АГМУ
Викладач: асистент Трубченков В.С.
Куратор: Костарева М.М 463группа.
Історія хвороби
Хвора: ПІБ
Клінічний діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебрально-базилярному басейні (від 17.11.08.) У вигляді гомонімних лівосторонньої геміанопсіі на тлі ГХ I ступеня, 4 групи ризику.
Барнаул 2008
Паспортні дані
Рік народження. 1975года 27 червня
Місце роботи та займана посада. Дитсадок, медсестра
Місце проживання. Цілинний район селище Дружба
Сімейний стан. Заміжня
Дата надходження до лікарні. 21.11. 08г.
СКАРГИ:
Хвора пред'являє скарги на зниження лівого поля зору лівого ока, головний біль, стискаючого характеру переважно локалізовану в лобовій і скроневих областях, загальну слабкість, запаморочення.
ANAMNESIS MORBI
Хворий себе вважає з 17. 11. 2008 коли вранці після душу сушила голову феном і різко відчула потемніння в очах, свідомість не втрачала, трохи пізніше помітила зниження лівого поля зору лівого ока, самостійно звернулася до лікаря за місцем проживання. Була проконсультовано окулістом, поставлений діагноз: вроджена катаракта лівостороння, гомонимная геміанопсія. 19 і 20 листопада отримувала реополіглюкін В / У краплинно № 2. Актівігін 10.0 В / У краплинно № 2. Нікотинова кислота В / М. На тлі терапії відзначила поліпшення, але поле зору не відновилося. 21 листопада була направлена в нову крайову лікарню.
ANAMNESIS VITAE
ПІБ народилася 27.06.1975г. Пос. Дружба. Цілинного р-она. У сім'ї була 3 дитиною, пологи проходили без ускладнень, ходити почала в 1 рік розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Початок менструації з 12 років. Закінчила 11 класів середньої школи. У 1992р поступила в медучилище на лікувальне відділення, період навчання 2.8года. У 1993р. Вийшла заміж. Має 2 дітей, хлопчики 14 і 6 років, друга вагітність і пологи протікали важко було зроблено кесарів розтин. Було два аборти 1993р і 2008р. Викиднів не було.
Початок самостійного трудового життя з 1997р. Загальний стаж роботи 11 років. Працює медсестрою у дитсадку.
Останні 1,5-2роки відзначає підвищення АТ до 140/90 брала атенолол. З приводу чого зверталася в поліклініку за місцем проживання. Був поставлений діагноз ГБ 1 ст. 1ступеню. ризик 4
Перенесені захворювання: б. Боткіна у 8 років, ангіна, краснуха.
Епідеміологічний анамнез: венеричні захворювання, туберкульоз, гепатити заперечує.
Алергії на харчові продукти і л / з не зазначає. Шкідливих звичок немає.
Спадкові захворювання нервової системи заперечує; по батькові відзначає спадковість по ГБ і цукрового діабету.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Поведінка хворий звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Шкіра тепла, волога, тургор зберіг. Слизова рота, кон'юнктиви рожевого кольору. Периферичні лімфовузли не збільшені. Над і підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Набряків і підшкірних емфізему немає. Зростання 174 см , Вага 65кг. Наявність рубців, дефектів області голови не спостерігається. Тип оволосенения за жіночим типом. Волосся темне. Асиметрії грудної клітини, зміна форми суглобів не виявлено. Рухливість у шийному, грудному та попереково-крижовому відділах в повному обсязі. Рух суглобів в повному обсязі.
М'язова система: м'язи в тонусі, атрофій хворобливості при пальпації немає. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 16. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см . Межі легень у межах норми.
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 74 удари на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 130/90 міліметрів ртутного стовпа. При аускультації акцент другого тону над аортою у другому м / р справа. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується.
Верхівковий поштовх в 5-му м / р, на 1 - 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Травної системи
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Зубних протезів немає. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина добре виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9 / 8 / 7 см . Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Неврологічний статус
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариська, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно. Виявляється общемозговой симптом (головний біль, запаморочення). Менінгіальні симптоми відсутні.
Черепні нерви
I пара - n.olfactorius: гипосмия, нюхові галюцинації заперечує.
II пара - n. opticus: гострота зору кожного ока знижена. Цветоощущение не порушено, відзначена лівостороння геміанопсія. Ністагм відсутній. Мигательной рефлекс зліва негативний, праворуч позитивний
Очне дно без патології
III, IV, VI пара - n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: у хворого очі симетричні, правильної форми, птозу немає. Зіниці однакові, нормальної величини. Реакція зіниці на світло, як пряма, так і співдружня, збережена. Рухи очних яблук не порушені. Диплопії ністагму немає. косоокість не відзначається.
V пара - n.trigeminus: функція жувальних м'язів в нормі. При тиску на точки виходу трійчастого нерва болючості не зазначає. Нижньощелепний, карніальние, надбрівні рефлекси присутні. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, однакова на обох половинах обличчя.
VII пара - n. facialis: обличчя симетрично носогубні складки однакові. Вільно піднімає брови, змикає повіки, при оголенні зубів обличчя симетрично. Сльозотеча, сухості в роті немає. Смак на передній 2 / 3 язика збережений. Надбрівний рефлекс - позитивний. Симптоми орального автоматизму негативні.
VIII пара - n.Vestibulocochleris: гострота слуху на шепітної і розмовну мову збережена. Зазначає запаморочення під час підйому артеріального тиску. Вестибулярні навантаження переносить добре. Слухові галюцинації заперечує. Ністагм негативний. Розмовна мова праворуч = 6 м зліва = 6м. Шепотная мова праворуч = 4м. зліва = 4м.
IX, X пари - n.glossopfaringeus, n.vagus: рухливість м'якого піднебіння збережена. Ковтання і фонації не порушені. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Смакова чутливість в нормі.
XI пара - n. Accesorius: контури трацепівідной, ківательной м'язів без змін. Витягнуті в сторону руки піднімає вище горизонтального рівня. Підняття надплечий, поворот голови в бік, відведення лопаток виконує в повному обсязі.
XII пара - n.hypoglossus: зовнішній вигляд мови нормальний, атрофій, м'язових посмикувань немає. Мова висуває по середній лінії, обидві половини мови симетричні.
ЧУТЛИВОЇ СФЕРА
Поверхнева і глибока чутливість тіла збережена. Болючості нервових стовбурів при пальпації немає. Симптом Лассега з ліва = 90 0, на правій = 90 0. Симптом Вассермана, Нері, Мацкевича негативні з права і з ліва.
ДВИГУННІ фукцией
Хода пряма, стійка вільно ходить на п'ятах. Пальценосовая, п'яткової-колінну проби виконує впевнено. Обсяг активних рухів у шийному грудному, поперековому відділах необмежений. Рух в суглобах верхніх і нижніх кінцівках повні. Сила м'язів
Проба Барі негативна. Тонус м'язів у кінцівках не змінений. Фасцікуляторних посмикувань немає. Координація збережена Пальценосовая, п'яткової-колінну, пальці-вказівну проби виконує впевнено. У позі Ромберга стійка.
Рефлекторної сфер
Сухожильні: карпорадіальний, біцепітальний, тріціпітальний, колінний, ахилові, підошовний рефлекси однакові з обох сторін, гіпо-та гіперрефлексії немає. Патологічні рефлекси негативні. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній D = S.
Патологічні рефлекси: Екстензорние Бабинського, Шеффера, Гордона, Оппенгейма-негативні. Флексорний (Россолімо) - позитивний більше справа.
Рефлекс орального автоматизму (хоботковий, долонно-підборіддя, назо-лобіальний) не виявлені.
Симптоми натягу: Ласега, Вассермана, Міцкевича негативні.
У позі Ромберга стійка.
ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА
Синдром Бернара - Горнера негативний. Колір шкіри звичайний, пігментації, високої температури тіла, посиленого потовиділення немає. Сальність шкіри в межах норми. Дермографізм рожевий ширина смужки 2 мм ., Виникає на 1 хвилині, зникає через 2-3 хвилини. Трофічних змін шкіри не виявлено. Коефіцієнт Хільдебранна = 4,6 (ЧСС / ЧДД = 74/16) (в межах норми).
Індекс Кердо:
ВІ = (1-Д / Р) * 100
ВІ = (1-70/74) * 100 = 10.
У регуляції ССС переважає симпатична нервова система
Функції тазових органів не порушені.
Вищих кіркових функцій
Свідомість ясна, в часі і місці орієнтована, з оточуючими контактує. Маячні ідеї, галюцинації, нав'язливі стани заперечує. У розвитку в даний момент відповідає інтелекту свого віку. Хвора адекватно оцінює свій стан, конкретно відповідає на поставлені питання, впевнено повторює складні фрази, швидко говорить скоромовки. Розуміє зміст прислів'їв. Пише розбірливо, читає швидко і зі змістом. Прості дії (застібає гудзик) виконує добре. З закритими очима визначає правильно предмети.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові; оцінка гемостазу.
2. ЕКГ.
3. КТ.
4. Консультації окуліста.
1. Загальний аналіз крові (23.11.08.):
Гемоглобін-156 / л
Лейкоцити-6.5 * 10 9 / л
ШОЕ-4мм / год
Аналіз крові на цукор (23.11.08.): 3.2 ммоль / л
Оцінка гомостаза: АПТВ 35 сек. (Норма 29)
Протромбіновий час 18 сек (норма 17)
Тромбіновий час 14 сек (норма 15)
Фібриноген 3,75 (норма 2,0-3,0)
Активність атітромбіна III 118 (норма 80-120)
Агрегація тромбоцитів 13 (норма 15)
ЕКГ. ВИСНОВОК: ритм синусовий, 74 ударів за хвилину, присутні ознаки порушення провідності правого передсердя, гіпертрофія лівого шлуночка, порушення процесу деполяризації. На підставі даних ЕКГ виявляється гіпертрофія лівого шлуночка, порушення провідності і порушенні метаболічних процесів у міокарді.
Консультація окуліста
від 24.1 1.08.
Висновок: очне дно без патології. Вроджена катаракта.
КТ головного мозку від 21.11.08
Висновок: Видно рівномірний гіподенсівний ділянку, відповідає басейну вертебро-базилярної артерії.
ТОПІЧНА ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої (головний біль, запаморочення, слабкість і випадання латерального поля зору лівого ока) і неврологічного статусу: гомонимная лівостороння геміанапсія, общемозговой синдром (запаморочення, головний біль, загальна слабкість) і анамнезу захворювання, можна припустити, що у хворої стався інсульт . Осередок знаходиться у вертебрально-базилярної системі, з ураженням зорових провідників, пучка Грасіоле в галузі внутрішньої сумки.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз ішемічного інсульту нерідко вимагає виключення геморагічного або пухлинного ураження мозку. Інсультообразно протікає крововилив у пухлину, проте зазвичай при пухлини мозку вдається з'ясувати, що гострого періоду передували наростаюча головний біль і осередкові симптоми. Суттєву допомогу в діагностиці надає ступінь зміщення серединних структур на ехоенцефалограмме і виявлення об'ємних утворень на КТ, характерних для пухлин.
З даних наведених у таблиці випливає висновок, що за описаною клініці підходить тільки ішемічні інсульти, атрофія головного мозку.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої (головний біль стискаючого характеру, локалізована в лобовій і скроневій областях, запаморочення, слабкість) можна виявити у неї загальномозкових симптоматику. Ці симптоми з'являються на тлі підвищення артеріального тиску, значить вони судинного генезу. На підставі об'єктивного обстеження виявлено підвищення артеріального тиску до 140/90 мм.рт.ст. і акцент другого тону на аорті.
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження (дані КТ: видно рівномірний гіподенсівний ділянку, відповідає басейну вертебро-базилярної артерії), а також неврологічний статус, можна відзначити випадання латерального поля зору зліва, позитивний симптом Россалімо, більше справа.
Тобто з урахуванням скарг. Анамнезу життя і захворювання, даних неврологічного статусу можна поставити діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебрально-базилярному басейні (17.11.08г.). Гомонимная лівостороння геміанопсія на тлі гіпертонічної хвороби Iстадіі, 1 ступеня, ризик 4.
ЛІКУВАННЯ
I) Лікування ГБ, атеросклерозу.
II) Лікування ішемічного інсульту.
I.
1) Контроль за масою тіла.
2) Дієта № 10 а.
3) Зниження рівня психосоціального стресу.
II.
1. кошти улутчающіе мозковий кровообіг.
2. міотропну спазмолітичні засоби.
3. ноотропні препарати.
4. антикоагулянти.
5. антиагреганти.
6. діуретичні засоби.
7. група нікотинової кислоти.
II. Нелікарські методи
1) Аутотренінг з м'язовою релаксацією
2) Акупунктура, електросон, біоакустичні впливу (музика), сауна, туризм, гірудотерапія.
III. Лікарські препарати
Першого ряду - при тривалому прийомі повинні відповідати вимогам:
1. Не затримувати рідину в організмі
2.Не порушувати вуглеводний, ліпідний, пуриновий обмін
3.Не пригнічувати ЦНС
4.Не провокувати рикошетні гіпертонію.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Дотримання режиму сну, фізичного навантаження.
2. зменшення емоційного навантаження.
3. спостереження невропатолога за місцем проживання.
4. контроль тиску.
5. регулярне курсове лікування.
ПРОГНОЗ
У відношенні життя сприятливий, при дотримання лікування, рекомендацій та морального настрою, спрямованих на симптоматичну терапію. У повному одужанні прогноз несприятливий, тому що захворювання носить прогресуючий характер.
Епікриз
Хвора ПІБ 33 роки, перебуває в стаціонарі протягом семи днів. У результаті проведеного клініко-лабораторного дослідження поставлено заключний діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебрально-базилярному басейні (17.11.08г.). Гомонимная лівостороння геміанопсія на тлі гіпертонічної хвороби Iстадіі, 1 ступеня, ризик 4.
За минулий лікування в стаціонарі стан хворої покращився, але залишилася гомонимная лівостороння геміанопсія.
Список літератури
1. Є.І. Гусєв, О.М. Коновалов, В.І. Скворцова Неврологія та нейрохірургія Москва 2007р.
2. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец Пропедевтика клінічної неврології Санкт-Петербург 2004р.
3. Навчально-методичний посібник з пропедевтики внутрішніх хвороб під редакцією Є.І. Буєвич Барнаул 2005р.
4. М.Д. Машковский лікарські засоби Москва 2006р.
Кафедра неврології
Зав. кафедрою: професор Пінєгін Л.Є.Викладач: асистент Трубченков В.С.
Куратор: Костарева М.М 463группа.
Історія хвороби
Хвора: ПІБ
Клінічний діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебрально-базилярному басейні (від 17.11.08.) У вигляді гомонімних лівосторонньої геміанопсіі на тлі ГХ I ступеня, 4 групи ризику.
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.Б.
Вік. 33года.Рік народження. 1975года 27 червня
Місце роботи та займана посада. Дитсадок, медсестра
Місце проживання. Цілинний район селище Дружба
Сімейний стан. Заміжня
Дата надходження до лікарні. 21.11. 08г.
СКАРГИ:
Хвора пред'являє скарги на зниження лівого поля зору лівого ока, головний біль, стискаючого характеру переважно локалізовану в лобовій і скроневих областях, загальну слабкість, запаморочення.
ANAMNESIS MORBI
Хворий себе вважає з 17. 11. 2008 коли вранці після душу сушила голову феном і різко відчула потемніння в очах, свідомість не втрачала, трохи пізніше помітила зниження лівого поля зору лівого ока, самостійно звернулася до лікаря за місцем проживання. Була проконсультовано окулістом, поставлений діагноз: вроджена катаракта лівостороння, гомонимная геміанопсія. 19 і 20 листопада отримувала реополіглюкін В / У краплинно № 2. Актівігін 10.0 В / У краплинно № 2. Нікотинова кислота В / М. На тлі терапії відзначила поліпшення, але поле зору не відновилося. 21 листопада була направлена в нову крайову лікарню.
ANAMNESIS VITAE
ПІБ народилася 27.06.1975г. Пос. Дружба. Цілинного р-она. У сім'ї була 3 дитиною, пологи проходили без ускладнень, ходити почала в 1 рік розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Початок менструації з 12 років. Закінчила 11 класів середньої школи. У 1992р поступила в медучилище на лікувальне відділення, період навчання 2.8года. У 1993р. Вийшла заміж. Має 2 дітей, хлопчики 14 і 6 років, друга вагітність і пологи протікали важко було зроблено кесарів розтин. Було два аборти 1993р і 2008р. Викиднів не було.
Початок самостійного трудового життя з 1997р. Загальний стаж роботи 11 років. Працює медсестрою у дитсадку.
Останні 1,5-2роки відзначає підвищення АТ до 140/90 брала атенолол. З приводу чого зверталася в поліклініку за місцем проживання. Був поставлений діагноз ГБ 1 ст. 1ступеню. ризик 4
Перенесені захворювання: б. Боткіна у 8 років, ангіна, краснуха.
Епідеміологічний анамнез: венеричні захворювання, туберкульоз, гепатити заперечує.
Алергії на харчові продукти і л / з не зазначає. Шкідливих звичок немає.
Спадкові захворювання нервової системи заперечує; по батькові відзначає спадковість по ГБ і цукрового діабету.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Поведінка хворий звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Шкіра тепла, волога, тургор зберіг. Слизова рота, кон'юнктиви рожевого кольору. Периферичні лімфовузли не збільшені. Над і підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Набряків і підшкірних емфізему немає. Зростання
М'язова система: м'язи в тонусі, атрофій хворобливості при пальпації немає. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 16. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 74 удари на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 130/90 міліметрів ртутного стовпа. При аускультації акцент другого тону над аортою у другому м / р справа. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується.
Верхівковий поштовх в 5-му м / р, на 1 -
Травної системи
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Зубних протезів немає. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина добре виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9 / 8 /
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Неврологічний статус
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариська, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно. Виявляється общемозговой симптом (головний біль, запаморочення). Менінгіальні симптоми відсутні.
Черепні нерви
I пара - n.olfactorius: гипосмия, нюхові галюцинації заперечує.
II пара - n. opticus: гострота зору кожного ока знижена. Цветоощущение не порушено, відзначена лівостороння геміанопсія. Ністагм відсутній. Мигательной рефлекс зліва негативний, праворуч позитивний
Очне дно без патології
III, IV, VI пара - n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: у хворого очі симетричні, правильної форми, птозу немає. Зіниці однакові, нормальної величини. Реакція зіниці на світло, як пряма, так і співдружня, збережена. Рухи очних яблук не порушені. Диплопії ністагму немає. косоокість не відзначається.
V пара - n.trigeminus: функція жувальних м'язів в нормі. При тиску на точки виходу трійчастого нерва болючості не зазначає. Нижньощелепний, карніальние, надбрівні рефлекси присутні. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, однакова на обох половинах обличчя.
VII пара - n. facialis: обличчя симетрично носогубні складки однакові. Вільно піднімає брови, змикає повіки, при оголенні зубів обличчя симетрично. Сльозотеча, сухості в роті немає. Смак на передній 2 / 3 язика збережений. Надбрівний рефлекс - позитивний. Симптоми орального автоматизму негативні.
VIII пара - n.Vestibulocochleris: гострота слуху на шепітної і розмовну мову збережена. Зазначає запаморочення під час підйому артеріального тиску. Вестибулярні навантаження переносить добре. Слухові галюцинації заперечує. Ністагм негативний. Розмовна мова праворуч =
IX, X пари - n.glossopfaringeus, n.vagus: рухливість м'якого піднебіння збережена. Ковтання і фонації не порушені. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Смакова чутливість в нормі.
XI пара - n. Accesorius: контури трацепівідной, ківательной м'язів без змін. Витягнуті в сторону руки піднімає вище горизонтального рівня. Підняття надплечий, поворот голови в бік, відведення лопаток виконує в повному обсязі.
XII пара - n.hypoglossus: зовнішній вигляд мови нормальний, атрофій, м'язових посмикувань немає. Мова висуває по середній лінії, обидві половини мови симетричні.
ЧУТЛИВОЇ СФЕРА
Поверхнева і глибока чутливість тіла збережена. Болючості нервових стовбурів при пальпації немає. Симптом Лассега з ліва = 90 0, на правій = 90 0. Симптом Вассермана, Нері, Мацкевича негативні з права і з ліва.
ДВИГУННІ фукцией
Хода пряма, стійка вільно ходить на п'ятах. Пальценосовая, п'яткової-колінну проби виконує впевнено. Обсяг активних рухів у шийному грудному, поперековому відділах необмежений. Рух в суглобах верхніх і нижніх кінцівках повні. Сила м'язів
| Сила м'язів | Dex. | Sin. |
| Згиначів рук | 4 | 4 |
| Розгиначі рук | 4 | 4 |
| Згиначі ніг | 5 | 5 |
| Розгиначі ніг | 5 | 5 |
Рефлекторної сфер
Сухожильні: карпорадіальний, біцепітальний, тріціпітальний, колінний, ахилові, підошовний рефлекси однакові з обох сторін, гіпо-та гіперрефлексії немає. Патологічні рефлекси негативні. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній D = S.
Патологічні рефлекси: Екстензорние Бабинського, Шеффера, Гордона, Оппенгейма-негативні. Флексорний (Россолімо) - позитивний більше справа.
Рефлекс орального автоматизму (хоботковий, долонно-підборіддя, назо-лобіальний) не виявлені.
Симптоми натягу: Ласега, Вассермана, Міцкевича негативні.
У позі Ромберга стійка.
ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА
Синдром Бернара - Горнера негативний. Колір шкіри звичайний, пігментації, високої температури тіла, посиленого потовиділення немає. Сальність шкіри в межах норми. Дермографізм рожевий ширина смужки
Індекс Кердо:
ВІ = (1-Д / Р) * 100
ВІ = (1-70/74) * 100 = 10.
У регуляції ССС переважає симпатична нервова система
Функції тазових органів не порушені.
Вищих кіркових функцій
Свідомість ясна, в часі і місці орієнтована, з оточуючими контактує. Маячні ідеї, галюцинації, нав'язливі стани заперечує. У розвитку в даний момент відповідає інтелекту свого віку. Хвора адекватно оцінює свій стан, конкретно відповідає на поставлені питання, впевнено повторює складні фрази, швидко говорить скоромовки. Розуміє зміст прислів'їв. Пише розбірливо, читає швидко і зі змістом. Прості дії (застібає гудзик) виконує добре. З закритими очима визначає правильно предмети.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові; оцінка гемостазу.
2. ЕКГ.
3. КТ.
4. Консультації окуліста.
1. Загальний аналіз крові (23.11.08.):
Гемоглобін-156 / л
Лейкоцити-6.5 * 10 9 / л
ШОЕ-4мм / год
| Е | п / я | с / я | Л | М |
| 1 | 3 | 62 | 26 | 8 |
Оцінка гомостаза: АПТВ 35 сек. (Норма 29)
Протромбіновий час 18 сек (норма 17)
Тромбіновий час 14 сек (норма 15)
Фібриноген 3,75 (норма 2,0-3,0)
Активність атітромбіна III 118 (норма 80-120)
Агрегація тромбоцитів 13 (норма 15)
ЕКГ. ВИСНОВОК: ритм синусовий, 74 ударів за хвилину, присутні ознаки порушення провідності правого передсердя, гіпертрофія лівого шлуночка, порушення процесу деполяризації. На підставі даних ЕКГ виявляється гіпертрофія лівого шлуночка, порушення провідності і порушенні метаболічних процесів у міокарді.
Консультація окуліста
від 24.1 1.08.
Висновок: очне дно без патології. Вроджена катаракта.
КТ головного мозку від 21.11.08
Висновок: Видно рівномірний гіподенсівний ділянку, відповідає басейну вертебро-базилярної артерії.
ТОПІЧНА ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої (головний біль, запаморочення, слабкість і випадання латерального поля зору лівого ока) і неврологічного статусу: гомонимная лівостороння геміанапсія, общемозговой синдром (запаморочення, головний біль, загальна слабкість) і анамнезу захворювання, можна припустити, що у хворої стався інсульт . Осередок знаходиться у вертебрально-базилярної системі, з ураженням зорових провідників, пучка Грасіоле в галузі внутрішньої сумки.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз ішемічного інсульту нерідко вимагає виключення геморагічного або пухлинного ураження мозку. Інсультообразно протікає крововилив у пухлину, проте зазвичай при пухлини мозку вдається з'ясувати, що гострого періоду передували наростаюча головний біль і осередкові симптоми. Суттєву допомогу в діагностиці надає ступінь зміщення серединних структур на ехоенцефалограмме і виявлення об'ємних утворень на КТ, характерних для пухлин.
| Диференціальні критерії | Геморагічний інсульт | Ішемічний інсульт |
| Блювота | Більше 50% | Рідко (2-3%) |
| Дихання | Аритмічне, клекоче | Рідко порушено при полушарних осередках |
| Пульс | Прискорений до 80-100 | Може бути прискорений, м'який. |
| Паралічі, парези кінцівок | Геміплегія з гіперрефлексія, горіетоніі. | Нерівномірний геміпарез, м. наростати до геміплегії. |
| Патологічні симптоми | Найчастіше двосторонні, більш виражені контралатерально вогнища. | Односторонні. |
| Менінгеальні симптоми | Часто. | Рідко. |
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої (головний біль стискаючого характеру, локалізована в лобовій і скроневій областях, запаморочення, слабкість) можна виявити у неї загальномозкових симптоматику. Ці симптоми з'являються на тлі підвищення артеріального тиску, значить вони судинного генезу. На підставі об'єктивного обстеження виявлено підвищення артеріального тиску до 140/90 мм.рт.ст. і акцент другого тону на аорті.
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження (дані КТ: видно рівномірний гіподенсівний ділянку, відповідає басейну вертебро-базилярної артерії), а також неврологічний статус, можна відзначити випадання латерального поля зору зліва, позитивний симптом Россалімо, більше справа.
Тобто з урахуванням скарг. Анамнезу життя і захворювання, даних неврологічного статусу можна поставити діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебрально-базилярному басейні (17.11.08г.). Гомонимная лівостороння геміанопсія на тлі гіпертонічної хвороби Iстадіі, 1 ступеня, ризик 4.
ЛІКУВАННЯ
I) Лікування ГБ, атеросклерозу.
II) Лікування ішемічного інсульту.
I.
1) Контроль за масою тіла.
2) Дієта № 10 а.
3) Зниження рівня психосоціального стресу.
II.
1. кошти улутчающіе мозковий кровообіг.
2. міотропну спазмолітичні засоби.
3. ноотропні препарати.
4. антикоагулянти.
5. антиагреганти.
6. діуретичні засоби.
7. група нікотинової кислоти.
II. Нелікарські методи
1) Аутотренінг з м'язовою релаксацією
2) Акупунктура, електросон, біоакустичні впливу (музика), сауна, туризм, гірудотерапія.
III. Лікарські препарати
Першого ряду - при тривалому прийомі повинні відповідати вимогам:
1. Не затримувати рідину в організмі
2.Не порушувати вуглеводний, ліпідний, пуриновий обмін
3.Не пригнічувати ЦНС
4.Не провокувати рикошетні гіпертонію.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Дотримання режиму сну, фізичного навантаження.
2. зменшення емоційного навантаження.
3. спостереження невропатолога за місцем проживання.
4. контроль тиску.
5. регулярне курсове лікування.
ПРОГНОЗ
У відношенні життя сприятливий, при дотримання лікування, рекомендацій та морального настрою, спрямованих на симптоматичну терапію. У повному одужанні прогноз несприятливий, тому що захворювання носить прогресуючий характер.
Епікриз
Хвора ПІБ 33 роки, перебуває в стаціонарі протягом семи днів. У результаті проведеного клініко-лабораторного дослідження поставлено заключний діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебрально-базилярному басейні (17.11.08г.). Гомонимная лівостороння геміанопсія на тлі гіпертонічної хвороби Iстадіі, 1 ступеня, ризик 4.
За минулий лікування в стаціонарі стан хворої покращився, але залишилася гомонимная лівостороння геміанопсія.
Список літератури
1. Є.І. Гусєв, О.М. Коновалов, В.І. Скворцова Неврологія та нейрохірургія Москва 2007р.
2. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец Пропедевтика клінічної неврології Санкт-Петербург 2004р.
3. Навчально-методичний посібник з пропедевтики внутрішніх хвороб під редакцією Є.І. Буєвич Барнаул 2005р.
4. М.Д. Машковский лікарські засоби Москва 2006р.