Виразкова хвороба Стадія загострення

Алтайський державний медичний університет
Кафедра факультетської хірургії
Зав.кафедрою:
д.м.н, професор, член - кореспондент РАМН ...
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРИЙ :_______________________________
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ОСНОВНИЙ ЗАХВОРЮВАННЯ:
Виразкова хвороба з локалізацією виразкового дефекту розміром 0.4x0.5x0.2 см на передній стінці дванадцятипалої кишки, ерозії навколо виразкового дефекту з перфоративні отвором 0.3 см . Вперше виявлена, стадія загострення.
СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:
хронічний гастрит змішаний асоційований рясним обсеменением Helicobakter Pylori, стадія загострення.
Куратор: студент ...
Педіатричний факультет
ВИКЛАДАЧ: професор ...
ТЕРМІН Курація: 28.05.08 - 06.06.08гг.
Барнаул 2008р.

Паспортна частина
П.І.П: _________________________________
Вік: 34 роки
Професія: БВРЗ, різьбяр
Домашня адреса: Попова 43 - 7
Дата надходження: 24 травня 2008
Дата початку курації 28 травня 2008
Скарги
Основні скарги: на біль пекучого характеру в надчеревній ділянці, що виникають через 2-3 години після їжі, частіше в нічний час і натщесерце. Болі інтенсивні, зменшуються після прийому спазгана і після блювоти, не іррадіюють, виникають щодня.
Скарги на печію, після прийому гострої і смаженої їжі, зменшується після вживання розчину соди і молока.
Скарги на нудоту і блювоту під час болів, блювота кислим, з домішкою їжі, без запаху, після блювоти біль зменшується.
При активному розпиті були виявлені такі додаткові скарги на знижений апетит, нездужання, безсоння, загальну слабкість, підвищену стомлюваність.
Anamnesis morbid
Хворим себе вважає протягом останніх 5 років, коли вперше з'явилися болі ниючого характеру у верхній половині живота, виникали натщесерце і після прийому гострої їжі, кави, алкоголю. Виникали не постійно, а періодично протягом декількох тижнів, повторювалися частіше в осінньо-весняний час року. Для зняття болю використовував спазган, баралгін, розчин соди. У поліклініку не звертався, не обстежувався, не лікувався.
Протягом останніх 3-х місяців больовий синдром посилився, турбував практично постійно, супроводжувався блювотою. У зв'язку з чим звернувся в поліклініку за місцем проживання, звідки направлений до МЛ № 1.
Anamnesis vitae
Народився в м. ..., закінчив школу і ПТУ. Працює різьбярем на заводі БВРЗ. Живе з родиною у 2-х кімнатній квартирі, одружений, двоє дітей.
Режим харчування не дотримується, характер їжі з переважанням м'ясних і молочних продуктів.
Хворів рідкісними простудними захворюваннями, грипом. Туберкульозом, венеричними захворюваннями не хворів, на обліку з приводу хронічних захворювань не складався. Контакту з інфекційними хворими не було. Гемотрансфузій не було. Харчової і лікарської алергії немає. Курить 15 років, викурює 1 пачку в день. Зловживає алкоголем.
Status pr а esens communis
Загальний огляд
загальний стан: середнього ступеня тяжкості
свідомість: ясна
положення в ліжку: активне
статура: пропорційне
конституція: астенічна
хода: швидка
постава: пряма
ріст і маса тіла: зріст 174 см, вага 67кг.
температура тіла: 36,7 З
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви:
колір: тілесний
еластичність шкіри: збережена
вологість шкірних покривів: помірна
висипки: немає
Нігті:
форма: звичайна
ламкість: не виражена
Підшкірна клітковина: виражена помірно, товщина складки в підключичної області 0,5 см.
Набряки відсутні
Лімфатичні вузли: потиличні, шийні, підщелепні, над-і підключичні, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові - не пальпуються.
Підшкірні вени - малопомітні.
Голова овальної форми, нормальних розмірів. Положення голови - пряме.
Симптом Мюссе не спостерігається.
Викривлення шиї не виявлено. Пальпація щитовидної залози безболісна. Заліза м'яко-еластичної консистенції, вузли не пальпуються.
Очна щілина нормальних розмірів. Очні яблука не змінені. Кон'юнктива очей волога. Склери не змінені, зіниці широкі, круглої форми. Реакція зіниць на світло - пряма і співдружня - збережена.
Симптоми Греффа, Штельвага, Мебіуса - негативні.
Губи бліді, кути рота симетричні. Висипань, тріщин, «симптому кисета» не виявлено. Відзначається сухість слизової рота. Колір слизової твердого неба - рожевий. Десни бліді. Мова висовується вільно. Колір мови блідий, обкладений біля кореня білим нальотом, сухий, сосочки не виражені, тріщин немає.
Мигдалини округлої форми, не виступають з-за дужок, нальотів і гнійних пробок немає.
Дослідження опорно-рухового апарату
При огляді суглобів деформації не виявлено.
Забарвлення шкіри над суглобами не змінена. При поверхневій пальпації температура шкіри над суглобами не змінена, суглобових шумів немає. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх площинах необмежений. Симптоми Томайера, Отта, Шобера негативні; підборіддя не дістає грудини 1 см . При глибокій пальпації - не визначається наявність випоту в порожнині суглобів, симптом «флуктуації» негативний.
В інших суглобах (колінних, тазостегнових, ліктьових, плечових, променезап'ясткових) наявність випоту не виявлено також.
Визначається болючість при пальпації шийних і поперекових хребців. М'язовий тонус і сила м'язів не знижені, ступінь розвитку м'язової системи середня.
Кістки при поколачивании безболісні.
Дослідження органів дихання
Грудна клітина астенічної форми, асиметрії немає, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.
Тип дихання - змішаний, частота дихання 16 за хвилину. Ритм дихання правильний. Екскурсія грудної клітки дорівнює 2 см.
При пальпації грудна клітка ригидна. Пальпація по ходу міжреберних проміжків, ребер і м'язів безболісна. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін по 9 парним точкам.
При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія
Нижні межі легень
Рухливість нижнього краю легень
Аускультація легень
У всіх дев'яти парах точок вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Дослідження органів кровообігу
При огляді області серця пульсації, серцевого горба не виявлено.
Під внесердечной області пульсації не відмічається.
Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї на 1 см. назовні від лівої середньо-ключичній лінії, розлитої, площею 1х1 см2, посилений, по висоті високий, резистентний.
Систолічний і діастолічний тремтіння відсутня.
Пульс синхронний на обох руках, 74 удари на хвилину, ритмічний, м'який неповний, малий за величиною, помірний за швидкістю.
Межі відносної й абсолютної тупості серця
Довжині і поперечник серця по Курлову: поперечник 14см, довжині 16см.
Судинний пучок: ширина судинного пучка в другому міжребер'ї 6 см.
Конфігурація серцевого притуплення: мітральна.
Аускультація серця і судин
Перший тон у верхівки серця ослаблений, приглушене, відзначається акцент другого тону на аорті. Частота серцевих скорочень 74 удари на хвилину, ритм правильний, додаткових тонів немає.
Шуми не вислуховуються.
Шуму тертя перикарда немає. Судинних шумів немає. Артеріальний тиск на правій руці - 130/80 мм рт. ст., на лівій руці - 130/80 мм рт. ст.

Дослідження органів МОЧЕВИВЕДЕНІЯ
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено.
Нирки не пальпуються в положенні стоячи по Боткіну, в горизонтальному положенні по Образцову.
Сечовий міхур не пальпується.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез не порушений.
Status localis
Живіт плоский, симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання; перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявлено.
При поверхневій пальпації спостерігається слабка болючість у власній епігастральній ділянці. Відзначається помірне напруження м'язів черевної стінки. Грижового отворів немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Пухлинних утворень не виявлено. Глибоку пальпацію провести не вдалося, так як хворий після операції, виникають болі.
Перкусія живота
Перкуторний звук тимпанічний над усією поверхнею живота.
Симптом Менделя слабопозитивний.
Розміри печінки по Курлову 10x9x8
Розміри селезінки по Курлову длинник 6 см, поперечник 4 см.
Симптом Ортнера негативний.
При аускультації живота визначається помірна перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає.
План додаткових методів дослідження хворого
1) ФГДС з метою виявлення виразки, стану слизової оболонки шлунка і ДПК, процесів малігнізації.
2) Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини - з метою уточнення локалізації виразки, наявності рубцевих змін, визначення наслідків виразкового ураження, оцінки моторних функцій шлунка - дуаденогастрального рефлюксу.
3) Клінічний аналіз крові - з метою виявлення анемії, яка виникає при кровотечах з виразки, а також з метою виявлення запальної реакції в період, коли ШОЕ збільшується, і зміст лейкоцитів помірно підвищується.
4) Біохімічний аналіз крові:
а) активність трансаміназ АЛТ, АСТ, вміст білірубіну - для виявлення цитологічного синдрому.
б) вміст цукру крові, загального білка, фібриногену, діастази крові, тимолової проби, сечовини, креатинін, К +, Na + з метою дослідження обміну білків, вуглеводів, вивчення функцій печінки, нирок, підшлункової залози, а також гемостазу.
5) Оперативне лікування.
Результати додаткових методів дослідження
1. ФГДС (за 24.05.08г) - стравохід вільно проходимо, слизова його гіперемована, в шлунку невелика кількість рідини, слизу. Слизова шлунка дифузно набрякла, гіперемована з вогнищевою дистрофією.
Сторож правильної форми, змикається нещільно. Слизова ДПК набрякла, гіперемована, на передній стінці хронічна виразка 0,4 x0.5x0.2 см і перфоративной отвір.
2. Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини (за 24.05.08г)
Стравохід і кардіо вільно прохідні для барію. Шлунок нормотонічен, складки поздовжні, покручені. Контури стінок рівні. Перистальтика з частковим занедбаністю барію з ДПК в шлунок. ДПК деформована.
Висновок: Рубцова-виразкова деформація цибулини ДПК. Дуаденогастральний рефлюкс.
3. Клінічний аналіз крові
L - 9,9 x 10 9 / л
ШОЕ - 18 мм / год
Нв - 139 г / л
е. - 1 з-63%, n - 2%, л - 33%, м - 1%
4. Біохімічний аналіз крові
білірубін загальний - 15,6 мкмоль / л
фібриноген - 3,55 г / л
Тимолова проба - 1 ОД
загальний білок - 70,0 г / л
сечовина - 7,0 мкмоль / л
креатинін - 0,107 мкмоль / л
АлТ - 0,5 мккат / л
АсТ - 0,5 мккат / л
К + - 4,7 ммоль / л
Na + - 145 ммоль / л
Діастаза крові 33 мг / л
Цукор крові 3,8 ммоль / л
5) Оперативне лікування. В обсязі лапаротомія, ушивання перфоративного отвори під загальним знеболенням. Згода хворого отримано.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі вивчення скарг на болі в епігастральній ділянці, нудоту, блювоту, печію, можна припустити, що в патологічний процес втягнута система органів травлення. Аналізуючи основні скарги на болі в епігастральній ділянці, що виникають після прийому їжі, натщесерце і вночі, які зменшуються після прийому спазмолітиків, можна виділити больовий абдомінальний синдром. Больовий синдром має характерну ритмічність виникнення протягом доби і сезонність протягом року.
Аналізуючи скарги на печію і блювоту на висоті болю, можна виділити синдром шлункової диспепсії.
Наявність характерного больового абдомінального синдрому з певною ритмічністю і сезонністю виникнення а також синдрому шлункової диспепсії дозволяє припустити виразкову хворобу.
Той факт, що больовий синдром виникає не відразу після їжі, а через тривалий час - 2-3 години, дозволяє припустити локалізацію виразкового процесу в області дванадцятипалої кишки.
Аналізуючи додаткові скарги на знижений апетит, слабкість, безсоння, нездужання, можна припустити наявність астеновегетативного синдрому.
За даними історії хвороби можна зробити висновок, що захворювання має хронічний перебіг і в даний час вперше виявлено у стадію загострення. Захворювання виникло на тлі хронічного гастриту, з приводу якого не було лікування. Виявлено фактори ризику, які мали значення в розвитку виразкової хвороби: недотримання режиму і характеру харчування, наявність хронічної інтоксикації у формі тривалого куріння і зловживання алкоголю, наявність тривалих фізичних навантажень на виробництві, стресових ситуацій в побуті і на роботі.
З огляду на дані, виявлені під час огляду хворого: помірна болючість при пальпації і локальне м'язове напруження у власній епігастральній ділянці, позитивний синдром Менделя, можна припустити стадію загострення виразкової хвороби ДПК
Таким чином, аналізуючи дані анамнезів хвороби і життя, скарги хворого і клінічні дані отримані від огляду хворого, можна поставити попередній діагноз:
Основне захворювання: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, вперше виявлена, стадія загострення. Супутнє захворювання: Хронічний гастрит, стадія загострення
Результати ФГДС
Підтверджують наявність хронічної виразки розміром 0.4x0.5x0.2 см на передній стінці дванадцятипалої кишки і перфоративной отвір. Відзначаються ознаки запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки і шлунку. Причому на слизовій шлунка виявлена ​​атрофія вогнищева. Що підтверджує хронічне запалення слизової шлунка.
Проведене рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини дозволило виявити рубцево - виразкову деформацію цибулини ДПК і дуоденогастрального рефлюкс, таким чином додаткові методи дослідження підтверджують попередній діагноз виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з перфоратіним отвором.
Клінічний діагноз
Виразкова хвороба з локалізацією виразкового дефекту розміром 0.4x0.5x0.2 см на передній стінці дванадцятипалої кишки, ерозії навколо виразкового дефекту з перфоративні отвором 0.3 см . Вперше виявлена, стадія загострення.
Супутнє захворювання: хронічний гастрит змішаний асоційований рясним обсеменением Helicobakter Pylori, стадія загострення.

Диференціальний діагноз
Виразкову хворобу дванадцятипалої кишки слід диференціювати
1) з хронічним холециститом, при якому біль виникає після прийому жирної смаженої їжі. Болі локалізуються в правому підребер'ї, не мають чіткої періодичності, не зменшуються після прийому молока, відсутня сезонність загострень, иррадиируют в праву лопатку та праве плече. Блювота не знімає і не полегшує біль.
Відмінності між цими захворюваннями виявляються в результаті детального аналізу больового синдрому, наявності больових зон, обліку сезонності загострень і даних про стан шлункової секреції, а також даних рентгенологічного дослідження та ФГДС (ніша, конвергенція складок слизової оболонки, рубцева деформація дванадцятипалої кишки або наявність виразкового дефекту) .
У даного хворого визначається рубцево-виразкова деформація на рентгенограмі, визначається наявність виразкового дефекту при ФГДС.
2) з хронічним панкреатитом, коли при загостренні виникають
різкі болі в лівому підребер'ї, болі з іррадіацією в ліву руку, ліве плече. Блювота може бути неприборкану, відзначається почуття здуття живота, стілець світлий, кашкоподібний, зі специфічним запахом, в ньому виявляються неперетравлені жири і м'язові волокна для постановки діагнозу має значення дослідження активності ферментів підшлункової залози в сечі і крові. У клінічній картині поряд з больовим синдромом виражений синдром кишкової диспепсії (діарея, стеаторея). Відсутня сезонність загострень.
У даного хворого відсутня синдром кишкової диспепсії.
Виражений синдром шлункової диспепсії і характерний больовий абдомінальний синдром з вираженою ритмічністю і сезонністю загострень, наявністю голодних і нічних болів.
Лікування та її обгрунтування.
Лікування хірургічне:
Показана операція - верхнесредінная лапаротомія, промивання черевної порожнини розчином фурациліну.
Операція закінчена ушиванням перфорвтівного отвори, і дренуванням черевної порожнини з накладенням асептичної пов'язки.
Післяопераційний:
1. Режим постільний в перший час.
2. Голод.
3. Знеболюючі:
Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0
Dtd № 10 in ampullis
S. П / к по 1ml в 17, 23 і 6 годин.
4. Антимікробна терапія: Rp: Ampicillini - natrii 0,5 Dtd № 25
S. По 1,0 в / м 4 рази на добу, попередньо розвівши в 2 мл води для ін'єкцій.
5 призначення антацидів для нейтралізації HCI:
Rp: Suspenzio "Almageli"
In flakon. 1 st .
S. По одній чайній ложці за 30 хвилин
до їди і на ніч.
Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
6 препаратів для посилення репарації слизової.
7 антиоксидантів. - Вітаміни А, Е, С.
8 переклад в гастро відділення для подальшого лікування хр гастриту і виразки.
Щоденник

28.05.08 У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 48. Тони ясні, ритмічні. ЧСС 68, АТ 110/90. Мова вологий, живіт не напружений. Хворобливість в області операційних швів. Перитоніального симптомів немає. Діурез достатній. З дренажу виділяється незначна кількість серозно-геморагічного відокремлюваного.

29.05.08 Скарг немає. Стан хворого покращився, ближче до задовільного. Самопочуття знатітельно покращився. Шкірні покриви чисті. Живіт при пальпації м'який, безболісний в епігастральній ділянці. АТ 120/80 мм рт. ст. ЧД 18 за хвилину, ЧСС 76 ударів за хвилину t тіла - 36,5 С. Над легенями везикулярне дихання хрипів немає. Тони серця звучні, ритмічні. Печінка і селезінка не пальпуються. Стілець оформлений. Діурез регулярний.
30.05.08 Скарг немає. Стан хворого покращився, ближче до задовільного. Самопочуття покращилося. Шкірні покриви чисті. Живіт при пальпації м'який, безболісний в епігастральній ділянці. АТ 120/80 мм рт. ст. ЧД 16 за хвилину, ЧСС 76 ударів за хвилину t тіла - 36,5 С. Над легенями везикулярне дихання хрипів немає. Тони серця звучні, ритмічні. Печінка і селезінка не пальпуються. Дренаж вилучений. Стілець оформлений. Діурез регулярний.
Виписний епікриз
Хворий ... 34 року перебував на лікуванні в МЛ № 1 з 24.05.08.
Поступив зі скаргами на інтенсивні болі пекучого характеру в надчеревній ділянці, що виникають через 2-3 години після їжі, натщесерце, вночі, на печію, блювоту на висоті болю, після якої наставало полегшення. З анамнезу хвороби виявлено, що такі скарги з'явилися у хворого протягом останніх 3-х місяців, у зв'язку з чим звернувся в поліклініку звідки був направлений до МЛ № 1
Клінічно виявлена ​​болючість при пальпації епігастральній ділянці, помірне напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний синдромом синдром Менделя. Проведено обстеження на ФГДС - стравохід вільно проходимо, слизова його гіперемована, в шлунку невелика кількість рідини, слизу. Слизова шлунка дифузно набрякла, гіперемована з вогнищевою дистрофією.
Сторож правильної форми, змикається нещільно. Слизова ДПК набрякла, гіперемована, на передній стінці хронічна виразка 0,4 x0.5x0.2 см і перфоративной отвір.
Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини (за 24.05.08г)
Стравохід і кардіо вільно прохідні для барію. Шлунок нормотонічен, складки поздовжні, покручені. Контури стінок рівні. Перистальтика з частковим занедбаністю барію з ДПК в шлунок. ДПК деформована.
Висновок: Рубцова-виразкова деформація цибулини ДПК. Дуаденогастральний рефлюкс.
Клінічний аналіз крові
L - 9,9 * 10 9 / л
ШОЕ - 18 мм / год
Нв - 139 г / л
е. - 1 з-63%, n - 2%, л - 33%, м - 1%
Біохімічний аналіз крові
білірубін загальний - 15,6 мкмоль / л
фібриноген - 3,55 г / л
Тимолова проба - 1 ОД
загальний білок - 70,0 г / л
сечовина - 7,0 мкмоль / л
креатинін - 0,107 мкмоль / л
АлТ - 0,5 мккат / л
АсТ - 0,5 мккат / л
К + - 4,7 ммоль / л
Na + - 145 ммоль / л
Діастаза крові 33 мг / л
Цукор крові 3,8 ммоль / л
Виставлено клінічний діагноз
Основне захворювання, Виразкова хвороба з локалізацією виразкового дефекту розміром 0.4x0.5x0.2 см на передній стінці дванадцятипалої кишки, ерозії навколо виразкового дефекту з перфоративні отвором 0.3 см . Вперше виявлена, стадія загострення.
Супутнє захворювання: хронічний гастрит змішаний асоційований рясним обсеменением Helicobakter Pylori, стадія загострення.
Лікування хірургічне:
Показана операція - верхнесредінная лапаротомія, промивання черевної порожнини рас-м фурациліну.
Операція закінчена ушиванням перфорвтівного отвори, і дренуванням черевної порожнини з накладенням асептичної пов'язки.
Післяопераційний:
1 Режим постільний в перший час.
2 Голод.
3 Знеболюючі: Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0
Dtd № 10 in ampullis
S. П / к по 1ml в 17, 23 і 6 годин.
4. Антимікробна терапія:
Rp: Ampicillini - natrii 0,5
Dtd № 25
По 1,0 в / м 4 рази на добу, попередньо розвівши в 2 мл води для ін'єкцій.
5 призначення антацидів для нейтралізації HCI:
Rp: Suspenzio "Almageli"
In flakon. 1 st .
S. По одній чайній ложці за 30 хвилин
до їди і на ніч.
Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
6 препаратів для посилення репарації слизової.
7 антиоксидантів. - Вітаміни А, Е, С.

Список літератури
1. Підручник "Хірургічні хвороби" ред. Б.П. Волков 1985р.
2. БМП тому 5. 28.
3. Машковский 1,2 томи, 2002 р.