П. І. Б. хворого: Морозова Світлана Володимирівна
2) Вік: 26 років
3) Професія та місце роботи: перукар, перукарня «Виолла»
4) Дата та час надходження: 27.03.2003
5) Сімейний стан: незаміжня.
6) Місце проживання: м. Смоленськ вул. Північна 21 / 2 кв. 6
7) Діагноз направив установи: Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа.
8) Діагноз при поступленні: Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації.
9) Клінічний діагноз: Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації.
Скарги:
При надходженні хвора скаржиться на: не значну хворобливість в області перелому, отриманого 16.02.2003г., А так само на ущільнення і шишкообразное випинання в тій же області.
На момент курації хвора пред'являє скарги на не значну хворобливість в області перелому і післяопераційної рани, не значне виділення з операційної рани серозного характеру.
Історія розвитку справжнього
захворювання:
Дане захворювання розвивалося на тлі перелому нижньої щелепи, який хвора отримала 16.02.2003г. Подробиці про отримання цієї травми хвора надати відмовилася. Після перелому пацієнтка звернулася за медичною допомогою лише через 2 тижні. Їй був поставлений діагноз: «Правобічний ангулярний перелом нижньої щелепи». З приводу, якого лікувалася оп місцем проживання. Лікування полягало в 1) репозиції кісткових уламків (під місцевою анестезією Sol. Lidocoini 2%-10ml) 2) мобілізації не проводилася 3) антибіотикотерапія не проводилася. Хвора спостерігалася амбулаторно протягом 2-х тижнів. 25.02.2003 була проведена контрольна рентгенограма, на якій була виявлена секвестрація в області перелому. 26.02.2003. лікуючим лікарем пацієнтка була спрямована у відділення хірургічної стоматології Смоленської обласної клінічної лікарні, де і була госпіталізована 27.02.2003. У стаціонарі хворий проводилося лікування антибіотиками (Sol. Linсomycini 2%-2ml три рази на день по 2 мл.). 03.03.2003. проведена операція: «секвестректомія і позаосередкового остеосинтез фрагментів нижньої щелепи під місцевим знеболенням. Накладено апарат для позаосередкового остеосинтезу Єрмолаєва-Кулагова ». Пацієнтки проводилися обстеження: ЕКГ, ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові, RW, аналіз на ВІЛ, визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків, рентгенографія нижньої щелепи.
Історія життя хворого:
Хвора народилася в строк, в родині вчителів, єдиною дитиною. Вскармливалась на штучному харчуванні з 6-и місяців. Ходити і говорити початку скок. У розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 11 класів і вступила на курси перукарів, які закінчила в 1994 році. Працює в перукарні «Виолла». Два роки тому народила дочку. Зараз хвора перебуває у відпустці по догляду за дитиною.
Батько пацієнтки помер в 1998 році у віці 60-ти років від інфаркту міокарда. Страждав хронічними захворюваннями: виразкова хвороба, хронічний бронхіт, гіпертонічна хвороба.
Матері пацієнтки 61 рік. Хронічні захворювання не страждає.
Дочка щодо здорова.
Хвора живе в упорядкованій двох кімнатній квартирі разом з матір'ю та донькою. Будинок розташовується в житловому районі міста Смоленська. Поблизу місця проживання хворий забруднювачів навколишнього середовища немає.
Правила особистої гігієни хвора дотримується.
Пацієнтка палить з 22-х років по одній пачці на день. Алкоголем не зловживає. Отруєнь сурогатами алкоголю не зазначає. Питанье повноцінне як в якісному, так і в кількісному відношенні.
Хвора зазначає з перенесених захворювань: ГРЗ, ГРВІ, ангіна, краснуха. Вказівок на хворобу Боткіна немає. Венеричні захворювання в себе заперечує.
Алергію на лікарські засоби у себе заперечує.
Менструації почалися з 13 років спочатку не регулярні, а потім регулярні через 28 днів за 3-4 дні, не стрімкі безболісні. Перший статевий контакт був в 17 років.
У хворої була одна вагітність, яка закінчилася своєчасними пологами живої дівчинкою масою 3600 гр. Вагітність протікала без особливостей, хвора свідчить про анемію першого ступеня у третьому триместрі вагітності.
Аборти і викидні хвора заперечує.
Загальний огляд. (Ektoskopia).
Свідомість ясна, положення активне, постава, хода не змінена, конституційний тип статури норм астенічний.
Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука, кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбітальная клітковина без видимих змін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості, еластичні, тургор збережений, деривати шкіри без видимих змін, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько 3 см. Видимих набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються.
М'язи розвинені помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонус м'язів збережений. Кісткова система без видимих деформацій. Суглоби звичайної конфігурації. Активні і пасивні рухи в них у повному обсязі, м'які тканини навколо них не змінені.
Антропометричні дослідження:
Зростання: 167 см
Маса тіла: 53 кг
Температура тіла: 36,8 С.
Дослідження серцево-судинної
системи.
1) Inspection. Видимих деформацій грудної клітини в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в ділянці серця, при огляді судин шиї та в епігастральній ділянці не виявлено.
2) Palpatio. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, частотою 68/мін. нормального наповнення і напруги, рівномірний, не прискорений, судинна стінка еластична.
3) Percussio. Межі відносної тупості серця:
Правою: 4-е міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини.
Лівою: 5-е міжребер'ї на 1 см досередини від lin. mediaclavicularis.
Верхня: по нижньому краю 3-го ребра.
Межі абсолютної тупості серця:
Правою: 4-е міжребер'ї по лівому краю грудини.
Лівою: 5-е міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості.
Верхня: по нижньому краю 4-го ребра.
Ширина судинного пучка 4 см. Абрис серця нормальний. Правий діаметр серця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 8 см. Поперечник серця (T) 12 см. md: ms = 1:2
4) Auskultatio. Тони серця ритмічні звучні, шумів і акцентів 2-го тону немає.
Артеріальний тиск:
систолічний 125 мм. рт. ст.
діастолічний 75 мм. рт. ст.
пульсовий 50 мм. рт. ст.
Дихальна система.
Inspection. Ніс звичайної форми. Носове дихання не утруднене. Носова перегородка не викривлена. Болючості при пальпації в місцях проекції придаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітина нормостеніческой форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини ЧД = 18/мин. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Окружність грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітини 8см.
Palpatio. Грудна клітка без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітини. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи болю в грудній клітці.
Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок обох легень спереду на 3 см вище середини ключиці, позаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.
Ширина полів Креніга справа і зліва 5 см.
Нижня межа легень.
Топографічні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Lin. parasternalis
Нижній край 5-го ребра ----------------------------------- Lin. mediaclavicularis
Нижній край 6-го ребра ----------------------------------- Lin. acsilaris anterior
Нижній край 7-го ребра Нижній край 7-го ребра Lin. acsilaris media
Нижній край 8-го ребра Нижній край 8-го ребра Lin. acsilaris posterior
Нижній край 9-го ребра Нижній край 9-го ребра Lin. Scapularis
Нижній край 10-го ребра Нижній край 10-го ребра Lin. Paravertebralis
На рівні остистого відростка 11-го грудного хребця На рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Дихальна рухомість нижнього краю легенів
Топографічні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Lin. mediaclavicularis
6см ----- Lin. acsilaris me dia
8см 8см Lin. scapularis
6см 6см
4) Auskultatio. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, крім місць вислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.
ТРАВНОЇ СІСТІМА
Inspection. Слизова порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, м'якого і твердого неба рожева. Мова вологий, не обкладений. Десни не кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок. Ковтання не порушено. Проходження рідкої і густий їжі по стравоходу не утруднене. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Palpatio. При поверхневій орієнтовній пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м'язів живота і грижового випинань по білій лінії не знайдено. Болючості в точках і зонах жовчного міхура та підшлункової залози не спостерігалося. При глибокій методичній пальпації за методом В. П. Образцова і М. Д. Стражеска в лівій клубово-пахової області пальпується сигмовидна кишка у формі гладкого плотноватого циліндра діаметром близько 2 см, безболісного, помірно рухомого, не бурчало; в правій клубово-пахової області - сліпа кишка у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром близько 3 см, безболісного, злегка бурчало, зміщується до 2 см. Термінальний відділ клубової кишки і апендикс пропальпувати не вдалося. Висхідний відділ ободової кишки пальпується бімануального в правій бічній ділянці у вигляді циліндра діаметром близько 2,5 см помірної щільності безболісного, зміщувався. Спадний відділ ободової кишки пальпується в лівій боковій ділянці у вигляді безболісного, помірно рухомого циліндра діаметром близько 3 см. Печінковий і селезінковий вигини її пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободової кишки вдалося пропальпувати білатерально на 3 см нижче попередньо визначеної аускультативно-фрикційним методом нижньої межі шлунка як поперечно розташованого циліндра помірної щільності діаметром близько 2,5 см, безболісного, не бурчало, легко зміщується.
Велика кривизна шлунку пальпується на 2,5 см вище пупка по обидва боки
від білої лінії живота у вигляді безболісного еластичного валика. Сторож
пропальпувати не вдалося.
Підшлункова залоза не пальпується.
Нижній край печінки пальпується на рівні реберної дуги, вінзакруглений,
безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.
Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні по Салі
не пальпується.
При проведенні больовий пальпації по Гротте пацієнт хворобливості не зазначає.
3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанічний звук різної висоти.
Висота абсолютної тупості печінки:
Топографічні лінії
Розмір (см)
Lin. parasternalis dex.
9
Lin. mediaclavicularis dex.
10
Lin. acsilaris anterior dex.
11
Перкуторно розміри селезінки:
Поперечник
4 см
Довжині
6 см
4) Auskultatio. Вислуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не визначаються.
Сечовидільна система.
Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.
Нейроендокринна система.
Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не
збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.
Місцевий статус.
Особа симетрично, набряків немає. В області дуги нижньої щелепи знаходиться зовнішня частина апарату ЕК-1. Відкриття рота на 1,5 см, хворобливе. Гіперемія слизової в Десна-щічної області. Відсутні 47, 45, 44 зуби.
На рентгенограмі в прямій прекціі виявляється вогнище запалення в кістці нижньої щелепи справа (секвестр), перелом нижньої щелепи справа в області 5-6.
8765432 1 | 12345678
8у6уу321 | 12345678
Визначити пломбовані і каріозні зуби не надається можливим через неможливість відкрити рот.
Додаткові методи дослідження.
Загальний аналіз крові від 28.02.03.
Еритроцити - 3,7 * 10 ^ 12 / л
Гемоглобін - 133 гр / л
Лейкоцити - 5,8 * 10 ^ 9 / л
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерних нейтрофілів - 2%
Сегментоядерние нейтрофіли - 55%
Лімфоцити - 36%
Моноцити - 5%
ШОЕ - 5 мм
Висновок: підвищення лімфоцитів.
Загальний аналіз сечі від 28.02.03.
Колір - світло-жовтий
Епітеліальні клітини - поодинокі в полі зору
Білок - abs
Еритроцити - abs
Лейкоцити - 0-1 в полі зору.
Висновок: норма
ЕКГ від 28.02.03.
ЧСС - 85/мін
Ритм синусовий, правильний. Вертикальне розташування електричної осі серця. Порушення процесів відновлення міокарда, в задній стінці. (Гіпоксія?)
Біохімічний аналіз крові від 28.02.03.
Глюкоза - 4 ммоль / л
Креатинін - 105 мкмоль / л
Загальний білок - 74 г / л
Біллірубін - 17 мкмоль / л
Висновок: в межах норми.
Антитіла до ВІЛ не виявлено від 28.02.03
RW - негативно
На рентгенограмі порушення цілісності нижньої щелепи в області 45, лінія перелому розширена, секвестри в лінії перелому.
Група крові - I (0) Rh +
Клінічний діагноз: Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації.
Підстава діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг хворого на біль в області перелому.
Анамнезу: хвора отримала травму (перелом нижньої щелепи справа 16.02.2003)
Рентгена: на рентгенограмі виявлено секвестри.
Диференціальне діагноз.
Остеомієліт слід диференціювати з туберкульозом і актиномікоз.
З туберкульозом діффереціруется на підставі:
При туберкульозі виявляється
Позитивна реакція Манту.
Наявність поза кісткового вогнища туберкульозу, частіше легеневого.
При остеомієліті - наявність травми в анамнезі.
При актиномикозе:
Позитивна проба з актінолізатом.
Позитивна реакція зв'язування компліменту.
Наявність друз актиноміцетів у гної.
Етіологія і патогенез.
Травматичний остеомієліт виникає в результаті занесення інфекції з навколишнього середовища через ворота. У хронічній стадії остеомієліту відбувається некроз і відторгнення кісткових ділянок з утворенням секвестрів. Навколо секвестрів розвивається запальний процес, який тягне за собою утворення грануляційної тканини і створення секвестральной капсули, що обмежує кісткові фрагменти. Результатом хронічного остеомієліту є відторгнення некротизованих ділянок кістки і видалення їх з організму.
Лікування.
03.03.03. - Проведена операція: секвестектомія з позаосередкового остеосинтезом фрагментів нижньої щелепи апаратом ЕК-1, під місцевим знеболенням.
Премедикація:
Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1,0 ml
Sol. Analgini 50% -1,0 ml
Sol. Dimedroli 2% -1,0 ml
Операційне поле оброблено Люголя. Під мандибулярной анестезією зроблений розріз в під піднижньощелепної області L = 5см. видалений секвестр розміром 1,0 х0, 5, вилучена грануляційна тканина. Рана промита Sol. Furacillini 1 / 5000. Рана пошарово ушита. Накладено апарат для позаосередкового остеосинтезу ЕК-1.
1) Проведена антибіотикотерапія
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
Dtd № 10 in amp.
S. Вводити внутрішньом'язово 3 рази на день.
Протибольова терапія:
Rp: Sol. Analgini 50% -1,0 ml
Dtd № 10 in amp.
S. Внутрішньом'язово при сильних болях.
Прогноз.
Для життя - сприятливий.
Для роботи - сприятливий.
Для здоров'я - сприятливий.
Щоденник.
05.03.2003. Загальний стан хворої задовільний. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. AD 110/75 мм. рт. ст. пульс 76/мін. Пов'язка суха.
Місцево: утруднення жування. Прикус не змінений.
Від анальгетиків відмовилася.
Антибіотикотерапія:
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
Dtd № 10 in amp.
S. Вводити внутрішньом'язово 3 рази на день.
06.03.2003. Загальний стан хворої задовільний. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Набряків немає. AD 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/мін.
Лікарська терапія та ж.
07.03.2003.Общее стан хворої задовільний. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Набряків немає. AD 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/мин.
Лікарська терапія та ж.
Епікриз.
Морозова Світлана Володимирівна надійшла 27.02.2003 у відділення хірургічної стоматології Смоленської обласної клінічної лікарні. Було призначено: ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові, RW, аналіз на ВІЛ, визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків, рентгенографія нижньої щелепи, ЕКГ. На підставі анамнезу, даних додаткових методів обстеження поставлений діагноз: «Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справа, вогнищевий, без консолідації», у зв'язку, з чим було вироблено лікування:
Консервативне - антіботікотерапія (лінкоміцин)
Оперативне - секвестектомія з позаосередкового остеосинтезом фрагментів нижньої щелепи апаратом ЕК-1, під місцевим знеболенням.
Стан хворої на момент закінчення курації задовільний, скарг немає.
Список використовуваної літератури:
А. Г. Шаргородський «Клініка, діагностика, лікування та профілактика запальних захворювань обличчя та шиї». Москва ГЕОТАР-МЕД 2002р.
М. М. Бажанов. «Стоматологія» Москва ГЕОТАР-МЕД 2001р.
А. Г. Шаргородський, Стефанцов Н.М. «Пошкодження м'яких тканин та кісток обличчя». Москва ВУНМЦ 2000р.