Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Морфогенез та патогістологічна класифікація раку легені»
МІНСЬК, 2008
Рак легені (бронхогенний рак, бронхолегеневий рак) являє собою злоякісну пухлину, унікальну з двох точок зору.
По-перше, впродовж XX століття поширеність раку легені в розвинених країнах збільшувалася у багато разів швидше, ніж поширеність пухлин інших локалізацій, і з одного з останніх місць за частотою цей вид раку пересунувся на перше місце. Так, на початку століття переважно патоморфології були описані лише кілька десятків спостережень бронхогенного раку. Однак з 30-х по 70-і рр.. захворюваність в США збільшилася в 12, а у Великобританії в 20 разів, і рак легені вийшов на перше місце по частоті. У СРСР рак легені ще на початку 60-х рр.. був на четвертому місці за поширеністю, а в 1980 р . вийшов на перше місце у чоловіків, а в 1985 р . - На абсолютне перше місце в популяції, поступаючись першістю у жінок новоутворенням деяких інших локалізацій (шлунок, товста кишка, молочна залоза, геніталії). Співвідношення між чоловіками і жінками, хворими на рак бронхолегочним, становить за даними літератури від 5:1 до 8:1.
Для пояснення настільки катастрофічного збільшення поширеності бронхогенного раку висловлювали ряд припущенні. Так, на початку століття багато хто вважав легке переважно сполучнотканинних органом і умоглядно відносили злоякісні пухлини цього органу до категорії сарком.
Крім того, хірургічне лікування раку легені почало широко розвиватися лише наприкінці 40-х років. Це новоутворення вважалося неоперабельним вже зі своєї локалізації, а його розпізнавання, у тому числі раннє, які не мають практичного значення. Тому методи діагностики бронхогенного раку не розвивалися. Пухлина не верифікувати ні при обстеженні хворих під час операцій, ні посмертно, оскільки багато померлі не піддавалися аутопсії. У результаті цього багато хворих рак легені лікувалися і вмирали з діагнозом «туберкульоз», «пневмонія», «саркома», «метастатичне ураження легень» і т. д.
Разом з тим, наведені дві причини не могли скільки-небудь задовільно пояснити різке збільшення частоти бронхогенного раку за даними великих прозектур, що спостерігалося вже в першу половину століття, коли операції з приводу раку практично не проводилися, а також різкого переважання серед хворих осіб чоловічої статі. Тому виникла думка про існування екзогенного чинника, що сприяє різкого почастішання раку легенів.
І, дійсно, другою причиною унікальності бронхогенного раку як раз і з'явилася та обставина, що ця пухлина у багато разів тісніше, ніж поширені раки інших локалізацій, пов'язана з чітко вираженим екзогенним чинником, що визначає її виникнення у величезної кількості хворих. Таким чинником є тютюновий дим, тобто куріння.
Виробництво сигарет в розвинених країнах зросла з початку минулого століття до 60-70-х років в десятки разів, і криві зростання виробництва тютюнових виробів і поширеності раку легень були практично паралельні. Цікаво, що в країнах, де тютюн не курять, а жують (Індія, Південно-Східна Азія), значного почастішання раку легені не спостерігалося, зате в багато разів частіше зустрічався рак порожнини рота.
У Каліфорнії (США) у 60-70-ті роки було проведено досить репрезентативне популяційне дослідження, під час якого когорта з двох мільйонів чоловік спостерігалася протягом 7 років. Виявилося, що захворюваність на рак бронхогенний серед некурящих склала всього 3,4:100 000, серед курців до півпачки сигарет в день - 51,4:100 000, серед тих, що палять більше однієї пачки - 143,9:100 000, а тих, що палять більше двох пачок - 217,3:100 000.
Таким чином, некурящі і злісні курці відрізнялися по захворюваності більш ніж у 60 разів. Представляє інтерес, що спосіб куріння надавав дуже істотний вплив на захворюваність на рак легені.
Так захворюваність у курців трубок склала лише 11,4:100 000, у курців сигар була також менше, ніж у курців сигарет, а курці кальяну в східних країнах хворіють майже з тією ж частотою, як і некурящі. Поясненням цьому є те обставина, що канцерогенної фракцією тютюнового диму є не нікотин, як думають багато хто а тютюновий дьоготь, добре конденсується у довгий чубук трубок і інших курильних приладах і недостатньо затримуваний найсучаснішими сигаретними фільтрами. У 1 кг тютюну міститься до 70 г тютюнового дьогтю, а в останньому до п'ятдесяти різних канцерогенних речовин, серед яких добре відомі метілхолантрен, 3,4-бензпірен, радіоактивний полоній-210 і ін За 10 років інтенсивного паління курець пропускає через свої бронхи не менше восьми кілограмів тютюнового дьогтю, який за своєї канцерогенності на багато порядків перевершує інші канцерогенні фактори зовнішнього середовища, наприклад, асфальтову пил. Суттєвого почастішання раку легені некурців професійних шоферів, постійно вдихають цей пил, не спостерігається, хоча асфальт, бітум, гудрон і інші дорожні покриття також містять багато речовин, що вважаються канцерогенними.
Доведеним екзогенним чинником розвитку бронхогенного раку є хронічне вдихання радіоактивного пилу і газів, наприклад, гірниками, які працюють на уранових та інших родовищах. Значення цього чинника було встановлено ще в 20-і роки на гірниках шахт в Яхімове (Чехія), які часто гинули від раку легені. Однак за своїм медико-соціальним значенням цей фактор значно менш вагомий, ніж куріння, оскільки стосується невеликих груп населення, і сучасними методами виробничої профілактики його значення суттєво обмежується. Інші екзогенні фактори ризику, зокрема екологічні атмосферні забруднення, яким приділяється велика увага, грають в походженні бронхогенного раку незрівнянно меншу роль (якщо грають взагалі).
У розвитку раку легені істотне значення має ендогенний чинник, тобто вроджена схильність до онкологічних захворювань. Тому хворіють далеко не всі інтенсивні і тривалі курці. Втім, багато хто з них страждають іншими смертельними або інвалідизуючими захворюваннями, пов'язаними з курінням (хронічна обструктивна хвороба легенів - ХОЗЛ, ішемічні захворювання, пов'язані з швидким прогресуванням артеріосклерозу, особливо нижніх кінцівок та ін.)
До речі, багато авторів відзначають, що ХОЗЛ, також пов'язана в основному з курінням, може сприяти розвитку бронхогенного раку, оскільки при ній різко порушується мукоциліарний кліренс, тобто виведення з бронхіального дерева шкідливих забруднень, в тому числі і частинок тютюнового дьогтю.
Давно встановлено також, що в деяких випадках вогнище периферичного раку пов'язаний з рубцеві зміни в легеневій тканині («рак з рубця» старих авторів). Однак до теперішнього часу залишається не зовсім ясним, чи дійсно рубець є причиною появи новоутворення або лише фактором, що визначає первинну локалізацію пухлини, виникнення якої пов'язане з іншими факторами (наприклад, з курінням). Друге припущення виглядає більш ймовірним.
Практично всі форми раку легені відбуваються з переважно епітеліальних клітин слизової оболонки воздухопроводящих шляхів і в західній літературі панує раціональний термін «бронхогенний рак» або «бронхогенная карцинома», що є синонімом терміна «рак легені», отримав більш широке поширення в нашій країні. Найбільш частим місцем виникнення раку легені є область дихотомічного розгалуження бронхів, зокрема, так звані бронхіальні шпори. Морфологічними, в тому числі експериментальними, дослідженнями було показано, що саме в цих місцях концентруються потрапляють з повітрям частинки забруднень, в тому числі що містять канцерогенні речовини.
Відомо, що внутрішня поверхня бронхів вистелена багаторядним епітелієм, причому поверхня епітеліальної вистилки утворена в основному високодиференційованими війковими і в меншій мірі слізеобразующіх келихоподібними клітинами, найважливішою спільної функцією яких є забезпечення мукоциліарного кліренсу. Ближче до базальної мембрані розташовуються проміжні та базальні клітини епітелію, а також аргірофільних клітини Кульчицького, що є елементами широко поширеною у внутрішніх органах так званої АПУД-системи. (АПУД (АРUD) - абревіатура англійського терміну, що визначає біохімічну функцію системи: Amine Precursor Uptake and Decarboxilation - поглинання і декарбоксилювання попередників амінів.)
Вважають, що ці клітини, які здатні виділяти безліч біологічно активних речовин (серотонін та ін), що регулюють функцію гладкої мускулатури і слизових залоз порожнистих органів, мають не стільки епітеліальне, скільки нейрогенне або нейроендокринне походження. Крім того, у складі епітеліального покриву переважно дрібних бронхів виявлені так звані клітини Клара, а також щіткові клітини, функції яких не цілком вивчені. Переважно в підслизовій оболонці бронхів розташовуються бронхіальні залози трубчасто-ацінозних будови зі змішаною слизисто-серозної секрецією, вивідні протоки яких відкриваються на внутрішній поверхні бронхів між війковими клітинами.
Виникнення раку з високодиференційованих війкових і келихоподібних клітин вважається мало ймовірним, і більшість авторів вважають, що в канцерогенезі беруть участь в основному менш диференційовані епітеліальні клітини базального і проміжного типів, що здійснюють камбіальних, тобто регенераторні функцію, Безсумнівним джерелом раку може бути і епітелій слизових залоз. Безумовне ставлення до онкогенезу визнається за нейроендокринними клітинами АПУД-системи (аргірофільних клітини Кульчицького), хоча їх віднесення до епітеліальних навряд чи коректно. Це, мабуть, наклало відбиток і на термінологію одного з видів пухлин, що походять з цих клітин (не «рак», а «карціноід», «апудомах»).
Разом з тим, найбільш злоякісна з пухлин бронхів, гістогенетичних, по всій імовірності також пов'язана з нейроендокринними клітинами, беззастережно називається в літературі мелколеточним або овсяноклеточним раком, тобто епітеліальної пухлиною. Тут є відоме протиріччя, яке треба враховувати.
У патологічних умовах багаторядний епітелій слизової оболонки бронхів, що має ентодермальноє походження, здатний метаплазованого в багатошаровий плоский епітелій ектодермального типу. Це спостерігається, наприклад, при тривалому перебігу гнійного бронхіту, пов'язаного з хронічними обструктивними захворюваннями легенів, бронхоектази, хронічним абсцесом легені. Ймовірно, така метаплазія відбувається і в умовах канцерогенезу, в результаті чого більше половини елучаев рак бронхів має епідермоїдного будова іноді навіть з елементами зроговіння, характерного для шкірного епітелію, що, на перший погляд, може викликати здивування. З епітелію бронхіальних залоз в більшості випадків розвивається аденокарцинома, хоча в літературі є вказівки на те, що і з цього залозистого епітелію можуть розвиватися різні форми раку аж до епідермоїдного.
Не цілком з'ясований гістогенез відносно рідко зустрічається бронхіолоальвеолярного раку. Одні автори вважають, що вихідним місцем виникнення цього раку є найдрібніші повітроносні шляхи, з яких високодиференційовані часто слизеобразующие ракові клітини поширюються в дистальному напрямку і вистилають альвеоли, як би заміщаючи собою альвеолоцити.
Інші вважають, що ця пухлина походить з вистилки альвеол, зокрема з альвеолоцитов II типу, в нормі продукують сурфактант. У таких пухлинах видно вистелені епітелієм кистоподобную (відповідні альвеол) і трубчасті структури, що містять слиз, що дало право деяким морфолога віднести бронхіолоальвеолярний рак до категорії аденокарцином і з чим важко беззастережно погодитися, оскільки в термінальних відділах бронхіального дерева залози майже не зустрічаються.
Запропоновано безліч патоморфологічних класифікацій раку легені, як правило, утверджувалися різними, в тому числі і міжнародними з'їздами, комітетами, організаціями. В даний час більшість онкологів прийшли до висновку про те, що фундаментальне клініко-прогностичне значення має виділення в класифікації найбільш несприятливою і вимагає особливої лікувальної тактики дрібноклітинною (овсяноклеточной) форми раку (гістогенез і назва цієї пухлини обговорювалися вище). Інші форми бронхогенного раку отримали, на перший погляд, незручне, але вже міцно вкорінене в західній літературі групова назва «недрібноклітинний рак» (non small cell carcinoma). До групи недрібноклітинного раку входять найрізноманітніші в морфологічному відношенні форми раку, в тому числі в більшій чи меншій мірі диференційовані. Результати лікування хворих з пухлинами цієї групи не можна вважати однаковими, проте не можна сказати, що патогістологічне будова новоутворення було в даному випадку вирішальним фактором у визначенні онкологічної тактики і прогнозу.
За даними більшості статистик недрібноклітинний рак спостерігається у 75-80%, а дрібноклітинний - у 20-25% хворих на рак легені.
Серед недрібноклітинний форм раку виділяють наступні форми.
A. Плоскоклітинний, або епідермоїдний рак, що становить приблизно половину всіх випадків бронхогенного раку і до 2 / 3 випадків недрібноклітинного раку. Зустрічається у двох формах: з зроговінням (більш диференційована форма) і без ороговіння. Пухлина чітко залежна від екзогенного фактора (паління). Спостерігається частіше у більш великих бронхах, але нерідко зустрічається і на периферії бронхіального дерева.
Б. Аденокарцинома представляє собою новоутворення аденоматозної будови, найчастіше розвивається у дрібних бронхах (центрально розташовані форми рідкісні). Частота цієї форми по відношенню до всіх бронхіальним ракам коливається за даними літератури від 8 до 15%. Пухлина в меншій мірі, ніж інші форми, залежить від куріння і частіше зустрічається у жінок. На відміну від інших форм, спостерігається метастазування аденокарциноми бронха у легеневу тканину («відсіви» у безпосередній близькості від первинного вузла, а також в інші частки і контралатеральное легке. Можливо, це пов'язано зі здатністю аденоарціноми до дисемінації бронхогенне-аспіраційним шляхом.
B. Бронхіолоал'веолярний рак. Деякі питання, пов'язані з цією формою раку, що включається в ряді класифікації до групи аденокарцином, обговорювалися вище. Пухлина, зростаюча з найбільш дистальних відділів бронхіального дерева, нерідко буває мультіцентрічной, причому рентгенологічно і навіть макроскопічно часто не має чітких меж і нагадує пневмонічний інфільтрат. Зустрічається відносно рідко (менш ніж 3-5%).
Г. Менш диференційовані форми недрібноклітинного раку великоклітинною, світлоклітинний поліморфноклеточпий, гнгантоклеточний та ін Зустрічаються відносно рідко як на периферії, так і в проксимальних частинах бронхіального дерева. Незважаючи на високу злоякісність, за прогнозом вони все ж таки якісно відрізняються в кращий бік від дрібноклітинного раку.
Д. Аденокістозний рак (ціліндрома). Зустрічається майже виключно в трахеї, де є найчастішою злоякісною пухлиною, рідше в головних бронхах. Аденокістозний рак відрізняється високим ступенем диференціювання і повільним, хоча і інфільтруючим зростанням. Метастазує рідко і пізно, завдяки чому ця форма в минулому ставилася до доброякісних або умовно доброякісним новоутворенням.
Є. карціноід (бронха, трахеї), як вже згадувалося, належить до групи так званих апудом, розглядали як пухлини, прикордонні між доброякісними і злоякісними. У класифікації раку легені став включатися відносно недавно, але з достатньою підставою. Росте переважно екзофітної, частіше у великих бронхах і трахеї, де займає друге місце після ціліндроми. За ступенем диференційованості (і злоякісності) карціноід поділяються на чотири типи. Найменш диференційований четвертий тип карциноїду морфологічно нагадує дрібноклітинний рак, хоча за ступенем злоякісності все ж різко відрізняється від нього. Переважна більшість карціноід бронхів росте повільно і пізно метастазує. При великому метастазуванні можливий вкрай рідко зустрічається карциноїдний синдром, пов'язаний з біологічною активністю клітин апудом (див. нижче).
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Морфогенез та патогістологічна класифікація раку легені»
МІНСЬК, 2008
Рак легені (бронхогенний рак, бронхолегеневий рак) являє собою злоякісну пухлину, унікальну з двох точок зору.
По-перше, впродовж XX століття поширеність раку легені в розвинених країнах збільшувалася у багато разів швидше, ніж поширеність пухлин інших локалізацій, і з одного з останніх місць за частотою цей вид раку пересунувся на перше місце. Так, на початку століття переважно патоморфології були описані лише кілька десятків спостережень бронхогенного раку. Однак з 30-х по 70-і рр.. захворюваність в США збільшилася в 12, а у Великобританії в 20 разів, і рак легені вийшов на перше місце по частоті. У СРСР рак легені ще на початку 60-х рр.. був на четвертому місці за поширеністю, а в
Для пояснення настільки катастрофічного збільшення поширеності бронхогенного раку висловлювали ряд припущенні. Так, на початку століття багато хто вважав легке переважно сполучнотканинних органом і умоглядно відносили злоякісні пухлини цього органу до категорії сарком.
Крім того, хірургічне лікування раку легені почало широко розвиватися лише наприкінці 40-х років. Це новоутворення вважалося неоперабельним вже зі своєї локалізації, а його розпізнавання, у тому числі раннє, які не мають практичного значення. Тому методи діагностики бронхогенного раку не розвивалися. Пухлина не верифікувати ні при обстеженні хворих під час операцій, ні посмертно, оскільки багато померлі не піддавалися аутопсії. У результаті цього багато хворих рак легені лікувалися і вмирали з діагнозом «туберкульоз», «пневмонія», «саркома», «метастатичне ураження легень» і т. д.
Разом з тим, наведені дві причини не могли скільки-небудь задовільно пояснити різке збільшення частоти бронхогенного раку за даними великих прозектур, що спостерігалося вже в першу половину століття, коли операції з приводу раку практично не проводилися, а також різкого переважання серед хворих осіб чоловічої статі. Тому виникла думка про існування екзогенного чинника, що сприяє різкого почастішання раку легенів.
І, дійсно, другою причиною унікальності бронхогенного раку як раз і з'явилася та обставина, що ця пухлина у багато разів тісніше, ніж поширені раки інших локалізацій, пов'язана з чітко вираженим екзогенним чинником, що визначає її виникнення у величезної кількості хворих. Таким чинником є тютюновий дим, тобто куріння.
Виробництво сигарет в розвинених країнах зросла з початку минулого століття до 60-70-х років в десятки разів, і криві зростання виробництва тютюнових виробів і поширеності раку легень були практично паралельні. Цікаво, що в країнах, де тютюн не курять, а жують (Індія, Південно-Східна Азія), значного почастішання раку легені не спостерігалося, зате в багато разів частіше зустрічався рак порожнини рота.
У Каліфорнії (США) у 60-70-ті роки було проведено досить репрезентативне популяційне дослідження, під час якого когорта з двох мільйонів чоловік спостерігалася протягом 7 років. Виявилося, що захворюваність на рак бронхогенний серед некурящих склала всього 3,4:100 000, серед курців до півпачки сигарет в день - 51,4:100 000, серед тих, що палять більше однієї пачки - 143,9:100 000, а тих, що палять більше двох пачок - 217,3:100 000.
Таким чином, некурящі і злісні курці відрізнялися по захворюваності більш ніж у 60 разів. Представляє інтерес, що спосіб куріння надавав дуже істотний вплив на захворюваність на рак легені.
Так захворюваність у курців трубок склала лише 11,4:100 000, у курців сигар була також менше, ніж у курців сигарет, а курці кальяну в східних країнах хворіють майже з тією ж частотою, як і некурящі. Поясненням цьому є те обставина, що канцерогенної фракцією тютюнового диму є не нікотин, як думають багато хто а тютюновий дьоготь, добре конденсується у довгий чубук трубок і інших курильних приладах і недостатньо затримуваний найсучаснішими сигаретними фільтрами. У
Доведеним екзогенним чинником розвитку бронхогенного раку є хронічне вдихання радіоактивного пилу і газів, наприклад, гірниками, які працюють на уранових та інших родовищах. Значення цього чинника було встановлено ще в 20-і роки на гірниках шахт в Яхімове (Чехія), які часто гинули від раку легені. Однак за своїм медико-соціальним значенням цей фактор значно менш вагомий, ніж куріння, оскільки стосується невеликих груп населення, і сучасними методами виробничої профілактики його значення суттєво обмежується. Інші екзогенні фактори ризику, зокрема екологічні атмосферні забруднення, яким приділяється велика увага, грають в походженні бронхогенного раку незрівнянно меншу роль (якщо грають взагалі).
У розвитку раку легені істотне значення має ендогенний чинник, тобто вроджена схильність до онкологічних захворювань. Тому хворіють далеко не всі інтенсивні і тривалі курці. Втім, багато хто з них страждають іншими смертельними або інвалідизуючими захворюваннями, пов'язаними з курінням (хронічна обструктивна хвороба легенів - ХОЗЛ, ішемічні захворювання, пов'язані з швидким прогресуванням артеріосклерозу, особливо нижніх кінцівок та ін.)
До речі, багато авторів відзначають, що ХОЗЛ, також пов'язана в основному з курінням, може сприяти розвитку бронхогенного раку, оскільки при ній різко порушується мукоциліарний кліренс, тобто виведення з бронхіального дерева шкідливих забруднень, в тому числі і частинок тютюнового дьогтю.
Давно встановлено також, що в деяких випадках вогнище периферичного раку пов'язаний з рубцеві зміни в легеневій тканині («рак з рубця» старих авторів). Однак до теперішнього часу залишається не зовсім ясним, чи дійсно рубець є причиною появи новоутворення або лише фактором, що визначає первинну локалізацію пухлини, виникнення якої пов'язане з іншими факторами (наприклад, з курінням). Друге припущення виглядає більш ймовірним.
Практично всі форми раку легені відбуваються з переважно епітеліальних клітин слизової оболонки воздухопроводящих шляхів і в західній літературі панує раціональний термін «бронхогенний рак» або «бронхогенная карцинома», що є синонімом терміна «рак легені», отримав більш широке поширення в нашій країні. Найбільш частим місцем виникнення раку легені є область дихотомічного розгалуження бронхів, зокрема, так звані бронхіальні шпори. Морфологічними, в тому числі експериментальними, дослідженнями було показано, що саме в цих місцях концентруються потрапляють з повітрям частинки забруднень, в тому числі що містять канцерогенні речовини.
Відомо, що внутрішня поверхня бронхів вистелена багаторядним епітелієм, причому поверхня епітеліальної вистилки утворена в основному високодиференційованими війковими і в меншій мірі слізеобразующіх келихоподібними клітинами, найважливішою спільної функцією яких є забезпечення мукоциліарного кліренсу. Ближче до базальної мембрані розташовуються проміжні та базальні клітини епітелію, а також аргірофільних клітини Кульчицького, що є елементами широко поширеною у внутрішніх органах так званої АПУД-системи. (АПУД (АРUD) - абревіатура англійського терміну, що визначає біохімічну функцію системи: Amine Precursor Uptake and Decarboxilation - поглинання і декарбоксилювання попередників амінів.)
Вважають, що ці клітини, які здатні виділяти безліч біологічно активних речовин (серотонін та ін), що регулюють функцію гладкої мускулатури і слизових залоз порожнистих органів, мають не стільки епітеліальне, скільки нейрогенне або нейроендокринне походження. Крім того, у складі епітеліального покриву переважно дрібних бронхів виявлені так звані клітини Клара, а також щіткові клітини, функції яких не цілком вивчені. Переважно в підслизовій оболонці бронхів розташовуються бронхіальні залози трубчасто-ацінозних будови зі змішаною слизисто-серозної секрецією, вивідні протоки яких відкриваються на внутрішній поверхні бронхів між війковими клітинами.
Виникнення раку з високодиференційованих війкових і келихоподібних клітин вважається мало ймовірним, і більшість авторів вважають, що в канцерогенезі беруть участь в основному менш диференційовані епітеліальні клітини базального і проміжного типів, що здійснюють камбіальних, тобто регенераторні функцію, Безсумнівним джерелом раку може бути і епітелій слизових залоз. Безумовне ставлення до онкогенезу визнається за нейроендокринними клітинами АПУД-системи (аргірофільних клітини Кульчицького), хоча їх віднесення до епітеліальних навряд чи коректно. Це, мабуть, наклало відбиток і на термінологію одного з видів пухлин, що походять з цих клітин (не «рак», а «карціноід», «апудомах»).
Разом з тим, найбільш злоякісна з пухлин бронхів, гістогенетичних, по всій імовірності також пов'язана з нейроендокринними клітинами, беззастережно називається в літературі мелколеточним або овсяноклеточним раком, тобто епітеліальної пухлиною. Тут є відоме протиріччя, яке треба враховувати.
У патологічних умовах багаторядний епітелій слизової оболонки бронхів, що має ентодермальноє походження, здатний метаплазованого в багатошаровий плоский епітелій ектодермального типу. Це спостерігається, наприклад, при тривалому перебігу гнійного бронхіту, пов'язаного з хронічними обструктивними захворюваннями легенів, бронхоектази, хронічним абсцесом легені. Ймовірно, така метаплазія відбувається і в умовах канцерогенезу, в результаті чого більше половини елучаев рак бронхів має епідермоїдного будова іноді навіть з елементами зроговіння, характерного для шкірного епітелію, що, на перший погляд, може викликати здивування. З епітелію бронхіальних залоз в більшості випадків розвивається аденокарцинома, хоча в літературі є вказівки на те, що і з цього залозистого епітелію можуть розвиватися різні форми раку аж до епідермоїдного.
Не цілком з'ясований гістогенез відносно рідко зустрічається бронхіолоальвеолярного раку. Одні автори вважають, що вихідним місцем виникнення цього раку є найдрібніші повітроносні шляхи, з яких високодиференційовані часто слизеобразующие ракові клітини поширюються в дистальному напрямку і вистилають альвеоли, як би заміщаючи собою альвеолоцити.
Інші вважають, що ця пухлина походить з вистилки альвеол, зокрема з альвеолоцитов II типу, в нормі продукують сурфактант. У таких пухлинах видно вистелені епітелієм кистоподобную (відповідні альвеол) і трубчасті структури, що містять слиз, що дало право деяким морфолога віднести бронхіолоальвеолярний рак до категорії аденокарцином і з чим важко беззастережно погодитися, оскільки в термінальних відділах бронхіального дерева залози майже не зустрічаються.
Запропоновано безліч патоморфологічних класифікацій раку легені, як правило, утверджувалися різними, в тому числі і міжнародними з'їздами, комітетами, організаціями. В даний час більшість онкологів прийшли до висновку про те, що фундаментальне клініко-прогностичне значення має виділення в класифікації найбільш несприятливою і вимагає особливої лікувальної тактики дрібноклітинною (овсяноклеточной) форми раку (гістогенез і назва цієї пухлини обговорювалися вище). Інші форми бронхогенного раку отримали, на перший погляд, незручне, але вже міцно вкорінене в західній літературі групова назва «недрібноклітинний рак» (non small cell carcinoma). До групи недрібноклітинного раку входять найрізноманітніші в морфологічному відношенні форми раку, в тому числі в більшій чи меншій мірі диференційовані. Результати лікування хворих з пухлинами цієї групи не можна вважати однаковими, проте не можна сказати, що патогістологічне будова новоутворення було в даному випадку вирішальним фактором у визначенні онкологічної тактики і прогнозу.
За даними більшості статистик недрібноклітинний рак спостерігається у 75-80%, а дрібноклітинний - у 20-25% хворих на рак легені.
Серед недрібноклітинний форм раку виділяють наступні форми.
A. Плоскоклітинний, або епідермоїдний рак, що становить приблизно половину всіх випадків бронхогенного раку і до 2 / 3 випадків недрібноклітинного раку. Зустрічається у двох формах: з зроговінням (більш диференційована форма) і без ороговіння. Пухлина чітко залежна від екзогенного фактора (паління). Спостерігається частіше у більш великих бронхах, але нерідко зустрічається і на периферії бронхіального дерева.
Б. Аденокарцинома представляє собою новоутворення аденоматозної будови, найчастіше розвивається у дрібних бронхах (центрально розташовані форми рідкісні). Частота цієї форми по відношенню до всіх бронхіальним ракам коливається за даними літератури від 8 до 15%. Пухлина в меншій мірі, ніж інші форми, залежить від куріння і частіше зустрічається у жінок. На відміну від інших форм, спостерігається метастазування аденокарциноми бронха у легеневу тканину («відсіви» у безпосередній близькості від первинного вузла, а також в інші частки і контралатеральное легке. Можливо, це пов'язано зі здатністю аденоарціноми до дисемінації бронхогенне-аспіраційним шляхом.
B. Бронхіолоал'веолярний рак. Деякі питання, пов'язані з цією формою раку, що включається в ряді класифікації до групи аденокарцином, обговорювалися вище. Пухлина, зростаюча з найбільш дистальних відділів бронхіального дерева, нерідко буває мультіцентрічной, причому рентгенологічно і навіть макроскопічно часто не має чітких меж і нагадує пневмонічний інфільтрат. Зустрічається відносно рідко (менш ніж 3-5%).
Г. Менш диференційовані форми недрібноклітинного раку великоклітинною, світлоклітинний поліморфноклеточпий, гнгантоклеточний та ін Зустрічаються відносно рідко як на периферії, так і в проксимальних частинах бронхіального дерева. Незважаючи на високу злоякісність, за прогнозом вони все ж таки якісно відрізняються в кращий бік від дрібноклітинного раку.
Д. Аденокістозний рак (ціліндрома). Зустрічається майже виключно в трахеї, де є найчастішою злоякісною пухлиною, рідше в головних бронхах. Аденокістозний рак відрізняється високим ступенем диференціювання і повільним, хоча і інфільтруючим зростанням. Метастазує рідко і пізно, завдяки чому ця форма в минулому ставилася до доброякісних або умовно доброякісним новоутворенням.
Є. карціноід (бронха, трахеї), як вже згадувалося, належить до групи так званих апудом, розглядали як пухлини, прикордонні між доброякісними і злоякісними. У класифікації раку легені став включатися відносно недавно, але з достатньою підставою. Росте переважно екзофітної, частіше у великих бронхах і трахеї, де займає друге місце після ціліндроми. За ступенем диференційованості (і злоякісності) карціноід поділяються на чотири типи. Найменш диференційований четвертий тип карциноїду морфологічно нагадує дрібноклітинний рак, хоча за ступенем злоякісності все ж різко відрізняється від нього. Переважна більшість карціноід бронхів росте повільно і пізно метастазує. При великому метастазуванні можливий вкрай рідко зустрічається карциноїдний синдром, пов'язаний з біологічною активністю клітин апудом (див. нижче).
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.