Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ендоскопічні методи гемостазу. Показання до оперативного лікування Особливості екстрених операцій »
МІНСЬК, 2008
Ендоскопічні методи гемостазу
Ендоскопічні методи гемостазу, які можуть розглядатися як оперативні, отримали досить широке поширення в останні роки у зв'язку з удосконаленням ендоскопічної техніки.
Ендоскопічне втручання, спрямоване на джерело кровотечі, є природним продовженням діагностичної езофагогастродуоденоскопія. Воно вимагає спеціальних пристосувань для лікувальних ендоскопічних маніпуляцій і спеціальних навичок від лікаря-ендоскопіста.
При серйозних кровотечах, що продовжуються до моменту діагностичного дослідження, особливо, якщо справа стосується хронічних виразок, що досягається за допомогою ендоскопічних впливів гемостаз повинен розцінюватися як тимчасовий, що дозволяє стабілізувати стан хворого і підготувати його до оперативного втручання. При гострих виразках або синдромі Меллорі-Вейсса (тріщини слизової кардіального відділу шлунка та стравоходу) при подальшому раціональному консервативному лікуванні часто вдається добитися стійкого гемостазу. У разі кровотеч, які до моменту дослідження вже зупинилися (їх не менше 85%), ендоскопічне вплив, можливо, дозволяє збільшити надійність спонтанного гемостазу, хоча перевірити істинність цього твердження непросто.
Так чи інакше, ендоскопічний гемостаз за твердженням багатьох, особливо вітчизняних авторів дає безпосередній ефект більш ніж в 85-90% випадків ОКВОПТ і являє собою важливий, хоча в більшості випадків і допоміжний підхід до лікування відповідних хворих.
До методів ендоскопічного гемостазу відноситься, в першу чергу, діатермокоагуляція або лазерна фотокоагуляція кровоточивих судин або ж ерозій і поверхневих виразок слизової оболонки. Використовувалися також ін'єкції в зону кровотечі судинозвужувальних засобів (наприклад, розчину адреналіну 1:1000), ін'єкції масляних композицій, також містять судинозвужувальні і склерозуючі речовини, з метою підвищення внутрішньотканинного тиску в зоні геморагії і механічного здавлення кровоточивих судин, зрошення області кровотечі розчином амінокапронової кислоти або капрофером (суміш розчинів Еак з розчином полуторахлорістого заліза). Застосовувалися також різні клеї та їх поєднання, якими покривалися слабокровоточащіе місця і зони нестійкого спонтанного гемостазу.
Спеціальні методи ендоскопічного гемостазу були запропоновані і для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (вони будуть розглянуті в спеціальному розділі).
Об'єктивно порівнювати гемостатичну ефективність і надійність методів, перерахованих вище, важко. Більшість авторів вважають за краще той чи інший метод або ж їх поєднання у відповідності з власним досвідом і технічними можливостями.
Показання до оперативного лікування та особливості операцій при кровоточивих хронічних виразках шлунка і ДПК
Як вже неодноразово згадувалося, стійкий гемостаз у хворих ОКВОПТ в переважній більшості випадків відбувається спонтанно або ж завдяки застосуванню консервативних методів зупинки кровотечі, в тому числі в комбінації з ендоскопічними. Навіть при кровотечах з хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки екстрені і невідкладні (термінові) хірургічні втручання доводиться проводити не більш ніж у 25-30% хворих. Показання до екстрених і невідкладним операціями. Екстрені та невідкладні втручання з приводу кровотеч з хронічних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки здійснюються значно частіше, ніж при інших формах ОКВОПТ, і показання до них обговорюються протягом багатьох десятиліть. Приблизно до тридцятих років поточного сторіччя переважав консервативний підхід, а надалі поступово взяла гору розумно активна хірургічна тактика.
Відповідно до свідчень до оперативних втручань всі хворі, що надійшли з приводу гострих кровотеч з хронічних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, можуть бути розділені на 4 групи в порядку спадання тяжкості.
Перша група - найбільш важка, але нечисленна, складова, мабуть, не більше 2-3% від загального числа хворих, у яких, незважаючи на проведені консервативні, а також ендоскопічні заходи, кровотеча не зупиняється. Як правило, у цих хворих у стаціонарі триває кривава блювота і / або часті рясні криваві випорожнення. Зберігаються різко виражена блідість, іноді сплутаність свідомості. Частота пульсу досягає 120 уд / хв і більше, а систолічний артеріальний тиск не перевищує 90 і навіть 70 мм рт. ст. Гематокрит падає до 25% і менше, гемоглобін - нижче 80 г / л, часовий діурез - нижче 15-20 мл, причому всі ці показники не виявляють стійку тенденцію до поліпшення, незважаючи на масивну інфузіоіную терапію, що включає більше 1 л крові та еритроцитарної маси. Навіть здається стабілізація цих показників або хоча б частини з них на такому низькому рівні веде до непоправного погіршення прогнозу через настання необоротних змін в органах і тканинах. Щогодини зволікання означає різке погіршення перспектив і без того вкрай небезпечного втручання. Тому проведення активних гемостатических заходів і інфузійної терапії у таких хворих не повинно займати більше 2-3 годин, після чого хворий, незважаючи на нестабільність стану, має спрямовуватися на екстрену операцію, під час якої заходи з інтенсивного лікування та реанімації повинні тривати.
Друга група характеризується тим, що після значного за анамнестичними і клінічними даними кровотечі спонтанно або в результаті використання консервативних чи ендоскопічних заходів гемостазу настала його зупинка. У цій групі прийняття рішення про невідкладну (термінової) операції або про можливість обмежитися консервативними заходами є найбільш складним і відповідальним і залежить від правильного прогнозування стійкості гемостазу, яка визначається трьома основними факторами: а) вагою першого епізоду геморагії; б) даними ендоскопічної діагностики; в ) віком хворого.
Якщо перший епізод геморагії із хронічної виразки був важким, то ймовірність рецидиву протягом найближчих днів і навіть годин досить велика. Про важкості першого епізоду можна судити за анамнестичними даними, з виділення крові з блювотою і випорожненнями вже після надходження в стаціонар, а, головне, по виразності загальної реакції на перенесене кровотеча (зниження систолічного тиску більше ніж на 20 мм рт.ст., зниження гематокриту до 30 і менше відсотків, гемоглобіну нижче 100 г / л, виразне зниження діурезу і т. д.). Зрозуміло, повинні враховуватися мінімальні показники, оскільки після зупинки кровотечі та інфузійної терапії вони зазвичай поліпшуються.
При ендоскопічному дослідженні про нестійку гемостазу можуть свідчити:
а) значні розміри і глибина хронічної виразки, особливо при розташуванні її на задній стінці цибулини ДПК або в середній третині малої кривизни;
б) виконання виразки рихлим кров'яним згустком;
в) наявність на дні виразки виразного видимого тромбірованного судини (ця ознака можливого рецидиву вважається найбільш достовірним).
Визначення гемостазу як нестійкого по клінічних і / або ендоскопічним критеріям свідчить про те, що хворому другої групи показана невідкладна операція протягом найближчої доби (12 годин) після надходження і стабілізації його стану за допомогою інфузійної та інших видів терапії.
У сумнівних випадках вік хворого старше 60 років повинен вважатися додатковим до того ж дуже вагомим аргументом на користь невідкладної операції, оскільки для літніх хворих надзвичайно характерна нестійкість досягнутого гемостазу.
Домагаючись стабілізації стану хворого перед невідкладної операцією, аж ніяк не слід вважати обов'язковою нормалізацію всіх показників гемодинаміки і складу крові. Так, підвищення артеріального тиску до вихідного рівня, особливо у гіпертоніків, може сприяти відновленню кровотечі. Вважається достатнім підняття рівня гематокриту приблизно до 35%, тому що при цьому рівні кров характеризується оптимальними реологічними властивостями, добре забезпечують мікроциркуляцію, а недолік еритроцитів задовільно компенсується діяльністю серцево-судинної системи. Помірна анемія в певній мірі також дозволяє уникнути небажаний підйом артеріального тиску.
При підготовці хворих другої групи до невідкладної операції слід продовжити призначення засобів попередження рецидиву кровотечі (Н 2-блокатори, антацидні препарати і т. д.).
До третьої групи слід віднести хворих, у яких всупереч сприятливому прогнозу через кілька годин або діб настання гемостазу виник рецидив кровотечі, незважаючи на проводилося консервативне лікування. Хворі з рецидивом кровотечі, пов'язаних з хронічною виразкою, підлягають негайній операції після короткочасних підготовчих заходів. Повторна спроба досягти гемостазу за допомогою консервативних або ендоскопічних коштів у даному випадку, як правило, є недоречним.
Нарешті, четверту, найчисельнішу групу складають хворі, у яких кровотеча було незначним, короткочасним і не призвело до помітної зміни загального стану або ж досягнутий консервативними і ендоскопічними методами гемостаз був визнаний надійним (частина хворих другої групи). Цим хворим вже через 2 доби після епізоду кровотечі призначається досить калорійна механічно і хімічно щадна дієта з достатньою кількістю білків (раніше називалася дієтою Мейленграхта) та у відповідності з існуючими терапевтичними правилами здійснюється медикаментозне лікування хронічної виразки. Надалі хворі цієї групи або виписуються для подальшого спостереження та консервативного лікування, або (за наявності показань) оперуються з приводу хронічної виразки в плановому порядку.
Особливості екстрених і невідкладних (термінових) операцій з приводу хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених гострою кровотечею
Операції цього роду доводиться робити приблизно у 25-30% виразкових хворих, що надійшли з приводу гострих кровотеч, у випадках, коли геморагії не вдається зупинити консервативними і ендоскопічними методами або ж висока імовірність її рецидиву. Як правило, метою робиться операції є не тільки надійний гемостаз, але і хірургічне лікування хронічної виразки. Відповідно до цього ці операції в принципі мало відрізняються від втручань, що виконуються для лікування хронічних виразок у плановому порядку. Проте їм властивий і ряд особливостей.
Так, операції з приводу кровоточивих хронічних виразок практично завжди є технічно важкими, особливо при виразках дванадцятипалої кишки. Справа в тому, що частіше ускладнюються важкими кровотечами (на відміну від перфорації) виразки, пенетрирующих в сусідні органи і тканини (підшлункову залозу, печінку, печінково-дванадцятипалу зв'язку) що ускладнює дії хірурга. До того ж у випадках триваючого виразкового кровотечі втручання повинно виконуватися швидко і технічно, з ретельним гемостазом на всіх етапах. Це вимагає від оператора спеціального досвіду і хороших мануальних навичок. Тому, якщо операцію доводиться робити в неробочий час, а в складі чергової бригади такий хірург відсутній (це буває часто), доцільно викликати його в будь-який час.
При кровоточивих виразках шлунка, як правило, здійснюється його резекція разом з виразкою. У типових випадках видаляють дистальні 2 / 3 шлунка, після чого більшість авторів рекомендують ушивати куксу ДПК і накладати терміни-латеральний гастроеюноанастомоз за типом Гофмейстера-Фінстерера. Багато хірургів, які мають відповідний досвід, вважають, що шлунково-дуоденальний анастомоз за типом Більрот-I, вигідніший у функціональному відношенні, не збільшує ризик втручання у хворих, які перебувають у стані геморагічного шоку або виведених з нього. Якщо виразка локалізується в субкардіальном відділі, бажано уникати більш небезпечною резекції кардіального відділу шлунка та здійснювати дистальну резекцію за типом «сходової» з видаленням всієї малої кривизни, в кардіальному відділі якої розташовується джерело кровотечі, після чого дефект малої кривизни шлунка ушивається дворядним швом до самого стравоходу.
Якщо виразка була пенетрирующей, то її дно, яке залишається на підшлунковій залозі або лівій долі печінки, змащується антисептичним розчином і ушивається кісетние або Z-образним швом, стискає кровоточать судини. Ускладнення з боку залишеного дна виразки практично не спостерігаються.
Хірургічна тактика при кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки видається більш складною, оскільки існують два в якійсь мірі конкуруючих методу хірургічного лікування дуоденальних виразок: резекція 2 / 3 шлунка разом з цибулиною ДПК, в якій розташовується виразка і різні види ваготомії в поєднанні з дренірующіе операціями чи так званої антрумектоміей. Остання має на увазі видалення дистальної третини шлунка разом з воротарем і цибулиною ДПК, яка містить виразку, тобто за своїм технічним особливостям і складності мало відрізняється від резекції 2 / 3 шлунка без ваготомії.
Прихильники ваготомії при кровотечах з дуоденальних виразок (як правило, при ургентних втручаннях проводиться стовбурова ваготомія) з дренірующіе операціями, при яких здійснюється місцевий гемостаз у виразці, залишеної в просвіті травного каналу, стверджують, що ці операції в ургентній ситуації технічно простіше і супроводжуються значно меншою летальністю, ніж радикальні резекції, при яких виразка або видаляється, або її дно виводиться за межі просвіту травного каналу. Прихильники ж радикальних втручань вважають, що хірургічний гемостаз у великій пенетрирующей виразці, залишеної в просвіті ДПК, незважаючи на ваготомії, що знижує кислотність, не може вважатися надійним, а рубцювання великої виразки в процесі загоєння також іноді веде до ускладнень.
Хірурги, що дотримуються тієї чи іншої точки зору, звичайно аргументують свої позиції статистичними даними, порівняння яких в більшості випадків не може вважатися цілком коректним, внаслідок чого суперечки тривають протягом багатьох років.
Мабуть, при хронічних виразках дванадцятипалої кишки, ускладнених важкими кровотечами, що вимагали ургентних втручань, все ж таки слід прагнути до видалення джерела геморагії, якщо оператор розпорядженні достатній досвід у виконанні цих втручань. У ряді випадків, проте, наприклад при кровоточивих постбульбарной виразках ДПК, Видалити які буває неможливо, доводиться йти на компроміс, і, залишаючи виразку в просвіті після місцевого хірургічного гемостазу, виробляти стволову ваготомії з тим чи іншим видом пілоропластика. Іноді в таких ситуаціях роблять резекцію шлунка на вимикання, після якої припиняється вплив на залишену виразку агресивних компонентів шлункового вмісту.
Резекція шлунка при кровоточить хронічної виразці ДПК виконується за принципом Більрот-П звичайно з гастроеюноанастомозом по Гоффмейстери-Фінстереру. Головною її труднощами є виділення і подальше ушивання кукси дванадцятипалої кишки, оскільки виразка, як правило, пенетрують в голівку підшлункової залози або печінково-дванадцятипалу зв'язку. Важливим принципом цієї частини операції є відмова від дуже небезпечних і травматичних спроб виділення задньої або задневерхней стінки цибулини ДПК разом з дном виразки. Дійшовши по задній стінці кишки до орального краю виразки, слід розкрити просвіт і ножицями відсікти кишку від дна виразки по всьому колу останньої. Якщо кровотеча з дна виразки продовжується або ж видно тромбірованний судини, необхідно вшити дно виразки Z-образним гемостатическим швом. Маніпуляції на задній стінці цибулини зазвичай полегшуються, якщо шлунок був попередньо пересічений по лінії проксимального краю передбачуваної резекції. Після відділення цибулини від дна виразки потрібно перетнути дванадцятипалу кишку відразу під пілоричному жомом. Для ушивання відкритим способом кукси ДПК, що має великий дефект по задній стінці, запропоновано безліч методик (Фінстерера, Грема, Юдіна). Принцип більшості з них полягає в тому, що перший ряд швів, герметизуючих просвіт, проводиться через всі шари стінки пересіченій цибулини, включаючи дефект, що утворився задньої стінки, а другим рядом швів, що проводяться через потовщену в цьому місці капсулу і очеревину підшлункової залози і передню серозно- м'язову стінку кукси ДПК, здійснюється Перитонизация першого ряду і прикриття залишається на місці дна виразки. Гастроеюнальний анастомоз зазвичай не представляє труднощів.
Якщо обирається ваготоміческій принцип хірургічного допомоги, втручання починається з поддіафрагмалиюй стовбурової ваготомії, після чого виконується той чи інший вид пілоропластика, зазвичай дозволяє отримати хороший доступ до дуоденальної виразці для здійснення гемостазу. У минулому перевага віддавалася найбільш простий пилоропластика по Хейнекен-Микуличі. Передня стінка нілоріческого відділу шлунка і цибулини ДПК поздовжньо розсікалася через всі шари, після чого накладався гемостатический шов (шви) на кровоточиву виразку. Потім рана зашивали в поперечному напрямку, в результаті чого просвіт нілоріческого каналу збільшувався, що перешкоджало шлункової застою після стовбурової ваготомії. Останнім часом більшість хірургів воліють пилоропластика (гастродуоденостомію) за методикою Фінне або Жабуле. Одна з переваг цих більш складних способів полягає в тому, що вони дають кращий доступ для гемостатических маніпуляцій на низьких постбульбарной виразках ДПК.
У рідкісних випадках при ваготоміческіх операціях здійснюють висічення дна виразки, яка кровоточить, що аж ніяк не безпечно, враховуючи близькість термінального відділу жовчного і панкреатичного проток, а також судин печінково-дванадцятипалої зв'язки. Іноді роблять перев'язку на протязі шлунково-дванадцятипалої артерії, що дає особливо важкі кровотечі.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ендоскопічні методи гемостазу. Показання до оперативного лікування Особливості екстрених операцій »
МІНСЬК, 2008
Ендоскопічні методи гемостазу, які можуть розглядатися як оперативні, отримали досить широке поширення в останні роки у зв'язку з удосконаленням ендоскопічної техніки.
Ендоскопічне втручання, спрямоване на джерело кровотечі, є природним продовженням діагностичної езофагогастродуоденоскопія. Воно вимагає спеціальних пристосувань для лікувальних ендоскопічних маніпуляцій і спеціальних навичок від лікаря-ендоскопіста.
При серйозних кровотечах, що продовжуються до моменту діагностичного дослідження, особливо, якщо справа стосується хронічних виразок, що досягається за допомогою ендоскопічних впливів гемостаз повинен розцінюватися як тимчасовий, що дозволяє стабілізувати стан хворого і підготувати його до оперативного втручання. При гострих виразках або синдромі Меллорі-Вейсса (тріщини слизової кардіального відділу шлунка та стравоходу) при подальшому раціональному консервативному лікуванні часто вдається добитися стійкого гемостазу. У разі кровотеч, які до моменту дослідження вже зупинилися (їх не менше 85%), ендоскопічне вплив, можливо, дозволяє збільшити надійність спонтанного гемостазу, хоча перевірити істинність цього твердження непросто.
Так чи інакше, ендоскопічний гемостаз за твердженням багатьох, особливо вітчизняних авторів дає безпосередній ефект більш ніж в 85-90% випадків ОКВОПТ і являє собою важливий, хоча в більшості випадків і допоміжний підхід до лікування відповідних хворих.
До методів ендоскопічного гемостазу відноситься, в першу чергу, діатермокоагуляція або лазерна фотокоагуляція кровоточивих судин або ж ерозій і поверхневих виразок слизової оболонки. Використовувалися також ін'єкції в зону кровотечі судинозвужувальних засобів (наприклад, розчину адреналіну 1:1000), ін'єкції масляних композицій, також містять судинозвужувальні і склерозуючі речовини, з метою підвищення внутрішньотканинного тиску в зоні геморагії і механічного здавлення кровоточивих судин, зрошення області кровотечі розчином амінокапронової кислоти або капрофером (суміш розчинів Еак з розчином полуторахлорістого заліза). Застосовувалися також різні клеї та їх поєднання, якими покривалися слабокровоточащіе місця і зони нестійкого спонтанного гемостазу.
Спеціальні методи ендоскопічного гемостазу були запропоновані і для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (вони будуть розглянуті в спеціальному розділі).
Об'єктивно порівнювати гемостатичну ефективність і надійність методів, перерахованих вище, важко. Більшість авторів вважають за краще той чи інший метод або ж їх поєднання у відповідності з власним досвідом і технічними можливостями.
Показання до оперативного лікування та особливості операцій при кровоточивих хронічних виразках шлунка і ДПК
Як вже неодноразово згадувалося, стійкий гемостаз у хворих ОКВОПТ в переважній більшості випадків відбувається спонтанно або ж завдяки застосуванню консервативних методів зупинки кровотечі, в тому числі в комбінації з ендоскопічними. Навіть при кровотечах з хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки екстрені і невідкладні (термінові) хірургічні втручання доводиться проводити не більш ніж у 25-30% хворих. Показання до екстрених і невідкладним операціями. Екстрені та невідкладні втручання з приводу кровотеч з хронічних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки здійснюються значно частіше, ніж при інших формах ОКВОПТ, і показання до них обговорюються протягом багатьох десятиліть. Приблизно до тридцятих років поточного сторіччя переважав консервативний підхід, а надалі поступово взяла гору розумно активна хірургічна тактика.
Відповідно до свідчень до оперативних втручань всі хворі, що надійшли з приводу гострих кровотеч з хронічних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, можуть бути розділені на 4 групи в порядку спадання тяжкості.
Перша група - найбільш важка, але нечисленна, складова, мабуть, не більше 2-3% від загального числа хворих, у яких, незважаючи на проведені консервативні, а також ендоскопічні заходи, кровотеча не зупиняється. Як правило, у цих хворих у стаціонарі триває кривава блювота і / або часті рясні криваві випорожнення. Зберігаються різко виражена блідість, іноді сплутаність свідомості. Частота пульсу досягає 120 уд / хв і більше, а систолічний артеріальний тиск не перевищує 90 і навіть
Друга група характеризується тим, що після значного за анамнестичними і клінічними даними кровотечі спонтанно або в результаті використання консервативних чи ендоскопічних заходів гемостазу настала його зупинка. У цій групі прийняття рішення про невідкладну (термінової) операції або про можливість обмежитися консервативними заходами є найбільш складним і відповідальним і залежить від правильного прогнозування стійкості гемостазу, яка визначається трьома основними факторами: а) вагою першого епізоду геморагії; б) даними ендоскопічної діагностики; в ) віком хворого.
Якщо перший епізод геморагії із хронічної виразки був важким, то ймовірність рецидиву протягом найближчих днів і навіть годин досить велика. Про важкості першого епізоду можна судити за анамнестичними даними, з виділення крові з блювотою і випорожненнями вже після надходження в стаціонар, а, головне, по виразності загальної реакції на перенесене кровотеча (зниження систолічного тиску більше ніж на
При ендоскопічному дослідженні про нестійку гемостазу можуть свідчити:
а) значні розміри і глибина хронічної виразки, особливо при розташуванні її на задній стінці цибулини ДПК або в середній третині малої кривизни;
б) виконання виразки рихлим кров'яним згустком;
в) наявність на дні виразки виразного видимого тромбірованного судини (ця ознака можливого рецидиву вважається найбільш достовірним).
Визначення гемостазу як нестійкого по клінічних і / або ендоскопічним критеріям свідчить про те, що хворому другої групи показана невідкладна операція протягом найближчої доби (12 годин) після надходження і стабілізації його стану за допомогою інфузійної та інших видів терапії.
У сумнівних випадках вік хворого старше 60 років повинен вважатися додатковим до того ж дуже вагомим аргументом на користь невідкладної операції, оскільки для літніх хворих надзвичайно характерна нестійкість досягнутого гемостазу.
Домагаючись стабілізації стану хворого перед невідкладної операцією, аж ніяк не слід вважати обов'язковою нормалізацію всіх показників гемодинаміки і складу крові. Так, підвищення артеріального тиску до вихідного рівня, особливо у гіпертоніків, може сприяти відновленню кровотечі. Вважається достатнім підняття рівня гематокриту приблизно до 35%, тому що при цьому рівні кров характеризується оптимальними реологічними властивостями, добре забезпечують мікроциркуляцію, а недолік еритроцитів задовільно компенсується діяльністю серцево-судинної системи. Помірна анемія в певній мірі також дозволяє уникнути небажаний підйом артеріального тиску.
При підготовці хворих другої групи до невідкладної операції слід продовжити призначення засобів попередження рецидиву кровотечі (Н 2-блокатори, антацидні препарати і т. д.).
До третьої групи слід віднести хворих, у яких всупереч сприятливому прогнозу через кілька годин або діб настання гемостазу виник рецидив кровотечі, незважаючи на проводилося консервативне лікування. Хворі з рецидивом кровотечі, пов'язаних з хронічною виразкою, підлягають негайній операції після короткочасних підготовчих заходів. Повторна спроба досягти гемостазу за допомогою консервативних або ендоскопічних коштів у даному випадку, як правило, є недоречним.
Нарешті, четверту, найчисельнішу групу складають хворі, у яких кровотеча було незначним, короткочасним і не призвело до помітної зміни загального стану або ж досягнутий консервативними і ендоскопічними методами гемостаз був визнаний надійним (частина хворих другої групи). Цим хворим вже через 2 доби після епізоду кровотечі призначається досить калорійна механічно і хімічно щадна дієта з достатньою кількістю білків (раніше називалася дієтою Мейленграхта) та у відповідності з існуючими терапевтичними правилами здійснюється медикаментозне лікування хронічної виразки. Надалі хворі цієї групи або виписуються для подальшого спостереження та консервативного лікування, або (за наявності показань) оперуються з приводу хронічної виразки в плановому порядку.
Особливості екстрених і невідкладних (термінових) операцій з приводу хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених гострою кровотечею
Операції цього роду доводиться робити приблизно у 25-30% виразкових хворих, що надійшли з приводу гострих кровотеч, у випадках, коли геморагії не вдається зупинити консервативними і ендоскопічними методами або ж висока імовірність її рецидиву. Як правило, метою робиться операції є не тільки надійний гемостаз, але і хірургічне лікування хронічної виразки. Відповідно до цього ці операції в принципі мало відрізняються від втручань, що виконуються для лікування хронічних виразок у плановому порядку. Проте їм властивий і ряд особливостей.
Так, операції з приводу кровоточивих хронічних виразок практично завжди є технічно важкими, особливо при виразках дванадцятипалої кишки. Справа в тому, що частіше ускладнюються важкими кровотечами (на відміну від перфорації) виразки, пенетрирующих в сусідні органи і тканини (підшлункову залозу, печінку, печінково-дванадцятипалу зв'язку) що ускладнює дії хірурга. До того ж у випадках триваючого виразкового кровотечі втручання повинно виконуватися швидко і технічно, з ретельним гемостазом на всіх етапах. Це вимагає від оператора спеціального досвіду і хороших мануальних навичок. Тому, якщо операцію доводиться робити в неробочий час, а в складі чергової бригади такий хірург відсутній (це буває часто), доцільно викликати його в будь-який час.
При кровоточивих виразках шлунка, як правило, здійснюється його резекція разом з виразкою. У типових випадках видаляють дистальні 2 / 3 шлунка, після чого більшість авторів рекомендують ушивати куксу ДПК і накладати терміни-латеральний гастроеюноанастомоз за типом Гофмейстера-Фінстерера. Багато хірургів, які мають відповідний досвід, вважають, що шлунково-дуоденальний анастомоз за типом Більрот-I, вигідніший у функціональному відношенні, не збільшує ризик втручання у хворих, які перебувають у стані геморагічного шоку або виведених з нього. Якщо виразка локалізується в субкардіальном відділі, бажано уникати більш небезпечною резекції кардіального відділу шлунка та здійснювати дистальну резекцію за типом «сходової» з видаленням всієї малої кривизни, в кардіальному відділі якої розташовується джерело кровотечі, після чого дефект малої кривизни шлунка ушивається дворядним швом до самого стравоходу.
Якщо виразка була пенетрирующей, то її дно, яке залишається на підшлунковій залозі або лівій долі печінки, змащується антисептичним розчином і ушивається кісетние або Z-образним швом, стискає кровоточать судини. Ускладнення з боку залишеного дна виразки практично не спостерігаються.
Хірургічна тактика при кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки видається більш складною, оскільки існують два в якійсь мірі конкуруючих методу хірургічного лікування дуоденальних виразок: резекція 2 / 3 шлунка разом з цибулиною ДПК, в якій розташовується виразка і різні види ваготомії в поєднанні з дренірующіе операціями чи так званої антрумектоміей. Остання має на увазі видалення дистальної третини шлунка разом з воротарем і цибулиною ДПК, яка містить виразку, тобто за своїм технічним особливостям і складності мало відрізняється від резекції 2 / 3 шлунка без ваготомії.
Прихильники ваготомії при кровотечах з дуоденальних виразок (як правило, при ургентних втручаннях проводиться стовбурова ваготомія) з дренірующіе операціями, при яких здійснюється місцевий гемостаз у виразці, залишеної в просвіті травного каналу, стверджують, що ці операції в ургентній ситуації технічно простіше і супроводжуються значно меншою летальністю, ніж радикальні резекції, при яких виразка або видаляється, або її дно виводиться за межі просвіту травного каналу. Прихильники ж радикальних втручань вважають, що хірургічний гемостаз у великій пенетрирующей виразці, залишеної в просвіті ДПК, незважаючи на ваготомії, що знижує кислотність, не може вважатися надійним, а рубцювання великої виразки в процесі загоєння також іноді веде до ускладнень.
Хірурги, що дотримуються тієї чи іншої точки зору, звичайно аргументують свої позиції статистичними даними, порівняння яких в більшості випадків не може вважатися цілком коректним, внаслідок чого суперечки тривають протягом багатьох років.
Мабуть, при хронічних виразках дванадцятипалої кишки, ускладнених важкими кровотечами, що вимагали ургентних втручань, все ж таки слід прагнути до видалення джерела геморагії, якщо оператор розпорядженні достатній досвід у виконанні цих втручань. У ряді випадків, проте, наприклад при кровоточивих постбульбарной виразках ДПК, Видалити які буває неможливо, доводиться йти на компроміс, і, залишаючи виразку в просвіті після місцевого хірургічного гемостазу, виробляти стволову ваготомії з тим чи іншим видом пілоропластика. Іноді в таких ситуаціях роблять резекцію шлунка на вимикання, після якої припиняється вплив на залишену виразку агресивних компонентів шлункового вмісту.
Резекція шлунка при кровоточить хронічної виразці ДПК виконується за принципом Більрот-П звичайно з гастроеюноанастомозом по Гоффмейстери-Фінстереру. Головною її труднощами є виділення і подальше ушивання кукси дванадцятипалої кишки, оскільки виразка, як правило, пенетрують в голівку підшлункової залози або печінково-дванадцятипалу зв'язку. Важливим принципом цієї частини операції є відмова від дуже небезпечних і травматичних спроб виділення задньої або задневерхней стінки цибулини ДПК разом з дном виразки. Дійшовши по задній стінці кишки до орального краю виразки, слід розкрити просвіт і ножицями відсікти кишку від дна виразки по всьому колу останньої. Якщо кровотеча з дна виразки продовжується або ж видно тромбірованний судини, необхідно вшити дно виразки Z-образним гемостатическим швом. Маніпуляції на задній стінці цибулини зазвичай полегшуються, якщо шлунок був попередньо пересічений по лінії проксимального краю передбачуваної резекції. Після відділення цибулини від дна виразки потрібно перетнути дванадцятипалу кишку відразу під пілоричному жомом. Для ушивання відкритим способом кукси ДПК, що має великий дефект по задній стінці, запропоновано безліч методик (Фінстерера, Грема, Юдіна). Принцип більшості з них полягає в тому, що перший ряд швів, герметизуючих просвіт, проводиться через всі шари стінки пересіченій цибулини, включаючи дефект, що утворився задньої стінки, а другим рядом швів, що проводяться через потовщену в цьому місці капсулу і очеревину підшлункової залози і передню серозно- м'язову стінку кукси ДПК, здійснюється Перитонизация першого ряду і прикриття залишається на місці дна виразки. Гастроеюнальний анастомоз зазвичай не представляє труднощів.
Якщо обирається ваготоміческій принцип хірургічного допомоги, втручання починається з поддіафрагмалиюй стовбурової ваготомії, після чого виконується той чи інший вид пілоропластика, зазвичай дозволяє отримати хороший доступ до дуоденальної виразці для здійснення гемостазу. У минулому перевага віддавалася найбільш простий пилоропластика по Хейнекен-Микуличі. Передня стінка нілоріческого відділу шлунка і цибулини ДПК поздовжньо розсікалася через всі шари, після чого накладався гемостатический шов (шви) на кровоточиву виразку. Потім рана зашивали в поперечному напрямку, в результаті чого просвіт нілоріческого каналу збільшувався, що перешкоджало шлункової застою після стовбурової ваготомії. Останнім часом більшість хірургів воліють пилоропластика (гастродуоденостомію) за методикою Фінне або Жабуле. Одна з переваг цих більш складних способів полягає в тому, що вони дають кращий доступ для гемостатических маніпуляцій на низьких постбульбарной виразках ДПК.
У рідкісних випадках при ваготоміческіх операціях здійснюють висічення дна виразки, яка кровоточить, що аж ніяк не безпечно, враховуючи близькість термінального відділу жовчного і панкреатичного проток, а також судин печінково-дванадцятипалої зв'язки. Іноді роблять перев'язку на протязі шлунково-дванадцятипалої артерії, що дає особливо важкі кровотечі.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.