Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Токсикології
Доповідь
на тему:
"Гостре ураження токсичними речовинами"
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Планування
2. Детоксикація
3. Характер ураження
4. Первісна стабілізація
5. Використання специфічних антидотів
Література
ВСТУП
Гостра дія небезпечних речовин в результаті нещасного випадку на виробництві або в побуті цілком ймовірно. Серйозні ускладнення і захворювання можуть спостерігатися як внаслідок випадкового контакту з небезпечними речовинами, так і при хронічній, довготривалої експозиції.
Департамент транспорту США визначає 7 основних класів небезпечних матеріалів, що включають 2750 підкласів. Асоціація американських залізниць виділяє 8 класів небезпечних матеріалів, в які входять вибухові речовини, гази, легкозаймисті та паливні рідини, займисті тверді матеріали, окислювачі та органічні перекиси, отрути, радіоактивні матеріали та їдкі речовини. Список речовин, які класифікуються як небезпечні, займає 540 сторінок в керівництві з надання невідкладної допомоги в разі поразки при перевезенні небезпечних матеріалів наземним транспортом.
Вплив небезпечних матеріалів може мати місце як при їх перевезенні або під час роботи з ними, так і при нещасних випадках. Крім того, ризик експозиції існує для всього персоналу, що надає невідкладну допомогу в подібних ситуаціях. Лікарі ОНП та працівники токсикологічних центрів можуть бути залучені для оцінки ситуації, надання допомоги потерпілим і сприяння у прийнятті рішення про евакуацію. Проблеми, що виникають у зв'язку з початковим поразкою чи наступним впливом вогню, диму або вибуху, можуть представляти додаткову небезпеку.
У США виробляються, транспортуються і повсюдно зберігаються десятки тисяч хімічних речовин. У минулому році до переліку небезпечних речовин CHEMTREC було включено більше 48 000 найменувань різних матеріалів.
1. ПЛАНУВАННЯ
Кожне відділення невідкладної допомоги повинно мати спеціальний план, що передбачає проведення екстрених заходів у разі експозиції шкідливих речовин, включаючи догоспітальному детоксикацію на місці події і деконтамінацію в госпіталі. У ньому має бути зазначено необхідне обладнання, а також приміщення для відповідних заходів і персонал, відповідальний за їх проведення. Особи, відповідальні за деконтамінацію, відбір пацієнтів та їх лікування, повинні бути обов'язково внесені до плану.
Медичний контроль включає отримання в ранні терміни оцінки токсичності та забезпечення детоксикації на місці події, якщо це необхідно. Слід мати чітко складені схеми надання допомоги постраждалим. Особи, що здійснюють медичний контроль, і персонал, який проводить реанімаційні заходи на місці події, повинні мати довідковий матеріал, необхідні посібники та списки телефонів, а також відповідне обладнання.
2. ДЕТОКСИКАЦІЯ
Детоксикацію слід починати на місці дії хімічних речовин, і забруднений матеріал не повинен нестися з місця події до прибуття спеціальних бригад по очищенню навколишнього середовища. При наявності потерпілих, що потребують медичної допомоги, необхідно одночасно з лікуванням отриманих ушкоджень проводити ефективну і швидку детоксикацію, виключаючи при цьому впливу зараженого матеріалу на інших (нетравмованих) осіб. Рятувальники повинні мати захисний одяг і (або) респіратори, як цього вимагає ситуація. Якщо такого захисту немає, то може бути використана повна екіпіровка для пожежників.
Дотримуючись необхідні запобіжні заходи (щодо дихальних шляхів і шийного відділу хребта), слід вимити потерпілого водою (з шланга, садового обприскувача або відра). Безпосередньо в зоні інциденту здійснюються тільки заходи, спрямовані на порятунок життя. Потім постраждалий швидко транспортується до шпиталю.
Після того як пацієнт буде вимитий і укритий чистим ковдрою, слід розпочати необхідні заходи з підтримки життєво важливих функцій (прохідність дихальних шляхів, вентиляція та ін.)
Ідеальне відділення для детоксикації повинно мати окремий вхід, душ, окремий колектор для стічних вод і окрему вентиляцію. При обробці зараженого пацієнта в спеціальному приміщенні для деконтамінації персонал повинен мати захисний одяг і (або) ізольований дихальний апарат. У разі їх відсутності може використовуватися зазначена вище екіпірування для пожежників.
3. ХАРАКТЕР УРАЖЕННЯ
Ураження токсичними речовинами в промисловості і на транспорті найчастіше пов'язане з їх інгаляцією або впливом на шкіру, що може призводити до системної інтоксикації. Деякі хімічні агенти можуть випаровуватися з шкіри, в результаті чого виникає одночасне інгаляційне ураження.
Шкірні ураження виникають внаслідок контакту з хімічними речовинами. При цьому може спостерігатися контактний дерматит, хімічний опік або алергічна реакція. Деякі хімікалії здатні проникати через поверхневі шари шкіри; так, глибокі опіки виникають при контакті з фтористоводородной кислотою. Інші речовини можуть всмоктуватися, викликаючи системне ураження, або ж випаровуються і вдихуються, надаючи при цьому системний вплив. Промивання шкіри та (або) очей значною кількістю води запобігає подальшому вплив хімічного агента. Щоправда, існують і такі агенти, які вступають в активну реакцію з водою (наприклад, хлорсульфонова кислота, тетрахлорид Титанія і оксид кальцію) або не розчиняються у воді (наприклад, фосфор). Такі речовини видаляють зі шкіри сухою ганчіркою, при цьому слід зняти весь одяг. Інформацію про проведення специфічних процедур деконтамінації у разі контакту з такими агентами можна отримати в спеціальній літературі.
Вдихання летких хімікаліїв або продуктів їх горіння може викликати асфіксію, подразнення слизових оболонок, системну абсорбцію або їх комбінацію. Речовини, що викликають асфіксію, виявляють свою токсичну дію шляхом витіснення кисню в легенях. Прикладом можуть служити такі біологічно інертні речовини, як азот, метан і вуглекислий газ. Речовини, що викликають асфіксію, порушують оксигенацію тканин, перешкоджаючи надходженню кисню в клітини або утруднюючи його використання на клітинному рівні. Прикладом можуть служити окис вуглецю і ціаніди. Обидва типи газів безпосередньо викликають незначне ураження легень, однак вони можуть робити глибокий вплив на нервову, метаболічну і серцево-судинну системи внаслідок индуцируемой ними гіпоксії.
Класифікація отруйних газів
Викликають асфіксію (прості)
"Вуглекислий газ, азот, вуглеводні, гелій, аргон, неон, водень, етан, ацетилен
Викликають асфіксію (хімічні сполуки)
"Окис вуглецю, ціаніди, ціаністий водень, ацетонітрилі, акрилонітрилу
Викликають роздратування
"Аміак, фосген, двоокис азоту, галогеніди водню, акролеїн, метилбромід, окис етилену, фтор, азотна кислота, двоокис сірки
Викликають одночасно асфіксію і роздратування
"Сірководень, пари металів, оксиди металів, ароматичні вуглеводні, озон, паракват, метиловані галогени
Дратівливі гази діють безпосередньо на слизову оболонку дихальних шляхів. Локалізація ураження легкого залежить від їх розчинності у воді. Дуже добре розчинний у воді аміак всмоктується у верхніх дихальних шляхах, викликаючи такі ознаки їх роздратування, як кашель, набряк гортані і фарингіт. Фосген, який погано розчиняється у воді, досягає нижніх відділів дихальних шляхів, викликаючи пневмоніт і набряк легенів. Гази з проміжною розчинністю викликають симптоми подразнення верхніх дихальних шляхів при короткочасній експозиції. У разі тривалої експозиції переважають симптоми ураження нижніх дихальних шляхів.
Гази четвертої групи, такі як сірководень, метиловані галогени і пари металів, викликають як роздратування, так і асфіксію. Дими включають в себе багато продуктів горіння, в тому числі чадний газ. Продуктами, зазвичай утворюються при горінні нейлону і пластмас, є толуен диизоціанати, гідроціаністая кислота, акролеїн, аміак, оцтова і мурашина кислоти. Поразка посилюється термічним ушкодженням і роздратуванням внаслідок вдихання сажі. Слід негайно застосувати 100% кисень; його введення продовжується до тих пір, поки не буде виключена інгаляція чадного газу і не завершиться обстеження дихальних шляхів.
У результаті впливу хімікалій, погіршують перенесення кисню гемоглобіном, виникають гемоглобінопатії: карбоксігемоглобінемія, сульфгемоглобінемія та метгемоглобінемія. Симптоми таких станів включають запаморочення, головний біль, нудоту і блювоту, дезорієнтацію, судоми і кому. Токсична дія на серце при отруєнні чадним газом проявляється тахікардією, аритміями, інфарктом міокарда і серцево-судинним колапсом. Метгемоглобінемія, сульфгемоглобінемія і отруєння ціанідами виявляються ціанозом, що не піддається оксигенотерапії. При отруєнні органічним фосфором спостерігається синдром салівації, сльозотеча, мимовільних сечовипускання і дефекації (ССМД), а також пітливість, бронхоспазм, набряк легенів і симптоми ураження ЦНС, такі як збудження, атаксія, конвульсії, пригнічення дихання і кровообігу. При вдиханні парів металів виникає специфічна лихоманка; відзначаються озноб, головний біль, підвищення температури, м'язові болі, млявість і сухість у горлі. Така симптоматика спостерігається у металістів, зварників, ливарників та суднобудівників.
4. ПОЧАТКОВЕ СТАБІЛІЗАЦІЯ
Проведення лікування хімічних уражень передбачає початкову оцінку наявної небезпеки, і застосування превентивних заходів (спеціальний одяг і захист дихальних шляхів). Рання деконтамінація не тільки зменшує певний вплив деяких токсичних речовин, але і попереджає їх подальше поширення.
Первісною мірою, поряд з іммобілізацією шийного відділу хребта при травмі, є забезпечення прохідності дихальних шляхів. Якщо мова йде про високотоксичних парах або димі, то відкрита система (мішок - клапан-маска) не повинна використовуватися. Закрита (вентильна) система з 100% киснем дозволяє запобігти попаданню отруйного диму в дихальні шляхи пацієнта. Після забезпечення прохідності і адекватного дихання зупиняють зовнішня кровотеча і усувають напружений пневмоторакс. Якщо пацієнт піддався впливу парів і (або) має порушення центральної нервової системи, то введення 100% кисню триває до завершення дослідження дихальної системи.
При відсутності специфічних антидотів всі лікувальні заходи є підтримуючими. Здійснюється ретельний збір анамнезу отруєння, включаючи відомості про агента, тривалості та шляхи його впливу, визначення часу, що пройшов з моменту експозиції, і супутньої травми, в тому числі ушкоджень, отриманих під час пожежі або вибуху. Необхідно відзначити наявність експозиції в замкнутому просторі, а також присутність будь-яких незвичайних запахів. Тривалий і відстрочений ефекти впливу повинні бути занесені в історію хвороби для консультації пацієнта та оцінки передбачуваних наслідків, які можуть вимагати медичного спостереження. Слід документувати дані про стан здоров'я пацієнта до події, а також інформацію про будь-яких подібних ураженнях у минулому.
Проводиться огляд постраждалих з ретельним виявленням ознак прихованих ушкоджень. Слід почати внутрішньовенне введення кристалоїдів або (за показаннями) переливання крові; проводиться забір крові для остаточного тестування. У всіх потерпілих з інгаляційними ураженнями внаслідок дії полум'я, диму та (або) вибуху, а також з будь-якої невстановленої інгаляцією проводиться визначення газів крові і карбоксигемоглобіну. Кров слід направити на специфічне токсикологічне дослідження. Підтримуючу терапію необхідно проводити, не чекаючи остаточних результатів лабораторних аналізів.
Уражені ділянки шкіри рясно промивають водою і проводять специфічну терапію. Допомога при опіках полягає у видаленні загорівся агента, палаючої одягу і осколків. Чисто лужні опіки тривалий час промивають проточною водою. Опікові рани ретельно очищаються, а потім накладається пов'язка. Консультація з хірургом необхідна у всіх випадках, особливо при хімічних опіках. Контактний дерматит та місцеві алергічні реакції лікують стандартними препаратами, що зменшують набряк, свербіж і подразнення. Системна інтоксикація при ураженні шкіри залежить від жирорастворимости токсичної речовини і від вдихання отруйної пари.
При чисто лужних опіках очей необхідно негайно (на місці події) промити їх ізотонічним розчином хлориду натрію або проточною водою; промивання має бути продовжено під час транспортування потерпілого і у відділенні невідкладної допомоги. При ураженні очей іншими агентами необхідно їх рясне промивання з метою доведення рН слізної рідини до 7,0. Можливе використання місцевих анестетиків, проте рясне промивання не слід відкладати. Визначення рН на поверхні ока при лужної експозиції не дає адекватних результатів, так як залишки лугу можуть зберігатися в тканинах і діяти як резервуар. Проводиться ретельне дослідження ока з метою виявлення саден і внедрившихся чужорідних тіл і для визначення гостроти зору і цілісності очного дна. Подальше спостереження офтальмолога необхідно для виявлення пізніх ускладнень.
Обстеження пацієнтів з інгаляційним поразкою включає повне дослідження респіраторних шляхів. Наявність обпалених волосся в носових ходах і закопчения задньої стінки глотки вказує на інгаляцію диму і гарячих газів. Кашель і зміна голосу свідчать про подразнення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Слід відзначити наявність стридора і участь в диханні додаткових м'язів, а також тахіпное, частоту дихання, диспное, утруднене або свистяче дихання і хрипи. У пацієнтів з інгаляційним поразкою проводиться підтримуюче лікування в залежності від ознак і симптомів, виявлених при огляді і лабораторних дослідженнях. У всіх постраждалих, за винятком пацієнтів з дуже слабкими симптомами і з ураженням тільки носоглотки, введення кисню слід почати ще до завершення збору анамнезу та об'єктивного дослідження.
Якщо є ознаки порушень ЦНС, то призначається 100% кисень, який вводиться до тих пір, поки не буде виключено отруєння окисом вуглецю, так як кисень є специфічним антидотом. Зволоження газу допомагає при трахеобронхіт, а бронхоспазм усувається за допомогою розпилювання р-агоністів і підшкірного введення тербуталіну або епінефрину. При необхідності можна додати амінофілін.
У разі виникнення набряку легенів показано активне використання диуретических і судинорозширювальних засобів. При дихальної недостатності може знадобитися вентиляційна підтримка, включаючи ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху.
До обов'язкових досліджень відносяться ЕКГ, рентгенографія грудної клітки і визначення газів артеріальної крові і карбоксигемоглобіну. Проведення інших досліджень залежить від наявних ознак і симптомів, а також від анамнестичних даних. Пацієнти з термічним ураженням дихальних шляхів можуть потребувати ларингоскопії, бронхоскопії або інтубації при наявності важкого пошкодження гортані або трахеї. Додаткову інформацію про ступінь ураження паренхіми можуть дати сканування легень і функціональні легеневі тести. Оцінка профілактичного призначення антибіотиків при відсутності пневмонії та застосування стероїдів вельми суперечлива.
Показання до госпіталізації включають наступне: передбачуване пізніше вплив окремих хімічних речовин, наявність гіпоксії; рівень карбоксигемоглобіну вище 15 - 20% або нижче за наявності системних симптомів; задишка в приміщенні; термічне пошкодження; ознаки ураження нижніх дихальних шляхів; трахеобронхіт; набряк легенів; пневмонія; важке роздратування верхніх дихальних шляхів, яке може прогресувати до обструкції. Ознаки системного ураження можуть бути обумовлені гіпоксією або системної інтоксикацією; в таких випадках проводиться підтримуюча терапія.
5. ВИКОРИСТАННЯ Специфічний антидот
Ціаніди
Ціаніди використовуються в промисловості для гальванопокриття, при знятті срібла з рентгенівської плівки, витяг заліза, при дезінфекції, а також як добрива. Це один з продуктів, що утворюється при спалюванні нейлону і поліуретану.
Ціаніди всмоктуються через легені, порушуючи цітохромоксідазную систему організму. Це швидкодіючу отруту, тому лікарю слід зберігати високу ступінь підозрілості. При підозрі на отруєння необхідно швидке введення антидоту. Симптоми отруєння включають млявість, запаморочення і головний біль, швидко прогресуючу аж до виникнення задишки і несвідомого стану. Може бути присутнім запах гіркого мигдалю при диханні (або вихідний від тіла), однак 20-40% людей не відчувають цього запаху. На ранніх стадіях отруєння венозна кров нерідко має яскраво-червоний колір, який може бути відсутнім на пізніх стадіях. Проводиться забір крові для визначення артеріальних газів, а також рівня електролітів, лактату, пірувату і окису вуглецю. Необхідно вимірювання рівня ціанідів, проте лікування не слід затримувати в очікуванні результатів дослідження.
Для лікування пацієнтів з симптомами отруєння використовуються специфічні антидоти, що входять в набір Lilly Cyanid Poison (амилнитрит, нітрит натрію і тіосульфат натрію). Завданням лікування є індукування метгемоглобінемії. Метгемоглобін в комбінації з ціанідами стає ціанметгемоглобіном, що відновлює систему цитохромоксидази. Спочатку для підтримання дихання дають 100% кисень. Може знадобитися інтубація трахеї. Необхідні швидка деконтамінація і видалення всієї зараженого одягу. Розкриту ампулу з амилнитрита підносять до носа пацієнта або поміщають в клапан мішка Амбу на 15-30 секунд кожну хвилину; 10 мл 3% розчину нітриту натрію вводять протягом 3-5 хвилин; доза для дітей становить приблизно 0,33 мл / кг; дозування змінюється в залежності від рівня гемоглобіну. Ретельно контролюється кров'яний тиск і, якщо необхідно, призначаються вазопресорні препарати.
Тіосульфат натрію призначають для утворення тіоціанат, який може виводитися нирками. Початкова доза 25% розчину - 50 мл внутрішньовенно. Доза для дітей становить 1,6 мл / кг. Якщо ознаки отруєння з'являються знову або відсутня явне поліпшення, то необхідні повторні ін'єкції нітриту натрію і тіосульфату натрію через 1-2 години.
Отруєння сірководнем аналогічно отруєння ціанідами, і сірководень з зв'язку з системою цитохромоксидази можна витіснити нітритом натрію при індукції метгемоглобіну.
Інсектициди, що містять фосфорорганічні сполуки і карбамати
Інсектициди, що містять фосфорорганічні сполуки, широко застосовуються на фермах, а також (у складі деяких препаратів) у домашньому господарстві. Ці сполуки інгібують холіноестеразу в нервовій системі, при цьому в міоневральних з'єднаннях і синапсах накопичується ацетилхолін.
Такі агенти викликають надмірні прояви синдрому ССМД (салівація, сльозотеча, мимовільні сечовипускання і дефекація), а також бронхорею, пітливість, свистячі хрипи при диханні, брадикардію, м'язову слабкість, переймоподібні болі, дихальний і циркуляторний колапс.
Лікування починається з підтримки дихання, деконтаміна-ції пацієнта і видалення всієї його одягу. Одяг слід ізолювати і знищити. Випари з одягу становлять певну небезпеку для персоналу, що надає невідкладну допомогу. Потерпілого слід, принаймні, 3 рази вимити з водою і милом. Великі дози (від 2 до 5 мг) атропіну вводяться внутрішньовенно кожні 15-30 хв до тих пір, поки не з'являться сухість у роті, почервоніння шкіри, тахікардія і розширення зіниць. Можливо введення тест-дози в 1 мг (для дітей - 0,01 мг / кг). Якщо ця доза викликає атропинизации, то отруєння органічними фосфатами малоймовірно.
Введення атропіну необхідно продовжувати не менше доби; може знадобитися його призначення в протягом декількох днів. Не слід використовувати адренергічні аміни, амінофілін, фізостигмін, фенотіазини, морфін, сукцинілхоліну або резерпін. Отруєння інсектицидами та карбаматами лікують тільки атропіном.
Оскільки атропін не усуває м'язову слабкість і фасцикуляций, у пацієнтів з цими симптомами слід використовувати інший специфічний антидот. Призначається пралідоксім, або 2-ПАМ (протопив), в дозі 1 г , Який розчиняють у декстрози і воді і вводять протягом 15-30 хвилин, за винятком тих випадків, коли підозрюваним агентом є карбамат. Якщо симптоми значно виражені, то дозу можна повторити через 1-2 години, а потім (у випадку збереження симптомів) - через 8-12 годин.
Метгемоглобінемія
Метгемоглобінемія виникає при наявності аномального гемоглобіну або за вплив різних нітратів, включаючи нітрогліцерин, вибухові речовини, деривати анілінових барвників і деякі сульфаніламідні препарати. Діагностичними ознаками є коричневе забарвлення артеріальної крові і ціаноз, що не зникають при диханні киснем. Можливий значний ціаноз при деякому пригніченні дихання.
Здійснюється підтримуюча терапія з введенням кисню, а також деконтамінація з милом і водою, якщо уражена шкіра. Пацієнтам з рівнем метгемоглобіну більше 30% або з симптоматичною стенокардією, аритмією, гіпотензією, судомами або комою призначається внутрішньовенне введення 1% розчину метиленового синього в дозі 0,1-0,2 мл / кг протягом 5 хвилин. Доза може бути повторена через годину, а потім, якщо зберігається виражений ціаноз, її введення здійснюється кожні 4-6 годин. Якщо концентрація метгемоглобіну складає 70% або пацієнт не відповідає на введення метиленового синього, то рекомендується обмінна трансфузія.
Фтористоводнева кислота
Фтористоводнева кислота є сильною неорганічної кислотою, яка може проникати через неушкоджену шкіру і викликати коагуляційний некроз підшкірної жирової клітковини. Кислота заподіює сильний біль, не відповідає мабуть поразки. Виникнення болю часто буває відстроченим, тому через кілька годин після експозиції у пацієнта може спостерігатися тяжкий опік. Може мати місце серйозне пошкодження підшкірних структур, включаючи м'язи та кістки.
При підшкірному введенні тонкою голкою 10% розчину глюконату кальцію відбувається преципитация іонів фтору. Потім проводиться змочування уражених ділянок тим же розчином. Змочування глюконатом кальцію може застосовуватися в тих областях, де при підшкірній ін'єкції можлива поява судинних порушень. При ін'єкції доцільно проведення регіонарної анестезії. Може знадобитися й аналгезія наркотичними препаратами. Необхідна консультація хірурга.
Фенол
Фенол, або карболова кислота, і її деривати використовуються як дезодоранти, а також в якості дезінфікуючих засобів. Фенол всмоктується через шкіру, викликаючи порушення функції печінки і нирок, а також депресію ЦНС. При контакті з ним виникають інтенсивний біль і печіння, може сформуватися струп, який утримує фенол в підшкірних тканинах. Можливий розвиток гангрени. Лікування включає негайне промивання водою і змазування ураженої ділянки шкіри оливковою олією. У разі формування струпа, може бути показано промивання гліцерином.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Токсикології
Доповідь
на тему:
"Гостре ураження токсичними речовинами"
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Планування
2. Детоксикація
3. Характер ураження
4. Первісна стабілізація
5. Використання специфічних антидотів
Література
ВСТУП
Гостра дія небезпечних речовин в результаті нещасного випадку на виробництві або в побуті цілком ймовірно. Серйозні ускладнення і захворювання можуть спостерігатися як внаслідок випадкового контакту з небезпечними речовинами, так і при хронічній, довготривалої експозиції.
Департамент транспорту США визначає 7 основних класів небезпечних матеріалів, що включають 2750 підкласів. Асоціація американських залізниць виділяє 8 класів небезпечних матеріалів, в які входять вибухові речовини, гази, легкозаймисті та паливні рідини, займисті тверді матеріали, окислювачі та органічні перекиси, отрути, радіоактивні матеріали та їдкі речовини. Список речовин, які класифікуються як небезпечні, займає 540 сторінок в керівництві з надання невідкладної допомоги в разі поразки при перевезенні небезпечних матеріалів наземним транспортом.
Вплив небезпечних матеріалів може мати місце як при їх перевезенні або під час роботи з ними, так і при нещасних випадках. Крім того, ризик експозиції існує для всього персоналу, що надає невідкладну допомогу в подібних ситуаціях. Лікарі ОНП та працівники токсикологічних центрів можуть бути залучені для оцінки ситуації, надання допомоги потерпілим і сприяння у прийнятті рішення про евакуацію. Проблеми, що виникають у зв'язку з початковим поразкою чи наступним впливом вогню, диму або вибуху, можуть представляти додаткову небезпеку.
У США виробляються, транспортуються і повсюдно зберігаються десятки тисяч хімічних речовин. У минулому році до переліку небезпечних речовин CHEMTREC було включено більше 48 000 найменувань різних матеріалів.
1. ПЛАНУВАННЯ
Кожне відділення невідкладної допомоги повинно мати спеціальний план, що передбачає проведення екстрених заходів у разі експозиції шкідливих речовин, включаючи догоспітальному детоксикацію на місці події і деконтамінацію в госпіталі. У ньому має бути зазначено необхідне обладнання, а також приміщення для відповідних заходів і персонал, відповідальний за їх проведення. Особи, відповідальні за деконтамінацію, відбір пацієнтів та їх лікування, повинні бути обов'язково внесені до плану.
Медичний контроль включає отримання в ранні терміни оцінки токсичності та забезпечення детоксикації на місці події, якщо це необхідно. Слід мати чітко складені схеми надання допомоги постраждалим. Особи, що здійснюють медичний контроль, і персонал, який проводить реанімаційні заходи на місці події, повинні мати довідковий матеріал, необхідні посібники та списки телефонів, а також відповідне обладнання.
2. ДЕТОКСИКАЦІЯ
Детоксикацію слід починати на місці дії хімічних речовин, і забруднений матеріал не повинен нестися з місця події до прибуття спеціальних бригад по очищенню навколишнього середовища. При наявності потерпілих, що потребують медичної допомоги, необхідно одночасно з лікуванням отриманих ушкоджень проводити ефективну і швидку детоксикацію, виключаючи при цьому впливу зараженого матеріалу на інших (нетравмованих) осіб. Рятувальники повинні мати захисний одяг і (або) респіратори, як цього вимагає ситуація. Якщо такого захисту немає, то може бути використана повна екіпіровка для пожежників.
Дотримуючись необхідні запобіжні заходи (щодо дихальних шляхів і шийного відділу хребта), слід вимити потерпілого водою (з шланга, садового обприскувача або відра). Безпосередньо в зоні інциденту здійснюються тільки заходи, спрямовані на порятунок життя. Потім постраждалий швидко транспортується до шпиталю.
Після того як пацієнт буде вимитий і укритий чистим ковдрою, слід розпочати необхідні заходи з підтримки життєво важливих функцій (прохідність дихальних шляхів, вентиляція та ін.)
Ідеальне відділення для детоксикації повинно мати окремий вхід, душ, окремий колектор для стічних вод і окрему вентиляцію. При обробці зараженого пацієнта в спеціальному приміщенні для деконтамінації персонал повинен мати захисний одяг і (або) ізольований дихальний апарат. У разі їх відсутності може використовуватися зазначена вище екіпірування для пожежників.
3. ХАРАКТЕР УРАЖЕННЯ
Ураження токсичними речовинами в промисловості і на транспорті найчастіше пов'язане з їх інгаляцією або впливом на шкіру, що може призводити до системної інтоксикації. Деякі хімічні агенти можуть випаровуватися з шкіри, в результаті чого виникає одночасне інгаляційне ураження.
Шкірні ураження виникають внаслідок контакту з хімічними речовинами. При цьому може спостерігатися контактний дерматит, хімічний опік або алергічна реакція. Деякі хімікалії здатні проникати через поверхневі шари шкіри; так, глибокі опіки виникають при контакті з фтористоводородной кислотою. Інші речовини можуть всмоктуватися, викликаючи системне ураження, або ж випаровуються і вдихуються, надаючи при цьому системний вплив. Промивання шкіри та (або) очей значною кількістю води запобігає подальшому вплив хімічного агента. Щоправда, існують і такі агенти, які вступають в активну реакцію з водою (наприклад, хлорсульфонова кислота, тетрахлорид Титанія і оксид кальцію) або не розчиняються у воді (наприклад, фосфор). Такі речовини видаляють зі шкіри сухою ганчіркою, при цьому слід зняти весь одяг. Інформацію про проведення специфічних процедур деконтамінації у разі контакту з такими агентами можна отримати в спеціальній літературі.
Вдихання летких хімікаліїв або продуктів їх горіння може викликати асфіксію, подразнення слизових оболонок, системну абсорбцію або їх комбінацію. Речовини, що викликають асфіксію, виявляють свою токсичну дію шляхом витіснення кисню в легенях. Прикладом можуть служити такі біологічно інертні речовини, як азот, метан і вуглекислий газ. Речовини, що викликають асфіксію, порушують оксигенацію тканин, перешкоджаючи надходженню кисню в клітини або утруднюючи його використання на клітинному рівні. Прикладом можуть служити окис вуглецю і ціаніди. Обидва типи газів безпосередньо викликають незначне ураження легень, однак вони можуть робити глибокий вплив на нервову, метаболічну і серцево-судинну системи внаслідок индуцируемой ними гіпоксії.
Класифікація отруйних газів
Викликають асфіксію (прості)
"Вуглекислий газ, азот, вуглеводні, гелій, аргон, неон, водень, етан, ацетилен
Викликають асфіксію (хімічні сполуки)
"Окис вуглецю, ціаніди, ціаністий водень, ацетонітрилі, акрилонітрилу
Викликають роздратування
"Аміак, фосген, двоокис азоту, галогеніди водню, акролеїн, метилбромід, окис етилену, фтор, азотна кислота, двоокис сірки
Викликають одночасно асфіксію і роздратування
"Сірководень, пари металів, оксиди металів, ароматичні вуглеводні, озон, паракват, метиловані галогени
Дратівливі гази діють безпосередньо на слизову оболонку дихальних шляхів. Локалізація ураження легкого залежить від їх розчинності у воді. Дуже добре розчинний у воді аміак всмоктується у верхніх дихальних шляхах, викликаючи такі ознаки їх роздратування, як кашель, набряк гортані і фарингіт. Фосген, який погано розчиняється у воді, досягає нижніх відділів дихальних шляхів, викликаючи пневмоніт і набряк легенів. Гази з проміжною розчинністю викликають симптоми подразнення верхніх дихальних шляхів при короткочасній експозиції. У разі тривалої експозиції переважають симптоми ураження нижніх дихальних шляхів.
Гази четвертої групи, такі як сірководень, метиловані галогени і пари металів, викликають як роздратування, так і асфіксію. Дими включають в себе багато продуктів горіння, в тому числі чадний газ. Продуктами, зазвичай утворюються при горінні нейлону і пластмас, є толуен диизоціанати, гідроціаністая кислота, акролеїн, аміак, оцтова і мурашина кислоти. Поразка посилюється термічним ушкодженням і роздратуванням внаслідок вдихання сажі. Слід негайно застосувати 100% кисень; його введення продовжується до тих пір, поки не буде виключена інгаляція чадного газу і не завершиться обстеження дихальних шляхів.
У результаті впливу хімікалій, погіршують перенесення кисню гемоглобіном, виникають гемоглобінопатії: карбоксігемоглобінемія, сульфгемоглобінемія та метгемоглобінемія. Симптоми таких станів включають запаморочення, головний біль, нудоту і блювоту, дезорієнтацію, судоми і кому. Токсична дія на серце при отруєнні чадним газом проявляється тахікардією, аритміями, інфарктом міокарда і серцево-судинним колапсом. Метгемоглобінемія, сульфгемоглобінемія і отруєння ціанідами виявляються ціанозом, що не піддається оксигенотерапії. При отруєнні органічним фосфором спостерігається синдром салівації, сльозотеча, мимовільних сечовипускання і дефекації (ССМД), а також пітливість, бронхоспазм, набряк легенів і симптоми ураження ЦНС, такі як збудження, атаксія, конвульсії, пригнічення дихання і кровообігу. При вдиханні парів металів виникає специфічна лихоманка; відзначаються озноб, головний біль, підвищення температури, м'язові болі, млявість і сухість у горлі. Така симптоматика спостерігається у металістів, зварників, ливарників та суднобудівників.
4. ПОЧАТКОВЕ СТАБІЛІЗАЦІЯ
Проведення лікування хімічних уражень передбачає початкову оцінку наявної небезпеки, і застосування превентивних заходів (спеціальний одяг і захист дихальних шляхів). Рання деконтамінація не тільки зменшує певний вплив деяких токсичних речовин, але і попереджає їх подальше поширення.
Первісною мірою, поряд з іммобілізацією шийного відділу хребта при травмі, є забезпечення прохідності дихальних шляхів. Якщо мова йде про високотоксичних парах або димі, то відкрита система (мішок - клапан-маска) не повинна використовуватися. Закрита (вентильна) система з 100% киснем дозволяє запобігти попаданню отруйного диму в дихальні шляхи пацієнта. Після забезпечення прохідності і адекватного дихання зупиняють зовнішня кровотеча і усувають напружений пневмоторакс. Якщо пацієнт піддався впливу парів і (або) має порушення центральної нервової системи, то введення 100% кисню триває до завершення дослідження дихальної системи.
При відсутності специфічних антидотів всі лікувальні заходи є підтримуючими. Здійснюється ретельний збір анамнезу отруєння, включаючи відомості про агента, тривалості та шляхи його впливу, визначення часу, що пройшов з моменту експозиції, і супутньої травми, в тому числі ушкоджень, отриманих під час пожежі або вибуху. Необхідно відзначити наявність експозиції в замкнутому просторі, а також присутність будь-яких незвичайних запахів. Тривалий і відстрочений ефекти впливу повинні бути занесені в історію хвороби для консультації пацієнта та оцінки передбачуваних наслідків, які можуть вимагати медичного спостереження. Слід документувати дані про стан здоров'я пацієнта до події, а також інформацію про будь-яких подібних ураженнях у минулому.
Проводиться огляд постраждалих з ретельним виявленням ознак прихованих ушкоджень. Слід почати внутрішньовенне введення кристалоїдів або (за показаннями) переливання крові; проводиться забір крові для остаточного тестування. У всіх потерпілих з інгаляційними ураженнями внаслідок дії полум'я, диму та (або) вибуху, а також з будь-якої невстановленої інгаляцією проводиться визначення газів крові і карбоксигемоглобіну. Кров слід направити на специфічне токсикологічне дослідження. Підтримуючу терапію необхідно проводити, не чекаючи остаточних результатів лабораторних аналізів.
Уражені ділянки шкіри рясно промивають водою і проводять специфічну терапію. Допомога при опіках полягає у видаленні загорівся агента, палаючої одягу і осколків. Чисто лужні опіки тривалий час промивають проточною водою. Опікові рани ретельно очищаються, а потім накладається пов'язка. Консультація з хірургом необхідна у всіх випадках, особливо при хімічних опіках. Контактний дерматит та місцеві алергічні реакції лікують стандартними препаратами, що зменшують набряк, свербіж і подразнення. Системна інтоксикація при ураженні шкіри залежить від жирорастворимости токсичної речовини і від вдихання отруйної пари.
При чисто лужних опіках очей необхідно негайно (на місці події) промити їх ізотонічним розчином хлориду натрію або проточною водою; промивання має бути продовжено під час транспортування потерпілого і у відділенні невідкладної допомоги. При ураженні очей іншими агентами необхідно їх рясне промивання з метою доведення рН слізної рідини до 7,0. Можливе використання місцевих анестетиків, проте рясне промивання не слід відкладати. Визначення рН на поверхні ока при лужної експозиції не дає адекватних результатів, так як залишки лугу можуть зберігатися в тканинах і діяти як резервуар. Проводиться ретельне дослідження ока з метою виявлення саден і внедрившихся чужорідних тіл і для визначення гостроти зору і цілісності очного дна. Подальше спостереження офтальмолога необхідно для виявлення пізніх ускладнень.
Обстеження пацієнтів з інгаляційним поразкою включає повне дослідження респіраторних шляхів. Наявність обпалених волосся в носових ходах і закопчения задньої стінки глотки вказує на інгаляцію диму і гарячих газів. Кашель і зміна голосу свідчать про подразнення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Слід відзначити наявність стридора і участь в диханні додаткових м'язів, а також тахіпное, частоту дихання, диспное, утруднене або свистяче дихання і хрипи. У пацієнтів з інгаляційним поразкою проводиться підтримуюче лікування в залежності від ознак і симптомів, виявлених при огляді і лабораторних дослідженнях. У всіх постраждалих, за винятком пацієнтів з дуже слабкими симптомами і з ураженням тільки носоглотки, введення кисню слід почати ще до завершення збору анамнезу та об'єктивного дослідження.
Якщо є ознаки порушень ЦНС, то призначається 100% кисень, який вводиться до тих пір, поки не буде виключено отруєння окисом вуглецю, так як кисень є специфічним антидотом. Зволоження газу допомагає при трахеобронхіт, а бронхоспазм усувається за допомогою розпилювання р-агоністів і підшкірного введення тербуталіну або епінефрину. При необхідності можна додати амінофілін.
У разі виникнення набряку легенів показано активне використання диуретических і судинорозширювальних засобів. При дихальної недостатності може знадобитися вентиляційна підтримка, включаючи ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху.
До обов'язкових досліджень відносяться ЕКГ, рентгенографія грудної клітки і визначення газів артеріальної крові і карбоксигемоглобіну. Проведення інших досліджень залежить від наявних ознак і симптомів, а також від анамнестичних даних. Пацієнти з термічним ураженням дихальних шляхів можуть потребувати ларингоскопії, бронхоскопії або інтубації при наявності важкого пошкодження гортані або трахеї. Додаткову інформацію про ступінь ураження паренхіми можуть дати сканування легень і функціональні легеневі тести. Оцінка профілактичного призначення антибіотиків при відсутності пневмонії та застосування стероїдів вельми суперечлива.
Показання до госпіталізації включають наступне: передбачуване пізніше вплив окремих хімічних речовин, наявність гіпоксії; рівень карбоксигемоглобіну вище 15 - 20% або нижче за наявності системних симптомів; задишка в приміщенні; термічне пошкодження; ознаки ураження нижніх дихальних шляхів; трахеобронхіт; набряк легенів; пневмонія; важке роздратування верхніх дихальних шляхів, яке може прогресувати до обструкції. Ознаки системного ураження можуть бути обумовлені гіпоксією або системної інтоксикацією; в таких випадках проводиться підтримуюча терапія.
5. ВИКОРИСТАННЯ Специфічний антидот
Ціаніди
Ціаніди використовуються в промисловості для гальванопокриття, при знятті срібла з рентгенівської плівки, витяг заліза, при дезінфекції, а також як добрива. Це один з продуктів, що утворюється при спалюванні нейлону і поліуретану.
Ціаніди всмоктуються через легені, порушуючи цітохромоксідазную систему організму. Це швидкодіючу отруту, тому лікарю слід зберігати високу ступінь підозрілості. При підозрі на отруєння необхідно швидке введення антидоту. Симптоми отруєння включають млявість, запаморочення і головний біль, швидко прогресуючу аж до виникнення задишки і несвідомого стану. Може бути присутнім запах гіркого мигдалю при диханні (або вихідний від тіла), однак 20-40% людей не відчувають цього запаху. На ранніх стадіях отруєння венозна кров нерідко має яскраво-червоний колір, який може бути відсутнім на пізніх стадіях. Проводиться забір крові для визначення артеріальних газів, а також рівня електролітів, лактату, пірувату і окису вуглецю. Необхідно вимірювання рівня ціанідів, проте лікування не слід затримувати в очікуванні результатів дослідження.
Для лікування пацієнтів з симптомами отруєння використовуються специфічні антидоти, що входять в набір Lilly Cyanid Poison (амилнитрит, нітрит натрію і тіосульфат натрію). Завданням лікування є індукування метгемоглобінемії. Метгемоглобін в комбінації з ціанідами стає ціанметгемоглобіном, що відновлює систему цитохромоксидази. Спочатку для підтримання дихання дають 100% кисень. Може знадобитися інтубація трахеї. Необхідні швидка деконтамінація і видалення всієї зараженого одягу. Розкриту ампулу з амилнитрита підносять до носа пацієнта або поміщають в клапан мішка Амбу на 15-30 секунд кожну хвилину; 10 мл 3% розчину нітриту натрію вводять протягом 3-5 хвилин; доза для дітей становить приблизно 0,33 мл / кг; дозування змінюється в залежності від рівня гемоглобіну. Ретельно контролюється кров'яний тиск і, якщо необхідно, призначаються вазопресорні препарати.
Тіосульфат натрію призначають для утворення тіоціанат, який може виводитися нирками. Початкова доза 25% розчину - 50 мл внутрішньовенно. Доза для дітей становить 1,6 мл / кг. Якщо ознаки отруєння з'являються знову або відсутня явне поліпшення, то необхідні повторні ін'єкції нітриту натрію і тіосульфату натрію через 1-2 години.
Отруєння сірководнем аналогічно отруєння ціанідами, і сірководень з зв'язку з системою цитохромоксидази можна витіснити нітритом натрію при індукції метгемоглобіну.
Інсектициди, що містять фосфорорганічні сполуки і карбамати
Інсектициди, що містять фосфорорганічні сполуки, широко застосовуються на фермах, а також (у складі деяких препаратів) у домашньому господарстві. Ці сполуки інгібують холіноестеразу в нервовій системі, при цьому в міоневральних з'єднаннях і синапсах накопичується ацетилхолін.
Такі агенти викликають надмірні прояви синдрому ССМД (салівація, сльозотеча, мимовільні сечовипускання і дефекація), а також бронхорею, пітливість, свистячі хрипи при диханні, брадикардію, м'язову слабкість, переймоподібні болі, дихальний і циркуляторний колапс.
Лікування починається з підтримки дихання, деконтаміна-ції пацієнта і видалення всієї його одягу. Одяг слід ізолювати і знищити. Випари з одягу становлять певну небезпеку для персоналу, що надає невідкладну допомогу. Потерпілого слід, принаймні, 3 рази вимити з водою і милом. Великі дози (від 2 до 5 мг) атропіну вводяться внутрішньовенно кожні 15-30 хв до тих пір, поки не з'являться сухість у роті, почервоніння шкіри, тахікардія і розширення зіниць. Можливо введення тест-дози в 1 мг (для дітей - 0,01 мг / кг). Якщо ця доза викликає атропинизации, то отруєння органічними фосфатами малоймовірно.
Введення атропіну необхідно продовжувати не менше доби; може знадобитися його призначення в протягом декількох днів. Не слід використовувати адренергічні аміни, амінофілін, фізостигмін, фенотіазини, морфін, сукцинілхоліну або резерпін. Отруєння інсектицидами та карбаматами лікують тільки атропіном.
Оскільки атропін не усуває м'язову слабкість і фасцикуляций, у пацієнтів з цими симптомами слід використовувати інший специфічний антидот. Призначається пралідоксім, або 2-ПАМ (протопив), в дозі
Метгемоглобінемія
Метгемоглобінемія виникає при наявності аномального гемоглобіну або за вплив різних нітратів, включаючи нітрогліцерин, вибухові речовини, деривати анілінових барвників і деякі сульфаніламідні препарати. Діагностичними ознаками є коричневе забарвлення артеріальної крові і ціаноз, що не зникають при диханні киснем. Можливий значний ціаноз при деякому пригніченні дихання.
Здійснюється підтримуюча терапія з введенням кисню, а також деконтамінація з милом і водою, якщо уражена шкіра. Пацієнтам з рівнем метгемоглобіну більше 30% або з симптоматичною стенокардією, аритмією, гіпотензією, судомами або комою призначається внутрішньовенне введення 1% розчину метиленового синього в дозі 0,1-0,2 мл / кг протягом 5 хвилин. Доза може бути повторена через годину, а потім, якщо зберігається виражений ціаноз, її введення здійснюється кожні 4-6 годин. Якщо концентрація метгемоглобіну складає 70% або пацієнт не відповідає на введення метиленового синього, то рекомендується обмінна трансфузія.
Фтористоводнева кислота
Фтористоводнева кислота є сильною неорганічної кислотою, яка може проникати через неушкоджену шкіру і викликати коагуляційний некроз підшкірної жирової клітковини. Кислота заподіює сильний біль, не відповідає мабуть поразки. Виникнення болю часто буває відстроченим, тому через кілька годин після експозиції у пацієнта може спостерігатися тяжкий опік. Може мати місце серйозне пошкодження підшкірних структур, включаючи м'язи та кістки.
При підшкірному введенні тонкою голкою 10% розчину глюконату кальцію відбувається преципитация іонів фтору. Потім проводиться змочування уражених ділянок тим же розчином. Змочування глюконатом кальцію може застосовуватися в тих областях, де при підшкірній ін'єкції можлива поява судинних порушень. При ін'єкції доцільно проведення регіонарної анестезії. Може знадобитися й аналгезія наркотичними препаратами. Необхідна консультація хірурга.
Фенол
Фенол, або карболова кислота, і її деривати використовуються як дезодоранти, а також в якості дезінфікуючих засобів. Фенол всмоктується через шкіру, викликаючи порушення функції печінки і нирок, а також депресію ЦНС. При контакті з ним виникають інтенсивний біль і печіння, може сформуватися струп, який утримує фенол в підшкірних тканинах. Можливий розвиток гангрени. Лікування включає негайне промивання водою і змазування ураженої ділянки шкіри оливковою олією. У разі формування струпа, може бути показано промивання гліцерином.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік