Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи справа в області 8-го зуба з переходом на кут без

Московська медична академія ім І. М. Сеченова

Кафедра щелепно-лицевої хірургії

Зав. Кафедрою :___________

Викладач :__________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

___________

Діагноз: ВІДКРИТИЙ травматичний перелом нижньої щелепи СПРАВА В ОБЛАСТІ 8го ЗУБА З ПЕРОХОДОМ НА КУТ БЕЗ ЗСУВУ.

Куратор: студент ** групи

лікувального факультету

П.І.Б

Дата курації: 13 вересня 2002р.

Москва

2002

I. паспортні дані.

П.І.П:

Дата народження: 16 жовтня 1982

Місце проживання: Московська обл., Г.Шатура, в / ч 83461

Професія: прапорщик

Дата та час надходження: 12.09.2002

Група крові і резус: 0 (I), Rh +.

II.ЖАЛОБИ ХВОРОГО

На неможливість ковтання, біль у нижній щелепі справа в області кута.

III.ANAMNESIS MORBI.

6.09.2002 отримав травму під час тренування, свідомість не втрачав, нудоти і блювоти не було.

12.09.2002 звернувся до травмпункту, доставлений в ЧЛХММА ім І. М. Сеченова

IV.ANAMNESIS VITAE.

Неодружений, дітей немає, умови роботи і побуту задовільні. Проф.вредностей немає. Перенесені захворювання: дитячі інфекції, ГРЗ.

Переніс в 2002р. Осередкову пневмонію.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливі звички: куріння.

Спадковість не обтяжена.

V. Об'єктивно ДОСЛІДЖЕННЯ.

1. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення активне.

Зростання: 168. Вага: 60кг.

Статура нормостеніческое. Підшкірно-жировий шар розвинений удовлетворітельно.кожние покриви нормального кольору. Відіммие слизові блідо-рожевого кольору. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Кістково-м'язова система без видимих ​​патологій. Рухливість суглобів в нормі. М'язовий тонус не підвищений.

2. ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ.

Дихання через ніс не складно. Скарг немає. Межі легень у межах норми. Перкуторно: ясний легеневий звук в усіх точках перкусії. Аускультативно: дихання. Хрипів немає. ЧДД = 17/мін.

3. ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ.

Скарг немає. Область серця і великих судин не змінені. Межі відносної серцевої тупості в межах норми. Аускультативно: тони серця повні. Ритм правильний.

ЧСС = 75 уд / хв.

Пульс 75 уд / хв. Ритмічний, задовільного наповнення, однаковий на обох руках.

АТ 120/80 мм.рт.ст.

Периферичних набряків немає.

4. ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ.

Скарги на утруднення відкривання рота і болючість при ковтанні. Апетит гарний. Смакові відчуття не змінені. Ковтання утруднено, болісно. Мова не обкладений. Живіт правильної конфігурації. Бере участь в акті дихання. Пальпаторно м'який, безболісний, не напружений. Печінка пальпується по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується. Стілець оформлений, регулярний, довільний.

5. ДОСЛІДЖЕННЯ сечовидільної системи.

Скарг нет.область нирок не змінена. Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурії немає.

6. ДОСЛІДЖЕННЯ Ендокринна система.

Щитовидна залоза не пальпується.

7. ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

Скарг немає. Свідомість ясна. Хворий контактний, у свідомості. У навколишньому просторі і часі орієнтований. Поведінка спокійна. Інтелект розвинений у відповідності з віковою нормою. Розмовна мова збережена. Сон не порушений. Порушень слуху, смаку, нюху немає. З боку 12 пар черепно-мозкових нервів порушення відсутні. Патологічні неврологічні симптоми відсутні. Фізіологічні рефлекси живі, прямі.

ВНС: колір шкіри нормальний, дермографізм змішаний.

STATUS LOCALIS.

Конфігурація особи змінена через припухлості м'яких тканин у областіправого кута нижньої щелепи. Шкірні покриви нормального кольору та вологості. Шкіра над припухлістю помірно гіперемована, напружена, в складку не збирається. Симптом навантаження позитивний в області кута нижньої щелепи справа. Відкривання рота обмежене (3см.). слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, помірно зволожена прозорою слиною. Має місце порушення прикусу, патологічна рухливість нижньої щелепи. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.

ПОПЕРЕДНІЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

ВІДКРИТИЙ травматичний перелом нижньої щелепи СПРАВА В ОБЛАСТІ 8го ЗУБА З ПЕРЕХОДОМ НА КУТ.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

• Рентгенографія

Порушення цілісності кісткової тканини нижньої щелепи в області 8-го зуба і кута; в області

543

є зміна периодонтальної тканини.

• Біохімічний аналіз крові від 13.09.2002

RW - отр.

Антитіла на ВІЛ, HBs, As - отр.

Гепатит В, С, сифіліс - отр.

Група крові 0 (I), Rh +.

• Коагулограма від 13.09.2002

АЧТЧ - 52

ПІ - 94

Фібриноген - 2,8

Тромбіновий час - 31

• Загальний аналіз крові від 13.09.2002

WBC - 9.37

NE - 77.56

LY - 15.25

MO - 6.5

EO - 0.4

BA - 0.29

RBC - 5.767

HGB - 173.3

MCV - 92.70

MCH - 30.05

MCHC - 32.40

PLT - 228.0

Колірний показник 0,9

ШОЕ = 4 мм / год.

ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ВІДКРИТИЙ травматичний перелом нижньої щелепи СПРАВА В ОБЛАСТІ 8го ЗУБА З ПЕРЕХОДОМ НА КУТ БЕЗ ЗСУВУ.

ЛІКУВАННЯ.

Показана операція шинування нижньої щелепи і видалення 8го нижнього зуба справа.

Хворий з ходом операції і можливими ознайомлений.

Група крові: 0 (I)

Rh +

-------------------------------------------------- -----------------------------------------

Протокол операції:

Видалення 8го нижнього зуба справа. Шинування.

Анестезія: двостороння мандибулярні.

Sol. Lidocaini 2% - 8ml.

Вироблено накладення двучелюстной шини з зацепнимі петлями і межчелюстной гумової тягою. Прикус фіксований в звичному для хворого положенні