Методи фармакологічної корекції двігательноевакуаторних порушень шлунка і дванадцятипалої

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

С.Ф. Багненко, В.Є. Назаров, М.Ю. Кабанов

Рухово-евакуаторної розлади шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) відіграють істотну роль у генезі багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту. Вони здатні виступати як у ролі ведучого патогенетичного фактора (невиразкова диспепсія, гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба, дуоденостаз, пілороспазм, дисфункція великого дуоденального сосочка, дискінезія жовчовивідних шляхів тощо), так і у вигляді супутніх порушень, які можуть посилювати дію інших агресивних факторів (соляної і жовчних кислот, зниження захисних властивостей слизової оболонки). Так, наприклад, прискорена евакуація кислого шлункового вмісту з підвищеним, нормальним або навіть зниженим вмістом соляної кислоти призводить до пошкодження слизової оболонки дванадцятипалої кишки, порушення вироблення захисного слизу, розвитку вогнищ шлункової метаплазії, колонізації їх H. pylori і, в кінцевому підсумку, є чинником, що підтримує запалення.

Крім цього, стійка ацідіфікація дванадцятипалої кишки веде до надмірної стимуляції секреції підшлункової залози, порушення роботи сфінктерного апарату жовчного і панкреатичного проток, зміни складу і порушення відділення жовчі. Затримка евакуації шлункового вмісту, обумовлена ​​зниженням тонусу шлункової стінки, стійким спазмом воротаря або звуженням пилородуоденального каналу, збільшує час впливу агресивного шлункового соку. Запізніле спрацьовування гальмівних нейрогуморальних механізмів, регульованих надходженням кислого вмісту в цибулину дванадцятипалої кишки, веде до надмірної кислотопродукції, що також грає істотну роль у генезі багатьох захворювань. Наявність дуоденогастрального рефлюксу призводить до впливу на слизову оболонку антрального відділу шлунка кишкового вмісту, що містить жовчні кислоти, до пошкодження захисного шару слизу, що покриває слизову оболонку, розвитку кишкової метаплазії.

Всі ці патологічні зміни скорочувальної активності шлунка та дванадцятипалої кишки призводять до збереження диспепсичних скарг, підтримці запального процесу зації симпатичної нервової системи і стимуляції норадреналіном? 1-адренорецепторів, асоційованих з депо Са 2 + на поверхні клітини, що постійно поповнюється з позаклітинної середовища. При цьому відбувається мобілізація Са 2 + з депо і відкриття калієвих каналів. Подальший відтік іонів К + викликає закриття кальцієвих каналів, гіперполяризацію клітинної мембрани і релаксацію миоцита. Зниженню концентрації Са 2 + всередині клітини (і відповідно розслабленню) сприяє збільшення вмісту внутрішньоклітинного цАМФ, стимуляція його виходу цГМФ-залежної протеїнкінази і активний транспорт Са 2 + за допомогою кальцієвого насоса - кальцієвої АТФ-ази на внутрішній поверхні мембрани. У розвитку патології рухово-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки важливу роль відіграють зміна регулюючих впливів ЦНС, парасимпатичної та симпатичної нервових систем, порушення балансу нейротрансмітерів і регуляторних пептидів (серотоніну, мотіліна, холецистокініну, нейротензин, ендорфінів і енкефалінів, вазоактивного пептиду та ін) . Основні види порушень перистальтики шлунка та ДПК добре відомі. Однак розглядаючи зміни рухово-евакуаторної функції, необхідно розмежовувати порушення тонусу шлунка, дванадцятипалої кишки, роботи сфінктерного апарату (гіпо-чи атонія, гіпертонус або спазм, дісмоторіка при якій засмучена координація скоротливої ​​активності) та евакуації (уповільнення або прискорення евакуації, гастро-або дуоденостаз , ретроградна перистальтика, рефлюкс).

Дані порушення можуть поєднуватися між собою в різних комбінаціях. Так, наприклад, спазм воротаря може поєднуватися з дуоденостазом та уповільненням евакуації при нормальній скоротливої ​​активності шлунка, а зниження тонусу шлунка - з підвищеною скорочувальної активністю дванадцятипалої кишки, дуоденогастрального рефлюксом і нормальної евакуацією; дисфункція або спазм сфінктера Одді - з нормальною рухово-евакуаторної функцією шлунка і ДПК. Різноманіття сполучень подібних порушень іноді ставітперед лікарем важкі і часто прямо протилежні завдання, що істотно ускладнює вибір адекватного лікарського препарату для корекції виявленої патології. Тому зрозумілий інтерес лікарів до препаратів, які не тільки б знімали спазм або стимулювали скоротливу активність, але і нормалізували її. В даний час для нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунка найбільш часто застосовуються прокінетікі. До лікарських засобів цієї групи відносяться блокатори дофамінових рецепторів: центральних - метоклопрамід і периферичних - домперидон.

Через відсутність центральної дії і значно меншої кількості побічних ефектів (0,5-1,8% хворих у порівнянні з 20-30%) домперидон вважається препаратом вибору в лікуванні хворих з діскінетіческімі розладами. Дія домперидону засноване на блокаді периферичних дофамінових рецепторів у стінці шлунка і дванадцятипалої кишки, що призводить до посилення перистальтики переважно верхніх відділів травного тракту. Домперидон підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює скорочувальну активність шлунка і прискорює його спорожнення, покращує антро-дуоденальную координацію. Численні клінічні дослідження, присвячені застосуванню домперидону в лікуванні хворих з невиразкової диспепсією, показали його ефективність у 61-85% хворих. Нами також досліджувалося дію домперидону в 107 хворих з різними варіантами перебігу виразкової хвороби при проведенні консолідуючої терапії, загостренні хронічного панкреатиту, при хронічному калькульозному холециститі під час підготовки до планового оперативного лікування, а також у різні терміни після холецистектомії при наявності у пацієнтів диспепсичних скарг.

Всім хворим виконувалися фіброгастродуоденоскопія, реогастрографія (багатозональна імпедансометрія), УЗД шлунка та дванадцятипалої кишки, при необхідності - рентгенокімографія. Показаннями до призначення препарату були: ослаблення скорочувальної активності шлунка, уповільнення евакуації, дуодено-гастральний рефлюкс, домішка жовчі в шлунковому вмісті, наявність супутнього рефлюксезофагіта. Всі хворі приймали препарат у стандартних дозах протягом 20 діб. Контрольні обстеження виконувалися на початку і після закінчення лікування. Оцінювалася частота пацієнтів з нормальною, посиленою, ослабленою скорочувальної активністю і дісмоторнимі порушеннями до і після курсу домперидону. Для оцінки прокінетіческого ефекту хворі були розділені на чотири групи за ступенем порушень рухової функції шлунка на початку лікування. У першу групу ввійшло 34 хворих з ослабленою скорочувальної активністю шлунку, у другу - 24-пацієнта, у яких при нормальному тонусі шлункової стінки спостерігалося порушення евакуаторної функції шлунка, в третю - 18 чоловік з посиленою активністю. Четверту групу склав 31 хворий з дісмоторнимі порушеннями, тобто різними типами скоротливої ​​активності шлунка в тілі і в антральному відділах шлунка, а також дуоденогастрального рефлюксом. Виявилося, що дія домперидону при різних типах рухових порушень було різноспрямованим. При ослабленні перистальтики на початку лікування відбувалося підвищення тонусу шлункової стінки і нормалізація перистальтики у 85,3% хворих.

При спочатку нормальних значеннях тонусу шлункової стінки і порушеннях евакуаторної функції шлунка у 29,2% відзначалася поява рухово-евакуаторних розладів. Застосування домперидону при посиленій скорочувальної активності супроводжувалося зниженням тонусу шлункової стінки і нормалізацією показників у 83,3% хворих. У пацієнтів з дісмоторнимі порушеннями відбулася нормалізація моторики в 54,8% випадків. У цілому застосування домперидону призводило до нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки у 72,9% хворих. Інший групою лікарських засобів, широко застосовуються для нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, є спазмолітики, серед яких виділяється мебеверин (Дюспаталін).

На відміну від інших спазмолітиків Дюспаталін володіє подвійним механізмом дії. Будучи блокатором натрієвих каналів, Дюспаталін перешкоджає надходженню Na + всередину клітини, що опосередковано призводить до закриття кальцієвих каналів і ослаблення м'язових скорочень. Крім цього, він блокує заповнення депо кальцію на мембрані миоцита після стимуляції? 1-адренорецепторів, що не дає розвинутися рефлекторної гіпотонії. Подвійний механізм дії дозволяє говорити про нормалізує, Дюспаталіна на рухову функцію шлунково-кишкового тракту.

Численні клінічні дослідження як у нашій країні, так і за кордоном довели ефективність і безпеку Дюспаталіна в лікуванні багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються спазмом гладкої мускулатури, і дозволили позначити наступний спектр особливостей його дії:

• виражене спазмолітичну дію;

• відсутність рефлекторної гіпотонії;

• селективну дію тільки на гладком'язові клітини шлунково-кишкового тракту;

• тропність до сфінктера Одді

• відсутність холінергічних ефектів;

• відсутність вазаділатірующего і кардиотропного впливу;

• швидке досягнення ефекту при пероральному прийомі;

• пролонговану дію.

Застосовуючи Дюспаталін у хворих на жовчно-кам'яну хворобу (як до операції, так і в різні терміни після неї), при загостренні хронічного панкреатиту, з синдромом подразненої товстої кишки, ми звернули увагу той факт, що, крім поліпшення перебігу основного захворювання, у багатьох хворих відбувалася і нормалізація порушеної рухово-евакуаторної функції шлунка і ДПК.

Спираючись на цей факт, ми провели цілеспрямоване вивчення дії Дюспаталіна на скоротливу активність шлунка та ДПК у 78 пацієнтів з вказаними захворюваннями. Як і у випадку з домперидоном, всім хворим виконувалися фіброгастродуоденоскопія, реогастрографія (багатозональна імпедансометрія), УЗД шлунка та дванадцятипалої кишки, при необхідності - рентгенокімографія. Всі хворі приймали препарат у стандартних дозах протягом 20 діб. Контрольні обстеження виконувалися на початку і після закінчення лікування. Оцінювалася частота пацієнтів з нормальною, посиленою, ослабленою скорочувальної активністю і дісмоторнимі порушеннями до і після курсу Дюспаталіна.

Як і в першому дослідженні, всі пацієнти були розділені на чотири групи: 12 хворих з ослабленою скорочувальної активністю шлунку; 17 пацієнтів, у яких при нормальному тонусі шлункової стінки спостерігалося порушення евакуаторної функції шлунка; 28 осіб з посиленою активністю; 21 хворий з дісмоторнимі порушеннями.

При оцінці результатів (рис. 1) виявилося, що Дюспаталін також володіє певним прокінетичною, нормалізує скорочувальну активність дією на стінку шлунка і ДПК, про що вказують у своїх роботах і деякі інші дослідники. З 12 хворих з ослабленою перистальтикою її нормалізація відбулася у 7 чоловік, у 4 - змін не відбулося і у 1 - з'явився дуоденогастрального рефлюкс. При спочатку нормальної скорочувальної активності і порушення евакуації (прискорення або уповільнення) евакуаторна функція відновилася у 12 з 17 хворих, при цьому у 1 пацієнта відзначено ослаблення тонусу шлункової стінки і в 1 - розвинулися дісмоторние порушення. Найбільш виражену дію Дюспаталін надавав у хворих з посиленням перистальтичні активності: у 19 з 28 осіб вона нормалізувалася (67,9%), у 3 - змін не відбулося, у 2 - настав ослаблення та у 4 - з'явилися дісмоторние розлади. Дюспаталін також сприяв усуненню дуоденогастрального рефлюксу та нормалізації перистальтичні активності у 12 з 21 пацієнта з дісмоторнимі порушеннями.

Таким чином, наявність прокінетіческого ефекту відмічено у 67,9% пацієнтів, що приймали Дюспаталін, що можна порівняти з дією домперидону (72,9% хворих). На наявність прокінетіческого ефекту у Дюспаталіна вказують багато дослідників. Спостереження за евакуаторної функцією шлунка в режимі реального часу при проведенні ультразвукового дослідження шлунка та ДПК дозволило нам висловити деякі припущення. Дослідження проводили натще. На початку визначали обсяг тощакового вмісту. Потім наповнювали шлунок водою в об'ємі 400 мл. Після заповнення його водою досягалися оптимальні умови візуалізації. Це дозволяло розправити стінки шлунка і оцінити положення, форму, розміри, контури, структуру і товщину стінок, а також глибину і напрямок перистальтичних скорочень, його моторно-евакуаторну функцію. Шлунок оглядали, переміщаючи датчик з лівого підребер'я в епігастральній ділянці і праве підребер'я. При огляді воротаря звертали увагу на його функціональний стан (нормальне, спазм, зяяння), наявність деформацій і порушення евакуації (уповільнення проходження, маятнікообразние руху шлункового вмісту або дуоденогастрального рефлюкс). За придверний визначали цибулину дванадцятипалої кишки, яка розташовується трохи лівіше проекції жовчного міхура при скануванні у фронтальній площині. При огляді цибулини оцінювали її форму, розміри, контури, наявність деформацій, товщину і поділ стінки на шари різної щільності, ехогенність слизової відповідно до сірою шкалою кольоровості і присутність у її товщі постійних гіперехогенних лінійних рубцевих включень. У ряді випадків цибулину визначали тільки після початку евакуації рідини з шлунку і заповнення її водою. Іноді вдавалося візуалізувати залуковічний відділ і спадну гілку дванадцятипалої кишки.

При визначенні швидкості евакуації спочатку нами була використана методика, описана З.А. Лемешка і С.І. Пімановим (1997), яка полягала в послідовному визначенні обсягу вмісту тіла шлунка та його антрального відділу. Розрахунки велися на основі розмірів поперечних і поздовжніх «зрізів» відповідного відділу шлунка. Дана методика є точною і достовірною, однакоона досить трудомістка і тривала за часом. У зв'язку з цим у подальшому ми вимірювали тільки об'єм вмісту антрального відділу. При заповненні шлунка водою у переважної більшості хворих евакуація невеликої порції шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку відбувається на першій хвилині. Після цього хворі поділяються за видом евакуації шлункового вмісту на кілька груп.

1. У нормі відбувається змикання воротаря і затримка евакуації на 3-5 хв, після чого вміст шлунка порційно рівномірно евакуюється в ДПК при нормальній перистальтичні активності (глибина перистальтичних хвиль 1/3-2/3 просвіту шлунка) за 20-30 хв. При цьому дуоденогастрального рефлюкс буває вкрай рідко і мало виражений.

2. У частини хворих відбувається спазм воротаря, затримка евакуації вмісту в ДПК на 10-15 хв при нормальній або посиленої перистальтичні активності (глибина перистальтичних хвиль 2 / 3 - 3 / 4 просвіту шлунка). Надалі евакуація відбувається нерівномірно і в цілому уповільнена (через 40 хв у шлунку залишається близько 100 мл рідини). В окремих випадках відзначається виражений дуоденогастрального рефлюкс.

3. У деяких хворих затримка евакуації супроводжується спазмом воротаря, гальмуванням перистальтики (перистальтика поверхнева, менше 1 / 4 глибини просвіту, штучна - періодичність скорочень більше 40 с) на 15-20 хв, а потім стрімкою евакуацією більш ніж половини об'єму шлункового вмісту, після чого евакуація знову гальмується. Як правило, при цьому спостерігаються маятнікообразние коливання вмісту в розширеній дванадцятипалої кишці, дуоденогастральний рефлюкс. У цілому евакуація замедленна.

4. Можлива й повна прискорена (протягом 3-5 хв) евакуація вмісту після 15-20 хвилинної затримки при пригнобленої перистальтиці.

5. При посиленні перистальтичні активності (глибина перистальтичних хвиль 3 / 4 просвіту шлунка і більше, періодичність скорочень - через 10-15 с) можлива прискорена евакуація за 15-20 хв. При цьому цибулина ДПК порожня, але в залуковічном відділі спостерігається маятникообразное рух вмісту або швидке надходження вмісту в нижележащие відділи. Як правило, даний тип порушень спостерігається у хворих з синдромом подразненої кишки (СРК).

6. Для дісмоторних порушень характерна наявність вираженого за частотою і тривалості дуоденогастрального рефлюксу, який часто спостерігається при хронічному холециститі і жовчнокам'яній хворобі з наявністю в жовчному міхурі густий застійної жовчі, пластівців, осаду. Евакуація при цьому може бути прискореної, повільний або збереженою.

7. Відзначається також істинне зниження рухово-евакуаторної функції шлунка, яке супроводжується уповільненням і ослабленням перистальтики (перистальтика поверхнева, менше 1 / 4 глибини просвіту, штучна - періодичність скорочень більше 1 хв.). Через 40 хв. в шлунку залишається більше 100 мл вмісту.

Як видно з наведених даних, первісною причиною п'яти з перерахованих варіантів є або спазм, або прискорений скидання шлункового вмісту, або посилення скорочувальної активності, які можуть призводити до рефлекторної гіпотонії або уповільнення евакуації. Ліквідація наявного спазму при збереженні скорочувальної активності (що є відмінною особливістю Дюспаталіна) може призводити до нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунка і, на наш погляд, пояснювати механізм прокінетіческого дії даного препарату. Таким чином, здатність Дюспаталіна нормалізувати рухово-евакуаторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє застосовувати його не тільки в лікуванні функціональних розладів шлунково-кишкового тракту, синдрому роздратованої товстої кишки або дисфункції сфінктера Одді, але й у складі комплексного лікування такої «органічної» патології, як виразкова хвороба і її ускладнення, жовчно-кам'яна хвороба (як до операції, так і в різні терміни після неї), при загостренні хронічного панкреатиту. Поєднання ж цих захворювань робить його препаратом вибору для корекції моторно-евакуаторних порушень органів шлунково-кишкового тракту.

Методи фармакологічної корекції рухово-евакуаторних порушень шлунка і дванадцятипалої кишки

Список літератури

1. Амелін А.В. Клінічна фармакологія мебеверіна (Дюспаталіна) і його роль у лікуванні захворювань / / Клінічна фармакологія і терапія .- 2001.-т.10 .- № 1 .- С.1-4.

2. Білоусова О.О. Спазмолітики в гастроентерології: порівняльна характеристика і показання до застосування / / Фарматек .- 2002 .- № 9 .- С.40-46.

3. Ільченко А.А., Бистровская Є.В. Досвід застосування Дюспаталіна при функціональних порушеннях сфінктера Одді у хворих, які перенесли холецистектомію / / Експериментальна та клінічна гастроентерологія .- 2002 .- № 4 .- С.1-3.

4. Ільченко А.А., Селезньова Е.Я. Дюспаталін (мебеверин) в купірування болю при жовчнокам'яній хворобі / / Експериментальна та клінічна гастроентерологія .- 2002 .- № 3 .- С.1-3.

5. Клімов А.Є. Дюспаталін в терапії функціональних захворювань кишечника і жовчовивідних шляхів / / Російський медичний журнал .- 2003 .- т.11 .- № 5 .- С.1-2.

6. Кубишкін В.А., Сергєєва О.М. Дюспаталін в практиці абдомінальної хірургії / / Російський медичний журнал .- 2003 .- т.11 .- № 8 .- С.1-2.

7. Маев І.В., Самсонов О.О., Салова Л.М., Шах Ю.С., Ульянкіна Є.В. Діагностика та лікування захворювань жовчовивідних шляхів: Навчальний посібник .- М.: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2003 .- 96 с.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Форми і методи корекції порушень письма у дітей молодшого шкільного віку з дисграфією
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки Антихеликобактерная терапія
Поширеність виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки на території міста Канаша
Бронхіальна астма Хронічний гастрит гастродуоденіт Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Бронхіальна астма Хронічний гастрит гастродуоденіт Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка
Пенетрирующей виразка шлунка і дванадцятипалої кишки Прободная виразка
Психологічні умови корекції порушень просторового аналізу і синтезу у дітей з психомоторними
© Усі права захищені
написати до нас