Торакоабдомінальної ушкодження відносяться до числа найбільш важких травм як мирного, так і воєнного часу і становлять одну з найважчих проблем невідкладної хірургії. Ряд важливих положень, що стосуються вибору раціональної хірургічної тактики, особливостей передопераційної підготовки і післяопераційної інтенсивної терапії до теперішнього часу залишаються спірними.
Як домогтися точної діагностики, в короткий термін визначити ступінь пошкодження органів обох порожнин і діафрагми, намітити послідовність лікувальних заходів, звернувши особливу увагу на провідні ознаки, - ці та інші питання, які потребують невідкладного вирішення, все ще викликають серйозні труднощі у діяльності практичного лікаря.
До торакоабдомінальної поранення відносяться травми, що супроводжуються одночасним порушенням цілості грудної та черевної порожнин і діафрагми. Частота їх під час Великої Вітчизняної війни склала 10% по відношенню до поранень грудей і живота Созоне-Ярошевич А. Ю., 1945]. З досвіду війни в Кореї і В'єтнамі, узагальненої Є. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson і співавт. (1961), L. Patterson та співавт. (1968), R, Virgilio (1970), подібний вид поранень зустрічався значно частіше (до 30%).
Під нашим спостереженням знаходилося 11% постраждалих з вогнепальними торакоабдомінальної ушкодженнями. Сліпі поранення зустрічалися майже в 2 рази частіше, ніж наскрізні. Правобічна і лівостороння локалізації ушкоджень виявлено приблизно з однаковою частотою. Практично важливо, що ранові отвори на грудях розташовувалися найчастіше між VI і Х ребрами, хоча іноді перебували і в другому-третьому міжребер'ї.
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ І ПАТОГЕНЕЗ торакоабдомінальної поранення
Патологоанатомічні зміни при торакоабдомінальної пошкодженнях неоднорідні і значною мірою залежать від глибини проникнення ранить снаряда, сторони ушкодження, а також від просторості травми органів грудей і живота.
Пошкодження діафрагми і зміщення органів живота. Ми спостерігали під час операції одиничні, рідше - множинні ранові отвори в діафрагмі, то невеликі (1-3 см), щелевидной або овальної форми, то значні, з рваними краями (до 13-15 см і більше ). У більшості випадків дефекти розташовувалися в м'язовій частині діафрагми (у бічних і передніх відділах), рідше - в сухожильній.
Випадання черевних органів у грудну порожнину через рану діафрагми зустрічається майже виключно при лівосторонніх пораненнях і лише зрідка при правобічних. У наших спостереженнях воно виявлено у 8,7% потерпілих.
Найчастіше в плевральну порожнину переміщуються сальник і поперечна ободова кишка, рідше тут можна виявити шлунок, селезінку, тонку кишку. У деяких постраждалих з відкритим пневмотораксом рухливі внутрішньочеревні органи пролабує через рану грудей назовні. Вже в момент огляду пацієнтів очевидно наявність торакоабдомінальної поранення.
У ряді випадків органи живота проникають в плевральну порожнину через порівняно "невеликий отвір у діафрагмі. Іноді це супроводжується їх обмеженням відразу ж або більш пізні терміни.
Пошкодження органів живота. Дуже рідко ранящий снаряд, пробиваючи діафрагму, не викликає пошкоджень внутрішньочеревних органів (з досвіду Великої Вітчизняної війни - у 0,3% постраждалих). У переважної ж більшості пацієнтів виявляються пошкодженими порожнисті і паренхіматозні органи з масивною кровотечею та розвитком перитоніту. При цьому слід враховувати і деякі особливості, пов'язані з локалізацією вхідного і вихідного отворів.
Лівосторонні поранення частіше супроводжуються ушкодженнями селезінки, товстої і тонкої кишки, шлунка і лівої нирки. У зв'язку з одночасною травмою 3-5 і навіть більше органів черевної порожнини лівосторонні ушкодження виявляються небезпечніше, ніж правобічні.
Більш ніж у 95% пацієнтів з правостороннім пораненнями (останні становлять, за нашими даними, 47% від загального числа торакоабдомінальної поранень) ушкоджується печінка. Переважають (у всіх спостережень) ізольовані травми діафрагмальної її поверхні зі сліпим раневого каналом. Наскрізні рани печінки або відрив її передній частині, як правило, поєднуються з травмою товстої кишки, шлунка і нерідко нирки.
Пошкодження органів грудей. За даними А. Ю. Созоне-Ярош-вича (1949), заснованим на досвіді Великої Вітчизняної війни найчастіше (65-70% постраждалих) при торакоабдомінальної пораненнях ушкоджується легеня. У наших пацієнтів травма легені виявлена в 77% випадків. Особливо характерні дірчасті або крайові рани нижніх часток (базальної піраміди) з субсерозною гематомою або без неї. Однак можливі і більш серйозні ушкодження, в тому числі з великим ударом легені. Порівняно рідко зустрічаються рани серця і великих судин, стравоходу і інших органів. Такі потерпілі, мабуть, не встигають потрапити до лікувального закладу.
Слід мати на увазі, що приблизно у пацієнта з торакоабдомінальної пораненнями легке не пошкоджено. Так буває, коли ранить снаряд проходить через плевральний синус, не зачіпаючи легке. Точне розпізнавання характеру пошкодження в таких випадках може бути складно,
Патогенез торакоабдомінальної поранень. Перш за все, важливо оцінити розлади, властиві поранень грудей і живота.
Вогнепальні поранення грудей ведуть до порушення функцій дихання і кровообігу, вираженість яких визначається не тільки травмою легеневої тканини, але і характером пошкодження грудної стінки, інших органів грудей, величиною гемо-і пневмотораксу. Основними причинами виникаючих розладів при таких пораненнях є здавлення легені, серця, порожнистих і легеневих вен кров'ю і повітрям, що потрапили в плевральну порожнину; закупорка бронхів кров'ю і фібрином з підвищенням секреції слизових оболонок дихальних шляхів; продовження кровотечі; біль різної інтенсивності. Якщо є удар легенів або серця, то дихальні і циркуляторні порушення значно збільшуються.
Поранення порожнистих і паренхіматозних органів черевної порожнини з важкої крововтратою і неухильним прогресуванням перитоніту саме по собі сприяє виникненню важких розладів і посилює значимість торакальної симптоматики. Виразність патологічних змін у животі знаходиться також у прямій залежності від кількості зруйнованих органів та розміру травматичного дефекту в діафрагмі.
Важливе місце у механізмі розвитку ранового процесу займає травма діафрагми. Спеціально проведені дослідження Н. В. Антелава (1952) показали, що діафрагма є не стільки простою механічною перешкодою між грудної та черевної порожнинами, скільки складним органом, що грає чималу роль у життєдіяльності організму. Своїми постійними ритмічними рухами вона бере участь в координованої діяльності дихального апарату, сприяючи розправленні легенів, підтримання достатньої легеневої вентиляції та легеневого кровообігу. Важливе значення має діафрагма
і регуляції внутрішньочеревного тиску, процесів крово-і. лімфообігу, у забезпеченні нормальної функції і тонусу органів черевної порожнини.
Пошкодження діафрагми супроводжується обмеженням се активності, призводить до значного зниження газообміну, погіршення відтоку лімфи з легких, плевральної та черевної порожнин, порушення припливу венозної крові по нижньої порожнистої вени до серця; змінюється і нормальне фізіологічне одно-ве iie в стані органів грудей і живота.
У силу різниці тиску в обох серозних порожнинах органи черевної порожнини, особливо при лівосторонніх пошкодженнях, порівняно легко переміщаються в порожнину плеври. Це, у свою очредь, призводить до додаткового здавлення легень і зміщення-ня органів середостіння. Затікання вмісту і накопичується ексудату з порожнини живота створює реальну загрозу розвитку емпієми плеври (крім перитоніту). Важливо підкреслити, що майже всі торакоабдомінальної поранення супроводжуються значною крововтратою внаслідок пошкодження паренхіматозних органів. Швидко розвивається зменшення обсягу циркулюючої крові та її кисневої ємності неминуче призводить до погіршення перфузії периферичних тканин. Наростає метаболічний ацидоз, тим більше виражений, чим важче і довше крововтрата. У кінцевому підсумку знижуються скорочувальна здатність міокарда, виділи-1ьная функція нирок, виникають порушення центральної 'уляціі.
Таким чином, при торакоабдомінальної пошкодженнях відбувається не просте підсумовування патологічних змін, а виникає якісно новий стан організму зі складною перебудовою функцій багатьох органів і систем. Разом з тим превалюють порушення, пов'язані з пошкодженнями то жіи / га, грудей - залежно від характеру та тяжкості ушкодження ранкових органів, а також від розміру ранового дефекту в діаф-гме. Цим і пояснюються індивідуальні особливості перебігу ракоабдомінальних поранень. Разом з тим не слід забувати, про основні труднощі в діагностиці та лікуванні пов'язані у багатьох випадках з ушкодженням органів черевної порожнини.
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА
Клінічна картина поєднаних поранень грудей і живота складна й різноманітна. Вона визначається механізмом виникаю-щих розладів у кожному конкретному випадку. Значною мірою утруднена і діагностика даного виду поранення. Біль-шінство постраждалих (близько 70%) надходять до лікувального закладу в тяжкому або вкрай важкому стані з ознаками триваючого внутрішньої кровотечі. Контакт з подібними пацієнтами утруднений, а детальне клінічне обстеження, як правило, неможливо. Не випадково, як вказують Д. О. Арапов і Н. В. Хорошко (1970), Е. А. Вагнер (1981) та інші автори, частота діагностичних помилок у різних стаціонарах, в тому числі в спеціалізованих відділеннях, коливається від 27 до 70%. За нашими даними, тільки близько 30% хворих були доставлені в стані середньої тяжкості.
На підставі уважного вивчення симптоматики вдається виділити три основні групи пацієнтів, які потребують різних способах хірургічного лікування і реаніматологічні посібники:
- Постраждалі з переважанням симптомів пошкоджень органів черевної порожнини;
- Постраждалі з переважанням симптомів пошкодження органів грудей;
- Постраждалі з вираженими симптомами ушкоджень органів обох порожнин.
Виділення цих груп у передопераційному періоді при використанні різних діагностичних прийомів набуває першочергового значення, оскільки зумовлює хірургічну лікувальну тактику.
Постраждалі з переважанням симптомів пошкоджень органів живота складають близько 40%. У клінічній картині на перший план виступають ознаки поранень паренхіматозних і порожнистих органів, крововтрати та шоку.
Пацієнти зазвичай загальмованим, відчувають біль у животі, спрагу, загальну слабкість. Артеріальний тиск виявляється зниженим. Пульс малий і частий (110-120 уд / хв), що, як правило, пов'язано з великою крововтратою.
При пальпації живота відзначаються різка хворобливість і напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Нерідко перкуторно можна визначити зникнення печінкової тупості і притуплення у проекції бічних каналів черевної порожнини. Перистальтичні шуми різко ослаблені або зовсім не вислуховуються. Важливою діагностичною ознакою, що свідчить про поєднанням пошкодженні органів черевної порожнини та нирок, служить виявлена при катетеризації сечового міхура гематурія.
Прогресивне погіршення загального стану в найближчим часом після травми (бліді і вологі шкірні покриви, нестійка гемодинаміка, різка тахікардія і т. д.) завжди вказує на триваюче внутрішньочеревна кровотеча.
При фізикальному дослідженні грудей в цих випадках, як правило, не виявляється помітних патологічних змін. Мінімальний гемо-і пневмоторакс майже ніколи не супроводжується розладами дихання, і тільки аускультативно можна визначити невелике ослаблення дихальних шумів на стороні пошкодження. Не дивно, що потерпілих цієї групи до операції часто трактують як отримали чисто абдомінальне пошкодження і лише локалізація вхідного отвору між VI і Х ребрами дає підставу підозрювати можливість проникнення ранить снаряда в плевральну порожнину. Облік цієї обставини, а також можливого напрямку ранового каналу і даних обов'язкового в таких випадках рентгенологічного дослідження, як правило, допомагають встановленню остаточного діагнозу. У деяких випадках для уточнення характеру поранення корисна і плевральна пункція, яка дає змогу отримати повітря і рідку несвертивающуюся кров тоді, коли ні фізичним вертикально, ні рентгенологічно гемо-і пневмоторакс не визначаються.
Знахідки під час операції підтверджують, що характерним для цієї групи постраждалих є пошкодження грудей в області реберно-діафрагмального синуса плеври нерідко з невеликими крайовими ранами базальних сегментів легені. Практично ми ніколи не виявляли переміщення внутрішньо-черевних органів у плевральну порожнину, що пов'язано з наявністю невеликих дефектів у діафрагмі (2-3 см) і переважанням правобічної локалізації ушкодження.
Прикладом такого поранення є таке клінічне спостереження.
Хворий М., 21 року, доставлений в приймальне відділення у важкому стані через 5 годин після осколкового вогнепального поранення. Скарги на біль в животі, спрагу, загальну слабкість. Загальмований. Шкірні покриви бліді, вологі. АТ 90/50 мм рт. ст. (12,0 / 6,7 кПа). Пульс 96 уд / хв, ритмічний. Тони серця ясні, чисті, межі його в нормі. У легенях справа дихання везикулярне, зліва трохи ослаблене. Частота дихання 20 за 1 хв. Язик сухий, обкладений • • рим нальотом. Живіт напружений, різко болючий при пальпації у всіх відділах. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний по всьому животі. Перистальтика кишечника не вислуховується. За катетеру, введеному в сечовий міхур, виділяється прозора сеча.
По задній пахвовій лінії зліва в дев'ятому межребсрье є рвана рана розміром 3х3, 5 см, помірно кровоточить. Рентгенологічно в лівій плевральній порожнині виявлена невелика кількість повітря, в черевній юлості - металевий осколок. Таким чином, на підставі клнніко-рент-юлогіческіх даних розпізнано осколкове сліпе лівосторонній торакоабдомі-'альное поранення із переважанням ушкоджень внутрішніх органів живота. [Віслюку дренування порожнини плеври і передопераційної підготовки виконана рединах лапаротомія, під час якої видалена розтрощені селезінка, шиті рани шлунка і діафрагми. Одужання.
Постраждалі з переважанням симптомів пошкодження органів грудей складають 10-12% від усіх надійшли з торакоабдо-мінальної травмою. У цих випадках завжди превалюють ознаки дихальних і серцево-судинних розладів, що пов'язано, в основному, із значним ушкодженням легеневої тканини і внутрішньоплеврально кровотечею.
Постраждалі скаржаться на біль у грудях, задишку, кашель, різку слабкість. Нерідко є короткочасне або тривале кровохаркання.
Перкуторно в плевральній порожнині визначаються газ і рідина з горизонтальним рівнем, а при аускультації на боці поранення завжди ослаблені або відсутні дихальні шуми. Разом з рентгенологічними даними, що підтверджують наявність вираженого гемо-і пневмотораксу, клінічні ознаки, особливо при відкритому чи клапанному пневмотораксі, без сумніву, свідчать про внутрішньогрудних ушкодженнях.
Симптоматика з боку живота у цієї групи поранених стерта. У переважній більшості випадків, не дивлячись на проникаюче в черевну порожнину поранення, при пальпації відсутні напруження м'язів передньої черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга. У всіх постраждалих зазвичай вислуховується перистальтика кишечника і відходять гази. Лише при глибокій пальпації можна визначити нерізко виражену болючість, що має привертати увагу хірурга, оскільки говорить про «зацікавленості» органів живота.
Більшість пацієнтів цієї групи мають значну травму легеневої тканини, яка нерідко супроводжується триваючим внутрішньоплеврально кровотечею.
Оцінюючи клінічні особливості цієї групи постраждалих в цілому, необхідно зазначити, що простота діагностики в силу переважання дихальних розладів є здавалося. Відсутність або стертость ознак ушкодження органів живота нерідко призводять до невиправданих рішень. Зусилля зосереджуються на ліквідації тільки ушкоджень грудей, для чого іноді помилково виконується торакотомія. Разом з тим дорогоцінний час для невідкладної лапаротомії виявляється втраченим. Саме у цих постраждалих відзначається найбільше число діагностичних помилок. Для зменшення їх кількості завжди важливо уважно шукати симптоми абдомінальної травми. Дуже корисним в подібних ситуаціях може бути і лапаро-центез, що дозволяє своєчасно встановити пошкодження внутрішньочеревних органів [Закурдаев В. Є., 1972]. Торакальні розлади, між тим, можна хоч і тимчасово, але цілком задовільно усунути або зменшити хорошим дренуванням плевральної порожнини і т. п. У ряді випадків цього достатньо для повної ліквідації дихальних розладів. Відстрочка ж з втручанням на органах живота може виявитися непоправною (через розвиток шоку чи перитоніту).
Необхідно мати на увазі, що стан постраждалих з правостороннім пораненнями зазвичай дещо краще, ніж при лівосторонніх, навіть якщо є значна пошкодження легені і печінки. Це визначає в ряді випадків і успішний результат оперативного втручання. Прикладом є таке клінічне спостереження.
Хворий С., 26 років, доставлений в приймальне відділення у важкому стані через 3 год після вогнепального поранення. Скарги на різку біль в правій половині грудей, кашель, задишку, спрагу, загальну слабкість. Свідомість збережена, загальмований. Відзначається рясне кровохаркання. Шкірні покриви вологі, сірого кольору. Пульс малий 110 уд / хв, АТ 85/40 мм рт. ст. (11,3 / 5,3 кПа). Тони серця глухі, кордони не змінені. Дихання зліва жорстке, праворуч не вислуховується. Нижче IV ребра праворуч притуплення перкуторного звуку. Частота дихання 32 в 1 хв. Мова вологий, живіт м'який, болючий при глибокій пальпації у правому підребер'ї. Симптомів подразнення очеревини немає. Перистальтика млява, гази відходять.
На передній поверхні грудей праворуч по среднеключичной лінії в третьому міжребер'ї зяюча в порожнину плеври рваною-забита рана 2х2, 3 см. За середній пахвовій лінії в дев'ятому міжребер'ї праворуч-рана 2,5 х3 см, з якої виділяється кров. На оглядовій рентгенограмі грудей в прямій проекції праву легеню коллабіровано, в плевральній порожнині горизонтальний рівень рідини до V ребра. Органи середостіння помірно зміщені вліво. Ліва легеня не змінено.
Діагноз: осколкове наскрізне правосторонній торакоабдомінальної поранення із пошкодженням легені; відкритий пневмоторакс; шок II ступеня. Після короткочасної передопераційної підготовки проведена правобічна бокова торакотомія. Виявлено значне пошкодження верхньої частки і базальної піраміди нижньої частки легені, а також ранової дефект діафрагми. Після діафрагмотоміі виявлена зірчастої форми рана опуклої поверхні правої частки печінки розмірами 4х5 см. Рана печінки ушита окремими кетгутовимі швами з дренуванням подпеченочного простору. Діафрагма зашита 2-ряд-ним швом. Враховуючи масивність ушкодження легкого, проведена правобічна пневмонектомія. Виписаний з клініки на 17-у добу в задовільному стані.
Постраждалі з вираженими симптомами ушкоджень органів грудної та черевної порожнин складають найбільш численну групу (в наших спостереженнях 48%).
Пацієнти надходять зазвичай в тяжкому або вкрай важкому стані. Виражені дихальні і серцево-судинні розлади на тлі виразних ознак перитоніту, масивної крововтрати і шоку.
У цілому клінічні прояви, особливо при переміщенні органів черевної порожнини в плевральну, досить визначені, і тому діагностика, як правило, не викликає особливих труднощів. Проте слід враховувати, що характер травми різних органів обох порожнин у таких пацієнтів все ж неоднаковий. Тому також можливі помилки у виборі правильної тактики. Характерно, що і в цій групі поранених найбільш важкий стан спостерігається при лівобічної локалізації ушкоджень у зв'язку з частим одночасним руйнуванням великої кількості внутрішніх порожнистих і паренхіматозних органів. Складність 'симптоматики ілюструє наступне спостереження.
Хворий X., 35 років, доставлений у вкрай важкому стані через 3 год після вогнепального поранення. Скарги на біль в грудях і животі, задишку, нудоту, блювоту, загальну слабкість. Загальмований. Шкірні покриви ціанотичний, вологі, склери бліді. Пульс 124 уд / хв, малого наповнення. АТ 70/30 мм рт. ст. (9,3 / 4,0 кПа). Тони серця глухі, межі його зміщені вправо. Зліва дихання не вислуховується. Перкуторно притуплення легеневого звуку над всій лівій половиною грудей, з правого боку везикулярне дихання. Дихання часте (46 в 1 хв), поверхневе.
Язик сухий. Живіт напружений, різко болючий при пальпації у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Перистальтика кишечника не прослуховується. Перкуторно відзначаються зникнення печінкової тупості і притуплення в пологих місцях живота.
По задній пахвовій лінії зліва в сьомому міжребер'ї є рана округлої форми, діаметром 0,8 см, в мезогастріі - рана діаметром 0,9 см, помірно кровоточить. При рентгенологічному дослідженні грудей визначаються лівобічний гемопневмоторакс з рівнем рідини до III ребра, зміщення середостіння вправо. У черевній порожнині виявлено вільний газ.
На підставі клініко-рентгенологічних даних встановлено діагноз: кульове наскрізне проникаюче лівосторонній торакоабдомінальної поранення з пошкодженням внутрішніх органів. Триваюче кровотеча. Гемопневмоторакс. Шок III ступеня.
Дренирована порожнину плеври з реінфузії 1500 мл крові. Струйно введено 1000 мл плазмозамінних рідин, медикаментозна терапія. Потім під загальним знеболенням з ШВЛ виконана термінова лапаротомія. Під час операції вшиті важкі ушкодження печінки, рани тонкої і поперечної ободової кишки, вилучена зруйнована селезінка.
Незважаючи на своєчасно виконане втручання і триваючу інтенсивну післяопераційну терапію, через 2 доби після операції хворий помер на тлі прогресуючого перитоніту.
Таким чином, клінічна картина торакоабдомінальної поранень відрізняється значною варіабельністю, пов'язаної як з вагою і поширеністю ушкоджень органів грудей і живота, так і розмірами крововтрати. При цьому в кожній з груп постраждалих є свої характерні особливості, що дозволяють при уважному їх вивченні уникнути діагностичних помилок. Слід лише ще раз підкреслити, що облік загальних і місцевих симптомів, ходу ранового каналу і використання сучасних методів дослідження у невідкладних ситуаціях, як правило, дозволяють більш точно встановити остаточний діагноз і вибрати раціональну хірургічну тактику. Особливо цінним виявляється рентгенологічне обстеження поранених. З його допомогою вдається виявити гемо-і пневмоторакс, колапс легені, обмеження рухливості діафрагми, випадання в плевральну порожнину шлунка або петель кишечника, зміщення органів середостіння в протилежну сторону, а іноді і вільний газ в черевній порожнині. У сумнівних випадках, коли оцінка патологічних змін на рентгенограмі утруднена, доцільно контрастування стравоходу і шлунку суспензією сульфату барію (рис. 31).
Дуже корисним і порівняно простим методом є лапароцентез, широко застосовуваний в даний час у невідкладній абдомінальній хірургії.
Обов'язкова для всіх постраждалих катетеризація сечового міхура дозволяє своєчасно встановити гематурію внаслідок вогнепальної травми нирок.
Передопераційна підготовка
Всі постраждалі з торакоабдомінальної ушкодженнями потребують термінового оперативного втручання з метою зупинки кровотечі, ушивання ран порожнистих, паренхіматозних органів і діафрагми.
Важкість стану нерідко не дозволяє відразу ж приступити до операції у зв'язку з вираженою гіповолемією, серцево-судинними та дихальними розладами. Успіх лікування подібних поранених залежить не тільки від добре проведеної анестезії та радикальності самої операції, але багато в чому визначається правильною оцінкою загального стану потерпілого і обов'язкової короткочасної інтенсивною терапією, спрямованої на усунення порушень життєво важливих функцій. Вона повинна починатися якомога раніше - бажано вже на місці події, під час транспортування, в ході діагностичного періоду - і триває в стаціонарі. Інтенсивна терапія включає:
- Знеболювання і герметизацію ран грудей;
- Дренування плевральної порожнини;
- Ліквідацію або зменшення дихальної та серцево-судинної недостатності;
- Відшкодування крововтрати;
- Усунення розладів водно-електролітного балансу і КОС.
Незважаючи на збереження в цілому цієї принципової схеми інтенсивної терапії, яка може тривати 1-1 '/ 2 ч' лікувальна тактика в кожному конкретному випадку визначається причиною виникнення розладів і має свої відмінні особливості в кожній з груп постраждалих. Спільними є обов'язкове ефективне знеболювання і неодмінна попереднє дренування порожнини плеври, навіть якщо є тільки невеликий гемопневмоторакс. Введення в плевральну порожнину дренажної трубки з широким просвітом (14-15 мм) сприяє швидкому розправленні легкого і дозволяє стежити за триваючим кровотечею. Крім того, дренаж запобігає утворенню клапанного пневмотораксу при штучній вентиляції ураженої легені.
У постраждалих з переважанням симптомів ушкодження органів черевної порожнини превалюють ознаки внутрішньої кровотечі і перитоніту. Дихальні розлади майже завжди відсутні або бувають мінімальними. Тому передопераційна підготовка і подальше лікування в процесі анестезії та операції повинні включати насамперед поліпшення показників гемодинаміки, відшкодування крововтрати і корекцію ацидозу, який прогресує в міру збільшення часу, що пройшов після поранення.
Найважливіше місце в ході інтенсивної терапії у пацієнтів цієї групи займає внутрішньовенне введення достатньої кількості плазмозамінних рідин (2-2,5 л) у вигляді розчинів Рінгера-Локка, 5-10% розчину глюкози з додаванням калію та інсуліну (1 ОД на 3-4 г глюкози), поліглюкіну, гемодез, плазми. Абсолютно очевидна необхідність гемо-трансфузии, обсяг якої залежить від величини крововтрати.
З метою посилення ослабленою діяльності міокарда призначають серцеві глікозиди (0,5 мл 0,01% розчину строфантину, 0,5 мл 0,06% розчину коргликона повторно). При відсутності відчутного ефекту від їх застосування використовують стероїдні гормони (преднізолон 90-120 мг, гідрокортизон 100-200 мг). Позитивним дією в цих випадках володіють і антигиста-мінні препарати (димедрол, піпольфен).
В екстрених ситуаціях, особливо на тлі розлитого перитоніту, коли точний аналіз показників КОС неможливий, для корекції наростаючого метаболічного ацидозу доцільне введення 150-200 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію.
Перед операцією завжди проводять декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда.
Клінічний досвід показує, що, крім дренування порожнини плеври, у цієї категорії поранених, як правило, не виникає необхідності в спеціальній торакальної реанімації.
У групі постраждалих з переважанням симптомів пошкодження органів грудей на тлі вираженої дихальної та серцево-судинної недостатності комплекс інтенсивних лікувальних заходів має свої особливості. Дуже відповідальним завданням є забезпечення вільної прохідності трахеобронхіального дерева. Ретельне видалення з трахеї та бронхів навіть невеликих згустків крові, фібрину і швидко накопичується в умовах гіпоксії та гіперкапнії надлишкового секрету слизових оболонок дихальних шляхів сприяє стабілізації загального стану. Позитивне дію надають і інгаляції зволоженого кисню, помітно 'поліпшують насичення крові киснем.
Повноцінне дренування порожнини плеври у таких пацієнтів має першорядне значення і тому повинно бути виконано в порядку невідкладної допомоги в гранично короткі терміни після надходження постраждалих в клініку.
Особливу увагу в ході передопераційної підготовки слід приділяти ефективному знеболюванню. Множинні переломи ребер, грудини, лопатки, ключиці завжди супроводжуються різким больовим синдромом, обмеженням екскурсії. Грудної клітини, порушенням механіки дихання і розвитком патологічних рефлексів. Включення в лікувальний комплекс, крім традиційних медикаментозних засобів (промедол, омнопон, анальгін, баралгін), новокаїнові, спіртоновокаінових блокад і особливо перидуральною анестезії сприяє швидкому зниженню інтенсивності болів.
За показаннями призначають серцеві глікозиди, стероїдні гормони, бронхолітики, антигістамінні препарати.
Невід'ємним елементом передопераційної підготовки цієї групи поранених також є трансфузійна терапія. Обсяг її визначається показниками гемодинаміки, загальним станом потерпілого і кількістю крові, що вилила з плевральної порожнини по дренажу. Особливе місце займають гемотрансфузії, в тому числі - реннфузія аутокрові з порожнини плеври, особливо необхідна при значних крововтратах. У постраждалих з вираженими симптомами ушкодження органів грудей і живота лікувальні заходи в передопераційному періоді повинні грунтуватися на принципах, які використовуються в обох попередніх групах.
Клінічний досвід свідчить, що у переважної більшості пацієнтів з торакоабдомінальної ушкодженнями інтенсивна передопераційна підготовка цілком себе виправдовує. Вона порівняно швидко приводить до поліпшення загального стану, нормалізації функції серцево-судинної і дихальної систем, створює сприятливий фон для проведення термінової операції.
Оцінка ефективності інтенсивної терапії грунтується на результатах дослідження артеріального та центрального венозного тиску, пульсу, вмісту гемоглобіну, гематокритного числа, погодинного діурезу. Після стабілізації або хоча б покращення гемодинаміки і зменшення дихальних розладів постраждалого можна направляти в операційну.
Виняток становлять лише па'ціенти з ознаками триваючого кровотечі, які з приймального відділення терміново направляються в операційну, де втручання починається на тлі інтенсивної терапії. Відстрочка оперативного втручання в таких випадках нічим не виправдана. Дренування порожнини плеври, видалення надмірного секрету, крові і фібрину з трахеобронхіального дерева, струминне вливання крові, плазмо-заміщуючих розчинів, призначення необхідних медикаментів перед введенням в наркоз і в ході оперативного втручання є в подібних ситуаціях невідкладної лікувальної та передопераційної заходом. Остаточна зупинка кровотечі в ході операції при інтенсивній гемотрансфузійних терапії дає можливість нормалізувати гемодинаміку і дозволяє розраховувати на успішний результат.
ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА
Незважаючи на значний досвід, набутий в роки Великої Вітчизняної війни, а також численні дослідження, проведені вітчизняними і зарубіжними авторами в післявоєнний період, в послідовності дій і переваги того чи іншого оперативного доступу при торако-абдомінальних ушкодженнях до цих пір немає єдності думок. Є. О. Вагнер і співавт, (1980), А. П. Кузьмичов та співавт. (1980), Є. Rockey (1952). L. Patterson та співавт. (! 968), R. Virgilio (1970), R, Siemens і співавт. (1977) є прихильниками лапаротомії з попередніми дренуванням порожнини плеври. М. П. Ю.М. та співавт. (1977), В. Т. Єгіазарян та співавт. (1982), Z. Feigenberg і співавт, (1977), F. Sandrasagra (1978) вважають за краще торакотомія з ревізією органів черевної порожнини через розріз у діафрагмі. Ряд хірургів [Аскерханов Р. П., 1967; Kish J. et al., 1976] виконують тораколапаротомію з перетином реберної дуги. Деякі автори, у тому числі Н. В. Хо-Рошко (1965), A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja і співавт. (1971), вважають більш вигідним виробляти в подібних випадках лапаротомію і торакотомія послідовно, розділяючи тяжкість операційної травми на два етапи.
Аналіз наших спостережень показує, що підхід до вирішення цього питання завжди повинен бути індивідуальним залежно від клінічної картини, рентгенологічних даних, переважання тяжкості ушкодження органів грудної та черевної порожнин. Звичка і великий досвід хірурга у виконанні торакотомії або лапаротомії не повинні мати вирішального значення у визначенні хірургічної тактики при торакоабдомінальної пораненнях.
Показання до лапаротомії та деякі особливості її проведення. Клінічний досвід свідчить, що більшості постраждалих з поєднаною травмою грудей і живота більш вигідно виконувати лапаротомію, але з обов'язковим попереднім дренуванням порожнини плеври. Лапаротомія показана всім пацієнтам з перевагою симптомів ушкодження живота, а також значної частини пацієнтів з вираженою симптоматикою поранень обох порожнин. Ми виробили лапаротомію 80% постраждалим.
У типових ситуаціях лапаротомія складається з повного огляду черевної порожнини, виявлення пошкоджень внутрібрюш-них органів, зупинки кровотечі, ушивання ран порожнистих і паренхіматозних органів, видалення размозженной селезінки, а в разі необхідності - виведення кишкової стоми на передню черевну стінку. Неодмінною умовою завершеності операції є надійне закриття рани діафрагми дворядними шовковими швами незалежно від її розмірів. Успішне виконання всіх етапів втручання забезпечує серединний розріз, іноді з косим або поперечним доповненням його.
Після закінчення операції порожнину очеревини ретельно промивають 6-8л теплого ізотонічного розчину хлориду натрію, намагаючись по можливості повністю вимити кров, фібрин, кишковий вміст, жовч і гній. Однак досягти цього під час оперативного втручання вдається далеко не завжди, особливо при пізній доставці (через 10-12 год і більше з моменту поранення) потерпілого. У таких випадках дуже корисним виявляється застосування фракційної перитонеальній перфузії, що дозволяє продовжувати промивання черевної порожнини і в післяопераційному періоді.
Завершуючи операцію, виробляють хірургічну обробку ран вхідного і вихідного отвору на грудної та черевної стінках. Слід ще раз підкреслити, що дренування порожнини плеври завжди необхідно виконати до початку лапаротомії, навіть якщо гемоторакс невеликий.
Перитонеальна перфузія. На думку Е. В. Чернова (1976) і В. Є. Закурдаєва (1982), вона створює сприятливі умови для видалення перитонеального ексудату, сприяє швидкому відновленню функції шлунково-кишкового тракту і не надає негативної дії на загоєння ран кишечника і паренхіматозних органів. Наш досвід також показує, що перитонеальна перфузія при торакоабдоміналиюй травмі володіє високим лікувальним ефектом. З цією метою перед зашиванням операційної рани через прокол передньої черевної стінки на 3-4 см нижче пупка в порожнину очеревини вводять катетер з множинними отворами, кінець якого укладають у дугласовому просторі. Для промивання черевної порожнини використовують 1500-2000 мл розчину Рінгера-Локка з додаванням 1 г канаміцину або 5000000 ОД пеніциліну. Перший сеанс перфузії починають через 1 год після закінчення втручання і продовжують її 2-3 добу. Частота сеансів залежить від стану потерпілого, виразності інтоксикації і, головне, від ступеня забрудненості перфузуються розчину. У середньому протягом перших 3 діб після втручання щодня проводиться по 5-6 промивань черевної порожнини.
Критерієм для припинення перитонеальній перфузії служать відсутність в перфузійному розчині крові, фібрину, гною, поліпшення загального стану хворого, уражень пульсу, зникнення симптомів подразнення очеревини, відновлення функції шлунково-кишкового тракту.
Показання до торакотомії і особливості її виконання. Те-ракотомія (з ревізією органів черевної порожнини через розріз у діафрагмі) в ранні терміни необхідна у порівняно невеликого числа поранених з обмеженим показаниям, властивим для ізольованої травми грудей. Наш досвід підтвердив це. Зокрема, потреба в торакотомія виникає при пораненнях серця і великих судин, триваючому внутрішньоплеврально кровотечі, непереборний клапанному пневмотораксі, відкритому пневмотораксі з масивним пошкодженням легені, при пораненні стравоходу. За нашими даними, частота торакотомія не перевищує 10-12% від загального числа втручань. Виконання її виправдано, в основному, у поранених з переважанням симптомів ушкодження грудей і лише у деяких пацієнтів з вираженою симптоматикою поранень обох порожнин.
Плевральну порожнину розкривають типовим розрізом, частіше в сьомому чи восьмому міжребер'ї. Як і при ізольованих пораненнях грудей, кращим є бічний доступ, що дозволяє усунути будь-які внутрігрудного ушкодження, а після розсічення діафрагми провести ревізію черевної порожнини, зупинити кровотечу, видалити селезінку, вшити рани порожнистих і паренхіматозних органів. При високій локалізації рани грудей та пошкодженні легені доцільна торакотомія в п'ятому міжребер'ї.
Торакотомія виявляється особливо вигідною у випадках право-сторонніх поранень зі сліпим раневого каналом на опуклій оверхності печінки. Однак ушивання наскрізних ран останньої ревізія черевної порожнини з цього доступу дуже ускладнені. Лівостороння торакотомія з розтином діафрагми в силу натоміческіх особливостей створює великі можливості для иполненія внутрішньочеревного етапу операції. Доступними виявляються селезінка, шлунок, ліва частка печінки, поперечна ободова і тонка кишка. Виконання операцій на інших органах живота з лівостороннього доступу нерідко утруднено.
Двохетапні операції. Якщо під час торакотомії виникають нездоланні технічні труднощі або відсутня повна впевненість у виявленні та усуненні всіх пошкоджень органів черевної порожнини, то слід виконати лапаротомію після ушивання дефекту діафрагми і рани грудей. Таким чином, важкість операційної травми розділяється на два
етапу ».
Наш досвід показує, що якщо лапаротомію виробляти не відразу услід за ушиванням торакотомной рани, а через 2-3 години після закінчення внутригрудного етапу операції, то за умови триваючої інтенсивної терапії відзначається зменшення летальності. Аналогічні дані були отримані Є. А. Вагнером і співавт. (1978).
Порівняно невелика кількість постраждалих потребують і торакотомія через кілька діб і в більш пізні терміни юсле лапаротомії. Показаннями до неї служать: згорнувся:-емоторакс; наполегливо возобновляющийся пневмоторакс з ателекта-юм легені; великі, більше 1 см в діаметрі, чужорідні тіла;
загроза профузної кровотечі; рецидивуюча тампонада серця; емпієма плеври. Виконання цих операцій на тлі стабілізації функції дихання і кровообігу через 4-6 діб і більше після лапаротомії постраждалі переносять добре, навіть якщо виявляється необхідної резекція значної частини легені. Прикладом є наш клінічне спостереження.
Хворий А., 28 років, доставлений в клініку в украй важкому стані через 7 год після вогнепального поранення грудей. У результаті клініко-рентгенологи-чеського обстеження встановлено діагноз: кульове наскрізне проникаюче торако-абдомінальне поранення зліва. Відкритий пневмоторакс. Перитоніт. Шок II-III ступеня.
Після короткочасної (протягом 60 хв) передопераційної підготовки, що включає дренування плевральної порожнини, хворий взятий в операційну. Під час лапаротомії виявлені і вшиті 4 рани тонкої кишки і рана діафрагми. Одночасно виконана хірургічна обробка рани грудей із закриттям відкритого пневмотораксу.
Післяопераційний перебіг сприятливий, функція кишечника відновлено повністю. Разом з тим наполегливі спроби розправити ліва легеня були безуспішні, по дренажу почала виділятися каламутна рідина. Враховуючи стійкий колапс легені і загрозу розвитку емпієми, на 8-а доба вирішено провести торакотомія. Виявлено масивний розтрощення легені, у зв'язку з чим проведена лівобічна пневмонектомія. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Виписаний у задовільному стані через 1 міс.
Тораколапаротомія з перетином реберної дуги через свою травматичності і низки серйозних ускладнень в післяопераційному періоді в даний час знаходить мало прихильників і нами не використовується.
Післяопераційне лікування І УСКЛАДНЕННЯ
При подальшому лікуванні постраждалих з торакоабдомі-національними ушкодженнями потрібно враховувати особливості виявлених пошкоджень та клінічного перебігу у кожній з груп, а також характер проведеного оперативного втручання. У всіх випадках необхідні безперервне спостереження і наполеглива терапія. Остання повинна бути спрямована на підтримання прохідності дихальних шляхів, усунення болю, розправлення легені, поповнення об'єму циркулюючої крові, нормалізацію водно-електролітного обміну, відновлення ослабленою серцевої діяльності. Обов'язково призначають антибіотики в максимальних дозах. Особливу увагу приділяють усунення парезу кишечника. Позитивне значення має декомпресія шлунка назогастральним зондом.
Поєднання дихальної гімнастики з ранньої активізацією пацієнтів сприяє підтримці адекватного дихання.
Зіставлення фактичних даних дозволяє виявити певний взаємозв'язок між характером операції і станом пацієнтів в післяопераційному періоді.
Переважна більшість постраждалих, яким виконана лапаротомія і попередньо дренирована порожнину плеври, переносять операцію добре і порівняно швидко (через 2 - 3 діб) виходять з критичного стану. Виняток становлять поранені, у яких є одночасне ушкодження 5-6 порожнистих і паренхіматозних органів, важка крововтрата. У післяопераційному періоді у них досить часто розвивається каловий перитоніт. Інтенсивна терапія в таких випадках нерідко малоефективна. Перитоніт прогресує, наростає серцева слабкість, і хворі гинуть через 3-4 добу після втручання.
Більш важкий перебіг має післяопераційний період у постраждалих, які перенесли торакотомія з ревізією органів черевної порожнини через розріз у діафрагмі, особливо при лівобічної локалізації ушкодження. Майже завжди в першу добу ми спостерігали дихальні і серцево-судинні розлади, які, як правило, наростали і вимагали максимальних зусиль реаніматологів. При сприятливому перебігу ранового процесу основні функції організму нормалізуються тільки на 3-4-у добу після оперативного втручання.
Важке післяопераційний перебіг ми спостерігали у перенесли тораколапаротомію з перетином реберної дуги.
Незважаючи на порівняно невеликі в цілому пошкодження органів обох порожнин, ранній період після втручання в таких потерпілих відрізняється особливою вагою. Гостра дихальна і серцево-судинна недостатність у більшості спостережень насилу піддається інтенсивної терапії. Це і спонукало нас всіляко обмежити застосування тораколапарото-мії при поєднаних ушкодженнях грудей і живота.
Післяопераційні ускладнення при вогнепальних торако-. абдомінальних пораненнях в силу особливостей ранового процесу можуть зустрічатися в області як грудей, так і живота. Частота їх знаходиться в прямій залежності від термінів оперативного втручання та кількості пошкоджених органів. З досвіду Великої Вітчизняної війни кількість перитонитов після операцій, зроблених протягом перших 6 годин після поранення, склало 8,1%, а в більш пізні терміни цей відсоток збільшувався до 16.
Значна частина післяопераційних ускладнень пов'язана з інфікуванням обох 'серозних порожнин, а найбільша їх кількість, розвивається в перші 5-8 діб після поранення. Найважчими були перитоніт, емпієма плеври, абсцеси черевної порожнини. Нерідко зустрічалися пневмонії та кишкові свищі. Лікування цих ускладнень проводиться за загальними правилами, викладеним у спеціальних довідниках; одужання, як правило, настає нескоро.
Клінічний досвід показує, що сучасна доставка постраждалих, використання повноцінної передопераційної підготовки, раціональної хірургічної тактики та інтенсивної післяопераційної терапії у пацієнтів з вогнепальними торако-абдомінальними ушкодженнями сприяє зменшенню числа несприятливих наслідків. Однак, незважаючи на весь комплекс лікувальних заходів, летальність за даними А. Vаllе (1954), А. Gгау i soawt. (1960), А. Вогlа і співавт. (1971), залишається досить високою, складаючи 20-25%. У наших умовах вона дорівнювала 23,7%. Смертельні результати при поєднаній травмі грудей і живота відзначалися найчастіше в перші 3 доби після поранення. Основною їх причиною були шок, крововтрата і рановий перитоніт при наявності множинних пошкоджень всередині-черевних органів.