ГОУ ВПО Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з курсом дитячих інфекційних хвороб.
Завідувач кафедрою: професор А.С. Оберт.
Викладач: Зінов'єва Л.І.
Куратор: студентка 534 гр. Лосєва Г.М.
Історія хвороби
Хворий: ...
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, середнього ступеня тяжкості
Барнаул 2008.
Паспортні дані:
Ф. І.О. ...
Возраст.2 року, 7 міс.
Домашня адреса:
Стать: жіноча
Дитячий садок № 227, група друга молодша.
Дата захворювання: 28.11.08.
Дата надходження: 29.11.08.
Дата курації; 1.12.08.
Діагноз при поступленні: псевдотуберкульозу.
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма.
- На млявість, примхливість, першіння в горлі, нежить, висипання на шкірі (щоках, шиї, животі, спині, природних складках)
На момент курації:
- На млявість, примхливість, першіння в горлі, утруднене носове дихання, висипання на шкірі (щоках, шиї, животі, спині, природних складках). Шкірний свербіж.
Anamnesis morbi
День хвороби (28.11.08) у другій половині дня дівчинка відчула себе погано, вередувала в д / садку, до вечора з'явився нежить, першіння в горлі, вночі піднялася температура до 38,5 (мама поставила парацетамол в свічках).
На другий день хвороби (29.11.08) вранці температури немає, є нежить, першіння в горлі, самопочуття хороше. В обід температура підняла до 37,6, з'явився висип на животі, стегнах, плечах, паху, спині. Мама викликала швидку, лікар поставив діагноз: псевдотуберкульоз. Маму з дівчинкою доставили у дитяче інфекційне відділення. Увечері у відділенні температура нормалізувати, висип: на шкірному покриві мелкоточечная, симетрична, має виразну тенденцію до злиття на бічних поверхнях стегон, гомілок, в місцях природних складок. Носогубний трикутник блідий, свербіння немає. Склерит. Ціанозу немає.
Третій день хвороби (30.11.08) температури немає, є нежить, біль у горлі при ковтанні, самопочуття хороше. Висипання: на шкірному покриві мелкоточечная, симетрична, має виразну тенденцію до злиття на бічних поверхнях стегон, гомілок, в місцях природних складок. Носогубний трикутник блідий, свербіння немає. На щоках з'явилися невеликі ділянки лущення. Ціанозу нет.д.евочка отримує симптоматичне лікування.
Anamnesis vitae
Дитина народилася в 1 пологовому будинку, від III вагітності, I і II закінчилася м / а. Вагітність протікала сприятливо, на початку першого триместру загроза переривання, мама брала вітаміни, Fe. Стояла, на обліку, в жіночій консультації, відвідувала кімнату молодої мами, була охоплена дородові патронажем, обстежувалася на Токсоплазмос, сифіліс, гонорею. Пологи в 42 термінові. Дівчинка за шкалою Апгар 7-8 балів, закричала відразу, до грудей приклали в род-залі через 15 хвилин, смоктала активно. Фізіологічна жовтяниця на 3-й день життя, тривала 7 днів, пупковий залишок відпав на 3 доби. З пологового будинку виписали на 3 добу, у задовільному стані з Дс: період адаптації, Соціальний анамнез благополучний. При народженні m = 2850; зростання = 51 см. При виписки m = 2900, втрати маси в пологовому будинку не було, прибавка - 50 р. Період новонародженості протікав без особливостей. Вигодовування природне на вимогу дитини, у мами лактація була достатня, годувала до 2 років. Прикорм вводилися відповідно до віку: з 4 - х місяців соки. Перший прикорм (5 міс) - фруктові пюре. Другий прикорм (6 міс) - рисова каша, дівчатка давали 1 / 4 курячого жовтка. Третій прикорм (7 міс) - м'ясне пюре. В даний час харчування 5 разове.
Фізичний розвиток: середнє, гармонійне, пропорційне.
НПР: перша посмішка в 1,5 місяців, мати дізнається з 3 міс., Гуліть почав в 4 міс., Реогіровать на звуки в 5 міс., Вимовляти окремі слова з 6 міс. Словниковий запас до 1 року 8-10 слів. Дівчинка весела, активна.
Розвиток моторики: голову почав тримати до 2 міс. перевертатися на живіт в 5 міс. на бік 4 міс. сидіти в 6 міс. повзати в 7 мес.10 - стояти, ходити в 9 міс.
Висновок: НПР відповідає віку.
Прорізування зубів відповідно до віку.
Проводилася профілактика рахіту до 2 років, починаючи з 1 міс. в дозі 500 МО на добу., крім літніх місяців. Зараз мама дає: рібовіт, мультітабсіммуно, йодомарин.
Профілактичні щеплення з 3 міс. за загальною схемою.
Манту реакція - 3мм.
Дитина перенесла щеплення добре, місцевих і загальних реакцій не було.
Перенесені захворювання: ГРВІ 2-3 рази на рік.
Алергоанамнез: не обтяжений.
Травм, операцій не було, гемотрансфузій не було. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує (зі слів мами). Спадковість не обтяжена.
Status praesens communis.
Загальний огляд:
Стан задовільний, самопочуття не страждає,
положення активне, свідомість ясна.
Вираз очей, обличчя звичайне; видимих вроджених і набутих дефектів не виявлено. Тип конституції - нормостенік.
Огляд по системах:
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
Шкіра: блідо - рожева, суха і шорстка, еластична. Є висип: на шкірному покриві мелкоточечная, симетрична, має виразну тенденцію до злиття на бічних поверхнях стегон, гомілок, в місцях природних складок. На окремих ділянках тіла висип зливного характеру за типом еритеми з чітко окресленими контурами. Носогубний трикутник блідий, на щоках ділянки лущення. Легкий свербіж. Ціанозу немає.
Расчесов, рубців, видимих пухлинних утворень не виявлено. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, чисті. Нігті і волосяний покрив без змін.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно, товщина жирової складки на животі »1см, на грудях» 0,5 см. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшені: передньошийні до 1 см, одиничні, еластичні, рухомі, б / б. Потиличні, привушні, підборіддя, над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Кістково-суглобова система: суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Об'єм активних і пасивних рухів повний, при русі хрускіт і біль відсутні. Статура, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови овальна. Постава правильна, половини тіла симетричні.
Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. "Браслети", "нитки перлів" не визначаються.
Зубна формула відповідає віку.
Органи дихання:
Огляд:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Слизова ротоглотки рожевого кольору, помірно гіперемійована, мигдалини збільшені-1 ступінь, без нальоту; носове дихання утруднене, виділень з носа немає. ЧДД - 23 на хвилину, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітка конічної форми, видимих деформацій немає, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання, симетричні. Тип дихання везикулярне, хрипів немає.
Пальпація: грудної клітини безболісна, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння симетричне на всіх ділянках. Перкусія: Порівняльна - над усіма полями легких чується ясний легеневий звук. Топографічна перкусія відповідає віку.
Аускультація: Над усіма полями легких чується везикулярне дихання, хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховується.
Серцево-судинна система.
Огляд: Шкірні покриви блідо - рожевого кольору, деформацій в області серця не виявлено, серцевий горб, серцевий поштовх не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не видно, видимої пульсації великих судин немає.
Пальпація: Пульс правильний, твердий, повний, ритмічний, 111 ударів на хвилину. Набряків немає.
Перкусія: кордон перкусії відповідають віковим нормам.
Аускультація: Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 111 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Органи травлення.
Огляд:
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, сосочковий з білим нальотом, вологий, запаху з рота нет.д.есни рожеві, кровотеч і дефектів немає. У кутах рота заїди.
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній і бокових поверхнях живота не виражені.
Пальпація:
Поверхнева: безболісна, напруги стінок живота немає, грижові ворота не виявлено. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Менделя і Воскресенського негативні. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско без особливостей.
Печінка: безболісна, край гострий, м'який, гладкий, розташовується нижче реберної дуги
на 1,5 см.
Селезінка не пальпується.
Аускультація:
Шум тертя очеревини не визначається, перистальтичні шуми помірні.
Нижня межа шлунка методом аускультоаффрікціі розташовується посередині між нижнім краєм мечоподібного відростка і пупком.
Сечовидільна система.
Шкірні покриви в поперекової області блідо - рожевого кольору, припухлості не визначається. Набряків немає.
Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, пальпація сечовідних точок безболісна. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Симптомпоколачивания праворуч і ліворуч: негативний.
Загальний клінічний аналіз сечі від 1.12.08:
Щільність: 1016 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: 10. в полі зору
Еритроцити: 0. кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: од. в полі зору.
Диференціальний діагноз.
Псевдотуберкульоз необхідно диференціювати від скарлатини, кору, ентеровірусної інфекції, ревматизму, вірусного гепатиту, сепсису, тифоподібна захворювань.
Від скарлатини відрізняє відсутність типових змін ротоглотки, і регіональних л / в. Висип при псевдотуберкульозу поліморфна, розташовується на незмінному фоні. При скарлатині немає симптомів "капюшона, рукавичок, носок", збільшення печінки. Перебіг при псевдотуберкульозу більш тривалий, часто рецидивує.
Від кору відрізняє відсутність виражених катаральних явищ, кон'юнктивіту, блефароспазму, покладе. симптому Філатова - Коплика, етапності висипань.
План подальшого ведення хворого.
Продовження лікування дівчинки.
Контрольна здача аналізів (Бактеріологічний аналіз калу на Ptbc) після відміни антибіотиків.
На результатах контрольних аналізів - виписка із стаціонару.
2. Лекційний курс "Дитячі інфекційні хвороби" АГМУ, 2008 р.
3.Н.І. Нісевич, В.Ф. Учайкин "Інфекційні хвороби у дітей".
4. В.Ф. Учайкин Посібник з "Інфекційні хвороби у дітей".
Кафедра педіатрії № 1 з курсом дитячих інфекційних хвороб.
Завідувач кафедрою: професор А.С. Оберт.
Викладач: Зінов'єва Л.І.
Куратор: студентка 534 гр. Лосєва Г.М.
Історія хвороби
Хворий: ...
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма, середнього ступеня тяжкості
Барнаул 2008.
Паспортні дані:
Ф. І.О. ...
Возраст.2 року, 7 міс.
Домашня адреса:
Стать: жіноча
Дитячий садок № 227, група друга молодша.
Дата захворювання: 28.11.08.
Дата надходження: 29.11.08.
Дата курації; 1.12.08.
Діагноз при поступленні: псевдотуберкульозу.
Клінічний діагноз: псевдотуберкульоз, скарлатиноподобная форма.
Скарги
При надходженні:- На млявість, примхливість, першіння в горлі, нежить, висипання на шкірі (щоках, шиї, животі, спині, природних складках)
На момент курації:
- На млявість, примхливість, першіння в горлі, утруднене носове дихання, висипання на шкірі (щоках, шиї, животі, спині, природних складках). Шкірний свербіж.
Anamnesis morbi
День хвороби (28.11.08) у другій половині дня дівчинка відчула себе погано, вередувала в д / садку, до вечора з'явився нежить, першіння в горлі, вночі піднялася температура до 38,5 (мама поставила парацетамол в свічках).
На другий день хвороби (29.11.08) вранці температури немає, є нежить, першіння в горлі, самопочуття хороше. В обід температура підняла до 37,6, з'явився висип на животі, стегнах, плечах, паху, спині. Мама викликала швидку, лікар поставив діагноз: псевдотуберкульоз. Маму з дівчинкою доставили у дитяче інфекційне відділення. Увечері у відділенні температура нормалізувати, висип: на шкірному покриві мелкоточечная, симетрична, має виразну тенденцію до злиття на бічних поверхнях стегон, гомілок, в місцях природних складок. Носогубний трикутник блідий, свербіння немає. Склерит. Ціанозу немає.
Третій день хвороби (30.11.08) температури немає, є нежить, біль у горлі при ковтанні, самопочуття хороше. Висипання: на шкірному покриві мелкоточечная, симетрична, має виразну тенденцію до злиття на бічних поверхнях стегон, гомілок, в місцях природних складок. Носогубний трикутник блідий, свербіння немає. На щоках з'явилися невеликі ділянки лущення. Ціанозу нет.д.евочка отримує симптоматичне лікування.
Anamnesis vitae
Дитина народилася в 1 пологовому будинку, від III вагітності, I і II закінчилася м / а. Вагітність протікала сприятливо, на початку першого триместру загроза переривання, мама брала вітаміни, Fe. Стояла, на обліку, в жіночій консультації, відвідувала кімнату молодої мами, була охоплена дородові патронажем, обстежувалася на Токсоплазмос, сифіліс, гонорею. Пологи в 42 термінові. Дівчинка за шкалою Апгар 7-8 балів, закричала відразу, до грудей приклали в род-залі через 15 хвилин, смоктала активно. Фізіологічна жовтяниця на 3-й день життя, тривала 7 днів, пупковий залишок відпав на 3 доби. З пологового будинку виписали на 3 добу, у задовільному стані з Дс: період адаптації, Соціальний анамнез благополучний. При народженні m = 2850; зростання = 51 см. При виписки m = 2900, втрати маси в пологовому будинку не було, прибавка - 50 р. Період новонародженості протікав без особливостей. Вигодовування природне на вимогу дитини, у мами лактація була достатня, годувала до 2 років. Прикорм вводилися відповідно до віку: з 4 - х місяців соки. Перший прикорм (5 міс) - фруктові пюре. Другий прикорм (6 міс) - рисова каша, дівчатка давали 1 / 4 курячого жовтка. Третій прикорм (7 міс) - м'ясне пюре. В даний час харчування 5 разове.
Фізичний розвиток: середнє, гармонійне, пропорційне.
НПР: перша посмішка в 1,5 місяців, мати дізнається з 3 міс., Гуліть почав в 4 міс., Реогіровать на звуки в 5 міс., Вимовляти окремі слова з 6 міс. Словниковий запас до 1 року 8-10 слів. Дівчинка весела, активна.
Розвиток моторики: голову почав тримати до 2 міс. перевертатися на живіт в 5 міс. на бік 4 міс. сидіти в 6 міс. повзати в 7 мес.10 - стояти, ходити в 9 міс.
Висновок: НПР відповідає віку.
Прорізування зубів відповідно до віку.
Проводилася профілактика рахіту до 2 років, починаючи з 1 міс. в дозі 500 МО на добу., крім літніх місяців. Зараз мама дає: рібовіт, мультітабсіммуно, йодомарин.
Профілактичні щеплення з 3 міс. за загальною схемою.
| Щеплення проти | Терміни | Дата |
| БЦЖ | 4-7 дн. життя. | 20.04.06. |
| АКДП, ОПВ | 3 міс. | 15.07.06. |
| АКДП, ОПВ | 4 міс. | 15.08.06. |
| АКДП, ОПВ | 5 міс. | 15.09.06. |
| Вакцинація проти кору, епідемічного паратіта, краснухи. | 12-15 міс. | 15.04.07. |
| АКДП, ОПВ одноразово | 18 міс. | 15.10.07. |
Дитина перенесла щеплення добре, місцевих і загальних реакцій не було.
Перенесені захворювання: ГРВІ 2-3 рази на рік.
Алергоанамнез: не обтяжений.
Травм, операцій не було, гемотрансфузій не було. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує (зі слів мами). Спадковість не обтяжена.
Status praesens communis.
Загальний огляд:
Стан задовільний, самопочуття не страждає,
положення активне, свідомість ясна.
Вираз очей, обличчя звичайне; видимих вроджених і набутих дефектів не виявлено. Тип конституції - нормостенік.
Огляд по системах:
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
Шкіра: блідо - рожева, суха і шорстка, еластична. Є висип: на шкірному покриві мелкоточечная, симетрична, має виразну тенденцію до злиття на бічних поверхнях стегон, гомілок, в місцях природних складок. На окремих ділянках тіла висип зливного характеру за типом еритеми з чітко окресленими контурами. Носогубний трикутник блідий, на щоках ділянки лущення. Легкий свербіж. Ціанозу немає.
Расчесов, рубців, видимих пухлинних утворень не виявлено. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, чисті. Нігті і волосяний покрив без змін.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно, товщина жирової складки на животі »1см, на грудях» 0,5 см. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшені: передньошийні до 1 см, одиничні, еластичні, рухомі, б / б. Потиличні, привушні, підборіддя, над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Кістково-суглобова система: суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Об'єм активних і пасивних рухів повний, при русі хрускіт і біль відсутні. Статура, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови овальна. Постава правильна, половини тіла симетричні.
Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. "Браслети", "нитки перлів" не визначаються.
Зубна формула відповідає віку.
Органи дихання:
Огляд:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Слизова ротоглотки рожевого кольору, помірно гіперемійована, мигдалини збільшені-1 ступінь, без нальоту; носове дихання утруднене, виділень з носа немає. ЧДД - 23 на хвилину, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітка конічної форми, видимих деформацій немає, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання, симетричні. Тип дихання везикулярне, хрипів немає.
Пальпація: грудної клітини безболісна, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння симетричне на всіх ділянках. Перкусія: Порівняльна - над усіма полями легких чується ясний легеневий звук. Топографічна перкусія відповідає віку.
Аускультація: Над усіма полями легких чується везикулярне дихання, хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховується.
Серцево-судинна система.
Огляд: Шкірні покриви блідо - рожевого кольору, деформацій в області серця не виявлено, серцевий горб, серцевий поштовх не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не видно, видимої пульсації великих судин немає.
Пальпація: Пульс правильний, твердий, повний, ритмічний, 111 ударів на хвилину. Набряків немає.
Перкусія: кордон перкусії відповідають віковим нормам.
Аускультація: Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 111 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Органи травлення.
Огляд:
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, сосочковий з білим нальотом, вологий, запаху з рота нет.д.есни рожеві, кровотеч і дефектів немає. У кутах рота заїди.
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній і бокових поверхнях живота не виражені.
Пальпація:
Поверхнева: безболісна, напруги стінок живота немає, грижові ворота не виявлено. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Менделя і Воскресенського негативні. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско без особливостей.
Печінка: безболісна, край гострий, м'який, гладкий, розташовується нижче реберної дуги
на 1,5 см.
Селезінка не пальпується.
Аускультація:
Шум тертя очеревини не визначається, перистальтичні шуми помірні.
Нижня межа шлунка методом аускультоаффрікціі розташовується посередині між нижнім краєм мечоподібного відростка і пупком.
Сечовидільна система.
Шкірні покриви в поперекової області блідо - рожевого кольору, припухлості не визначається. Набряків немає.
Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, пальпація сечовідних точок безболісна. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Симптомпоколачивания праворуч і ліворуч: негативний.
Загальний клінічний аналіз сечі від 1.12.08:
Щільність: 1016 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: 10. в полі зору
Еритроцити: 0. кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: од. в полі зору.
клінічний діагноз
За результатом додаткових методів дослідження можна встановити, що попередній діагноз не суперечить клінічного. Захворювання має бути розцінено, як: псевдотуберкульоз, скарлатинозна форма, середнього ступеня тяжкості.Диференціальний діагноз.
Псевдотуберкульоз необхідно диференціювати від скарлатини, кору, ентеровірусної інфекції, ревматизму, вірусного гепатиту, сепсису, тифоподібна захворювань.
Від скарлатини відрізняє відсутність типових змін ротоглотки, і регіональних л / в. Висип при псевдотуберкульозу поліморфна, розташовується на незмінному фоні. При скарлатині немає симптомів "капюшона, рукавичок, носок", збільшення печінки. Перебіг при псевдотуберкульозу більш тривалий, часто рецидивує.
Від кору відрізняє відсутність виражених катаральних явищ, кон'юнктивіту, блефароспазму, покладе. симптому Філатова - Коплика, етапності висипань.
План подальшого ведення хворого.
Продовження лікування дівчинки.
Контрольна здача аналізів (Бактеріологічний аналіз калу на Ptbc) після відміни антибіотиків.
На результатах контрольних аналізів - виписка із стаціонару.
Список літератури
1. Лекційний курс "Дитячі хвороби" АГМУ, 2008 р.2. Лекційний курс "Дитячі інфекційні хвороби" АГМУ, 2008 р.
3.Н.І. Нісевич, В.Ф. Учайкин "Інфекційні хвороби у дітей".
4. В.Ф. Учайкин Посібник з "Інфекційні хвороби у дітей".