Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Анестезіології
Реферат
на тему:
2008
2. Система уловлювання та відведення відпрацьованих газів
3. Зволожувачі та розпилювачі (небулізатори)
4. Кисневі аналізатори
5. Процедура перевірки наркозного апарату
6. Можливі несправності наркозного апарату
Література
1. Респіратори та тривожна сигналізація при розгерметизації
Функція респіраторів (апаратів ШВЛ) - створення градієнта тиску між проксимальними дихальними шляхами і альвеолами. Анестезіологічні респіратори є структурним компонентом наркозного апарату. Старі респіратори працювали як генератори негативного тиску навколо грудної клітини (наприклад, "залізні легені"), на противагу їм сучасні моделі створюють позитивний тиск у верхніх дихальних шляхах. Дихальний цикл респіратора складається з чотирьох фаз: вдих, період між вдихом і видихом, видих, період між видихом і вдихом. Респіратори класифікують залежно від різних характеристик фаз дихального циклу.
Під час вдиху респіратори генерують дихальний обсяг, подаючи потік газу за градієнтом тиску. На всьому протязі дихального циклу незалежно від механічних властивостей легких зберігається або постійний тиск (генератори постійного тиску), або постійна швидкість потоку (генератори постійного потоку). Генератори змінного тиску і потоку характеризуються непостійним тиском і потоком на протязі одного циклу, але характер їх змін стереотипно повторюється в кожному циклі. Наприклад, респіратор, який генерує синусоїдальний потік, повинен бути віднесений до генераторів змінного тиску і потоку. Підвищення опору дихальних шляхів або зниження розтяжності легень буде супроводжуватися збільшенням пікового тиску вдиху, але швидкість потоку, що генерується цим типом респіратора, мінятися не буде.
Фаза вдиху завершується після досягнення встановленого часу, тиску вдиху або дихального об'єму, тому респіратори також класифікують за способом перемикання з фази вдиху на фазу видиху. У респіраторах з перемиканням за часом дихальний об'єм і піковий тиск вдиху варіюються залежно від розтяжності легень. Дихальний обсяг залежить від заданих установок тривалості вдиху і швидкості инспираторного потоку (наприклад, респіратор Айршельда). У респіраторах з перемиканням по тиску фаза вдиху закінчується при досягненні заданого тиску в дихальних шляхах. Якщо витоку в дихальному контурі істотно знижують піковий тиск, то респіратор цього типу може невизначено довго залишатися у фазі вдиху. Проте невеликі витоку не викликають значного зниження дихального об'єму, оскільки перемикання на видих не відбудеться до досягнення заданої величини тиску. Оскільки в респіраторах з перемиканням по тиску використовується ефект Вентурі (тобто підсмоктується повітря), то збільшення потоку досягається ціною зниження фракційної концентрації кисню у вдихається суміші (наприклад, так відбувається в компактних моделях респіратора Bird для лікування переміжним позитивним тиском у дихальних шляхах) . У респіраторах з перемиканням за обсягом тривалість фази вдиху і тиск у дихальних шляхах коливаються в залежності від досягнення заданого обсягу (паралельно з цим зазвичай існує обмеження по тиску). Багато анестезіологічні респіратори - це респіратори з обмеженням за обсягом, але з перемиканням за часом (наприклад, респіратор Drager AV-E).
У фазі видиху при використанні більшості респіраторів тиск у дихальних шляхах знижується до рівня атмосферного. Тому потік з легких носить пасивний характер і залежить головним чином від опору дихальних шляхів і розтяжності легень. Позитивний тиск в кінці видиху можна забезпечити, створивши перешкоду видиху. Деякі респіратори старих моделей генерують негативний тиск видиху. В даний час негативний тиск на видиху практично не використовують у зв'язку з ризиком передчасного експіраторного закриття дихальних шляхів.
Наступна фаза вдиху зазвичай починається після певного заданого часового інтервалу (примусова ШВЛ), але в деяких апаратах ця фаза ініціюється негативним тиском, створюваним самостійним вдихом хворого (допоміжна ШВЛ). Переміжна примусова ШВЛ дає можливість хворому самостійно дихати в проміжках між примусовими вдихами. На відміну від допоміжної або примусової ШВЛ, при переміжною примусової ШВЛ під час самостійного вдиху в дихальні шляхи не завжди надходить обсяг, відповідний заданим дихального об'єму. При синхронізованою переміжною примусової ШВЛ спроба самостійного вдиху запускає примусовий вдих, що запобігає "боротьбу" хворого з респіратором.
Між пристроєм анестезіологічних респіраторів багатьох типів існує подібність. Дихальний обсяг подається повітродувних комплексом, що складається з гумових хутра і прозорого пластмасового ковпака. Переважно використовувати піднімаються (стоячі) міхи, оскільки вони привертають увагу персоналу, спаду при розгерметизації контуру. На відміну від них опускаються (висячі) міхи продовжують наповнюватися під дією сили тяжіння, навіть якщо вони не з'єднані з дихальним контуром.
У респіраторі міхи виконують ту ж функцію, що дихальний мішок - у дихальному контурі. За пневмоприводу респіратора кисень під тиском надходить у простір між внутрішньою стінкою ковпака і зовнішньою стінкою хутра. Наростаючий тиск стискає гофровані міхи, проштовхуючи газову суміш у дихальний контур. Таким чином, всередині респіратора розташовані два окремих контуру, розділених стінками міхів: зовнішній контур, в якому знаходиться кисень під високим тиском, який приводить в дію респіратор, і внутрішній контур, з'єднаний з дихател'ним контуром наркозного апарату.
Витрата кисню, необхідний для роботи пневмопривода респіратора, дорівнює, як мінімум, хвилинному обсягу дихання. Наприклад, якщо потік свіжого газу (кисню) становить 2 л / хв і респіратор подає в дихальний контур б л суміші в 1 хв, то витрата кисню на роботу пневмопривода складе не менше 8 л / хв. Про це не слід забувати, коли стаціонарна система газопостачання з яких-небудь причин виходить з ладу і використовуються кисневі балони.
Електронні блоки управління сучасних анестезіологічних респіраторів дозволяють у широких межах маніпулювати дихальними обсягами, піковим тиском вдиху, частотою дихання, інспіраторний паузами, співвідношенням фаз вдиху і видиху, переміжними вдихами, позитивним тиском в кінці видиху. Робота цих респіраторів неможлива без кисню під тиском (для пневмопривода дихальних хутра) та електрозабезпечення (часто з батарейним джерелом харчування) для електронного блоку управління.
Тривожна сигналізація - невід'ємний елемент анестезіологічного респіратора. Коли респіратор працює, ні в якому разі не можна відключати тривожну сигналізацію розгерметизації. Роз'єднання елементів дихального контуру (розгерметизація) - головна причина анестезіологічних ускладнень - виявляє себе зниженням пікового тиску в контурі. У респіраторі є й інші системи тривоги, які сигналізують про надмірному збільшенні тиску в дихальних шляхах, низькому тиску в кисневій магістралі або нездатності респіратора забезпечити заданий МОД.
Коли респіратор працює, то запобіжні клапани реверсивного контуру слід закрити або функціонально вивести з контуру. Анестезіологічні респіратори зазвичай мають свої власні запобіжні клапани, які залишаються закритими під час вдиху, що забезпечує генерацію позитивного тиску. Коли у фазі видиху міхи вентилятора заповнюються, то тиск у контурі зростає і запобіжні клапани респіратора відкриваються. Залипання цього клапана приводить до різкого підйому тиску в дихальних шляхах. І навпаки, якщо запобіжні клапани дихального контуру не повністю закриті або не відключені функціонально, то тиск у дихальних шляхах може бути недостатньо високим для забезпечення ШВЛ. Оскільки запобіжні клапани респіратора під час вдиху закриті, то до заданого дихального обсягу додається потік свіжого газу з контуру і до хворого надходить цей сумарний обсяг. Наприклад, якщо потік свіжого газу становить 6 л / хв, співвідношення вдиху і видиху - 1: 2, частота дихання - 10/мін, то до кожного заданому дихального обсягу буде додаватися ще 200 мл:
(6000 мл / хв) х (33%) / 10/мін ≈ 200 мл / хв.
Таким чином, збільшення потоку свіжого газу збільшує МОД. Більше того, у фазу вдиху не слід включати екстрену подачу кисню, так як запобіжний клапан респіратора закритий і сплеск тиску в контурі обов'язково буде передаватися на легені хворого.
При витоку в хутрі високий тиск з пневмопривода передається на дихальні шляхи хворого, що загрожує баротравми легенів. Цю несправність можна виявити за вищою, ніж передбачувана, фракційної концентрації кисню у вдихається суміші. Неправильне приєднання шлангів респіратора до наркозного апарату і дихального контуру може викликати гіпоксичний пошкодження головного мозку. Інші несправності в роботі респіратора включають порушення електропостачання, обструкцію потоку, електромагнітну інтерференцію і дисфункцію клапанів.
2. Система уловлювання та відведення відпрацьованих газів
Система уловлювання та відведення видаляє відпрацьовані медичні гази, які скидаються з дихального контуру через запобіжний клапан. Забруднення середовища операційної інгаляційними анестетиками небезпечно для здоров'я персоналу. Хоча встановлення безпечних слідових концентрацій анестетиків представляє певні складності, Національний інститут професійної безпеки та охорони здоров'я (США) рекомендує обмежити вміст закису азоту в повітрі операційної до 25 ррm, а галогенованих анестетиків - до 2 ррm (або до 0,5 ррm при поєднанні їх з закисом азоту). Зниження цих слідових концентрацій можливо лише при справному функціонуванні системи уловлювання та відведення відпрацьованих газів.
Щоб уникнути підвищення тиску, надлишок газу скидається через запобіжний клапан дихального контуру або респіратора. Обидва клапана передавальними шлангами (перехідниками) з'єднуються з інтерфейсом системи уловлювання та відведення. Випускний отвір системи уловлювання та відведення може вільно відкриватися поза межами операційної (пасивний відвід), а також приєднуватися або до системи кондиціонування повітря (без можливості рециркуляції), або ж до стаціонарної системі вакуумної розводки (активний відведення). Останній метод самий надійний і самий складний . Запобіжні клапани негативного і позитивного тиску оберігають хворого як від впливу негативного тиску вакуум-системи, так і від можливого підвищення тиску при закупорці передавальних шлангів. Мішок-резервуар приймає додатковий потік відпрацьованих газів, якщо вакуумна система не справляється з підвищеним навантаженням.
Контрольний вакуумний клапан повинен бути відрегульований під евакуацію не менш ніж 10-15л відпрацьованого газу в хвилину. Така швидкість є необхідною в періоди надходження потоку свіжого газу з високою швидкістю (наприклад, під час індукції та пробудження), а також дозволяє знизити ризик передачі негативного тиску на дихальний контур при низькій швидкості потоку (під час підтримки анестезії).
3. Зволожувачі та розпилювачі (небулізатори)
Відносна вологість - відношення маси води, представленої в обсязі газу (тобто абсолютної вологості), до максимально можливої кількості води при даній температурі. Вдихувані гази зігріваються до температури тіла і насичуються парами води у верхніх дихальних шляхах (100% відносна вологість = 44 мг Н 2 О / л газу при 37 0 C). При інтубації трахеї і високих швидкостях потоку свіжого газу фізіологічна система зволоження не функціонує і нижні дихальні шляхи піддаються впливу сухого (<10 мг Н 2 О / л) газу кімнатної температури. Нехтування зволоженням газу призводить до дегідратації слизової оболонки нижніх дихальних шляхів, порушення функції війчастого епітелію, згущення секрету і навіть порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень внаслідок ателектазірованія. Під час вентиляції тепло людського тіла витрачається на зігрівання і, що більш важливо, на зволоження сухих газів. (Витрата тепла на випаровування води становить 560 калорій / г H 2 O.)
Установка зволожувача в дихальний контур скорочує втрати вологи і тепла. Найпростіші конструкції зволожувача - конденсатний зволожувач і тепловологообмінника. Це пристрій не поставляє додатково тепло або вологу, але містить гігроскопічний матеріал, який ловитиме видихуваному вологу, яка вивільняється з наступним вдихом. У залежності від технічного рішення вони можуть значно збільшувати "мертвий простір" (більш ніж на 60 мл), що у дітей призводить до істотної рециркуляції. Більш того, підвищуючи опір у дихальному контурі, ці пристрої збільшують роботу дихання і тому не повинні використовуватися при самостійному диханні. При тривалому застосуванні трахеостомічною канюля може закупорюватися густим pi рясним секретом. Деякі конденсатні зволожувачі працюють як ефективні фільтри, що захищають дихальний контур і наркозний апарат від перехресного бактеріального і вірусного забруднення. Ці пристосування відіграють особливо важливу роль при ШВЛ у хворих з легеневою інфекцією або імунодефіцитом.
У проточних, або бульбашкових, (барботажних) зволожувачах газ проходить через прохолодну або теплу водяну баню. Оскільки підвищення температури збільшує здатність газу утримувати водяні пари, що нагріваються водяні лазні з термостатом - найбільш ефективні зволожувачі. До ускладнень активного зволоження відносяться термічна травма легень (необхідно постійно контролювати температуру вдихається суміші), нозокоміальна інфекція, збільшення опору дихальних шляхів, а також підвищений ризик розгерметизації контуру. Тим не менш, у випадках, коли не можна допустити інтраопераційної гіпотермії, ці зволожувачі ефективно забезпечують необхідну температуру і вологість. Особливо цінні активні зволожувачі для дитячої анестезіології, так як вони дозволяють попередити не тільки гіпотермію, але й обструкцію тонких ендотрахеальних трубок в'язким секретом. Звичайно ж, у педіатричній практиці слід уникати застосування будь-яких пристосувань, що збільшують "мертвий простір". На відміну від пасивних зволожувачів, активні не володіють фільтраційної здатністю.
Розпилювачі (небулізатори) розбризкують частинки води у вигляді аерозолю (спрею). Розмір частинок залежить від способу розпилення: струминні розпилювачі високого тиску формують частинки діаметром 5-30 мкм, тоді як ультразвукові генерують частинки розміром 1-10 мкм. У струминних розпилювачах використовується ефект Бернуллі (подібний ефекту Вентурі): водна струмінь захоплюється і розбивається високошвидкісним струменем газу. Струминні розпилювачі часто застосовуються в палатах пробудження для доставки в дихальні шляхи аерозолю кімнатної температури з високим вмістом води. Ультразвукові розпилювачі настільки ефективні, що можуть викликати гіпергідратації. Основна сфера їх застосування - подача бронходилататорів в периферичні дихальні шляхи і забезпечення дренування секрету при респіраторної терапії.
4. Кисневі аналізатори
Ніколи не слід проводити загальну анестезію без кисневого аналізатора у дихальному контурі. Концентрація кисню може бути виміряна електрохімічним способом, за допомогою парамагнітного аналізу або мас-спектрометрії. Застосовуються два типи електрохімічних датчиків: гальванічний елемент (елемент живлення) та полярографический елемент (електрод Кларка). Обидва датчика містять занурені в електролітний гель катод і анод, відокремлені від проби газу мембраною, проникної для кисню. Як тільки кисень потрапляє на електроди, генерується струм, сила якого пропорційна парціальному тиску кисню в пробі. Гальванічний та полярографический датчики різняться матеріалом, з якого зроблені електроди, і складом електролітного гелю. Компоненти гальванічного датчика виробляють достатню кількість хімічної енергії, тому для його роботи не потрібно зовнішнього джерела електроживлення. Порівняльні характеристики гальванічного та полярографічного датчиків представлені в табл. 1.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Анестезіології
Реферат
на тему:
«Перевірка і несправності наркозного апарату»
Пенза2008
План
1. Респіратори та тривожна сигналізація при розгерметизації2. Система уловлювання та відведення відпрацьованих газів
3. Зволожувачі та розпилювачі (небулізатори)
4. Кисневі аналізатори
5. Процедура перевірки наркозного апарату
6. Можливі несправності наркозного апарату
Література
1. Респіратори та тривожна сигналізація при розгерметизації
Функція респіраторів (апаратів ШВЛ) - створення градієнта тиску між проксимальними дихальними шляхами і альвеолами. Анестезіологічні респіратори є структурним компонентом наркозного апарату. Старі респіратори працювали як генератори негативного тиску навколо грудної клітини (наприклад, "залізні легені"), на противагу їм сучасні моделі створюють позитивний тиск у верхніх дихальних шляхах. Дихальний цикл респіратора складається з чотирьох фаз: вдих, період між вдихом і видихом, видих, період між видихом і вдихом. Респіратори класифікують залежно від різних характеристик фаз дихального циклу.
Під час вдиху респіратори генерують дихальний обсяг, подаючи потік газу за градієнтом тиску. На всьому протязі дихального циклу незалежно від механічних властивостей легких зберігається або постійний тиск (генератори постійного тиску), або постійна швидкість потоку (генератори постійного потоку). Генератори змінного тиску і потоку характеризуються непостійним тиском і потоком на протязі одного циклу, але характер їх змін стереотипно повторюється в кожному циклі. Наприклад, респіратор, який генерує синусоїдальний потік, повинен бути віднесений до генераторів змінного тиску і потоку. Підвищення опору дихальних шляхів або зниження розтяжності легень буде супроводжуватися збільшенням пікового тиску вдиху, але швидкість потоку, що генерується цим типом респіратора, мінятися не буде.
Фаза вдиху завершується після досягнення встановленого часу, тиску вдиху або дихального об'єму, тому респіратори також класифікують за способом перемикання з фази вдиху на фазу видиху. У респіраторах з перемиканням за часом дихальний об'єм і піковий тиск вдиху варіюються залежно від розтяжності легень. Дихальний обсяг залежить від заданих установок тривалості вдиху і швидкості инспираторного потоку (наприклад, респіратор Айршельда). У респіраторах з перемиканням по тиску фаза вдиху закінчується при досягненні заданого тиску в дихальних шляхах. Якщо витоку в дихальному контурі істотно знижують піковий тиск, то респіратор цього типу може невизначено довго залишатися у фазі вдиху. Проте невеликі витоку не викликають значного зниження дихального об'єму, оскільки перемикання на видих не відбудеться до досягнення заданої величини тиску. Оскільки в респіраторах з перемиканням по тиску використовується ефект Вентурі (тобто підсмоктується повітря), то збільшення потоку досягається ціною зниження фракційної концентрації кисню у вдихається суміші (наприклад, так відбувається в компактних моделях респіратора Bird для лікування переміжним позитивним тиском у дихальних шляхах) . У респіраторах з перемиканням за обсягом тривалість фази вдиху і тиск у дихальних шляхах коливаються в залежності від досягнення заданого обсягу (паралельно з цим зазвичай існує обмеження по тиску). Багато анестезіологічні респіратори - це респіратори з обмеженням за обсягом, але з перемиканням за часом (наприклад, респіратор Drager AV-E).
У фазі видиху при використанні більшості респіраторів тиск у дихальних шляхах знижується до рівня атмосферного. Тому потік з легких носить пасивний характер і залежить головним чином від опору дихальних шляхів і розтяжності легень. Позитивний тиск в кінці видиху можна забезпечити, створивши перешкоду видиху. Деякі респіратори старих моделей генерують негативний тиск видиху. В даний час негативний тиск на видиху практично не використовують у зв'язку з ризиком передчасного експіраторного закриття дихальних шляхів.
Наступна фаза вдиху зазвичай починається після певного заданого часового інтервалу (примусова ШВЛ), але в деяких апаратах ця фаза ініціюється негативним тиском, створюваним самостійним вдихом хворого (допоміжна ШВЛ). Переміжна примусова ШВЛ дає можливість хворому самостійно дихати в проміжках між примусовими вдихами. На відміну від допоміжної або примусової ШВЛ, при переміжною примусової ШВЛ під час самостійного вдиху в дихальні шляхи не завжди надходить обсяг, відповідний заданим дихального об'єму. При синхронізованою переміжною примусової ШВЛ спроба самостійного вдиху запускає примусовий вдих, що запобігає "боротьбу" хворого з респіратором.
Між пристроєм анестезіологічних респіраторів багатьох типів існує подібність. Дихальний обсяг подається повітродувних комплексом, що складається з гумових хутра і прозорого пластмасового ковпака. Переважно використовувати піднімаються (стоячі) міхи, оскільки вони привертають увагу персоналу, спаду при розгерметизації контуру. На відміну від них опускаються (висячі) міхи продовжують наповнюватися під дією сили тяжіння, навіть якщо вони не з'єднані з дихальним контуром.
У респіраторі міхи виконують ту ж функцію, що дихальний мішок - у дихальному контурі. За пневмоприводу респіратора кисень під тиском надходить у простір між внутрішньою стінкою ковпака і зовнішньою стінкою хутра. Наростаючий тиск стискає гофровані міхи, проштовхуючи газову суміш у дихальний контур. Таким чином, всередині респіратора розташовані два окремих контуру, розділених стінками міхів: зовнішній контур, в якому знаходиться кисень під високим тиском, який приводить в дію респіратор, і внутрішній контур, з'єднаний з дихател'ним контуром наркозного апарату.
Витрата кисню, необхідний для роботи пневмопривода респіратора, дорівнює, як мінімум, хвилинному обсягу дихання. Наприклад, якщо потік свіжого газу (кисню) становить 2 л / хв і респіратор подає в дихальний контур б л суміші в 1 хв, то витрата кисню на роботу пневмопривода складе не менше 8 л / хв. Про це не слід забувати, коли стаціонарна система газопостачання з яких-небудь причин виходить з ладу і використовуються кисневі балони.
Електронні блоки управління сучасних анестезіологічних респіраторів дозволяють у широких межах маніпулювати дихальними обсягами, піковим тиском вдиху, частотою дихання, інспіраторний паузами, співвідношенням фаз вдиху і видиху, переміжними вдихами, позитивним тиском в кінці видиху. Робота цих респіраторів неможлива без кисню під тиском (для пневмопривода дихальних хутра) та електрозабезпечення (часто з батарейним джерелом харчування) для електронного блоку управління.
Тривожна сигналізація - невід'ємний елемент анестезіологічного респіратора. Коли респіратор працює, ні в якому разі не можна відключати тривожну сигналізацію розгерметизації. Роз'єднання елементів дихального контуру (розгерметизація) - головна причина анестезіологічних ускладнень - виявляє себе зниженням пікового тиску в контурі. У респіраторі є й інші системи тривоги, які сигналізують про надмірному збільшенні тиску в дихальних шляхах, низькому тиску в кисневій магістралі або нездатності респіратора забезпечити заданий МОД.
Коли респіратор працює, то запобіжні клапани реверсивного контуру слід закрити або функціонально вивести з контуру. Анестезіологічні респіратори зазвичай мають свої власні запобіжні клапани, які залишаються закритими під час вдиху, що забезпечує генерацію позитивного тиску. Коли у фазі видиху міхи вентилятора заповнюються, то тиск у контурі зростає і запобіжні клапани респіратора відкриваються. Залипання цього клапана приводить до різкого підйому тиску в дихальних шляхах. І навпаки, якщо запобіжні клапани дихального контуру не повністю закриті або не відключені функціонально, то тиск у дихальних шляхах може бути недостатньо високим для забезпечення ШВЛ. Оскільки запобіжні клапани респіратора під час вдиху закриті, то до заданого дихального обсягу додається потік свіжого газу з контуру і до хворого надходить цей сумарний обсяг. Наприклад, якщо потік свіжого газу становить 6 л / хв, співвідношення вдиху і видиху - 1: 2, частота дихання - 10/мін, то до кожного заданому дихального обсягу буде додаватися ще 200 мл:
(6000 мл / хв) х (33%) / 10/мін ≈ 200 мл / хв.
Таким чином, збільшення потоку свіжого газу збільшує МОД. Більше того, у фазу вдиху не слід включати екстрену подачу кисню, так як запобіжний клапан респіратора закритий і сплеск тиску в контурі обов'язково буде передаватися на легені хворого.
При витоку в хутрі високий тиск з пневмопривода передається на дихальні шляхи хворого, що загрожує баротравми легенів. Цю несправність можна виявити за вищою, ніж передбачувана, фракційної концентрації кисню у вдихається суміші. Неправильне приєднання шлангів респіратора до наркозного апарату і дихального контуру може викликати гіпоксичний пошкодження головного мозку. Інші несправності в роботі респіратора включають порушення електропостачання, обструкцію потоку, електромагнітну інтерференцію і дисфункцію клапанів.
2. Система уловлювання та відведення відпрацьованих газів
Система уловлювання та відведення видаляє відпрацьовані медичні гази, які скидаються з дихального контуру через запобіжний клапан. Забруднення середовища операційної інгаляційними анестетиками небезпечно для здоров'я персоналу. Хоча встановлення безпечних слідових концентрацій анестетиків представляє певні складності, Національний інститут професійної безпеки та охорони здоров'я (США) рекомендує обмежити вміст закису азоту в повітрі операційної до 25 ррm, а галогенованих анестетиків - до 2 ррm (або до 0,5 ррm при поєднанні їх з закисом азоту). Зниження цих слідових концентрацій можливо лише при справному функціонуванні системи уловлювання та відведення відпрацьованих газів.
Щоб уникнути підвищення тиску, надлишок газу скидається через запобіжний клапан дихального контуру або респіратора. Обидва клапана передавальними шлангами (перехідниками) з'єднуються з інтерфейсом системи уловлювання та відведення. Випускний отвір системи уловлювання та відведення може вільно відкриватися поза межами операційної (пасивний відвід), а також приєднуватися або до системи кондиціонування повітря (без можливості рециркуляції), або ж до стаціонарної системі вакуумної розводки (активний відведення). Останній метод самий надійний і самий складний . Запобіжні клапани негативного і позитивного тиску оберігають хворого як від впливу негативного тиску вакуум-системи, так і від можливого підвищення тиску при закупорці передавальних шлангів. Мішок-резервуар приймає додатковий потік відпрацьованих газів, якщо вакуумна система не справляється з підвищеним навантаженням.
Контрольний вакуумний клапан повинен бути відрегульований під евакуацію не менш ніж 10-15л відпрацьованого газу в хвилину. Така швидкість є необхідною в періоди надходження потоку свіжого газу з високою швидкістю (наприклад, під час індукції та пробудження), а також дозволяє знизити ризик передачі негативного тиску на дихальний контур при низькій швидкості потоку (під час підтримки анестезії).
3. Зволожувачі та розпилювачі (небулізатори)
Відносна вологість - відношення маси води, представленої в обсязі газу (тобто абсолютної вологості), до максимально можливої кількості води при даній температурі. Вдихувані гази зігріваються до температури тіла і насичуються парами води у верхніх дихальних шляхах (100% відносна вологість = 44 мг Н 2 О / л газу при 37 0 C). При інтубації трахеї і високих швидкостях потоку свіжого газу фізіологічна система зволоження не функціонує і нижні дихальні шляхи піддаються впливу сухого (<10 мг Н 2 О / л) газу кімнатної температури. Нехтування зволоженням газу призводить до дегідратації слизової оболонки нижніх дихальних шляхів, порушення функції війчастого епітелію, згущення секрету і навіть порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень внаслідок ателектазірованія. Під час вентиляції тепло людського тіла витрачається на зігрівання і, що більш важливо, на зволоження сухих газів. (Витрата тепла на випаровування води становить 560 калорій / г H 2 O.)
Установка зволожувача в дихальний контур скорочує втрати вологи і тепла. Найпростіші конструкції зволожувача - конденсатний зволожувач і тепловологообмінника. Це пристрій не поставляє додатково тепло або вологу, але містить гігроскопічний матеріал, який ловитиме видихуваному вологу, яка вивільняється з наступним вдихом. У залежності від технічного рішення вони можуть значно збільшувати "мертвий простір" (більш ніж на 60 мл), що у дітей призводить до істотної рециркуляції. Більш того, підвищуючи опір у дихальному контурі, ці пристрої збільшують роботу дихання і тому не повинні використовуватися при самостійному диханні. При тривалому застосуванні трахеостомічною канюля може закупорюватися густим pi рясним секретом. Деякі конденсатні зволожувачі працюють як ефективні фільтри, що захищають дихальний контур і наркозний апарат від перехресного бактеріального і вірусного забруднення. Ці пристосування відіграють особливо важливу роль при ШВЛ у хворих з легеневою інфекцією або імунодефіцитом.
У проточних, або бульбашкових, (барботажних) зволожувачах газ проходить через прохолодну або теплу водяну баню. Оскільки підвищення температури збільшує здатність газу утримувати водяні пари, що нагріваються водяні лазні з термостатом - найбільш ефективні зволожувачі. До ускладнень активного зволоження відносяться термічна травма легень (необхідно постійно контролювати температуру вдихається суміші), нозокоміальна інфекція, збільшення опору дихальних шляхів, а також підвищений ризик розгерметизації контуру. Тим не менш, у випадках, коли не можна допустити інтраопераційної гіпотермії, ці зволожувачі ефективно забезпечують необхідну температуру і вологість. Особливо цінні активні зволожувачі для дитячої анестезіології, так як вони дозволяють попередити не тільки гіпотермію, але й обструкцію тонких ендотрахеальних трубок в'язким секретом. Звичайно ж, у педіатричній практиці слід уникати застосування будь-яких пристосувань, що збільшують "мертвий простір". На відміну від пасивних зволожувачів, активні не володіють фільтраційної здатністю.
Розпилювачі (небулізатори) розбризкують частинки води у вигляді аерозолю (спрею). Розмір частинок залежить від способу розпилення: струминні розпилювачі високого тиску формують частинки діаметром 5-30 мкм, тоді як ультразвукові генерують частинки розміром 1-10 мкм. У струминних розпилювачах використовується ефект Бернуллі (подібний ефекту Вентурі): водна струмінь захоплюється і розбивається високошвидкісним струменем газу. Струминні розпилювачі часто застосовуються в палатах пробудження для доставки в дихальні шляхи аерозолю кімнатної температури з високим вмістом води. Ультразвукові розпилювачі настільки ефективні, що можуть викликати гіпергідратації. Основна сфера їх застосування - подача бронходилататорів в периферичні дихальні шляхи і забезпечення дренування секрету при респіраторної терапії.
4. Кисневі аналізатори
Ніколи не слід проводити загальну анестезію без кисневого аналізатора у дихальному контурі. Концентрація кисню може бути виміряна електрохімічним способом, за допомогою парамагнітного аналізу або мас-спектрометрії. Застосовуються два типи електрохімічних датчиків: гальванічний елемент (елемент живлення) та полярографический елемент (електрод Кларка). Обидва датчика містять занурені в електролітний гель катод і анод, відокремлені від проби газу мембраною, проникної для кисню. Як тільки кисень потрапляє на електроди, генерується струм, сила якого пропорційна парціальному тиску кисню в пробі. Гальванічний та полярографический датчики різняться матеріалом, з якого зроблені електроди, і складом електролітного гелю. Компоненти гальванічного датчика виробляють достатню кількість хімічної енергії, тому для його роботи не потрібно зовнішнього джерела електроживлення. Порівняльні характеристики гальванічного та полярографічного датчиків представлені в табл. 1.
Початкові витрати на придбання та експлуатацію парамагнітних датчиків вище, ніж такі для електрохімічних, проте подальші - менше, оскільки вони автоматично калібруються (самонастроюється) і не потребують витратних матеріалах. До того ж парамагнітні датчики реагують на зміну концентрації настільки швидко, що можна визначити різницю між концентрацією кисню у вдихається і в видихається суміші.
Усі кисневі аналізатори забезпечені Низкопороговое тривожною сигналізацією, яка при включенні аналізатора автоматично наводиться в робочий режим. Датчики повинні розташовуватися в інспіраторной або експіраторной коліні дихального контуру, але тільки не на лінії подачі свіжого газу. У результаті споживання кисню хворим парціальний тиск кисню в експіраторной коліні буде трохи нижче, ніж у інспіраторной, особливо при низьких швидкостях потоку свіжого газу. Підвищена вологість видихається суміші суттєво не впливає на точність показань в нових моделях кисневих аналізаторів.
5. Процедура перевірки наркозного апарату
Несправності в роботі наркозного апарату - поширена причина важких ускладнень в анестезіології. Стандартна перевірка анестезіологічного обладнання перед кожним його використанням підвищує обізнаність персоналу і сприяє правильної експлуатації. Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США розробило стандартну процедуру перевірки наркозних апаратів і дихальних контурів. Цю процедуру можна змінити в залежності від застосовуваного обладнання. Хоча немає необхідності в повній перевірці устаткування перед кожною анестезією протягом одного і того ж дня, сумлінна часткова перевірка обов'язкова перед кожним застосуванням апаратури.
6. Можливі несправності наркозного апарату
Чому не піднімаються хутра респіратора і спрацьовує тривога?
Потік свіжого газу, що надходить у дихальний контур, був недостатній для підтримки в контурі обсягу, необхідного для забезпечення вентиляції з позитивним тиском. Якщо потік свіжого газу відсутній, то обсяг газу в дихальному контурі буде повільно знижуватися в результаті постійного споживання кисню хворим (метаболічні витрати) і поглинання видихуваного вуглекислого газу в адсорбері. Потік свіжого газу може бути відсутнім внаслідок припинення подачі кисню по системі стаціонарного газорозподілу (згадаємо про механізм забезпечення безпеки при зниженні тиску кисню) або у випадку, якщо ручки вентилів подачі газів забули повернути в положення "відкрито". Показники кисневого манометра Bourdon і дозиметрів дозволяють виключити ці причини витоку в контурі. Більш правдоподібне пояснення в даному випадку - це витік у дихальному контурі, яка перевищує швидкість потоку свіжого газу. Витоку мають особливо важливе значення при анестезії по реверсному (закритому) контуру.
ТАБЛИЦЯ 1. Порівняльні характеристики гальванічних та полярографічних датчиків
Як оцінити розмір витікання?
Обсяг дихального контуру підтримується на постійному рівні, якщо приплив свіжого газу дорівнює витраті. Отже, розмір витоку можна визначити, збільшуючи швидкість потоку свіжого газу до тих пір, поки під час видиху міхи не почнуть підніматися на необхідну висоту. Якщо, незважаючи на високу швидкість подачі свіжого газу, міхи залишаються вспав стані, то слід думати про повне роз'єднання елементів контуру. Слід негайно виявити місце роз'єднання і відновити герметичність дихального контуру щоб уникнути гіпоксії та гіперкапнії. Якщо усунення порушень затягується, то хворого переводять на ШВЛ реанімаційним дихальним мішком.
В якому місці дихального контуру найбільш високий ризик роз'єднання і витоку?
Видимі роз'єднання найчастіше виникають між прямокутним коннектором і ендотрахеальної трубкою, тоді як ризик витоку найбільш високий по периметру нижньої кришки адсорбера. Витоку можуть відбуватися в трахеї навколо безманжеточной ендотрахеальної трубки, а також навколо неповністю заповненої манжетки. Крім того, в наркозний апарат і дихальному контурі ще існує велика кількість місць, де можливі роз'єднання і витоку. Додавання в дихальний контур будь-якого додаткового елементу (наприклад, зволожувача) збільшує ризик витоку.
Як можна виявити витоки?
Умовно витоку підрозділяють на трапляються до вихідного патрубка подачі свіжої дихальної суміші (тобто в наркозний апарат) і після вихідного патрубка (тобто в дихальному контурі). Великі витоку в наркозний апарат відбуваються значно рідше і їх можна виявити за допомогою простого тесту. Пережатие шланга, який забезпечує подачу свіжого газу від наркозного апарату в дихальний контур, призведе до зворотної передачі тиску в наркозний апарат, що перешкоджає потоку свіжого газу з наркозного апарату. Цей феномен проявляється зниженням рівня поплавців у дозиметрах. Після усунення обструкції поплавці швидко і короткочасно "підскакують", після чого займають початкове положення. Якщо витік всередині наркозного апарату велика, то пережатие шланга подачі свіжого газу не призведе до зворотної передачі тиску і зміщення поплавців вниз. Більш чутливий тест для виявлення малих витоків у наркозний апарат полягає в приєднанні відсмоктує груші до вихідного патрубка. Усунення витоків всередині респіратора зазвичай проводить сервісна служба. Витік всередині дихального контуру, якщо він не з'єднаний з хворим, легко виявити наступним чином: закривається запобіжний клапан, перекривається просвіт Y-образного коннектора і в дихальний контур через клапан екстреної подачі подається кисень, поки тиск в контурі не складе 20-30 см вод. ст. Поступове зниження тиску в контурі означає витік всередині нього.
Як точно визначити місце витоку в дихальному контурі?
Будь-яке з'єднання в дихальному контурі - можливе місце витоку. Швидкий огляд дихального контура дозволяє виявити нещільне з'єднання дихальних шлангів або пошкодження адаптера кисневого аналізатора. До менш очевидних причин витоку відносяться від'єднання тривожної сигналізації від манометра в дихальному контурі, відкритий запобіжний клапан або неправильне приєднання системи уловлювання та відведення відпрацьованих газів. Витік можна визначити на слух, а також обробивши мильним розчином підозрілі з'єднання (при витоку розчин пузириться).
Встановлена процедура перевірки дозволяє своєчасно виявити витоки в наркозний апарат і дихальному контурі. Наприклад, щаблі 5 і 11 рекомендацій Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США дозволяють виявити найбільш значні витоку.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Усі кисневі аналізатори забезпечені Низкопороговое тривожною сигналізацією, яка при включенні аналізатора автоматично наводиться в робочий режим. Датчики повинні розташовуватися в інспіраторной або експіраторной коліні дихального контуру, але тільки не на лінії подачі свіжого газу. У результаті споживання кисню хворим парціальний тиск кисню в експіраторной коліні буде трохи нижче, ніж у інспіраторной, особливо при низьких швидкостях потоку свіжого газу. Підвищена вологість видихається суміші суттєво не впливає на точність показань в нових моделях кисневих аналізаторів.
5. Процедура перевірки наркозного апарату
Несправності в роботі наркозного апарату - поширена причина важких ускладнень в анестезіології. Стандартна перевірка анестезіологічного обладнання перед кожним його використанням підвищує обізнаність персоналу і сприяє правильної експлуатації. Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США розробило стандартну процедуру перевірки наркозних апаратів і дихальних контурів. Цю процедуру можна змінити в залежності від застосовуваного обладнання. Хоча немає необхідності в повній перевірці устаткування перед кожною анестезією протягом одного і того ж дня, сумлінна часткова перевірка обов'язкова перед кожним застосуванням апаратури.
6. Можливі несправності наркозного апарату
Чому не піднімаються хутра респіратора і спрацьовує тривога?
Потік свіжого газу, що надходить у дихальний контур, був недостатній для підтримки в контурі обсягу, необхідного для забезпечення вентиляції з позитивним тиском. Якщо потік свіжого газу відсутній, то обсяг газу в дихальному контурі буде повільно знижуватися в результаті постійного споживання кисню хворим (метаболічні витрати) і поглинання видихуваного вуглекислого газу в адсорбері. Потік свіжого газу може бути відсутнім внаслідок припинення подачі кисню по системі стаціонарного газорозподілу (згадаємо про механізм забезпечення безпеки при зниженні тиску кисню) або у випадку, якщо ручки вентилів подачі газів забули повернути в положення "відкрито". Показники кисневого манометра Bourdon і дозиметрів дозволяють виключити ці причини витоку в контурі. Більш правдоподібне пояснення в даному випадку - це витік у дихальному контурі, яка перевищує швидкість потоку свіжого газу. Витоку мають особливо важливе значення при анестезії по реверсному (закритому) контуру.
ТАБЛИЦЯ 1. Порівняльні характеристики гальванічних та полярографічних датчиків
| Параметр | Гальванічний датчик | Полярографический датчик |
| Аноди | Свинцеві | Срібні |
| Катоди | Срібні або золоті | Платинові або золоті |
| Електролітний розчин | KOH | KCI |
| Вартість | Дорогі електроди | Високі початкові витрати |
| Час реагування | Тривалий | Коротке |
| Час розігріву | Відсутній | Кілька хвилин |
| Витратний матеріал | Датчики | Електроліт і мембрани |
| Джерело живлення | Хімічна реакція | Батареї |
Як оцінити розмір витікання?
Обсяг дихального контуру підтримується на постійному рівні, якщо приплив свіжого газу дорівнює витраті. Отже, розмір витоку можна визначити, збільшуючи швидкість потоку свіжого газу до тих пір, поки під час видиху міхи не почнуть підніматися на необхідну висоту. Якщо, незважаючи на високу швидкість подачі свіжого газу, міхи залишаються вспав стані, то слід думати про повне роз'єднання елементів контуру. Слід негайно виявити місце роз'єднання і відновити герметичність дихального контуру щоб уникнути гіпоксії та гіперкапнії. Якщо усунення порушень затягується, то хворого переводять на ШВЛ реанімаційним дихальним мішком.
В якому місці дихального контуру найбільш високий ризик роз'єднання і витоку?
Видимі роз'єднання найчастіше виникають між прямокутним коннектором і ендотрахеальної трубкою, тоді як ризик витоку найбільш високий по периметру нижньої кришки адсорбера. Витоку можуть відбуватися в трахеї навколо безманжеточной ендотрахеальної трубки, а також навколо неповністю заповненої манжетки. Крім того, в наркозний апарат і дихальному контурі ще існує велика кількість місць, де можливі роз'єднання і витоку. Додавання в дихальний контур будь-якого додаткового елементу (наприклад, зволожувача) збільшує ризик витоку.
Як можна виявити витоки?
Умовно витоку підрозділяють на трапляються до вихідного патрубка подачі свіжої дихальної суміші (тобто в наркозний апарат) і після вихідного патрубка (тобто в дихальному контурі). Великі витоку в наркозний апарат відбуваються значно рідше і їх можна виявити за допомогою простого тесту. Пережатие шланга, який забезпечує подачу свіжого газу від наркозного апарату в дихальний контур, призведе до зворотної передачі тиску в наркозний апарат, що перешкоджає потоку свіжого газу з наркозного апарату. Цей феномен проявляється зниженням рівня поплавців у дозиметрах. Після усунення обструкції поплавці швидко і короткочасно "підскакують", після чого займають початкове положення. Якщо витік всередині наркозного апарату велика, то пережатие шланга подачі свіжого газу не призведе до зворотної передачі тиску і зміщення поплавців вниз. Більш чутливий тест для виявлення малих витоків у наркозний апарат полягає в приєднанні відсмоктує груші до вихідного патрубка. Усунення витоків всередині респіратора зазвичай проводить сервісна служба. Витік всередині дихального контуру, якщо він не з'єднаний з хворим, легко виявити наступним чином: закривається запобіжний клапан, перекривається просвіт Y-образного коннектора і в дихальний контур через клапан екстреної подачі подається кисень, поки тиск в контурі не складе 20-30 см вод. ст. Поступове зниження тиску в контурі означає витік всередині нього.
Як точно визначити місце витоку в дихальному контурі?
Будь-яке з'єднання в дихальному контурі - можливе місце витоку. Швидкий огляд дихального контура дозволяє виявити нещільне з'єднання дихальних шлангів або пошкодження адаптера кисневого аналізатора. До менш очевидних причин витоку відносяться від'єднання тривожної сигналізації від манометра в дихальному контурі, відкритий запобіжний клапан або неправильне приєднання системи уловлювання та відведення відпрацьованих газів. Витік можна визначити на слух, а також обробивши мильним розчином підозрілі з'єднання (при витоку розчин пузириться).
Встановлена процедура перевірки дозволяє своєчасно виявити витоки в наркозний апарат і дихальному контурі. Наприклад, щаблі 5 і 11 рекомендацій Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США дозволяють виявити найбільш значні витоку.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х