Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ
Зав. кафедри професор Танків Ю. П.
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: ... 49 років.
Клінічний діагноз: Хронічна екзема, стадія загострення з приєднанням піогенною інфекції
Перевірив: Латишева В. В.
Дата курації: 23.04.08.
Виконав: студент Саая
М. К. 433гр.
Барнаул 2008р.
Паспортні дані
П.І.Б: ...
Дата народження: ...
Адреса: ...
Дата надходження: 21.04.08.
Дата курації: 23.04.08.
Скарги
На момент курації хворий пред'являє скарги на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, шкірний свербіж, відчуття печіння, і почервоніння.
Анамнез життя
.... народився 1 травня 1959 року в м. N. За рахунком друга дитина в сім'ї, старша сестра і молодший брат (помер у 2002 році). Ріс і розвивався відповідно до вікових норм. З 1979 року служив у військовій частині до 2006 року. На даний момент працює майстром у військовій частині. Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, живе в упорядкованій квартирі. Одружений, двоє дітей. У дитинстві переніс краснуху, вітряну віспу. Туберкульоз, гепатит і венеричні захворювання заперечує. У 1977 році відкритий перелом гомілки, 1989 році був прооперований з приводу кіст в нирках. Гемотрансфузій не було. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби заперечує.
Палить з 16 років, 15-16 сигарет на добу, вживає алкоголь рідко.
Історія захворювання
Перші клінічні прояви захворювання було виявлено в 1986 році, коли у хворого з'явилися на кистях рук дрібні згруповані пухирці, шкірний свербіж. Потім бульбашки розкрилися, утворюючи дрібні ерозії. Після чого хворий звернувся за допомогою в госпіталь, де йому було проведено лікування і поставлений діагноз - хронічна екзема.
Загострення спостерігаються до декількох разів на рік у зв'язку зі зміною погоди. Дане загострення почалося 7 квітня, коли з'явилися гіперемія, набряк кистей, шкірний свербіж, висипання у вигляді дрібних розкриваються бульбашок і ерозії з мокнутием. Хворий проводив лікування в домашніх умовах, приймав «Тавегіл». Лікування не допомогло, відбулося приєднання піогенною інфекції, при якій вміст порожнинних елементів стало гнійним. Температура тіла підвищилася до 39,0 ° С. Після чого звернувся в лікарню.
Загальний огляд
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая, постава пряма. Зріст 175 см, маса тіла 71 кг. Температура тіла 37,8 ° С.
Дослідження окремих частин тіла
Дослідження опорно-рухового апарату:
При огляді суглобів конфігурацій і деформацій не виявлено. Забарвлення шкіри і температура над суглобами не змінені. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений.
Органи дихання:
Грудна клітина нормостеніческая, асиметрії немає. Тип дихання черевний. ЧД 16. При пальпації болючості не виявлено, голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії перкутіруется ясний легеневий звук. При топографічної перкусії межі легень в межах норми. При аускультації вислуховується везикулярне дихання, шумів немає.
Органи кровообігу:
При огляді області серця дефигурация, пульсацій не виявлено. Пульс 76 уд за хв, синхронний, ритмічний, твердий, повний. Межі відносної й абсолютної тупості серця в межах норми. При аускультації співвідношення тонів на верхівці і на підставі не порушений. Ритм правильний. ЧСС 76 уд на хв. Внутрішньо-і внесердечних тонів не виявлено. АТ 120/80.
Органи черевної порожнини:
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. При пальпації безболісний. Напруги черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації відхилень не виявлено.
Пальпація печінки: при пальпації передньо-нижній край гострий, поверхня м'яка.
Жовчний міхур і селезінка не пальпуються. При перкусії тимпанічний звук. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини не виявлено. Межі печінки по Курлову: 9см, 8см, 7см. Розміри селезінки 6см * 5см.
Органи сечовиділення:
При огляді в поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не виявлено. Випинання над лобком немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Спеціальний статус хворого:
Шкіра нормальна. Потовиділення загальне, помірне до хвороби і в процесі захворювання. Саловиділення помірне. Пігментація: шкіра тілесного кольору. Судинна реакція шкіри на подразнення - червоний дермографізм. М'язово-волоскові рефлекс негативний.
Загальний опис дерматозу
Висипання локалізуються на кистях рук. Висипання розташовується симетрично на обох руках. Розташування висипу зливний (групове). Висипання мають запальний характер. Спостерігається помилковий поліморфізм висипки.
Детальний опис висипки
Первинні морфологічні елементи являють собою мікровезікул, розташовані на еритематозній, набряклою шкірі. Вогнища мають різну величину, нечіткі контури, округлої форми, оточені обідком відшаровується рогового шару. Спостерігаються яскраво-червоні дрібні точкові ерозії з краплями гнійного ексудату. Дрібні бульбашки з щільною покришкою 1-2 мм, не пов'язані з волосяними фолікулами. Спостерігається необмежене зростання на область передпліччя. Після розтину мікровезікул утворюються ерозії, спостерігається мокнутие. Динаміка розвитку: при вирішенні гострого процесу можлива поява застійної еритеми, ділянок папулезной інфільтрації, ліхенізаціі шкіри з лусочками і тріщинами. До вторинних морфологічним елементів відносяться лусочки, жовто-зелені скоринки, які свідчать про приєднання піогенною інфекції.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, почервоніння, свербіж шкіри, відчуття печіння, а також з огляду на клінічну картину: наявність гіперемії, набряклості, висипань у вигляді мікровізікул, ерозій, мокнутия, також наявність жовто-зелених скоринок. враховуючи анамнез захворювання і раніше поставлений діагноз: «Хронічна екзема», можна поставити попередній діагноз - «Хронічна екзема, стадія загострення з приєднанням піогенною інфекції».
План додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Реакція Вассермана.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводять з алергічним дерматитом. Для цього необхідний ретельний збір анамнезу, при якому можна з'ясувати наявність алергену. Також необхідно проведення алергічних шкірних проб з передбачуваним алергеном - компресних, крапельних, скаріфікаціонних. Для екземи характерні полівалентна сенсибілізації та хронічна рецидивуючі лікування, а для алергічного дерматиту характерні моновалентна сенсибілізація і гострий перебіг.
Остаточний діагноз: Ekzema
Етіологія і патогенез
Екзема - захворювання з полівалентною сенсибілізацією, у розвитку якої грають роль як екзогенні (хімічні речовини, лікарські, харчові та бактеріальні алергени), так і ендогенні (антигенні детермінанти мікроорганізмів з вогнищ хронічної інфекції, проміжні продукти обміну) чинники. Провідна роль у патогенезі екземи належить імунної запалення в шкірі, що розвивається на тлі пригнічення клітинного та гуморального імунітету, неспецифічної резистентності спадкового генезу. Велике значення у розвитку істинної екземи віддається рефлекторним впливам, що походить з ЦНС, внутрішніх органів і шкіри, а в розвитку мікробної та професійної екземи - сенсибілізації відповідно до мікроорганізмів або хімічних речовин. Загострення екземи виникає під впливом психоемоційних стресів, порушень дієти, контактів з хімічними речовинами та іншими алергенами.
Гістологічно процес проявляється серозним запаленням переважно сосочкового шару дерми і вогнищами спонгіозу шиповатого шару епідермісу. У дермі спостерігається переваскулярние лімфоцитарні інфільтрати і набряк. У хронічній стадії превалює акантоз і виражений у лімфогістеоцітарний інфільтрат сосочковом шарі дерми.
Лікування
Проводиться комплексне лікування:
- Гіпосенсебілізірующая терапія (в / в ін'єкції тіосульфату натрію, хлориду кальцію).
- Протигістамінні препарати - блокатори Н1-рецепторів: димедрол, тавегіл, супрастин. Блокатори Н2-рецепторів: циметидин.
- Кортикостероїдні гормони (преднізолон) у поєднанні з препаратами калію, кальцію.
Зовнішнє лікування: при гострій мокнучої екземі застосовують примочки з 2% борною кислотою, після припинення мокнутия - масляні, водні бовтанки, потім пасти або охолоджуючі креми (1-10% іхтіол) або креми та мазі з кортикостероїдними гормонами (преднізолоновая, флуцинар).
Щоденник
16.04.08.
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, скарги пред'являє на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, почервоніння, свербіж шкіри, відчуття печіння, свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 37,7.
У легенях при перкусії ясний легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання. ЧДД 18.
Пульс синхронний, ритмічний, 72 уд / хв. Тони серця ясні, не приглушені, ЧСС 72 уд / хв. АТ 130/80.
При огляді кистей спостерігається гіперемія, набряк, мокнутие, висипання у вигляді мікровезікул, точкові ерозії, жовто-зелені скоринки.
17.04.08.
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, скарги пред'являє на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, почервоніння, свербіж шкіри, відчуття печіння, свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 37,2.
У легенях при перкусії ясний легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання. ЧДД 16.
Пульс синхронний, ритмічний, 76 уд / хв. Тони серця ясні, не приглушені, ЧСС 76 уд / хв. АТ 120/80.
При огляді кистей спостерігається гіперемія, набряк, мокнутие, висипання у вигляді мікровезікул, точкові ерозії, жовто-зелені скоринки.
Епікриз
Хворий, ... 48-ми років, поступив 21.04.08. в шкірно-венерологічний диспансер зі скаргами на почервоніння, висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, свербіж шкіри, відчуття печіння. При огляді виявлено: гіперемія, набряклість кистей, наявність висипань у вигляді мікровезікул, точкові ерозії, мокнутие. Був поставлений діагноз: хронічна екзема, стадія загострення. У даний момент перебуває в стаціонарі, де отримує лікування у повному обсязі. Спостерігається динаміка поліпшення.
КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ
Зав. кафедри професор Танків Ю. П.
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: ... 49 років.
Клінічний діагноз: Хронічна екзема, стадія загострення з приєднанням піогенною інфекції
Перевірив: Латишева В. В.
Дата курації: 23.04.08.
Виконав: студент Саая
М. К. 433гр.
Барнаул 2008р.
Паспортні дані
П.І.Б: ...
Дата народження: ...
Адреса: ...
Дата надходження: 21.04.08.
Дата курації: 23.04.08.
Скарги
На момент курації хворий пред'являє скарги на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, шкірний свербіж, відчуття печіння, і почервоніння.
Анамнез життя
.... народився 1 травня 1959 року в м. N. За рахунком друга дитина в сім'ї, старша сестра і молодший брат (помер у 2002 році). Ріс і розвивався відповідно до вікових норм. З 1979 року служив у військовій частині до 2006 року. На даний момент працює майстром у військовій частині. Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, живе в упорядкованій квартирі. Одружений, двоє дітей. У дитинстві переніс краснуху, вітряну віспу. Туберкульоз, гепатит і венеричні захворювання заперечує. У 1977 році відкритий перелом гомілки, 1989 році був прооперований з приводу кіст в нирках. Гемотрансфузій не було. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби заперечує.
Палить з 16 років, 15-16 сигарет на добу, вживає алкоголь рідко.
Історія захворювання
Перші клінічні прояви захворювання було виявлено в 1986 році, коли у хворого з'явилися на кистях рук дрібні згруповані пухирці, шкірний свербіж. Потім бульбашки розкрилися, утворюючи дрібні ерозії. Після чого хворий звернувся за допомогою в госпіталь, де йому було проведено лікування і поставлений діагноз - хронічна екзема.
Загострення спостерігаються до декількох разів на рік у зв'язку зі зміною погоди. Дане загострення почалося 7 квітня, коли з'явилися гіперемія, набряк кистей, шкірний свербіж, висипання у вигляді дрібних розкриваються бульбашок і ерозії з мокнутием. Хворий проводив лікування в домашніх умовах, приймав «Тавегіл». Лікування не допомогло, відбулося приєднання піогенною інфекції, при якій вміст порожнинних елементів стало гнійним. Температура тіла підвищилася до 39,0 ° С. Після чого звернувся в лікарню.
Загальний огляд
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая, постава пряма. Зріст 175 см, маса тіла 71 кг. Температура тіла 37,8 ° С.
Дослідження окремих частин тіла
Дослідження опорно-рухового апарату:
При огляді суглобів конфігурацій і деформацій не виявлено. Забарвлення шкіри і температура над суглобами не змінені. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений.
Органи дихання:
Грудна клітина нормостеніческая, асиметрії немає. Тип дихання черевний. ЧД 16. При пальпації болючості не виявлено, голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії перкутіруется ясний легеневий звук. При топографічної перкусії межі легень в межах норми. При аускультації вислуховується везикулярне дихання, шумів немає.
Органи кровообігу:
При огляді області серця дефигурация, пульсацій не виявлено. Пульс 76 уд за хв, синхронний, ритмічний, твердий, повний. Межі відносної й абсолютної тупості серця в межах норми. При аускультації співвідношення тонів на верхівці і на підставі не порушений. Ритм правильний. ЧСС 76 уд на хв. Внутрішньо-і внесердечних тонів не виявлено. АТ 120/80.
Органи черевної порожнини:
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. При пальпації безболісний. Напруги черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації відхилень не виявлено.
Пальпація печінки: при пальпації передньо-нижній край гострий, поверхня м'яка.
Жовчний міхур і селезінка не пальпуються. При перкусії тимпанічний звук. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини не виявлено. Межі печінки по Курлову: 9см, 8см, 7см. Розміри селезінки 6см * 5см.
Органи сечовиділення:
При огляді в поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не виявлено. Випинання над лобком немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Спеціальний статус хворого:
Шкіра нормальна. Потовиділення загальне, помірне до хвороби і в процесі захворювання. Саловиділення помірне. Пігментація: шкіра тілесного кольору. Судинна реакція шкіри на подразнення - червоний дермографізм. М'язово-волоскові рефлекс негативний.
Загальний опис дерматозу
Висипання локалізуються на кистях рук. Висипання розташовується симетрично на обох руках. Розташування висипу зливний (групове). Висипання мають запальний характер. Спостерігається помилковий поліморфізм висипки.
Детальний опис висипки
Первинні морфологічні елементи являють собою мікровезікул, розташовані на еритематозній, набряклою шкірі. Вогнища мають різну величину, нечіткі контури, округлої форми, оточені обідком відшаровується рогового шару. Спостерігаються яскраво-червоні дрібні точкові ерозії з краплями гнійного ексудату. Дрібні бульбашки з щільною покришкою 1-2 мм, не пов'язані з волосяними фолікулами. Спостерігається необмежене зростання на область передпліччя. Після розтину мікровезікул утворюються ерозії, спостерігається мокнутие. Динаміка розвитку: при вирішенні гострого процесу можлива поява застійної еритеми, ділянок папулезной інфільтрації, ліхенізаціі шкіри з лусочками і тріщинами. До вторинних морфологічним елементів відносяться лусочки, жовто-зелені скоринки, які свідчать про приєднання піогенною інфекції.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, почервоніння, свербіж шкіри, відчуття печіння, а також з огляду на клінічну картину: наявність гіперемії, набряклості, висипань у вигляді мікровізікул, ерозій, мокнутия, також наявність жовто-зелених скоринок. враховуючи анамнез захворювання і раніше поставлений діагноз: «Хронічна екзема», можна поставити попередній діагноз - «Хронічна екзема, стадія загострення з приєднанням піогенною інфекції».
План додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Реакція Вассермана.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводять з алергічним дерматитом. Для цього необхідний ретельний збір анамнезу, при якому можна з'ясувати наявність алергену. Також необхідно проведення алергічних шкірних проб з передбачуваним алергеном - компресних, крапельних, скаріфікаціонних. Для екземи характерні полівалентна сенсибілізації та хронічна рецидивуючі лікування, а для алергічного дерматиту характерні моновалентна сенсибілізація і гострий перебіг.
Остаточний діагноз: Ekzema
Етіологія і патогенез
Екзема - захворювання з полівалентною сенсибілізацією, у розвитку якої грають роль як екзогенні (хімічні речовини, лікарські, харчові та бактеріальні алергени), так і ендогенні (антигенні детермінанти мікроорганізмів з вогнищ хронічної інфекції, проміжні продукти обміну) чинники. Провідна роль у патогенезі екземи належить імунної запалення в шкірі, що розвивається на тлі пригнічення клітинного та гуморального імунітету, неспецифічної резистентності спадкового генезу. Велике значення у розвитку істинної екземи віддається рефлекторним впливам, що походить з ЦНС, внутрішніх органів і шкіри, а в розвитку мікробної та професійної екземи - сенсибілізації відповідно до мікроорганізмів або хімічних речовин. Загострення екземи виникає під впливом психоемоційних стресів, порушень дієти, контактів з хімічними речовинами та іншими алергенами.
Гістологічно процес проявляється серозним запаленням переважно сосочкового шару дерми і вогнищами спонгіозу шиповатого шару епідермісу. У дермі спостерігається переваскулярние лімфоцитарні інфільтрати і набряк. У хронічній стадії превалює акантоз і виражений у лімфогістеоцітарний інфільтрат сосочковом шарі дерми.
Лікування
Проводиться комплексне лікування:
- Гіпосенсебілізірующая терапія (в / в ін'єкції тіосульфату натрію, хлориду кальцію).
- Протигістамінні препарати - блокатори Н1-рецепторів: димедрол, тавегіл, супрастин. Блокатори Н2-рецепторів: циметидин.
- Кортикостероїдні гормони (преднізолон) у поєднанні з препаратами калію, кальцію.
Зовнішнє лікування: при гострій мокнучої екземі застосовують примочки з 2% борною кислотою, після припинення мокнутия - масляні, водні бовтанки, потім пасти або охолоджуючі креми (1-10% іхтіол) або креми та мазі з кортикостероїдними гормонами (преднізолоновая, флуцинар).
Щоденник
16.04.08.
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, скарги пред'являє на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, почервоніння, свербіж шкіри, відчуття печіння, свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 37,7.
У легенях при перкусії ясний легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання. ЧДД 18.
Пульс синхронний, ритмічний, 72 уд / хв. Тони серця ясні, не приглушені, ЧСС 72 уд / хв. АТ 130/80.
При огляді кистей спостерігається гіперемія, набряк, мокнутие, висипання у вигляді мікровезікул, точкові ерозії, жовто-зелені скоринки.
17.04.08.
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, скарги пред'являє на висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, мокнутие, почервоніння, свербіж шкіри, відчуття печіння, свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 37,2.
У легенях при перкусії ясний легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання. ЧДД 16.
Пульс синхронний, ритмічний, 76 уд / хв. Тони серця ясні, не приглушені, ЧСС 76 уд / хв. АТ 120/80.
При огляді кистей спостерігається гіперемія, набряк, мокнутие, висипання у вигляді мікровезікул, точкові ерозії, жовто-зелені скоринки.
Епікриз
Хворий, ... 48-ми років, поступив 21.04.08. в шкірно-венерологічний диспансер зі скаргами на почервоніння, висипання на кистях у вигляді дрібних бульбашок, набряклість, свербіж шкіри, відчуття печіння. При огляді виявлено: гіперемія, набряклість кистей, наявність висипань у вигляді мікровезікул, точкові ерозії, мокнутие. Був поставлений діагноз: хронічна екзема, стадія загострення. У даний момент перебуває в стаціонарі, де отримує лікування у повному обсязі. Спостерігається динаміка поліпшення.