Клініка пологів при головному передлежанні

Мета заняття: вивчити перебіг і ведення фізіологічних пологів. Студент повинен знати: визначення провісників пологів, прелімінарного періоду, періоди пологів, основні моменти перебігу і ведення періодів пологів, їх тривалість загальну і по періодах, особливості згладжування шийки матки і розкриття маткового зіва у першо- і повторнородящих, визначення передчасного, своєчасного і запізнілого вилиття навколоплідних вод, ручне допомога при головному передлежанні ("захист промежини"), оцінку стану і первинний туалет новонародженого, ознаки відділення плаценти і методи виділення посліду. Студент повинен вміти: визначити характер сутичок (тривалість, ритмічність, болючість), вислуховувати і оцінювати серцебиття плоду поза сутичок і після них, оцінювати характер вставляння голівки плоду, стан шийки матки при піхвовому дослідженні, наявність або відсутність плодового міхура, передлежачої частини, надати ручне допомога при головному передлежанні, провести первинний туалет новонародженого, визначити ознаки відділення плаценти, оглянути послід, визначити крововтрату в пологах. Зміст заняття Родами називають складний біологічний процес, в результаті якого відбувається вигнання плодового яйця з матки через природні родові шляхи після досягнення плодом зрілості. Фізіологічні пологи настають на 280-й день вагітності, починаючи від першого дня останньої менструації. ПРИЧИНИ НАСТАННЯ ПОЛОГІВ Пологи - це рефлекторний акт, що виникає завдяки взаємодії всіх систем організму матері та плоду. Причини настання пологів до цього часу недостатньо вивчені. Є багато гіпотез. В даний час продовжуються пошуки і накопичення фактичного матеріалу з вивчення причин виникнення пологової діяльності. Пологи виникають при наявності сформованої пологової домінанти, в якій беруть участь нервові центри та виконавчі органи. У формуванні пологової домінанти мають значення вплив статевих гормонів на різні утворення центральної та периферичної нервової системи. Значне зростання електричної активності головного мозку відзначено за 1-1,5 тижні до настання пологів (Е. А. Чернуха, 1991). Початок пологів слід розглядати як результат процесу поступової зв'язку морфологічних, гормональних, біофізичних станів. Рефлекси починаються з рецепторів матки, які сприймають подразнення від плодового яйця. Рефлекторні реакції залежать від впливу на нервову систему гуморальних і гормональних чинників, а так само від тонусу симпатичного (адренергічного) і парасимпатичного (холінергічного) відділів нервової системи. Симпатико-адреналової системи бере участь у регуляції гомеостазу. У моторної функції матки беруть участь адреналін, норадреналін і катехоламіни. Ацетилхолін і норадреналін посилюють тонус матки. У міометрії виявлені різні медіаторні та гормональні рецептори:?-Адренорецептори, серотонін-, холіно-і гістамінорецептори, естрогеновиє і прогестеронові, простагландінових рецептори. Чутливість рецепторів матки залежить в основному від співвідношення статевих стероїдних гормонів - естрогену і прогестерону, що грає роль у виникненні родової діяльності. Кортикостероїди також беруть участь у розвитку пологової діяльності. Збільшення концентрації кортикостероїдів пов'язують із збільшенням їх синтезу надпочечниками матері та плоду, а також підвищеним їх синтезом плацентою. У регуляції моторної функції матки поряд з гормональними факторами беруть участь серотонін, кініни, ферменти. Гормон задньої долі гіпофіза і гіпоталамуса - окситоцин - вважається основним у розвитку пологової діяльності. Накопичення окситоцину в плазмі крові відбувається протягом всієї вагітності і впливає на підготовку матки до активної родової діяльності. Фермент оксітоціназа (руйнує окситоцин), що виробляється плацентою, підтримує динамічну рівновагу окситоцину в плазмі крові. Простагландини теж беруть участь у виникненні родової діяльності. Механізм їх дії на матку продовжують вивчати, проте суть його - у розкритті кальцієвого каналу. Іони кальцію беруть участь у складному процесі перекладу м'язи матки зі стану спокою до активного стану. При нормальній родової діяльності в міометрії відбувається посилення синтезу білків, накопичення РНК, зниження рівня глікогену, підвищення окислювально-відновних процесів. В даний час в наступі родового акту і регуляції скоротливої ​​діяльності матки велике значення надають функції фето-плацентарної системи та епіфіза-гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи плода. На скоротливу функцію матки впливає внутрішньоматкове тиск, величина плоду. Настанню пологів передують провісники пологів і прелімінарний період. Передвісники пологів - це симптоми, які наступають за один місяць або два тижні до пологів. До них відносять: переміщення центру ваги тіла вагітної кпереди, плечі і голова відводяться назад ("горда хода"), опущення дна матки внаслідок притиснення передлежачої частини плоду до входу в малий таз (у первісток це відбувається за місяць до пологів), зменшення об'єму навколоплідних вод; відходження "слизової" пробки з каналу шийки матки; відсутність збільшення маси тіла останні два тижні або зменшення маси тіла до 800 г; підвищення тонусу матки або поява нерегулярних переймоподібних відчуттів внизу живота та ін Прелімінарного період триває не більше 6-8 годин ( до 12 годин). Виникає безпосередньо перед пологами і виражається в нерегулярних безболісних скорочення матки, які поступово переходять в регулярні сутички. Прелімінарного період відповідає часу формування родової домінанти в корі головного мозку і супроводжується біологічним "дозріванням" шийки матки. Шийка матки розм'якшується, займає центральне становище провідної осі тазу і різко коротшає. У матці формується водій ритму. Його функцію виконує група клітин нервових гангліїв, яка найчастіше розташовується ближче до правого трубному куті матки. Регулярні перейми свідчать про почалися пологи. Від початку пологів і до їх закінчення вагітна називається породіллею, а після пологів - породіллею. Родовий акт складається із взаємодії виганяють сил (сутички, потуги), родового каналу і об'єкта пологів - плоду. Процес пологів відбувається головним чином завдяки скоротливої ​​діяльності матки - сутичок. Сутички - Це мимовільні ритмічні скорочення матки. Надалі одночасно з мимовільними скороченнями матки відбуваються ритмічні (довільні) скорочення черевного преса - потуги. Сутички характеризуються тривалістю, частотою, силою і хворобливістю. На початку пологів сутичка триває 5-10 секунд, досягаючи 60 секунд і більше до кінця пологів. Паузи між переймами на початку пологів - 15-20 хвилин, до кінця їх проміжок поступово скорочується до 2-3-х хвилин. Тонус і силу скорочення матки визначають пальпаторно: руку кладуть на дно матки і за секундоміром визначають час від початку одного до початку іншого скорочення матки. Сучасні методи реєстрації родової діяльності (гістерографія, монітор) дають можливість отримати більш точну інформацію про інтенсивність скорочень матки. Проміжок від початку однієї сутички до початку іншої називають маточним циклом. Розрізняють 3 фази його розвитку: початок і наростання скорочення матки; максимальний тонус міометрія; розслаблення м'язового напруги. Методи зовнішньої і внутрішньої гістерографії при неускладнених пологах дозволили встановити фізіологічні параметри скорочень матки. Скорочувальна діяльність матки характеризується особливостями - потрійний низхідний градієнт і домінанта дна матки. Скорочення матки починається в області одного з трубних кутів, де закладено "Пейсмейкер" (водій ритму м'язової активності міометрія у вигляді гангліїв вегетативної нервової системи) і звідти поступово розповсюджується вниз до нижнього сегмента матки (перший градієнт); при цьому зменшується сила і тривалість скорочення ( другий і третій градієнти). Найсильніші і тривалі скорочення матки спостерігають в дні матки (домінанта дна). Друге - реципрокного, тобто взаємозв'язок скорочень тіла матки і нижніх її відділів: скорочення тіла матки сприяє розтягуванню нижнього сегмента і збільшення ступеня розкриття шийки матки. У фізіологічних умовах права і ліва половини матки під час сутички скорочуються одночасно і координовано - координованість скорочень по горизонталі. Потрійний спадний градієнт, домінанта дна матки і реципрокного називають коордінірованість скорочень по вертикалі. Під час кожної сутички в м'язовій стінці матки відбуваються одночасно скорочення кожного м'язового волокна і кожного м'язового шару - контракція, і зміщення м'язових волокон і пластів по відношенню один до одного - ретракція. Під час паузи контракція усувається повністю, а ретракція частково. У результаті контракції і ретракції міометрія відбувається зсув мускулатури з перешийка в тіло матки (дистракція - розтягнення) та формування і стоншення нижнього сегмента матки, згладжування шийки матки, розкриття каналу шийки матки, щільне облягання плодового яйця стінками матки і вигнання плодового яйця. ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ Під час кожної сутички підвищується внутрішньоматкове тиск до 100 мм рт. ст. (М. С. Малиновський). Тиск передається на плодове яйце, яке, завдяки навколоплодовим водам, приймає ту ж форму, що і порожнину народжує матки під час кожної сутички. Навколоплідні води спрямовуються вниз до передлежачої частини з нижнім полюсом плодових оболонок - плодовий міхур, тиском подразнюючи закінчення нервових рецепторів у стінках шийки матки, сприяючи посиленню сутичок. Мускулатура тіла і нижнього сегмента матки при скороченні розтягують стінки каналу шийки матки в сторони і вгору. Скорочення м'язових волокон тіла матки спрямовані по дотичній до кругових м'язів шийки матки, це дозволяє відбуватися розкриття шийки матки при відсутності плідного міхура і навіть перед частини. Таким чином, різні напрями м'язових волокон тіла і шийки матки при скороченні м'язів тіла матки (контракція і ретракція) призводять до розкриття внутрішнього зіва, згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву (дистракція). Під час сутичок частина тіла матки, передлежачої до перешийку, розтягується і втягується в нижній сегмент, який значно тонше, ніж так званий верхній сегмент матки. Кордон між нижнім сегментом і верхнім сегментом матки має вигляд борозни і називається контракціонное кільцем. Його визначають після вилиття навколоплідних вод, висота його стояння над лоном в сантиметрах показує ступінь розкриття зіву шийки матки. Нижній сегмент матки щільно охоплює передлежачої голівку, утворює внутрішній пояс прилягання або дотику. Останній поділяє навколоплідні води на "передні води", розташовані нижче пояса дотику і "задні води" - вище пояса дотику. При притисненні головки, щільно охопленої нижнім сегментом, до стінок таза по всьому колу його, утворюється зовнішній пояс прилягання. Тому при порушенні цілості плодового міхура і відійшли навколоплідних вод, задні води не виливаються. Розкриття шийки матки і згладжування у першо-і повторнородящих жінок відбувається по-різному. Перед пологами у первісток зовнішній і внутрішній зів закриті. Розкриття починається з внутрішнього зіва, шийного каналу і шийка матки дещо коротшають, потім канал шийки матки розтягується все більш і більш, шийка відповідно коротшає і зовсім згладжується. Залишається закритим тільки зовнішній зів ("акушерський зів"). Потім починає розкриватися зовнішній зів. При повному розкритті він визначається як вузька облямівка в родовому каналі. У повторнородящих в кінці вагітності канал шийки матки проходимо для одного пальця внаслідок його розтягування попередніми пологами. Розкриття і згладжування шийки матки відбувається одночасно. Плодовий міхур при фізіологічних пологах розривається при повному або майже повному розкритті маткового зіва - своєчасне розкриття плодового міхура. Розрив плодового міхура до пологів або при неповному розкритті шийки матки (до 6 см розкриття) називають передчасним розкриттям плодового міхура (відповідно - допологове, раннє). Іноді внаслідок щільності плодових оболонок плодовий міхур не розкривається при повному розкритті шийки матки - це запізніле розтин плодового міхура. Пологи поділяють на три періоди: перший - період розкриття, другий - період вигнання, третій - послідовий. Періодом розкриття називають час від початку регулярних переймів до повного розкриття шийки матки. В даний час середня тривалість першого періоду пологів у первісток дорівнює 11-12 годинам, а в повторнородящих - 7-8 годин. Періодом вигнання називають час від моменту повного відкриття шийки матки до народження плода. В періоді вигнання до сутичок приєднуються скорочення черевної стінки, діафрагми і м'язів тазового дна, розвиваються потуги, що виганяють плід з матки. Період вигнання у первісток триває до 1-ої години, в повторнородящих - від 10 до 30 хвилин. Разом з народженням плода виливаються задні води. Послідовно період називають час від народження плоду до народження посліду. Послід - це плацента, плідні оболонки, пуповина. Після народження плода матка знаходиться декілька хвилин в стані спокою. Дно її стоїть на рівні пупка. Потім починаються ритмічні скорочення матки - послідовий сутички, і починається відділення плаценти від стінки матки, яке відбувається двома шляхами: з центру або з периферії. Плацента відшаровується з центру, розриваються матково-плацентарні судини, що виливається кров утворює ретроплацентарной гематому, яка сприяє подальшій відшаруванні плаценти. Відокремилася плацента з оболонками опускається вниз і при потузі народжується, разом з нею ллється кров. Найчастіше плацента відділяється з периферії, тому при кожній послідовно сутичці відділяється частина плаценти і назовні виливається порція крові. Після повного відшарування плаценти від стінки матки вона також опускається в нижні відділи матки і при потузі народжується. Послідовно період триває від 7 до 30 хвилин. Середня крововтрата після пологів становить від 150 до 250 мл. Фізіологічною вважають крововтрату рівну 0,5% маси тіла породіллі. Після народження посліду настає післяродовий період, і породілля називається породіллею. Перші 2 години виділяють як ранній післяпологовий період. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ Перебіг періоду розкриття Сутички характеризуються тривалістю, паузами, силою і хворобливістю. На початку пологів перейми повторюються кожні 15-20 хвилин по 10-15 секунд, слабкої сили, безболісні або мало хворобливі. Поступово паузи між переймами коротшають, тривалість сутички подовжується, сила сутички збільшується, і вони стають болючіший. Під час сутичок круглі зв'язки напружуються, дно матки наближається до передньої черевної стінки. Контракціонное кільце стає все більш вираженим і піднімається над лонної дугою. До кінця періоду розкриття дно матки піднімається до подреберью, а контракціонное кільце - на 5 поперечних пальців вище лонної дуги. Про ефективність сутичок судять за ступенем розкриття шийки матки, яку визначають при піхвовому дослідженні. У процесі розкриття відбуваються порушення (неглибокі) цілості слизової оболонки і м'язових волокон шийки матки. Плодовий міхур напружується під час кожної сутички і при майже повному розкритті маткового зіву розкривається, виливається близько 100-200 мл світлих вод. Плодовий міхур, як правило, розривається в межах зіву шийки матки. Ведення періоду розкриття Породілля надходить в пологовий будинок з обмінної картою вагітної, що заповнюється в жіночій консультації, де є відомості про перебіг вагітності, про стан здоров'я вагітної. У приймальному відділенні породіллю обстежують: збирають анамнез, роблять загальне та спеціальне акушерське дослідження (вимірювання зовнішніх розмірів тазу, висоти стояння дна матки, окружності живота, вислуховування серцебиття плоду та ін), піхвове дослідження. У передпологовій палаті породілля проводить перший період пологів. Зовнішнє акушерське дослідження в періоді розкриття виробляють систематично, звертаючи увагу на стан матки під час сутичок і поза ними, визначають всі чотири властивості сутичок. Проводять запису в історії пологів кожні 3 години. Вислуховують серцебиття плоду кожні 15 хвилин. Спостерігають за характером вставляння і просування голівки плода по родовому каналу. Це можна визначити зовнішніми прийомами пальпації, при піхвовому дослідженні, вислуховуванні серцебиття плоду, ультразвуковому дослідженні. Піхвові дослідження проводять при надходженні в пологовий будинок, при розриві плодових оболонок і при виникненні патологічного перебігу пологів. Оцінюють і фіксують в історії пологів загальний стан породіллі: забарвлення шкірних покривів і видимих ​​слизових, пульс, артеріальний тиск, функція сечового міхура і кишечника. При розриві плодових оболонок визначають їх кількість, колір, прозорість, запах. Для оцінки перебігу пологів доцільно вести партограми. Протягом пологів розрізняють латентну та активну фази (Є. А. Чернуха). Латентна фаза - це проміжок часу від початку регулярних переймів до появи структурних змін у шийці матки, а це - згладжування і розкриття шийки матки до 3-4 см. Тривалість латентної фази 6,4 години у первісток і 4,8 години у повторнородящих. За латентною фазою наступає активна фаза. Швидкість розкриття шийки матки в активній фазі у первісток - 1,5-2 см на годину, у повторнородящих - 2-2,5 см на годину. При повному розкритті маткового зіву і на початку періоду вигнання породіллю переводять у пологовий зал. Перебіг пологів у періоді вигнання В періоді вигнання сутички - через 2-3-4 хвилини по 50-60 секунд і до кожної сутичці рефлекторно приєднується скорочення (довільне) черевного преса. Цей процес називається потугами. Під дією потуг плід поступово народжується через родовий канал, попереду йде предлежащая частина - головка. Рефлекторно скорочуються м'язи тазового дна, особливо коли голівка опускається на тазове дно, приєднується біль від тиску головки на нерви крижового сплетіння. У цей момент з'являється бажання вигнати голівку з родових шляхів. Поступальний рух голівки незабаром можна побачити: випинається промежину, потім вона розтягується, колір шкіри стає синюшним. Задній прохід випинається і зяє, статева щілина розкривається і, нарешті, з'являється нижній полюс голівки плоду. Після закінчення потуги голівка ховається за статевий щілиною. І так кілька разів головка то показується, то ховається. Це називається врезиваніем голівки. Через деякий час головка по закінчення потуги не приховується - починається прорізування головки, що збігається з початком третього моменту біомеханізма пологів - розгинанням голівки (народження до тім'яних горбів). Шляхом розгинання головка поступово виходить з-під лобкової дуги, потилична ямка знаходиться під лобковим зчленуванням, тім'яні горби щільно охоплені розтягнутими тканинами. Через статеву щілину народжується лоб і обличчя при сковзанню з них промежини. Головка народилася, здійснює зовнішній поворот, потім народжуються плічки і тулуб разом з виливаються задніми водами. Голівка плоду змінює свою форму, пристосовуючись до форми родового каналу, кістки черепа заходять один за одного - це називають конфігурацією голівки плоду. Крім цього, на голівці утворюється родова пухлина - набряк шкіри підшкірної клітковини, розташованої нижче внутрішнього поясу дотику. У цьому місці судини різко наповнюються кров'ю, в клітковину, навколишнє судини, йде рідина і формені елементи крові. Родова пухлина виникає тільки після вилиття вод і тільки у живого плоду. При потиличному передлежанні родова пухлина розташовується в області малого джерельця, а точніше на одній з прилеглих до нього тім'яних кісток. Родова пухлина не має чітких контурів, м'якої консистенції, може переходити через шви і джерельця, розташовується між шкірою і окістям. Пухлина самостійно розсмоктується через кілька днів після пологів. Родову пухлина доводиться диференціювати з кефалогематома (головний кров'яна пухлина), що виникає при патологічних пологах і представляє собою крововилив під окістя. Ведення періоду вигнання В періоді вигнання проводять невідступне спостереження за загальним станом породіллі, плоду і родовими шляхами. Після кожної потуги обов'язково вислуховують серцебиття плоду, тому що в цей період частіше виникає гостра гіпоксія плода і може наступити внутрішньоутробна загибель плода. Просування голівки плоду в періоді вигнання має відбуватися поступово, постійно, і вона не повинна стояти в одній і тій же площині великим сегментом більше години. Під час прорізування головки приступають до надання ручного допомоги. При розгинанні голівка плоду робить сильний тиск на тазове дно, і воно сильно розтягується, може відбутися розрив промежини. З іншого боку, головка плоду піддається сильному здавлення з боку стінок родового каналу, плід піддається загрозі травми - порушення кровообігу головного мозку. Надання ручного допомоги при головному передлежанні знижує можливість цих ускладнень. Ручне допомога при головному передлежанні спрямоване на захист промежини. Воно складається з кількох моментів, що здійснюються в певній послідовності. Перший момент - перешкоджання передчасного розгинання голівки. Головка, прорезиваясь через статеву щілину, повинна пройти самої найменшої своєї окружністю (32 см), проведеної по малому косому розміру (9,5 см) в стані згинання. Приймає пологи стає праворуч від породіллі, кладе долоню лівої руки на лобок, а долонні поверхні чотирьох пальців у своєму розпорядженні на голівці, закриваючи всю її поверхню, яка ніколи з статевої щілини. Легким тиском затримує розгинання голівки і попереджає швидке її просування по родовому каналу. Другий момент - зменшення напруги промежини. Для цього праву руку кладуть на промежину так, щоб чотири пальця щільно були притиснуті до лівого боку тазового дна в області великої статевої губи, а великий палець - до правого боку. М'які тканини обережно всіма пальцями натягують і зводять у напрямку до промежини, зменшуючи цим напругу промежини. Долонею цієї ж руки підтримують промежину, притискуючи її до прорізуються голівці. Надлишок м'яких тканин зменшує напругу промежини, відновлює кровообіг і запобігає розриву. Третій момент - виведення голівки із статевої щілини поза потуг. Після закінчення потуги великим і вказівним пальцями правої руки дбайливо розтягують вульварное кільце над прорізуються голівкою. Головка поступово виводиться з статевої щілини. При початку наступного потуги припиняють розтягування вульварного кільця і ​​знову перешкоджають розгинання голівки. Так повторюють до тих пір, поки голівка не підійде тім'яними горбами до статевої щілини. У цей період різко розтягується промежину, виникає небезпека розриву її. Четвертий момент - регулювання потуг. Найбільше розтягнення і загроза розриву промежини виникає, коли голівка в статевої щілини знаходиться тім'яними горбами. У цей же момент головка відчуває максимальне здавлення, створюючи загрозу внутрішньочерепної травми. Для виключення травматизму матері і плоду необхідно регулювання потуг, тобто виключення і ослаблення їх або, навпаки, подовження і посилення. Це здійснюють наступним чином: коли голівка плоду встановилася тім'яними буграми в статевій щілині, а подзатилочной ямка знаходиться під лобковим зчленуванням, при виникненні потуги породіллю змушують глибоко дихати, щоб знизити силу потуги, так як під час глибокого дихання потуги неможливі. У цей час обома руками затримують просування голівки, поки сутичка не закінчиться. Поза потуги правою рукою здавлюють промежину над личком плоду таким чином, що вона зісковзує з личка, лівою рукою повільно піднімають голівку вгору і розгинають її. В цей час жінці пропонують тугіше, щоб народження голівки відбувалося при малій силі напруги. Таким чином, провідний пологи командами "тужся", "не тужся" досягає оптимального напруги тканин промежини і благополучного народження самої щільною і великої частини плода - головки. П'ятий момент - звільнення плечового поясу і народження тулуба плоду. Після народження голівки породілля повинна тугіше. При цьому відбувається зовнішній поворот голівки, внутрішній поворот плечиків (при першій позиції головка особою повертається у бік, протилежний позиції - до правого стегна матері, при другій позиції - до лівого стегна). Зазвичай народження плічок відбувається спонтанно. Якщо це не відбулося, то головку захоплюють долонями в області правої і лівої скроневих кісток і щічок. Головку легко і обережно відтягують донизу і ззаду, поки під лонное зчленування не підійде переднє плече. Потім лівою рукою, долоня якої знаходиться на нижній щоці, захоплюють голівку і піднімають її верх, а правою рукою дбайливо виводять заднє плічко, зрушуючи з нього тканини промежини. Плечовий пояс народився. Акушерка вводить вказівні пальці рук з боку спинки плода в пахвові западини, і тулуб піднімають кпереди (вгору, на живіт матері). Дитина народилася. Залежно від стану промежини і розмірів голівки плоду не завжди вдається зберегти промежину і відбувається її розрив. Враховуючи, що різана рана заживає краще, ніж рвана, у випадках, де неминучий розрив, виробляють перінеотомію або епізіотомія. Перебіг пологів у послідовно періоді Після народження плода починається третій період пологів. Породілля стомлена. Шкірні покриви нормального забарвлення, пульс вирівнюється, артеріальний тиск нормальний. Дно матки стоїть на рівні пупка. Кілька хвилин матка знаходиться в стані спокою, що виникають сутички безболісні. При сутичці матка стає щільною. Кровотеча з матки незначний або відсутній. Після повного відокремлення плаценти від плацентарної площадки дно матки піднімається вище пупка і відхиляється вправо. Контури матки дещо змінюються, вона набуває форму пісочного годинника, тому що в нижньому відділі її знаходиться відокремилось дитяче місце. При появі потуги послід народжується. Крововтрата з послідом не перевищує 150-250 мл (0,5% маси тіла породіллі). Після народження посліду матка стає щільною, округлої, розташовується посередині, дно її знаходиться між пупком і лоном. Ведення послідовно періоду У послідовому періоді не можна пальпувати матку, щоб не порушити природний хід послідовно сутичок і правильне відділення плаценти, а цим уникнути кровотечі. У цей період приділяють увагу новонародженому, загальному стану породіллі і ознаками відділення плаценти. Народженої дитини відсмоктують слиз з верхніх дихальних шляхів. Дитина кричить, активно рухає кінцівками. Лікар оцінює його стан в першу хвилину і на п'ятій хвилині після народження за шкалою Апгар. Проводять первинний туалет новонародженого і первинну обробку пуповини: її протирають стерильним тампоном, змоченим в 96? спирті, і на відстані 10-15 см від пупкового кільця перетинають між двома затискачами. Кінець пуповини новонародженого разом із затиском загортають у стерильну серветку. Повіки протирають стерильними тампонами. Проводять профілактику бленорреі: відтягують нижню повіку кожного ока і на вивернуті повіки закопують стерильною піпеткою по 1-2 краплі 30% розчину альбуциду або свіжоприготованого 2% розчину азотнокислого срібла. На обидві ручки дитини надягають патинки, на яких незмивною фарбою пишуть дату народження, стать дитини, прізвище та ініціали матері, номер історії пологів, дату і час народження. Потім дитину, загорнутого у стерильну пелюшку, переносять в дитячу кімнату на пеленальний столик. На цьому столику акушерка проводить перший туалет новонародженого і вторинну обробку залишку пуповини. Куксу пуповини між затискачем і пупковим кільцем протирають 96? спиртом і перев'язують товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця, якщо вона дуже товста або необхідна для подальшого лікування новонародженого. Пуповину відтинають на 2 см вище місця перев'язки ножицями. Поверхня розрізу протирають стерильним марлевим тампоном і обробляють 10% розчином йоду або 5% розчином перманганату калію. Здоровим дітям замість лігатури накладають на пуповину дужку Роговина або пластиковий зажим. Перед накладенням дужки або затискача місце зрізу пуповини також протирають 96? спиртом, двома пальцями вичавлюють Вартона холодець і накладають дужку, відступаючи на 0,5 см від пупкового кільця. Над дужкою пуповину відсікають, витирають сухим марлевим тампоном і обробляють 5% розчином перманганату калію. Надалі догляд за пуповину залишком виробляють відкритим способом. Ділянки шкіри, густо вкриті сировидним мастилом, обробляють ватним тампоном, просоченим стерильним вазеліновим або соняшниковою олією. Після первинного туалету сантиметровою стрічкою вимірюють ріст, окружність голови, грудей, живота новонародженого і його зважують, визначаючи масу плода. Потім його загортають у теплу стерильне білизна і залишають на обігріваємося пеленальном столику на 2 години. Через 2 години переносять у відділення новонароджених. Недоношених новонароджених, з підозрою на травму переводять у відділення новонароджених відразу після первинного туалету для проведення спеціальних лікувальних заходів. Послідовно період ведуть вичікувально. Лікар спостерігає за породіллею: шкірні покриви не повинні бути бліді, пульс - не перевищувати 100 ударів в 1 хвилину, артеріальний тиск не повинен знижуватися більше ніж на 15-20 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним. Слідкувати за станом сечового міхура, він повинен бути спорожнений, тому що переповнений сечовий міхур перешкоджає скорочення матки і порушує нормальний перебіг відшарування плаценти. Щоб діагностувати, відокремилася чи плацента від матки, користуються ознаками відділення плаценти. Плацента відокремилася і опустилася в нижній відділ матки, дно матки піднімається вгору вище пупка, відхиляється вправо, нижній сегмент випинається над лоном (ознака Шредера). Лігатура, накладена на куксу пуповини у статевої щілини, при відокремилася плаценті опускається на 10 см і більше (ознака Альфельд). При натисканні ребром кисті руки над лоном матка піднімається вгору, пуповина не втягується в піхву, якщо плацента відокремилася, пуповина втягується в піхву, якщо плацента не відокремилася (ознака Кюстнера-Чукалова). Породілля робить глибокий вдих і видих, якщо при вдиху пуповина не втягується в піхву, отже, плацента відокремилася (ознака Довженка). Породіллі пропонують тугіше: при відшарувалася плаценті пуповина залишається на місці, а якщо плацента не відокремилася, пуповина після потуг втягується в піхву (ознака Клейна). Правильний діагноз відділення плаценти ставлять за сукупністю цих ознак. Породіллю просять тугіше, і послід народжується. Якщо цього не відбувається, то застосовують зовнішні способи виділення посліду з матки. Спосіб Абуладзе (посилення черевного преса). Передню черевну стінку захоплюють обома руками в складку так, щоб прямі м'язи живота були щільно охоплені пальцями, розбіжність м'язів живота усувається, зменшується обсяг черевної порожнини. Породіллі пропонують тугіше. Відділився послід народжується. Спосіб Гентера (імітація родових сил). Кисті обох рук, стиснуті в кулаки, кладуть тильними поверхнями на дно матки. Поступово тиском донизу послід повільно народжується. Спосіб Кредо-Лазаревича (імітація сутички) може з'явитися менш дбайливим, якщо не виконати основні умови при виконанні цієї маніпуляції. Умови наступні: спорожнювання сечового міхура, приведення матки в серединне положення, легке погладжування матки з метою її скорочення. Техніка методу: дно матки обхоплюють пальцями правої руки, долонні поверхні чотирьох пальців розташовуються на задній стінці матки, долоня - на дні її, а великий палець - на передній стінці матки; одночасно всією кистю натискають на матку в сторону до лонному сочленению, поки подальшому не народиться. Наступна відповідальне завдання лікаря - огляд посліду і м'яких родових шляхів. Для цього послід кладуть на гладку поверхню материнської стороною вгору і уважно оглядають плаценту; поверхню часточок гладка, блискуча. Якщо виникає сумнів в цілості посліду або виявлений дефект плаценти, то негайно виробляють ручне обстеження порожнини матки і видалення залишків плаценти. При огляді оболонок визначають їх цілість, не проходять чи по оболонкам кровоносні судини, як це буває при додаткової часточці плаценти. Якщо судини на оболонках є, обриваються, отже, додаткова часточка залишилася в матці. У цьому випадку також виробляють ручне відділення та видалення затримався додаткової часточки. Якщо виявляють рвані оболонки, значить, обривки їх затрималися в матці. При відсутності кровотечі штучно оболонки не видаляють. Через кілька днів вони виділяться самі. За місцем розриву оболонок можна визначити розташування плацентарної площадки по відношенню до внутрішнього зіву. Чим ближче до плаценти розрив оболонок, тим нижче прикріплювалася плацента, тим більша небезпека кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Лікар, який оглядав послід, розписується в історії пологів. Породіллі в послідовно періоді нетранспортабельними. Крововтрату під час пологів визначають шляхом вимірювання маси крові в градуювальних судинах і зважування промоклих серветок. Огляд зовнішніх статевих органів роблять на пологової ліжка. Потім в малій операційній кімнаті у всіх первісток і повторнородящих оглядають за допомогою піхвових дзеркал стінки піхви та шийку матки. Виявлені розриви зашивають. Після народження посліду настає післяпологовий період, а породілля називається породіллею. Протягом 2-4 годин (у ранньому післяпологовому періоді) породілля знаходиться в пологовому відділенні, де стежать за її загальним станом, станом матки, величиною крововтрати. Через 2-4 години породіллю переводять у післяпологове відділення. Контрольні питання: 1. Причини настання пологів. 2. Передвісники пологів. 3. Які відбуваються процеси в м'язі матки під час кожної сутички? 4. Характеристика сутичок. 5. Дати визначення і тимчасові параметри першого, другого і третього періодів пологів. 6.Перечислите моменти ручного допомоги при головному передлежанні по захисту промежини. 7. Ознаки відділення плаценти. 8. З яких маніпуляцій складається первинний туалет новонароджених? Суть 2-х моментної обробки пуповини. 9. Як визначити передлежання по конфігурації голівки і родової пухлини? 10. Способи виділення відокремилася плаценти. 11. Яка фізіологічна крововтрата в пологах? 12. Характеристика серцебиття плоду. Способи його реєстрації. Завдання № 1 першовагітних 20 років, доставлена ​​в пологовий будинок з переймами через 5-6 хвилин за 40-45 секунд, середньої сили і хворобливості, які тривають протягом 7 годин. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Акушерське дослідження: окружність живота 96 см, висота стояння дна матки 32 см; розміри тазу: 26-29-32-21. АТ - 115/70 мм рт.ст. Пульс 80 уд. в 1 хв, задовільного наповнення. Положення плоду поздовжнє, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 146 ударів в 1 хвилину, ліворуч, нижче пупка. Зовнішні статеві органи без патології. Піхва не народжували жінки. Шийка матки згладжена, відкриття зіва 5 см, краї тонкі, розтяжним. Плодовий міхур цілий, добре наливається при сутичці. Передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Малий джерельце зліва спереду, великий - ззаду справа, стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Малий джерельце нижче великого. Мис не досягається. Екзостозів в малому тазі немає. Виділення слизові. Діагноз? Обгрунтування діагнозу. Завдання № 2 повторнородящая 26 років, поступила в пологовий будинок з початком сутичок. Перша вагітність закінчилася нормальними пологами. Маса плоду 3200,0, довжина 52 см. Дана вагітність друга. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Розміри тазу: 25-28-31-20. Положення плоду поздовжнє. Голівка плоду в порожнині малого тазу. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 132 удару в 1 хвилину. Зовнішні статеві органи без патології. Шийка матки згладжена. Відкриття зіва повне. Плодового міхура немає. Голівка плоду знаходиться в порожнині малого тазу; вона займає всю внутрішню поверхню лона, всю крижову западину, сідничні ості з боків. Малий джерельце - попереду у лона, великий - ззаду у крижів, вище малого. Стрілоподібний шов в прямому розмірі. Діагноз? У якій площині малого тазу розташована головка? План ведення пологів?