Тюменська державна медична академія
Кафедра офтальмології
Зав. кафедрою:
Д.м.н. Рухлова С.А. Асистент: Романов М.М.
Діагноз: Проникаюче роговичной поранення лівого ока
Куратор: Москалюк І.С. група 407
Дата курації 7.03.2001
ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ:
Група крові: III (AB)
Rh "+"
Непереносимість лікарських засобів заперечує
Основні скарги
Пред'являє скарги на сльозотечу, світлобоязнь, відчуття поколювання і зниження зору в лівому оці.
Anamnesis morbi (обставини травми)
28.02.2001 року на робочому місці під час обідньої перерви на токарному верстаті обробляв деталь, різець зламався і його частина потрапила в ліве око. Бригадою швидкої допомоги був доставлений в місцеву лікарню, де було вироблено знеболювання, і хворий був відпущений. На наступний день за власною ініціативою прибув в офтальмологічне відділення 2 Г.К.Б. Де була проведена операція по вилученню чужорідного тіла.
Історія життя хворого
(Anamnesis vitae)
Народився в Курганської області. Розвиток дитини проходило без патологій і відставання. У дитинстві відзначає часті простудні захворювання (ГРЗ, ГРВІ) з частотою 1-2 рази на рік. Побутові умови задовільні. Після закінчення школи закінчив училище за спеціальністю електро-газозварювальник. Після служби в армії 6 років працював на Ямалі за фахом. Одружений другий шлюб троє дітей двоє від справжнього шлюбу і один від минулого.
У 21 рік операція апендектомія, в 27 років тонзилектомії. Опісторхоз, гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі звички: не курить (кинув), наркотики не вживає, алкоголь у помірній кількості, чай, кава не вживає, віддає перевагу мінеральній воді.
Дані фізикальних методів обстеження
Справжній стан хворого (status praesens):
Загальний стан задовільний. Положення активне.
Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, доброзичливе.
Статура правильне.
Тип конституції нормостеніческій
Шкірні покриви природного кольору, чисті. Набряків немає.
Лімфатичні вузли (потиличні привушні, шийні, підщелепні, підборіддя, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні) не пальпуються.
Дихальна система
Грудна клітина: форма гиперстеническая, без патологій Права і ліва половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧДД 18 за хвилину.
Порівняльна перкусія: виявила ясний легеневий звук.
Аускультація: вислуховується ослаблене везикулярне дихання, без побічних дихальних шумів.
Серцево-судинна система
Огляд області серця патологій не виявив
Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, локалізований, середньої сили і амплітуди.
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості:
Від норми не відхиляються.
Аускультативно: тони серця ясні. ЧСС 72 удари на хвилину. Побічних шумів серця немає.
Травна система
Слизові губ, щік, ясен бідно-рожеві. Мова рожевий, вологий покритий нальотом біло-сірого кольору, сосочки мови виражені.
Живіт м'який правильної форми, пупок втягнутий, безболісний. Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: без змін. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка ординати печінки по Курлову: 9 (0) * 8 * 7см. Жовчний міхур не пальпується.
Розходження прямих м'язів живота немає.
Стілець регулярний, оформлений, темного кольору.
Система сечовиділення
Огляд області нирок патології не виявив. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечоводо точки при пальпації безболісні. Сечовий міхур при пальпації безболісний. Сечовипускання відбувається регулярно.
Status oculorum
OD
Visus OD = 1,0 рефракція - емметропія.
Поле зору
\ S
Цветоощущение не визначалося
Область особи, навколишнє очну ямку без змін. Шкіра, навколо очниці фізіологічного кольору, без патологічних висипань.
Повіки: Шкіра вік без патологічних висипань, фізіологічного кольору. Верхня повіка прикриває верхній сегмент рогівки, нижня - не доходить до лімба 3 - 4 мм. Функція м'язів століття не зрада, рухи в повному обсязі. Хрящ століття повторює форму очного яблука, не потовщений.
Кон'юнктива нижньої повіки, нижньої перехідної складки, нижній частині очного яблука, верхній частині очного яблука, верхньої перехідної складки, верхньої повіки блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, дзеркальна, без патологічних змін.
Слізна залоза не збільшена, видно через кон'юнктиву у вигляді жовтуватого бугристого піднесення. Область слізного мішка не змінена, виділень з слізних точок немає.
Очне яблуко овальної форми, середніх розмірів. Положення очного яблука нормальне. Очне яблуко здійснює рухи в повному обсязі. Ін'єкції відсутні.
Склера білого кольору без патологій.
Рогівка прозора, поверхня гладка, дзеркально-блискуча розмірами 10 х11 мм
Райдужка карого кольору з нормальним малюнком. Зіниця округлої форми реакція на світло пряма, діаметр 5 - 6 мм.
Кришталик, склоподібне тіло прозорі, патологічних вогнищ не виявлено.
Очне дно. Диск зорово нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, у центрі фізіологічна екскавація не розширена. Калібри артерій і вен не змінені. По периферії очного дна крововиливів немає.
Пальпаторно внутрішньоочний тиск нормальний
OS
Обстеження проводилося на тлі дії атропіну.
Visus OD = 0,06 рефракція - емметропія (до травми).
Поле зору не визначалося у зв'язку з відсутністю предметного зору
Цветоощущение не визначалося
Область особи, навколишнє очну ямку без змін. Шкіра, навколо очниці фізіологічного кольору, без патологічних висипань.
Повіки: Шкіра вік без патологічних висипань, фізіологічного кольору. Присутній невеликий набряк. Верхня повіка прикриває верхній сегмент рогівки, нижня - не доходить до лімба 3 - 4 мм. Функція м'язів століття не зрада, рухи в повному обсязі. Хрящ століття повторює форму очного яблука, не потовщений.
Кон'юнктива нижньої повіки, нижньої перехідної складки, нижній частині очного яблука, верхній частині очного яблука, верхньої перехідної складки, верхньої повіки блідо-червоного кольору, пухка, блискуча, волога без патологічного відокремлюваного.
Слізна залоза не збільшена, видно через кон'юнктиву у вигляді жовтуватого бугристого піднесення. Область слізного мішка гіперемована, виділення з слізних точок, сльоза без патологічних домішок.
Очне яблуко овальної форми, середніх розмірів. Положення очного яблука нормальне. Очне яблуко здійснює рухи в повному обсязі. Ін'єкції відсутні.
Склера білого кольору зі збільшеним в порівнянні з правим оком кількістю кровоносних судин з чіткими краями.
Рогівка прозора, поверхня гладка, дзеркально-блискуча розмірами 10 х11 мм. У нижній частині є шов.
Райдужка карого кольору з нормальним малюнком. Зіниця округлої форми реакція на світло відсутня, діаметр 8 - 9 мм.
Кришталик - відсутня, склоподібне тіло прозоре.
Очне дно не обстежилося.
Пальпаторно внутрішньоочний тиск нормальний
Попередній діагноз:
Проникаюче роговичной поранення лівого ока.
Дані лабораторних досліджень:
Виконано клінічний мінімум обстежень. У результатах відхилень від норми не спостерігається.
Диференціальний діагноз
Лікування:
1. Очні краплі: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 краплі 2 рази на день;
2. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 рази на день;
3. Очні краплі: Sol. Sulfacyli-natrii 20% 1,5 ml по 2 краплі 3 рази на день;
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий, але повне відновлення зору не можливо.
Дата 7.03.2001 Куратор Москалюк І.С. _______
Кафедра офтальмології
Зав. кафедрою:
Д.м.н. Рухлова С.А. Асистент: Романов М.М.
Історія хвороби
хххххххххххххххххххххДіагноз: Проникаюче роговичной поранення лівого ока
Куратор: Москалюк І.С. група 407
Дата курації 7.03.2001
ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ:
Група крові: III (AB)
Rh "+"
Непереносимість лікарських засобів заперечує
Паспортна частина
| Прізвище, ім'я, по батькові хворого | хххххххххххххххххххх |
| Вік | хххххххххххххххххххх |
| Сімейний стан | хххххххххххххххххххх |
| Пол | хххххххххххххххххххх |
| Освіта | хххххххххххххххххххх |
| Місце постійного проживання | хххххххххххххххххххх |
| Місце роботи | хххххххххххххххххххх |
| Посада | хххххххххххххххххххх |
| Дата вступу в клініку | хххххххххххххххххххх |
Основні скарги
Пред'являє скарги на сльозотечу, світлобоязнь, відчуття поколювання і зниження зору в лівому оці.
Anamnesis morbi (обставини травми)
28.02.2001 року на робочому місці під час обідньої перерви на токарному верстаті обробляв деталь, різець зламався і його частина потрапила в ліве око. Бригадою швидкої допомоги був доставлений в місцеву лікарню, де було вироблено знеболювання, і хворий був відпущений. На наступний день за власною ініціативою прибув в офтальмологічне відділення 2 Г.К.Б. Де була проведена операція по вилученню чужорідного тіла.
Історія життя хворого
(Anamnesis vitae)
Народився в Курганської області. Розвиток дитини проходило без патологій і відставання. У дитинстві відзначає часті простудні захворювання (ГРЗ, ГРВІ) з частотою 1-2 рази на рік. Побутові умови задовільні. Після закінчення школи закінчив училище за спеціальністю електро-газозварювальник. Після служби в армії 6 років працював на Ямалі за фахом. Одружений другий шлюб троє дітей двоє від справжнього шлюбу і один від минулого.
У 21 рік операція апендектомія, в 27 років тонзилектомії. Опісторхоз, гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі звички: не курить (кинув), наркотики не вживає, алкоголь у помірній кількості, чай, кава не вживає, віддає перевагу мінеральній воді.
Дані фізикальних методів обстеження
Справжній стан хворого (status praesens):
Загальний стан задовільний. Положення активне.
Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, доброзичливе.
Статура правильне.
Тип конституції нормостеніческій
Шкірні покриви природного кольору, чисті. Набряків немає.
Лімфатичні вузли (потиличні привушні, шийні, підщелепні, підборіддя, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні) не пальпуються.
Дихальна система
Грудна клітина: форма гиперстеническая, без патологій Права і ліва половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧДД 18 за хвилину.
Порівняльна перкусія: виявила ясний легеневий звук.
Аускультація: вислуховується ослаблене везикулярне дихання, без побічних дихальних шумів.
Серцево-судинна система
Огляд області серця патологій не виявив
Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, локалізований, середньої сили і амплітуди.
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості:
Від норми не відхиляються.
Аускультативно: тони серця ясні. ЧСС 72 удари на хвилину. Побічних шумів серця немає.
Травна система
Слизові губ, щік, ясен бідно-рожеві. Мова рожевий, вологий покритий нальотом біло-сірого кольору, сосочки мови виражені.
Живіт м'який правильної форми, пупок втягнутий, безболісний. Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско: без змін. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка ординати печінки по Курлову: 9 (0) * 8 * 7см. Жовчний міхур не пальпується.
Розходження прямих м'язів живота немає.
Стілець регулярний, оформлений, темного кольору.
Система сечовиділення
Огляд області нирок патології не виявив. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечоводо точки при пальпації безболісні. Сечовий міхур при пальпації безболісний. Сечовипускання відбувається регулярно.
Status oculorum
OD
Visus OD = 1,0 рефракція - емметропія.
Поле зору
Цветоощущение не визначалося
Область особи, навколишнє очну ямку без змін. Шкіра, навколо очниці фізіологічного кольору, без патологічних висипань.
Повіки: Шкіра вік без патологічних висипань, фізіологічного кольору. Верхня повіка прикриває верхній сегмент рогівки, нижня - не доходить до лімба 3 - 4 мм. Функція м'язів століття не зрада, рухи в повному обсязі. Хрящ століття повторює форму очного яблука, не потовщений.
Кон'юнктива нижньої повіки, нижньої перехідної складки, нижній частині очного яблука, верхній частині очного яблука, верхньої перехідної складки, верхньої повіки блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, дзеркальна, без патологічних змін.
Слізна залоза не збільшена, видно через кон'юнктиву у вигляді жовтуватого бугристого піднесення. Область слізного мішка не змінена, виділень з слізних точок немає.
Очне яблуко овальної форми, середніх розмірів. Положення очного яблука нормальне. Очне яблуко здійснює рухи в повному обсязі. Ін'єкції відсутні.
Склера білого кольору без патологій.
Рогівка прозора, поверхня гладка, дзеркально-блискуча розмірами 10 х11 мм
Райдужка карого кольору з нормальним малюнком. Зіниця округлої форми реакція на світло пряма, діаметр 5 - 6 мм.
Кришталик, склоподібне тіло прозорі, патологічних вогнищ не виявлено.
Очне дно. Диск зорово нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, у центрі фізіологічна екскавація не розширена. Калібри артерій і вен не змінені. По периферії очного дна крововиливів немає.
Пальпаторно внутрішньоочний тиск нормальний
OS
Обстеження проводилося на тлі дії атропіну.
Visus OD = 0,06 рефракція - емметропія (до травми).
Поле зору не визначалося у зв'язку з відсутністю предметного зору
Цветоощущение не визначалося
Область особи, навколишнє очну ямку без змін. Шкіра, навколо очниці фізіологічного кольору, без патологічних висипань.
Повіки: Шкіра вік без патологічних висипань, фізіологічного кольору. Присутній невеликий набряк. Верхня повіка прикриває верхній сегмент рогівки, нижня - не доходить до лімба 3 - 4 мм. Функція м'язів століття не зрада, рухи в повному обсязі. Хрящ століття повторює форму очного яблука, не потовщений.
Кон'юнктива нижньої повіки, нижньої перехідної складки, нижній частині очного яблука, верхній частині очного яблука, верхньої перехідної складки, верхньої повіки блідо-червоного кольору, пухка, блискуча, волога без патологічного відокремлюваного.
Слізна залоза не збільшена, видно через кон'юнктиву у вигляді жовтуватого бугристого піднесення. Область слізного мішка гіперемована, виділення з слізних точок, сльоза без патологічних домішок.
Очне яблуко овальної форми, середніх розмірів. Положення очного яблука нормальне. Очне яблуко здійснює рухи в повному обсязі. Ін'єкції відсутні.
Склера білого кольору зі збільшеним в порівнянні з правим оком кількістю кровоносних судин з чіткими краями.
Рогівка прозора, поверхня гладка, дзеркально-блискуча розмірами 10 х11 мм. У нижній частині є шов.
Райдужка карого кольору з нормальним малюнком. Зіниця округлої форми реакція на світло відсутня, діаметр 8 - 9 мм.
Кришталик - відсутня, склоподібне тіло прозоре.
Очне дно не обстежилося.
Пальпаторно внутрішньоочний тиск нормальний
Попередній діагноз:
Проникаюче роговичной поранення лівого ока.
Дані лабораторних досліджень:
Виконано клінічний мінімум обстежень. У результатах відхилень від норми не спостерігається.
Диференціальний діагноз
| Диференціальні критерії | Проникаючі Поранення | Тупі травми (Контузії) |
| Вік | будь-який | будь-який |
| Ознаки | Наявність прободного поранення, наскрізна рана, випадання внутрішніх оболонок ока, наявність стороннього тіла. | Крововиливи, розриви склери ока, |
| Пошкодження оболонок | Руйнуються тільки ті оболонки, через які пройшло чужорідне тіло. | В тій чи іншій мірі пошкоджуються всі оболонки ока. |
1. Очні краплі: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 краплі 2 рази на день;
2. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 рази на день;
3. Очні краплі: Sol. Sulfacyli-natrii 20% 1,5 ml по 2 краплі 3 рази на день;
Епікриз
Хворий ХХХХХХХХХХХХХ вступив в офтальмологічне відділення 2 Г.К.Б. 1.03.2001 року зі скаргами на біль в лівому оці, сльозотеча і зниження зору. На підставі анамнезу та обстежень був поставлений діагноз: проникаюче склеральної поранення лівого ока. Була виконана операція з вилучення чужорідного тіла і видалення кришталика. Хворий продовжує лікування в стаціонарі.Прогноз
Прогноз для життя сприятливий, але повне відновлення зору не можливо.
Дата 7.03.2001 Куратор Москалюк І.С. _______