Державні загальноосвітні заклади ВИЩОЇ ОСВІТИ "Владивостоцького державного університету ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ"
(ГОУ ВПО "ВГМУ Росздраве")
Кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом медичної косметології
Завідувач кафедрою: д. м. н.,
професор Юцковскій А.Д.
Викладач: к. м. н., Доцент
Кулагіна Л.М.
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основний діагноз: Мікробна екзема, підгостра стадія
Ускладнення основного діагнозу: екзематіди
Супутні захворювання: немає
Куратор: студентка 12 групи
4 курсу лікувального факультету
Галкіна О.С.
Владивосток 2009
Паспортна частина:
ПІБ:
Вік: 31 років (дата народження - 20.02. 1973р)
Національність: російська
Сімейний стан: одружений
Освіта: середньо технічне
Професія: машиніст
Місце роботи: теплові мережі
Місце проживання: Партизанськ
Дата вступу в стаціонар: 4.02.09
Дата курації: 13.02.09
Спадковість не обтяжена.
Шкідливих звичок не має.
Житлові умови задовільні, відповідають санітарно-гігієнічним вимогам. Харчування задовільний, регулярне.
Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз заперечує.
Професійні шкідливості - шум, вібрації, велика запиленість приміщень.
Алергічні реакції заперечує.
Шкірні захворювання у родичів заперечує.
Свідомість ясна. Загальний стан - відносно задовільний. Положення активне. Зріст - 170 см, вага - 87 кг. Статура нормостеніческое. Харчування нормальне.
Шкіра звичайного пофарбування, тепла при пальпації, еластична, не волога. Фурункули, нагноєння і рубці відсутні. Слизова нормального забарвлення, запаху ацетону з рота немає.
М'язова система нормального розвитку, м'язи в тонусі. Безболісні при пальпації.
Кістково-суглобова система: безболісна при пальпації і рухах, рухи вільні.
Лімфатична система: Збільшено підщелепні лімфатичні вузли. Безболісні при пальпації, м'якої консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 2 см. Решта лімфатичні вузли не пальпуються.
2. Система органів дихання.
Грудна клітка правильної форми. Розвиток м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів відповідає нормальному.
Дихання везикулярне. ЧД - 18 за хвилину. Глибина і ритмічність дихання середні. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Голосове тремтіння не змінено.
При проведенні порівняльної перкусії легень за методом Г.І. Сокольського над всією поверхнею легенів, по всіх топографічно лініях правого і лівого легень визначається легеневий звук.
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
При огляді області серця серцевий горб і серцевий поштовх не виявлені, верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпаторно в області серця визначається верхівковий поштовх. Серцевий поштовх, феномен систолічного і діастолічного тремтіння прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації не визначаються.
Пульс на променевих артеріях обох рук - 100 ударів на хв, аритмічний, ЧСС - 110 уд. на хв, дефіцит пульсу - 10 уд. за хв. АТ - 150/90 мм. рт. ст.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шуму немає.
Органи травлення та черевної порожнини.
Слизова оболонка порожнини рота нормального забарвлення, без патологічних висипань. Мова звичайної форми, рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом, без відбитків зубів на бічних поверхнях.
Конфігурація живота звичайна, живіт збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, бере участь в акті дихання, симетричний. При поверхневій орієнтовній пальпації безболісний, без ущільнень. Розходження прямих м'язів живота немає.
Пальпується нижній край правої частки печінки, він тонкий, гладкий, еластичної консистенції, легко подворачивающийся при пальпації, безболісний. Передня поверхня м'яка, рівна, безболісна, не пульсує.
Пальпація селезінки в положенні лежачи на правому боці: не пальпується.
Перкусія селезінки по Образцову:
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: довжині по ходу 10 ребра - 7 см, поперечник по перпендикуляру до середини длинника - 4 см.
Пальпація підшлункової залози:
У положенні лежачи на спині і на правому боці - не пальпується.
Органи сечовиділення.
Огляд області нирок:
Візуально область попереку не змінена. Наявність симетричною або односторонньої набряклості і гіперемії не виявлено.
Болючості нирок при пальпації немає. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, дизуричні явищ немає
Нервово-психічна сфера.
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять хороша. Сон поверхневий, переривчастий, супроводжується сновидіннями. Мова не змінена. Координація рухів не порушена. Хода вільна, міміка звичайна. Судоми відсутні. Рефлекси не змінені.
Ендокринна система.
Оволосіння за чоловічим типом. Випадання волосся, вій і брів нема. Щитовидна залоза не пальпується.
Вогнища мають різко відмежовані округлі обриси розміром 4 см. На їх набряково-гиперемированной поверхні відзначається рясне мокнутие, нашарування серозно-гнійних корок. Первинні морфологічні елементи - серопапул, мікровезікул, поодинокі пустули. Вогнища еритематозні, яскраво-червоного кольору. Папули: ексудативні, міліарні (не більше просяного зерна), округлої форми, чітко відмежовані, червоного кольору, які підносяться над рівнем шкіри, щільної консистенції, з тенденцією до злиття. Мікровезікул: блідо-жовтого кольору, округлої форми, розмірами до 1,5 мм, чітко відмежовані, що підносяться над рівнем шкіри; покришки в'ялі, бульбашки з серозно-гнійним вмістом, при натисненні легко розкриваються з утворенням точкових ерозій. Пустули: нефоллікулярние, поодинокі, розміром 0,3-0,5 см, біло-жовтого кольору, чітко відмежовані, що підносяться над рівнем шкіри, полушаровидной форми; поверхня шорстка, консистенція щільна. Покришки гнійників в'ялі, легко розкриваються. Вміст гнійне.
Розташування елементів суцільне, без прошарків здорової шкіри. Вогнища схильні до периферичної росту.
На шкірі тулуба, верхніх і нижніх кінцівок
Ускладнення основного діагнозу: екзематіди
Супутні захворювання: немає
План обстеження.
Клінічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
Кал на я / глист
Сассо.
Кров на ЕРС
Консультація терапевта
Консультація ЛОР
Результати обстеження.
Клінічний аналіз крові (16.09.08):
Нв - 156 г / л
Лейкоцити - 9,5 * 109 / л
ШОЕ - 20 мм / год
Еритроцити - 4,95 * 1012 / л
Еозинофіли - 1%
Тромбоцити - 250 * 109 / л
П / я - 2%
С / я - 65%
Лімфоцити - 31%
Моноцити - 1%
Висновок: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз
Загальний аналіз сечі (16.09.08):
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Середа: кисла
Білок - негативно
Цукор - негативно
Щільність - 1021
Еритроцити - 1-2 в полі зр.
Лейкоцити - 1-2 в полі зр.
Циліндри, солі, бактерії - отріцат.
Висновок: без патології
Біохімічний аналіз крові (16.08.09):
Білірубін - 17,5 мкм / л (8,2-20,5)
АЛТ - 0,5 (0,1-0,7 г / л)
АСТ - 0,1 (0,1-0,2 ммоль / л)
Загальний білок - 0,3 (0,1-0,5 ммоль / л)
Сечовина - 6,7 ммоль / л (2,5-8,33 ммоль / л)
Креатинін - 0,45 (0,044-0,101 ммоль / л)
Холестерин - 4,2 ммоль (2,99-6,24)
Тригліцериди - 2,01 (0,45-1,86)
КФК - 141 (ж - до 165, м - до 195) од.
Висновок: без патології
асиметричність вогнищ
чіткість кордонів
поява на місці попереднього вогнища інфекції
основний елемент - фліктена
мокнутие суцільне, обширне
виражена іфільтрація шкіри
печіння, свербіж.
Стадія основного захворювання визначається як підгостра, так як в ході курації виявлено зменшення запальних явищ, виражена інфільтрація шкіри з лихенизацией, що характерно для закінчення гострого періоду, а також зниження інтенсивності сверблячки.
Виникнення вторинних висипань, як ускладнення, пов'язане з неправильним лікуванням в анамнезі.
Диференціальний діагноз.
Етіологія, патогенез.
Основне значення в етіології і патогенезі захворювання надається нервовій системі, ендокринно-метаболічних порушень, інфекційно-алергічним факторів, генетичної обтяженості та імунної недостатності. Значення різних ендогенних та екзогенних впливів є спірним, а тому що всі вони виступають у дуже складних стосунках, то екзему вважають поліетіологічне, мультифакторіальних захворюванням. Основну ж роль у патогенезі екземи надають імунним зрушень. Слабкість імунітету при наявності інфекційних агентів проявляється персистенцією мікробних і бактеріальних антигенів з формуванням хронічного рецидивуючого запалення в епідермісі і дермі. У світлі сучасних уявлень про взаємозв'язок імунної системи з функціональним станом ЦНС, вегетососудістимі процесами слід визнати, що патогенетичний процес формування екземи включає комплекс не конкуруючих, а доповнюють один одного нейро-імуно-вегетодістоніческіх, інфекційно-алергічних і метаболічних механізмів. Формування екземи на основі генетичної схильності, яка від присутності в хромосомах гена імунної відповіді, створює передумови для наслідування їх у наступних поколіннях.
У формуванні мікробної екземи провідну роль відіграє сенсибілізація до мікроорганізмів, джерелом якої є хронічні інфекційні ураження шкіри, наприклад, трофічні виразки, мікози стоп, кандидози, стрептодермії, або вогнища фокальної інфекції інших органів.
Причиною виникнення у даного хворого є занесення інфекції після травмування шкірних покривів і не правильне лікування - зеленка, йод, листя подорожника, лопуха.
У стаціонарі ОКВД хворому було призначено наступне лікування:
препарати загальної дії - для протівотоксіческого, протизапальної та десенсибілізуючої дії;
місцева терапія -.
При цьому захворюванні в якості патогенетичної терапії необхідне застосування десенсибилизирующих і протизапальних засобів.
Методи неспецифічної патогенетичної терапії різноманітні. Це перш за все антигістамінні препарати - діазолін, супрастин, фенкарол, дипразин, тавегіл, перитол, зодітен, бікорфен в комплексі з кальцію глюконатом, кальцію пантотенатом, димедрол. Частина цих препаратів має ще й седативний ефект.
При вираженому набряковому синдромі застосовують сечогінні засоби.
З метою імуномодулюючої дії рекомендується призначати декаріс, детілураціл, тактовно, тімолін, натрію нуклеінат, пирогенал.
Специфічну імунотерапію хворим мікробної екземою проводять стафілококовим анатоксином, антистафілококовий гамма-глобуліном, стафілококової вакциною. При наявності варикозного симптомокомплексу трофічних виразок рекомендується використовувати ксантинолу нікотинат, пармідін, трентал, діпрофен. Антибіотики та імуномодулятори необхідно поєднувати з антигістамінними та десенсибилизирующими препаратами з метою профілактики алергічних ускладнень.
У разі наполегливої, важкого перебігу екземи можна застосувати протягом 2-3 тижнів преднізолон (або інший глюкокортикоїд), починаючи з 15-25 мг на добу. і знижуючи дозу на 1/3-1/4 таблетки. Одночасно слід призначити калію оротат і кальцію глюконат або кальцію пантотенат.
При гострому запаленні використовують примочки і волого-висихають пов'язки з протизапальними, антибактеріальними, в'яжучими розчинами в невеликій концентрації, щоб не було дратівної дії, за принципом "на мокре - мок - рої" і "роздратованого не зробиш". Для примочок застосовують рідина Бурова (1-2 столові ложки на склянку води), 2% розчин борної кислоти, 0.25% розчин таніну, 3% розчин натрію тетра - бората, 0.25% розчин цинку сульфату, 1-2% розчин амідопірину.
Після зняття явищ гострого запалення, усунення лусочок і кірок застосовують пасти і мазі. Пасти не наносять на ділянки мокнутия, волосяну частину голови і інші поверхні шкіри з волосяним покривом. Їх також недоцільно призначати при сухій шкірі, вираженої інфільтрації і під компрес. Найбільш часто при екземі використовують 2-5% борно-нафталанную, 3% іхтіоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10% АСД-іхтіол-нафталанную пасту з додаванням 2-5% анестезину і 1% димедролу.
При підгострій і особливо хронічній екземі застосовують мазі. У хворих з надмірною чутливістю шкіри використовують індиферентні мазі - цинкову, гліцеринову, нафталанную. При відсутності явищ підвищеної чутливості застосовують мазі, що містять сірку, іхтіол (2-5-10%), дьоготь, АСД (5-10%), а також 2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% індометаціновая, 5 % карофіленовую. Доцільно додавати протисвербіжну речовини - 0.5-1% ментолу, 2-5% анестезину, 1-2% димедролу. При вираженій сухості в мазі вводять розчин ретинолу в олії, соняшникова, персикове масло. Глюкокортикоїдних препаратів, що застосовуються у вигляді мазей, кремів, суспензій (0.5% преднізолоновая, 1-2.5% гідрокортизону, сінафлан, сіналар, деперзолон) надають виражену протизапальну та протисвербіжну дію. При мікробній екземі використовують глюкокортікоїдниє мазі з антибіотиками або дезінфікуючими речовинами.
Лікування даного хворого.
Режим загальний.
Загальна терапія.
1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas). Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальною і десенсибилизирующим дією. При застосуванні цього препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін, виділення якого з тучних клітин знижується. Також зменшується проникність капілярів, попереджається розвиток набряку тканин, полегшується перебіг алергічних реакцій. Зменшує запальні явища, прискорює перебіг запального процесу і його дозвіл.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D. td N.6 in ampullis.
S. Вводити внутрішньовенно повільно по 5 мл.
2. Цетрин (Cetrin). Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 1-гістамінових рецепторів.
Rp.: Cetrini - 0.01
D. td N.20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці на ніч.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат групи глюкокортикоїдів, фторпроізводное преднізолону. Володіє сильним протизапальним і антиалергічну дію. Пригнічує всі фази запалення, стабілізуючи мембрани і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гіперемію та ексудацію. Крім того, препарат обмежує синтез і звільнення інтерлейкінів, запобігаючи розвитку аутоаллергических процесів.
Rp. Dexamethasoni - 0.0005
D. td N.10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки вранці після їжі.
Місцева терапія.
Для зовнішньої терапії призначена цинкова мазь. Дана форма відповідає характеру процесу: підгостре запалення, що супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератозом. Мазь індиферентна, містить окис цинку. Надає протизапальний, підсушує і дезінфікуючий ефект. Застосовується при підгострій та хронічній екземі. Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, мазевая основа розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх видалення разом з наявними в них мікроорганізмами.
Rp.: Zinci oxydi - 3.0
Vaselini - 27.0
M. f. unguentum.
DS Зовнішнє.
Щоденники курації.
14.02.09 - Скарги на слабке свербіння. Загальний стан задовільний. Пульс - 76 уд / хв Частота дихання - 18 уд / хв. Температура тіла - 36.6. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Невелике мокнутие на лівої гомілки, позитивна динаміка запального процесу на правій гомілці: утворення безлічі кірочок і їх редукція.
Призначення. - Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі.
Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
Cetrini по 1 таблетці на ніч.
Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
цинкова мазь на осередки 2 рази.
17.02.09 - Скарги на слабке свербіння. Загальний стан задовільний. Скарги на слабке свербіння. Пульс - 72 уд / хв Частота дихання - 19 уд / хв. Температура тіла - 36.6. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Лікування отримує. Переносить добре.
20.02.09 - Скарг не пред'являє, мокнутия немає. Висипань немає.
Загальний стан задовільний. Пульс - 74 уд / хв Частота дихання - 18 уд / хв. Температура тіла - 36.6. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Лікування отримує. Переносить добре.
Рекомендується дотримуватися режиму дня, молочно-рослинну дієту з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правила особистої гігієни, вести здоровий спосіб життя, уникати травматизації шкіри, занесення інфекції.
Диспансеризація.
(ГОУ ВПО "ВГМУ Росздраве")
Кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом медичної косметології
Завідувач кафедрою: д. м. н.,
професор Юцковскій А.Д.
Викладач: к. м. н., Доцент
Кулагіна Л.М.
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основний діагноз: Мікробна екзема, підгостра стадія
Ускладнення основного діагнозу: екзематіди
Супутні захворювання: немає
Куратор: студентка 12 групи
4 курсу лікувального факультету
Галкіна О.С.
Владивосток 2009
Паспортна частина:
ПІБ:
Вік: 31 років (дата народження - 20.02. 1973р)
Національність: російська
Сімейний стан: одружений
Освіта: середньо технічне
Професія: машиніст
Місце роботи: теплові мережі
Місце проживання: Партизанськ
Дата вступу в стаціонар: 4.02.09
Дата курації: 13.02.09
Скарги хворого
На висипання на шкірі в області нижньої третини лівої гомілки, задньої поверхні правої гомілки, а так само висипання на всій шкірі. Висипання супроводжуються сверблячкою різної інтенсивності. Скарг загального характеру хворий не пред'являє.Історія захворювання
Вважає себе хворим 4 місяці, з тих пір, як в листопаді 2008 р. в лісі подряпав ногу. Рану лікував самостійно зеленкою, йодом, листям лопуха і подорожника. Через кілька днів на місці подряпини з'явилося почервоніння, сильний свербіж, набряк. З'явилися дрібні папули-везикулезной висипання, які збільшилися до 4 см, після розкриття яких утворилися мокнучі ерозії. Надалі хворий відзначає поширення процесу на шкіру правої гомілки з утворенням коричнево-червоних корок. У період розвитку захворювання хворого турбувала безсоння, пов'язана з сильним свербінням уражених ділянок, а також слабкість і нездужання. Після цього звернувся в поліклініку до дерматолога, який поставив діагноз "микотическая екзема в стадії загострення" і призначив наступне лікування (зі слів хворого): глюконат кальцію, димедрол, мазь "Лоринден С", УФО. Значного поліпшення лікування не дало. До госпіталізації відбулося загострення процесу з появою вторинних висипань на шкірі. У стаціонар ОКВД надійшов 4.02.09г. До моменту курації проводилося таке лікування: цинкова мазь, розчин натрію тіосульфату 10% внутрішньовенно, декстаметазон, цетрин. Терапевтичні заходи проводилися ефективно зі значним поліпшенням стану хворого і дозволом запального процесу.Історія життя
Народився в Партизанське першою дитиною. Вага при народженні склав 3600Спадковість не обтяжена.
Шкідливих звичок не має.
Житлові умови задовільні, відповідають санітарно-гігієнічним вимогам. Харчування задовільний, регулярне.
Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз заперечує.
Професійні шкідливості - шум, вібрації, велика запиленість приміщень.
Алергічні реакції заперечує.
Шкірні захворювання у родичів заперечує.
Status praesens
1. Загальний стан.Свідомість ясна. Загальний стан - відносно задовільний. Положення активне. Зріст - 170 см, вага - 87 кг. Статура нормостеніческое. Харчування нормальне.
Шкіра звичайного пофарбування, тепла при пальпації, еластична, не волога. Фурункули, нагноєння і рубці відсутні. Слизова нормального забарвлення, запаху ацетону з рота немає.
М'язова система нормального розвитку, м'язи в тонусі. Безболісні при пальпації.
Кістково-суглобова система: безболісна при пальпації і рухах, рухи вільні.
Лімфатична система: Збільшено підщелепні лімфатичні вузли. Безболісні при пальпації, м'якої консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 2 см. Решта лімфатичні вузли не пальпуються.
2. Система органів дихання.
Грудна клітка правильної форми. Розвиток м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів відповідає нормальному.
Дихання везикулярне. ЧД - 18 за хвилину. Глибина і ритмічність дихання середні. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Голосове тремтіння не змінено.
При проведенні порівняльної перкусії легень за методом Г.І. Сокольського над всією поверхнею легенів, по всіх топографічно лініях правого і лівого легень визначається легеневий звук.
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
При огляді області серця серцевий горб і серцевий поштовх не виявлені, верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпаторно в області серця визначається верхівковий поштовх. Серцевий поштовх, феномен систолічного і діастолічного тремтіння прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації не визначаються.
Пульс на променевих артеріях обох рук - 100 ударів на хв, аритмічний, ЧСС - 110 уд. на хв, дефіцит пульсу - 10 уд. за хв. АТ - 150/90 мм. рт. ст.
Тони серця приглушені, ритмічні. Шуму немає.
Органи травлення та черевної порожнини.
Слизова оболонка порожнини рота нормального забарвлення, без патологічних висипань. Мова звичайної форми, рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом, без відбитків зубів на бічних поверхнях.
Конфігурація живота звичайна, живіт збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, бере участь в акті дихання, симетричний. При поверхневій орієнтовній пальпації безболісний, без ущільнень. Розходження прямих м'язів живота немає.
Пальпується нижній край правої частки печінки, він тонкий, гладкий, еластичної консистенції, легко подворачивающийся при пальпації, безболісний. Передня поверхня м'яка, рівна, безболісна, не пульсує.
Пальпація селезінки в положенні лежачи на правому боці: не пальпується.
Перкусія селезінки по Образцову:
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: довжині по ходу 10 ребра - 7 см, поперечник по перпендикуляру до середини длинника - 4 см.
Пальпація підшлункової залози:
У положенні лежачи на спині і на правому боці - не пальпується.
Органи сечовиділення.
Огляд області нирок:
Візуально область попереку не змінена. Наявність симетричною або односторонньої набряклості і гіперемії не виявлено.
Болючості нирок при пальпації немає. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, дизуричні явищ немає
Нервово-психічна сфера.
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять хороша. Сон поверхневий, переривчастий, супроводжується сновидіннями. Мова не змінена. Координація рухів не порушена. Хода вільна, міміка звичайна. Судоми відсутні. Рефлекси не змінені.
Ендокринна система.
Оволосіння за чоловічим типом. Випадання волосся, вій і брів нема. Щитовидна залоза не пальпується.
Status localis
Процес обмежений, островоспалітельних, асиметричний, характер ураження вогнищево-дісеменірованний. Поліморфізм помилковий. Вогнища ураження локалізується на шкірі нижньої третини лівої гомілки і задньої поверхні правої, а висипання дисемінований по всій шкірі.Вогнища мають різко відмежовані округлі обриси розміром 4 см. На їх набряково-гиперемированной поверхні відзначається рясне мокнутие, нашарування серозно-гнійних корок. Первинні морфологічні елементи - серопапул, мікровезікул, поодинокі пустули. Вогнища еритематозні, яскраво-червоного кольору. Папули: ексудативні, міліарні (не більше просяного зерна), округлої форми, чітко відмежовані, червоного кольору, які підносяться над рівнем шкіри, щільної консистенції, з тенденцією до злиття. Мікровезікул: блідо-жовтого кольору, округлої форми, розмірами до 1,5 мм, чітко відмежовані, що підносяться над рівнем шкіри; покришки в'ялі, бульбашки з серозно-гнійним вмістом, при натисненні легко розкриваються з утворенням точкових ерозій. Пустули: нефоллікулярние, поодинокі, розміром 0,3-0,5 см, біло-жовтого кольору, чітко відмежовані, що підносяться над рівнем шкіри, полушаровидной форми; поверхня шорстка, консистенція щільна. Покришки гнійників в'ялі, легко розкриваються. Вміст гнійне.
Розташування елементів суцільне, без прошарків здорової шкіри. Вогнища схильні до периферичної росту.
На шкірі тулуба, верхніх і нижніх кінцівок
Попередній діагноз
Основний діагноз: Мікробна екзема, підгостра стадія.Ускладнення основного діагнозу: екзематіди
Супутні захворювання: немає
План обстеження.
Клінічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
Кал на я / глист
Сассо.
Кров на ЕРС
Консультація терапевта
Консультація ЛОР
Результати обстеження.
Клінічний аналіз крові (16.09.08):
Нв - 156 г / л
Лейкоцити - 9,5 * 109 / л
ШОЕ - 20 мм / год
Еритроцити - 4,95 * 1012 / л
Еозинофіли - 1%
Тромбоцити - 250 * 109 / л
П / я - 2%
С / я - 65%
Лімфоцити - 31%
Моноцити - 1%
Висновок: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз
Загальний аналіз сечі (16.09.08):
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Середа: кисла
Білок - негативно
Цукор - негативно
Щільність - 1021
Еритроцити - 1-2 в полі зр.
Лейкоцити - 1-2 в полі зр.
Циліндри, солі, бактерії - отріцат.
Висновок: без патології
Біохімічний аналіз крові (16.08.09):
Білірубін - 17,5 мкм / л (8,2-20,5)
АЛТ - 0,5 (0,1-0,7 г / л)
АСТ - 0,1 (0,1-0,2 ммоль / л)
Загальний білок - 0,3 (0,1-0,5 ммоль / л)
Сечовина - 6,7 ммоль / л (2,5-8,33 ммоль / л)
Креатинін - 0,45 (0,044-0,101 ммоль / л)
Холестерин - 4,2 ммоль (2,99-6,24)
Тригліцериди - 2,01 (0,45-1,86)
КФК - 141 (ж - до 165, м - до 195) од.
Висновок: без патології
Обгрунтування діагнозу
Основні скарги хворий пред'являє з приводу висипань на шкірі нижньої третини лівої гомілки, задньої поверхні правої гомілки, що супроводжуються сверблячкою. З анамнезу можна виявити конкретну причину захворювання - занесення мікробної флори в результаті механічного пошкодження шкірних покривів. Внаслідок чого розвинувся екзематозний процес, основні ознаки якого:асиметричність вогнищ
чіткість кордонів
поява на місці попереднього вогнища інфекції
основний елемент - фліктена
мокнутие суцільне, обширне
виражена іфільтрація шкіри
печіння, свербіж.
Стадія основного захворювання визначається як підгостра, так як в ході курації виявлено зменшення запальних явищ, виражена інфільтрація шкіри з лихенизацией, що характерно для закінчення гострого періоду, а також зниження інтенсивності сверблячки.
Виникнення вторинних висипань, як ускладнення, пов'язане з неправильним лікуванням в анамнезі.
Диференціальний діагноз.
Етіологія, патогенез.
Основне значення в етіології і патогенезі захворювання надається нервовій системі, ендокринно-метаболічних порушень, інфекційно-алергічним факторів, генетичної обтяженості та імунної недостатності. Значення різних ендогенних та екзогенних впливів є спірним, а тому що всі вони виступають у дуже складних стосунках, то екзему вважають поліетіологічне, мультифакторіальних захворюванням. Основну ж роль у патогенезі екземи надають імунним зрушень. Слабкість імунітету при наявності інфекційних агентів проявляється персистенцією мікробних і бактеріальних антигенів з формуванням хронічного рецидивуючого запалення в епідермісі і дермі. У світлі сучасних уявлень про взаємозв'язок імунної системи з функціональним станом ЦНС, вегетососудістимі процесами слід визнати, що патогенетичний процес формування екземи включає комплекс не конкуруючих, а доповнюють один одного нейро-імуно-вегетодістоніческіх, інфекційно-алергічних і метаболічних механізмів. Формування екземи на основі генетичної схильності, яка від присутності в хромосомах гена імунної відповіді, створює передумови для наслідування їх у наступних поколіннях.
У формуванні мікробної екземи провідну роль відіграє сенсибілізація до мікроорганізмів, джерелом якої є хронічні інфекційні ураження шкіри, наприклад, трофічні виразки, мікози стоп, кандидози, стрептодермії, або вогнища фокальної інфекції інших органів.
Причиною виникнення у даного хворого є занесення інфекції після травмування шкірних покривів і не правильне лікування - зеленка, йод, листя подорожника, лопуха.
Принципи лікування
Режим хворого - загальний.У стаціонарі ОКВД хворому було призначено наступне лікування:
препарати загальної дії - для протівотоксіческого, протизапальної та десенсибілізуючої дії;
місцева терапія -.
При цьому захворюванні в якості патогенетичної терапії необхідне застосування десенсибилизирующих і протизапальних засобів.
Методи неспецифічної патогенетичної терапії різноманітні. Це перш за все антигістамінні препарати - діазолін, супрастин, фенкарол, дипразин, тавегіл, перитол, зодітен, бікорфен в комплексі з кальцію глюконатом, кальцію пантотенатом, димедрол. Частина цих препаратів має ще й седативний ефект.
При вираженому набряковому синдромі застосовують сечогінні засоби.
З метою імуномодулюючої дії рекомендується призначати декаріс, детілураціл, тактовно, тімолін, натрію нуклеінат, пирогенал.
Специфічну імунотерапію хворим мікробної екземою проводять стафілококовим анатоксином, антистафілококовий гамма-глобуліном, стафілококової вакциною. При наявності варикозного симптомокомплексу трофічних виразок рекомендується використовувати ксантинолу нікотинат, пармідін, трентал, діпрофен. Антибіотики та імуномодулятори необхідно поєднувати з антигістамінними та десенсибилизирующими препаратами з метою профілактики алергічних ускладнень.
У разі наполегливої, важкого перебігу екземи можна застосувати протягом 2-3 тижнів преднізолон (або інший глюкокортикоїд), починаючи з 15-25 мг на добу. і знижуючи дозу на 1/3-1/4 таблетки. Одночасно слід призначити калію оротат і кальцію глюконат або кальцію пантотенат.
При гострому запаленні використовують примочки і волого-висихають пов'язки з протизапальними, антибактеріальними, в'яжучими розчинами в невеликій концентрації, щоб не було дратівної дії, за принципом "на мокре - мок - рої" і "роздратованого не зробиш". Для примочок застосовують рідина Бурова (1-2 столові ложки на склянку води), 2% розчин борної кислоти, 0.25% розчин таніну, 3% розчин натрію тетра - бората, 0.25% розчин цинку сульфату, 1-2% розчин амідопірину.
Після зняття явищ гострого запалення, усунення лусочок і кірок застосовують пасти і мазі. Пасти не наносять на ділянки мокнутия, волосяну частину голови і інші поверхні шкіри з волосяним покривом. Їх також недоцільно призначати при сухій шкірі, вираженої інфільтрації і під компрес. Найбільш часто при екземі використовують 2-5% борно-нафталанную, 3% іхтіоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10% АСД-іхтіол-нафталанную пасту з додаванням 2-5% анестезину і 1% димедролу.
При підгострій і особливо хронічній екземі застосовують мазі. У хворих з надмірною чутливістю шкіри використовують індиферентні мазі - цинкову, гліцеринову, нафталанную. При відсутності явищ підвищеної чутливості застосовують мазі, що містять сірку, іхтіол (2-5-10%), дьоготь, АСД (5-10%), а також 2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% індометаціновая, 5 % карофіленовую. Доцільно додавати протисвербіжну речовини - 0.5-1% ментолу, 2-5% анестезину, 1-2% димедролу. При вираженій сухості в мазі вводять розчин ретинолу в олії, соняшникова, персикове масло. Глюкокортикоїдних препаратів, що застосовуються у вигляді мазей, кремів, суспензій (0.5% преднізолоновая, 1-2.5% гідрокортизону, сінафлан, сіналар, деперзолон) надають виражену протизапальну та протисвербіжну дію. При мікробній екземі використовують глюкокортікоїдниє мазі з антибіотиками або дезінфікуючими речовинами.
Лікування даного хворого.
Режим загальний.
Загальна терапія.
1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas). Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальною і десенсибилизирующим дією. При застосуванні цього препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін, виділення якого з тучних клітин знижується. Також зменшується проникність капілярів, попереджається розвиток набряку тканин, полегшується перебіг алергічних реакцій. Зменшує запальні явища, прискорює перебіг запального процесу і його дозвіл.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D. td N.6 in ampullis.
S. Вводити внутрішньовенно повільно по 5 мл.
2. Цетрин (Cetrin). Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 1-гістамінових рецепторів.
Rp.: Cetrini - 0.01
D. td N.20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці на ніч.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат групи глюкокортикоїдів, фторпроізводное преднізолону. Володіє сильним протизапальним і антиалергічну дію. Пригнічує всі фази запалення, стабілізуючи мембрани і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гіперемію та ексудацію. Крім того, препарат обмежує синтез і звільнення інтерлейкінів, запобігаючи розвитку аутоаллергических процесів.
Rp. Dexamethasoni - 0.0005
D. td N.10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки вранці після їжі.
Місцева терапія.
Для зовнішньої терапії призначена цинкова мазь. Дана форма відповідає характеру процесу: підгостре запалення, що супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератозом. Мазь індиферентна, містить окис цинку. Надає протизапальний, підсушує і дезінфікуючий ефект. Застосовується при підгострій та хронічній екземі. Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, мазевая основа розм'якшує лусочки і кірки, сприяє їх видалення разом з наявними в них мікроорганізмами.
Rp.: Zinci oxydi - 3.0
Vaselini - 27.0
M. f. unguentum.
DS Зовнішнє.
Щоденники курації.
14.02.09 - Скарги на слабке свербіння. Загальний стан задовільний. Пульс - 76 уд / хв Частота дихання - 18 уд / хв. Температура тіла - 36.6. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Невелике мокнутие на лівої гомілки, позитивна динаміка запального процесу на правій гомілці: утворення безлічі кірочок і їх редукція.
Призначення. - Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі.
Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
Cetrini по 1 таблетці на ніч.
Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
цинкова мазь на осередки 2 рази.
17.02.09 - Скарги на слабке свербіння. Загальний стан задовільний. Скарги на слабке свербіння. Пульс - 72 уд / хв Частота дихання - 19 уд / хв. Температура тіла - 36.6. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Лікування отримує. Переносить добре.
20.02.09 - Скарг не пред'являє, мокнутия немає. Висипань немає.
Загальний стан задовільний. Пульс - 74 уд / хв Частота дихання - 18 уд / хв. Температура тіла - 36.6. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Лікування отримує. Переносить добре.
Прогноз
Прогноз для життя і захворювання сприятливий.Рекомендується дотримуватися режиму дня, молочно-рослинну дієту з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правила особистої гігієни, вести здоровий спосіб життя, уникати травматизації шкіри, занесення інфекції.
Профілактика
Хворому необхідно дотримуватися режиму дня, правил особистої гігієни; дотримуватися молочно-рослинної дієти з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, гострих продуктів, алкогольних напоїв, з високим вмістом вітамінів. Необхідно уникати травматизації шкіри, а також конфліктних ситуацій, нервово-психічних перенапружень, які можуть послужити фоном для розвитку захворювання і його загострень у разі хронічного перебігу. У період ремісії рекомендується санаторно-курортне лікування.Диспансеризація.