Акіншевіч Ігор Юрійович
І. Ю. Акіншевіч, А. Є. Пономаренко (Республіканська клінічна лікарня ім. М. О. Семашка, м. Сімферополь)
Ятрогенному пошкодження сечового міхура - нерідке ускладнення у світовій акушерсько-гінекологічній практиці, яке найчастіше призводить до формування міхурово-вагінального свища (ПВС). Згідно зі статистикою, 85% ПВС виникають після гінекологічних операцій, 11% - внаслідок пологів, 4% - у результаті променевого впливу [1]. У розвинених країнах ПВС фіксуються в 1-2 випадках на 1000 пологів, у всьому світі щорічно реєструються до 500 000 інцидентів ПВС [2]. ПВС - патологічне сполучення між двома органами (піхвою і сечовим міхуром), через який сеча може безперервно і безконтрольно надходити в навколишнє середовище, не тільки інвалідізіруя жінку, але також створюючи непереборну проблему для оточуючих близьких людей. Виходячи із сучасних літературних даних, частота успішних пластик ПВС перевищує 70% [3], проте проведення подібних реконструктивних операцій є складним завданням, рішення якої є лише урологам вищої кваліфікації. Відповідно до класифікації Benchekroun, що має досвід лікування 1050 пацієнток протягом 30 років, ПВС, з анатомічної точки зору, доцільно розділяти на три типи: I - уретро-вагінальні нориці (30%), II - шийково-вагінальні (22%) і III - міхурово-вагінальні (48%) [4]. У доступній літературі, в тому числі з використанням пошукового сервера "MEDLINE", ми не знайшли жодного джерелом, де згадується поєднання ПВС і нирковоклітинного раку у однієї пацієнтки, що послужило підставою для презентації такого варіанту.
Пропонуємо увазі випадок рецидивного ПВС у жительки Одеської області 50 років, що надійшла в плановому порядку в урологічне відділення РКБ ім. Семашка в квітні 2005 року зі скаргами на постійне закінчення сечі з піхви. Довільне сечовипускання відсутнє. ПВС виник внаслідок ятрогенного пошкодження сечового міхура під час екстирпації матки з приводу кровоточить лейоміоми у вересні 2004 року. Через місяць у тому ж лікувальному закладі проводилася спроба пластики ПВС вагінальним доступом. На шосту добу після втручання відкрився рецидивний ПВС. Доставлена з діагнозом: рецидивний ПВС, уретерогідронефроз зліва II-III стадії, загострення хронічного пієлонефриту, анемія.
Об'єктивно: загальний стан задовільний, вираз обличчя страдницький, жінка розмовляє з "опущеними очима", виділяє інтенсивний запах сечі. При пальпації живота визначається погано зміщується нижній полюс лівої нирки. Під час огляду в дзеркалах на передній стінці піхви - воронкообразное свіщевое отвір розмірами 1,5 х 1,5 см (!), З якого безперервно виділяється сеча. Після введення цистоскопу, в сечовому міхурі залишкової сечі немає. Його наповнення антисептичної рідиною можливо лише при тампонаді свищевого отвори вказівним пальцем, введеним в піхву. Цістоскопіческі, в безпосередній близькості від гирла лівого сечоводу, визначається дистальна фаланга вказівного пальця, який закриває дефект передньої стінки піхви. Ультразвукове сканування дозволило виявити значно збільшену в розмірах ліву нирку (180 х 105 х 110 мм) з горбистими контурами, недиференційованої структурою і поруч різнокаліберних, неправильної форми рідинних порожнин. Парааортальні і паракавальні лімфовузли не збільшені. На видільних урограммах функція цієї нирки відсутня. Радіоізотопна ренографія зафіксувала ізостенуріческій тип кривої ліворуч. Для визначення рівня обструкції лівого сечоводу виконана ретроградна пієлографія. Її дані вказали на високу ймовірність пухлинного ураження нирки (Мал. 1). Початковий план обстеження та лікування (фістулопластіка з уретероцістонеостоміей ліворуч) був змінений. З метою уточнення локалізації і ступеня поширеності пухлини зроблена аорто-артеріографія лівої нирки: виявлено об'ємне утворення великих розмірів, що займає значну частину органу і що викликає компресію аорти (Мал. 2). Щоб уникнути інтраопераційного метастазування і кровоточивості здійснена рентгенендоваскулярної оклюзія судин лівої нирки. Встановлено клінічний діагноз: Рак лівої нирки Т3NxM0. Міхурово-вагінальний свищ, III тип.
Рис. 1. Ретроградні уретеропіелограмми ліворуч.
Рис. 2. Артеріограмми лівої нирки.
Через три доби після ангіографії проведена нефруретеректомія ліворуч. Гістологічне дослідження вказало на нирково-клітинний рак цисто-папілярного і солідно-тубулярного будови, переважно з еозинофільних клітин; проростання балії, вогнища крововиливів, ослизнення. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Враховуючи зміни в загальному аналізі крові (гемоглобін - 92,4 г / л, ШОЕ - 73 мм / год), супутній хронічний вірусний гепатит, хірургічна корекція ПВС відкладена, пацієнтка виписана на одинадцяту добу для амбулаторного лікування за місцем проживання.
Надійшла повторно в серпні 2005 року в задовільному стані. На тлі збереження скарг на "абсолютне нетримання сечі", відзначала поліпшення загального самопочуття: зникла слабкість, набрала масу тіла. У загальному аналізі крові ШОЕ знизилася до 30 мм / год. Контрольне обстеження не показало пролонгації та метастазування нирково-клітинного раку. 28 серпня проведена фістулопластіка модифікованим способом Laibe комбінованим (трансвезікальним і трансвагінальним) доступом. Загоєння ран - первинним натягом, відновлено самостійне сечовипускання. Виписана в задовільному стані на двадцять сьому добу після міжорганні реконструкції.
Контрольне обстеження, проведене у квітні 2006 року (через 12 місяців після нефректомії і, відповідно, через 7 місяців після пластики рецидивного ПВС), не виявило ознак рецидиву онкопроцесу. При вагінальному огляді визначається опущення передньої стінки піхви, на низхідній урограмме - опущення сечового міхура (Мал. 3). Скарги на яке-небудь порушення акту сечовипускання відсутні. У загальному аналізі крові: вміст гемоглобіну - 150 г / л, ШОЕ - 4 мм / год. Вперше виявлено цукровий діабет.
Рис. 3. Видільна урограмма з низхідній Цістограмма.
Презентація дозволяє зробити наступні висновки:
поєднання ПВС і нирковоклітинного раку - рідкісна, але можлива клінічна ситуація;
ятрогенному пошкодження сечового міхура, що послужило причиною формування ПВС, спричинило за собою поглиблене урологічне обстеження та виявлення малосимптомний протікає злоякісної пухлини нирки, що імітувала обструктивну гидронефротической трансформацію;
видалення нирки спростило, з технічної точки зору, хірургічну міжорганні реконструкцію, дозволивши максимально широко посікти рубцево-змінені тканини і уникнути уретероцістонеостоміі;
серія травматичних хірургічних втручань, виконаних протягом року, і, пов'язане з ними постійне емоційно-психічна напруга пацієнтки, найімовірніше ініціювало виникнення цукрового діабету.
Таким чином, ми розглянули парадоксальну етико-клінічну ситуацію, коли ятрогенному пошкодження сечового міхура призвело до формування ПВС, що сприяло діагностиці і радикальному лікуванню нирково-клітинного раку, прихований перебіг якого, у противному випадку, могло закінчитися фатальним результатом.
Список літератури
1. Возіанов О.Ф., Люлько А.В. Атлас-керівництво з урології (у трьох томах). - Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2001. - II тому. - С. 179.
2. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. Int. J. of Gyn. and Obstet. 2003; 82 (3): 285-295.
3. Angioli R., Penalver M., Muzii L. et al. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. Crit. Rev. in Oncol. / Hematol. 2003; 48 (3): 295-304.
4. Benchekroun A., el Alj HA, el Sayegh H. et al. Vesico-vaginal fistula: report of 1050 cases. Ann. Urol. (Paris) 2003; 37: 194-198.