Клінічний діагноз Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Кафедри травматології та ортопедії
Зав.кафедрою:
ВИКЛАДАЧ.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРОГО
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ЗАКРИТИЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНИЙ осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків по ширині та довжині.
Куратор

Прізвище, ім'я, по батькові
Вік
Місце проживання
Місце роботи
Професія
Дата надходження
Дата початку курації

СКАРГИ У ДЕНЬ ОГЛЯДУ

Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, тупий біль в області правого гомілковостопного суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие. Скарги на обмеження рухів в правому гомілковостопному суглобі.
При додатковому опитуванні з систем і органам скарг не пред'являє.
ANAMNESIS MORBI
Зі слів хворого травма в побуті 3 жовтня 2005р., Коли вночі, йдучи по вулиці зачепився за цеглу. Вранці відчув різкий біль, самостійно встати не міг. Була викликана бригада швидкої допомоги. Вироблено знеболювання і накладена транспортна іммобілізація. Був доставлений в травматологічне відділення міськлікарні № 4. Поставлено діагноз: закритий перелом обох гомілок правого гомілковостопного суглоб, з підвивихи стопи, з порушенням функції правого гомілковостопного суглоба. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний. Проведена репозиція з накладенням гіпсової лонгетку. Зі слів медперсоналу хворий порушував режим, тому відбувся зсув уламків. В даний час поставлено питання про оперативне лікування з накладанням ендопротеза.

ANAMNESIS VITAE

Народився в м. Курську в 1961 р. Ріс і розвивався відповідно віку. У школу пішов з 7 років, закінчив 8 класів, навчання давалося легко. Отримав середню технічну освіту. Одружений, 1 дитина. В даний час не працює. Харчується регулярно, будинки. Проживає в окремій 2-х кімнатній квартирі. З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, ангіну, грип, скарлатина, свинка. У 1977 році була проведена операція з видаленням меніска і синовіальної оболонки лівого колінного суглоба, спроведеніем гемотрансфузії. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм, венеричні захворювання, гепатит у себе і близьких родичів заперечує. Курить, алкоголем не зловживає. Алергологічний анамнез без особливостей.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статура нормостеніческое. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає. З боку серцево - судинної, дихальної, травної, мищечной, нервової, ендокринної, видільної системи патологій не виявлено.

STATUS LOCALIS
Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна сходової шиною. Стопа ротирована назовні. Пальпація лівого тазостегнового суглоба болюча. Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі. 24.02.2001 під місцевою анестезією Sol. Novocaini 1% проведена спиця через горбистість лівої великогомілкової кістки. У місце перелому 1% р - р новокаїну в кількості 60.0 мл. На скелетному витягненні з вантажем 7 кг. Шкіра лівого стегна бліда, саден і рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не иррадиирующая, м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість, щілину між кістковими відламками.
Дані вимірювання:

Довжина

Окружність

В / 3

З / 3

Н / 3

Праве стегно
44 см
40 см
41 см
37 см
Ліве стегно
42 см
41 см
Визначити не можливо
Права гомілка
44 см
29 см
34 см
25 см
Ліва гомілка
43.5 см
Визначити не можливо

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.
2. Клінічний аналіз крові.
3. Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.
4. Загальний аналіз сечі.
5. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са2 +.
6. Кров на цукор.
7. Rh-фактор.
8. МР-реакція.
9. ЕКГ.

ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Група крові: I (0) перший
Резус-приналежність: Rh +
Загальний аналіз крові:
26/II-01: Ер 4,24 x1012 / л, Hb 130 г / л, ЦП 0,95, Лей 9.0x109 / л, Ео-3%, п - 1%, с - 48%, ЛФ-10%, МНЦ - 3%, ШОЕ 31 мм / год
згортання 4 хв. 15 сек.
7/III-01: Ер 4,5 x1012 / л, Hb 132 г / л, ЦП 0,98, Лей 7.4x109 / л, Ео-1%, п - 2%, с - 43%, ЛФ-12%, МНЦ - 3%, ШОЕ - 25 мм / ч.
20/III- 01: Ер 4,6 x1012 / л, Hb 135 г / л, ЦП 0.94, Лей 7.0x109 / л, Ео-1%, п - 6%, с - 62%, ЛФ-4%, МНЦ - 3%, ШОЕ 15 мм / ч.
3/IV-01: Ер 4,8 x1012 / л, Hb 136 г / л, ЦП 0.93, Лей 6.5x109 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / ч.
Загальний аналіз сечі:
26/II - 2001.
колір солом'яно-жовтий
прозорість: прозора
реакція: кисла
обсяг - 50.0 мл
щільність - 1017
білок - ні
епітелій плоский 1-3 в полі зору
Ley 1-2 в полі зору
Ер 1-2 в полі зору
Слиз +
Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.
Солі (оксалати) + +
15/III - 2001.
колір солом'яно-жовтий
прозорість: прозора
реакція: кисла
обсяг 50.0 мл
щільність 1012
білок - ні
епітелій плоский 1-2 в полі зору
Ley 1-2 в полі зору
Ер 1-2 в полі зору
Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.
Солі (оксалати) +
Біохімічний аналіз крові:
26/II-01: біллірубін 8.0 ммоль / л, сечовина 12,0 ммоль / л, краетінін 24 ммоль / л, загальний білок 72.8 г / л, К + 3.7 ммоль / л, Na + 135 ммоль / л, глю 5.5 ммоль / л.
10/III-01: білірубін 10.0 ммоль / л, сечовина 9.3 ммоль / л, краетінін 22.8 ммоль / л, загальний білок 76.0 г / л.

Кров на цукор:

12/III-01: 5,2 ммоль / л
МР-реакція: негативна.
Rg-графія: На рентгенограмі № 257 від 24/II - 01 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині, ширині.
Rg-графія: На рентгенограмі № 355 від 11/III - 01 лівого стегна в прямій проекції визначається визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки в умові скелетного витягування. Відламки фіксовані без зміщення. Функціональна вісь правильна.
ЕКГ: 26/II - 01. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
«ЗАКРИТИЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНИЙ осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків по ширині та довжині»
Діагноз поставлений на підставі:
скарг хворого на гострий біль у ділянці кульшового суглоба, верхньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие;
анамнезу хвороби: травма в побуті, коли, коли вночі пішов у сан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішню поверхню стегна, втратив свідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль, самостійно встати не міг, особливо турбувало, що "стегно все зношене". Була викликана бригада швидкої допомоги. Накладена транспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставлений в НІІТ ім. Вредена. Поставлено діагноз: закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний. Накладено скелетне витяжіння за горбистість лівої великогомілкової кістки з вантажем 7 кг.

даних об'єктивного обстеження: положення тіла вимушене;

даних локального обстеження: ліва нижня кінцівка на скелетному витягненні з вантажем 7 кг, шкіра лівого стегна бліда. При пальпації визначається: гострий біль у верхній третині, патологічна рухливість.

даних інструментального дослідження: На рентгенограмі № 257 від 24/II-01 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині, ширині.


ЛІКУВАННЯ

· Режим постільний
· Дієта № 15
· Кетонал 2.0 в / м при болях.
В / м х 3 рази на день.
Після лікування спостереження протягом двох років у диспансері.

ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО

16.04.2001
Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в області верхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, не иррадиирующие, загальну слабкість.
Зі слів хворого апетит хороший. Стілець, діурез в нормі.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36.8 ° С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 76 уд / хв, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Скелетне витяжіння справно.
17. IV .2001
Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в області верхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, не иррадиирующие Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,80 С. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення, вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 70 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватим нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Скелетне витяжіння справно.
18. IV .2001
Скарги на вимушене положення тіла, ниючий біль у стегні, поганий сон вночі. Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, на місці і часу орієнтований. Температура тіла 36,6 ° С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 68 уд / хв, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, не обкладений. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Інструкції виконує.

Виписаний Епікриз

Хворий., 1941 року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в НІІТ ім. Вредена з 24/II-01 з діагнозом: "Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині і ширині". При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено скелетне витяжіння з вантажем 7 кг. На рентгенографії задовільний стояння відламків. Відламки фіксовані без зміщення, функціональна вісь правильна.
Лабораторні дані: заг. ан. кр. 3/IV-01: Ер 4,8 x1012 / л, Hb 136 г / л, ЦП 0.93, Лей 6.5x109 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / год
Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий, прозорість: прозора, реакція: кисла обсяг 50.0 мл, щільність 1017, білок - ні, епітелій плоский 1-3 в полі зору, Ley 1-2 в полі зору, Ер 1-2 в полі зору, Слиз +, Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору, Солі (оксалати) + +.
Біохімічний аналіз крові: 10/III-01: білірубін 10.0 ммоль / л, сечовина 9.3 ммоль / л, краетінін 22.8 ммоль / л, загальний білок 76.0 г / л.
ЕКГ: 26/II - 01. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.
Необхідно продовжити лікування, можливо в амбулаторних умовах. Прогноз для життя, функції кінцівки відносно сприятливий; для професії не сприятливий.
Рекомендації:
1. Масаж н / кінцівок.
2. Лікувальна гімнастика.
3. Обмеження фізичного навантаження до 6 місяців.
4. Рентгенологічний контроль через 1 - 2 місяці.

Література:
1. Підручник з травматології та ортопедії по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2. Підручник з військово-польової хірургії, під редакцією проф. Е.А. Нечаєва, Санкт-Петербург, ВМА імені Кірова, 1994.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
37.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки
Закритий поперечний перелом лівої стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини зі зміщенням
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки
Закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням
Закритий гвинтоподібний перелом лівої великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням
Закритий перелом правої стегнової кістки
Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині зі зміщенням уламків
Зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС ССА ускладнений запаленням
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових
© Усі права захищені
написати до нас