т псев: зростання грибів немає
Етіологічно: М / о не виявлено
КУМ не обнар
Атипових клітин не обнар.
5. цитологічне дослідження промивних вод бронхів:
Без структурні маси, переважають нейторфілли, в скупченнях до 30
У п / зр цілліндріч епітелій 20-30, без особливостей.
Атипові клітини не виявлені.
6. Аналіз калу на я / гл: яйця не виявлені.
Інструментальні методи дослідження
1. Рентгенограм гр клітини. Висновок: рентгенологічна картина відповідає пневмоконіози 1 ст, вузликова форма. Стан після операції на лівій легені.
2. ФБС. Висновок: 2-х сторонній дифузний хронічний бронхіт 1 ст, активність запалення з явищами атрофії слизової оболонки.
3. Еходоплерографія: Висновок: стінки аорти та ФКАК ущільнені. Розширення висхідного відділу аорти. Кальциноз ФНМК і ФКАК 1 ст, помірне розширення лівого передсердя, не велике розширення ЛШ. Невелике атеросклеротичних змінах аортального клапана, min аортальна регургітація. Чи не найбільше порушення діастолічної функції ЛШ за обструктивним типом. Гіперкінетичний синдром.
4. ЕКГ. Висновок: Ритм синусовий. ЧЧС-80.Горізонтальн ЕОС. Помірна ГЛШ.
5. Бронхолитические проба: Висновок: Помірне снжение ЖЕЛ. Порушення прохідності дихальних шляхів не виявлено. Проба з інгалято беротек 2d негативний.
Висновок профпатолога: пневмоконіоз зварника I ст
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику БА (незалежно від її форми) проводять з наступними захворюваннями: хронічна обструктивна хвороба легень, серцева недостатність, респіраторні вірусні інфекції та реккурентние емболії дрібних судин легенів і ін
При ХОЗЛ причиною є ХОБ. ХОБ характеризується хронічним дифузним неалергічний запаленням бронхів. При цьому ознаки бронхіальної обструкції є постійно, в період загострення захворювання вони посилюються (але не у вигляді гострих нападів), а після лікування поступово слабшають (протягом декількох тижнів лив місяців) , але рідко зникають.
Клінічні та морфологічні диференційно-діагностичні критерії ХОЗЛ і БА представлені нижче.
ознаки
ХОЗЛ
БА
алергія
Не характерна
характерна
атопія
Не характерна
характерна
задишка
Постійна, без різких коливань вираженості; Посилення під час загострення
Напади експіраторной
задишки.
Аналіз мокротиння
Наявність макрофагів, при інфекційному загостренні - нейтрофілів
Еозинофілія
Набряк слизової
варіабельний
присутній
Добові зміни ОФВ1
У межах від 10% від належної
Більше 15% від належного
кашель
Постійний, різної інтенсивності
нападоподібний
Бронхіальна обструкція
Оборотність не характерна, прогресивне погіршення функції легень.
Оборотність характерна, прогресивного погіршення функції легень немає.
ТЕЛА частіше розвивається у хворих, що страждають тромбофлебитами нижніх кінцівок і тазу, які перебувають тривалий час в ліжку, при миготливій аритмії, в післяопераційному періоді. Для інфаркту легені характерна біль у грудях, при полісегментарної ураженні - задишка і ціаноз, такікардія і артеріальна гіпотонія.Прі ураженні одного сегмента на рентгенограмах виявляють гомогенну тінь треуголь-
ної форми, звернену підставою до вісцеральній плеврі, а верхівкою
- До воріт легкіх.Інформатівно проведення перфузійного радіоізотопного сканування, приякому виявляють ішемічні «холодні» зони в легенях. На ЕКГ з'являється картини гострій і підгострій перевантаження правих відділів серця.
Висновок: всі дані вказують на БА.
Імунологічний діагноз
Алергічні захворювання в Алергологічний анамнез У хворого ВІН т.к часті ГРВІ (3-4р на рік), грибкове ураження шкіри (псоріаз), ожиріння, наявність проф шкідливості, тривалий стаж роботи 28 років, стан після операції-сегментектомія лівої легені.
Діагноз: Бронхіальна астма, змішаного типу, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН II ст.

Иммунопатогенез
Провідною ланкою патогенезу є патологічні реакції імунної системи на що надходять алергени (індуктори). Під впливом алергенів відбувається вироблення антитіл-IgЕ в слизовій оболонці дихальних шляхів і регіонарних лімфатичних вузлах, які зв'язуються з рецепторами на мембранах тучних клітин. Взаємодія алергену і антитіла-IgЕ на поверхні тучних клітин призводить до виділення медіаторів імунної воспіленія (гістамін, серотонін, брадикінін, лейкотрієни, простагландини та ін), що викликають бронхоспазм, гіперсекреція, запальний набряк слизової бронхів. Кошти, виділені з тучних клітин хемотоксіческіе фактори викликають клітинну інфільтрацію бронхів, спочатку нейтрофілами і еозинофілами, а потім мононуклеарами.
Клінічний діагноз
Дані інсрументальних та лабораторних даних не суперечать попереднім діагнозом.
Лабораторні дані: у крові - лейкоцитоз, синдром прискореного ШОЕ, в мокроті - макрофаги поодинокі, лейкоцити 2-3, еозинофіли-отр, нейтрофільоз.
Інструментальні дані: рентгенографія ОГК - пневмоконіоз I ст, вузликова форма; ЕКГ - ритм синусовий ЧЧС 80, горизонтальний ЕОС, помірна ГЛШ; ФБС - 2-х сторонній дифузний хронічний бронхіт I ст; по спірограма - помірне зниження ЖЄЛ, порушення прохідності дихальних шляхів не виявлено, проба з беротек 2d негативний.
Грунтуючись на вище перерахованих даних можна виставити клінічний діагноз: Бронхіальна астма, змішана форма, середнього ступеня тяжкості, загострення, ДН IIст. Хронічний бронхіт курця, загострення. Пневмоконіоз I ст.
Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба 2 ст, 3 ступеня ризик 3, СН 2ст, ФК 2-3.
Лікування
Загальна програма лікування хворий БА повинна включати в себе: 1) освітню програму, 2) оцінку і моніторинг ступеня тяжкості хвороби; 3) виключення факторів, що провокують загострення хвороби, або контроль над ними; 4) розробку індивідуальної схеми медикаментозного лікування; 5) розробку плану лікування загострення хвороби, невідкладну терапію при нападі ядухи та (або) астматичному статусі; 6) диспансерне спостереження.
щабель № 3.
Доза інгаляційних кортикостероїдів Беклазон 250 мкг 1доза на 2 рази 14 днів. Рекомендується використовувати інгалятор зі спейсером.
Бронходілятатори тривалої дії можуть бути також призначені на додаток до інгаляційних кортикостероїдів, особливо для контролю нічних сімптомов.Салмотерол.
Купірувати симптоми слід бета2-агоністами короткої дії або альтернативними препаратами. Сальбутамол 1-2 дози 14 днів.
Симптоматичне лікування. Важливе значення в комплексній терапії хворих БА має симптоматичне лікування. Так, для поліпшення дренажної функції бронхіального дерева та зменшення в'язкості мокротиння використовуються відхаркувальні засоби. Рекомендуються секретолітичні препарати, які діють безпосередньо на слизову оболонку бронхів натрію гідрокарбонат; секретомоторні препарати, рефлекторно - через шлунок і блювотний центр - підсилюють бронхіальну секрецію: Настій термопсису - 0,8-1 г на 200 мл води - призначається до їжі по 1 ст. ложці 5-6 разів на день. Хороший ефект спостерігається від ультразвукових інгаляцій трипсин.
ЛФК. Ефективними немедикаментозними методами симптоматичного лікування хворих на бронхіальну астму є дихальна гімнастика, масаж грудної клітини, постуральний дренаж, голкорефлексотерапія.
Імунокорекція: Бронх-Мунна по 30 мг 1р в день курс лікування 30 днів.
Щоденник спостереження
дата
лікування
1.12.08
Стан хворого середнього ступеня тяжкості, скарги на задишку при незнач фізичному навантаженні. Об-но: шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення, вологі. t тіла 36.0 С, органи дихання: грудна клітка при пальпації безболісна, притуплення перкуторногозвука, аускультативно-ослаблення везикулярного дихання, сухі хрипи, ЧД - 21 уд. в. хв. Серцево-судинна система: Серцевий поштовх відсутній. Аускультативно: тони серця приглушені, акцент II тону на аорті. Шумів немає. АТ 140/100 мм.рт.ст.. Живіт: м'який, безболісний. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін. Сечовипускання непорушеної.
Преднізалон 30 мл (6 таб) вранці
Еналаприл 5 мг 2 рази на день
Беротек 2 рази на день
Беродуал 2 рази в день 4 рази через спейсер
3.12.08
Стан хворого удовл, скарг не пред'являє. Про-но: шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення, вологі. t тіла 36.2 С, органи дихання: при пальпації безболісна, перкуторно-ясний легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання ослаблене, хрипів немає, ЧД - 18 уд. в. хв. Серцево-судинна система: Серцевий поштовх відсутній. Ауск: тони серця приглушені, акцент II тону на аорті. Шумів немає. АТ 140/90 мм.рт.ст.. Живіт: м'який, болючий при пальпації. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін. Сечовипускання непорушеної.
Преднізалон 30 мл (6 таб) вранці
Енал 5 мг 2 рази на день
Беротек 2 рази на день
Беродуал 2 рази в день 4 рази через спейсер
5.12.08
Стан хворого задовільний, скарг не пред'являє в даний час. Об'єктивно: шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення, і звичайної вологості. t тіла 36.2 С, органи дихання: грудна клітка при пальпації безболісна, перкуторно-ясний легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання, хрипів немає, ЧД - 18 уд. в. хв. Серцево-судинна система: Серцевий поштовх відсутній. Аускультативно: тони серця приглушені, акцент II тону на аорті. Шумів немає. АТ 140/80 мм.рт.ст.. Живіт: м'який, безболісний при пальпації. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються
Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін. Сечовипускання непорушеної.
Преднізалон 30 мл (6 таб) вранці
Енал 5 мг 2 рази на день
Беротек 2 рази на день
Беродуал 2 рази в день 4 рази через спейсер
Прогноз
У випадку охорони здоров'я сприятливий, тому що дотримуючись рекомендації лікаря можна привести захворювання до тривалої стійкої ремісії. Для життя і працездатності сприятливий, тому що задишка виникає під час незначного фізичного навантаження.
Мета лікувально-профілактичних заходів полягає в тому, що б не затягувати процес, переохолодження по неволі погіршує стан організму хворої і в підсумку може призвести до стадії загострення захворювання.

Список літератури
1. Трубників Г.В. навчально-методичний посібник «Методичні основи пізнання терапії».
2. «Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань» А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
3. Кукес «Клінічна фармакологія".
4. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
63.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості
Хронічний бронхіт простий загострення Бронхіальна астма неалергічний форма середнього ступеня тяжкості
Бронхіальна астма неалергічний форма легкого ступеня тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А Ig М жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит В жовтянична форма з холестатичним компонентом середнього ступеня тяжкості
Первинна бешиха правої гомілки еритематозно-геморагічна форма середнього ступеня тяжкості
Фармакологія ХОЗЛ бронхіальна астма дихальна недостатність 1 ступеня
© Усі права захищені
написати до нас