Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра оториноларингології з курсом стоматології
Завідувач кафедрою:
д.м.н., професор Красильников Ю. І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: x
Вік: 47 років
Професія та місце роботи: ТОВ `` Ель'', кочегар
Дата надходження: 22.01.1997 р.
Діагноз клінічний:
Перелом нижньої щелепи в області 8.
Куратор: студент Сав'юк В. Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Група: 1312
Викладач: доцент Панов Л. А.
Томськ --- 1997
Формальні дані
П.І.Б. хворого:
Вік: 47 років
Стать: чоловік.
Місце проживання: Томський район, с.Турунтаево
Професія та місце роботи: ТОВ `` Ель'', кочегар
Дата вступу в стаціонар: 27.01.1997 р.
Діагноз напрями: Перелом нижньої щелепи зліва.
Діагноз клінічний:
Перелом нижньої щелепи в області 8.
Прогноз: сприятливий
Скарги пацієнта:
Хворого турбує біль в області нижньої щелепи зліва, яка
посилюється при русі щелеп: при жуванні, розмові.
Пред'явлені скарги на припухлість обличчя в області поразки і
утруднення при відкриванні рота.
Початок і розвиток даного захворювання.
Гапон А. Д. вважає себе хворим з 17 січня 1997 року, коли мала
місце травма в побуті. Момент травми супроводжувався
виникненням вираженого болю в області нижньої щелепи
і нетривалим кровотечею з порожнини носа. Свідомість не
втрачав. Протягом короткого часу на фоні прийому анальгіну і
холодного компресу біль зменшилася. За медичною допомогою відразу не
звернувся.
На наступний день інтенсивність болю не спала, з'явилася припухлість
в області нижньої щелепи зліва, утруднена мова і приймання їжі. Звернувся
у відділення щелепно-лицевої хірургії міської лікарні N3, де було
проведено рентгенографічне дослідження нижньої щелепи. Від
запропонованої госпіталізації відмовився. Повторно звернувся 22 січня.
Госпіталізований в ЧЛО для стаціонарного лікування.
Народився і виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими
умовами, в сільській місцевості. У родині виховувався один, старший і
молодший брати померли в дитячому віці --- причини смертей не
відомі. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. У
дитинстві перен "єс кір. Операцій не було. У 1988 р. мав місце
перелом правого гомілковостопного суглоба. Курить, алкоголем не
зловживає. Алергії, атопічних захворювань не відзначалося.
Психічні, венеричні захворювання заперечує.
Сімейний анамнез. Спадковість
Повноцінний сімейний анамнез зібрати не вдалося у зв'язку з
неконтактність пацієнта. Наявність хронічної патології у сина
заперечує. Спадковість не обтяжена.
Об'єктивне дослідження
Вага: 60 кг
Зростання: 170 см
Тип статури: нормостеніческій
Положення пацієнта: активне
Свідомість: повне, ясне.
Вираз обличчя: осмислене.
Шкіра і видимі слизові оболонки.
Шкіра рожевого кольору. Тургор Зберегти "єп.
Дермографізм білий. Рубцов немає. Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів
рожеві, чисті, виділень немає.
Волосся, нігті.
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педікул "еза
виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі
або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без
поперечної смугастості, доглянуті.
Підшкірна жирова клітковина.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозности, набряків немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.
М'язова система.
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і
сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії,
гіпертрофії, парезів та паралічів не виявлено.
Кістковий апарат.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа,
грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Суглоби.
Функція скронево-нижньощелепного суглоба знижена, докладно див status
localis. Решта суглоби не збільшені, не мають обмежень
пасивних і активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'яких
тканин.
Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення
шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі.
Інші лімфатичні групи не промацуються, що
відповідає нормі.
Порожнина рота.
Див status localis.
Шия.
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Грудна клітина.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на
одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,
розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в
симетричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егких в
симетричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочного,
гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л "егких без особливостей.
При аускультації л "егких визначається
везикулярне дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не
виявлено. При вивченні бронхофоніі над периферичними ділянками л "егких
почути нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,
випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також
епігастральній пульсації в ортостатичної і клиностатическом положеннях не
виявлено.
Перкусія серця без особливостей.
Межі серця відповідають нормі.
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящі
у нижнього її краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої кордонів
серця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань від
правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см. Ширина судинного пучка --- 6.5 см. Серце має
нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в
ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному
диханні і його затримці вислуховуються нормальні тони серця.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,
додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,
додатковий систолічний тон) і шумів серця не виявлено.
Аорта і судини.
Пульсації аорти не виявлено. Звитості і видимої пульсації
області скроневих артерій, `` танці каротід'', симптому Мюссе та
капілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені.
Судинних зв "ездочек і `` caput medusae''немає. Венний пульс не
визначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову
величину.
Артеріальний тиск.
Систолічний Діастолічний
Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.
Живіт.
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом
флуктуації не визначається. Ознак розлади портального
, тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior
не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових
областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак
метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій
час дослідження не виявлено.
Шлунок.
Огляд області шлунка не так "ет інформації. При перкусії
нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що
підтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна.
Кишечник.
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташована
вище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінка
гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно,
діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,
діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає.
Підшлункова залоза.
Pancreas не пальпується, що є нормою.
Печінка.
Перкусія без особливостей.
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під
краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,
безболісний.
Селез "енка.
Перкусія без особливостей.
Поперечник Селез "енки --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селез "енка не пальпується, що відповідає нормі.
Нирки та сечовивідні шляхи.
Ліва та права нирки не пальпуються. Сечовий міхур не
визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.
хворобливості при поколачивании по поперековим областям немає.
Status localis.
При зовнішньому огляді відзначається асиметрія правої і лівої половин особи
за рахунок набряклості м'яких тканин в області кута нижньої щелепи зліва.
Колір шкірних покривів рожевий з петехіальними елементами в лівій
частини обличчя. Шкіра еластична, надмірно пружна в області лівого кута
mandibulae. Рубців на обличчі немає. Форма і довжина носа, форма і величина
губ звичайні. Слизова оболонка червоної облямівки рожевого кольору, тріщин
і виразок немає. Розміри ротової щілини звичайні, кути розташовуються
асиметрично. Рот відкривається в повному обсязі.
При пальпації відзначено посилення болю в області нижньої
щелепи. Відзначено збільшення
шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі.
Позитивний симптом осьового навантаження в області
кута нижньої щелепи зліва. Відзначається
патологічна рухливість нижньої щелепи в області 8. Перкусія
болюча.
Порожнина рота. Відзначено порушення прикусу. Зуби і крайової парадонта без
особливостей. Всі dentes serotini прорізані. Кількість зубів 32,
розташовані по зубних дуг, колір білий з жовтуватим відтінком,
чорний наліт на апроксимальних поверхнях різців. Каріозних зубів
немає. Парадонтальние області 8 набряклі. Визначення ступеня
рухливості 8 на момент дослідження неможливо у зв'язку з
відсутністю інструментарію і вираженої больовою реакцією. Слизова
оболонка губ, щік, альвеолярних відростків, мови, під'язикової
області не змінена. Мова без особливостей.
Верхня щелепа не змінена.
Скронево-нижньощелепний суглоб. Відкривання рота в повному обсязі.
Бічні рухи нижньої щелепи неможливі. М'які тканини в області
суглобів не змінені.
Слинні залози не змінені.
Лабораторні дослідження.
Аналіз крові клінічний. Дата: 23.01.1997 р.
Показник Результат Норма
Гемоглобін 110 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л
ШОЕ 10 мм М --- 1 - 10 мм / год,
Ж --- 2 - 15 мм / год
Лейкоцити $ 8.5 cdot 10 ^ 9 $ $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $
Нейтрофіли сегментоядерние 70% 47 - 72%
Лімфоцити 21% 19 - 37%
Моноцити 5% 3 - 11%
Висновок: верхні межі ШОЕ, лейкоцитів; тенденція до
розгортання картини крові як реакції на запалення
Аналіз сечі клінічний. Дата: 23.01.1997 р.
Показник Результат Норма
Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий
Прозорість прозора прозора
Відносна щільність 1.020 1.010 - 1.025
Білок отр. до 0.012 г / л
Висновок: змін немає.
Променева діагностика.
На рентгенографічних знімках лицьового черепа в передній і лівої
бічній проекціях від 18.01.1997 р. лінія перелому нижньої щелепи,
проходить в проекції 8, без зміщення відламків.
Попередній діагноз:
Перелом нижньої щелепи в області 8.
Обгрунтування діагнозу і діагноз.
Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результати
параклінічних тестів демонструють картину порушення цілісності
нижньої щелепи.
При вивченні суб'єктивної сторони проявів хвороби пацієнт
вказує на наявність побутової травми з виникненням болю в області
нижньої щелепи зліва, який посилюється при русі щелеп:
при жуванні, розмові. Також пред'явлені скарги на припухлість
особи в області поразки і труднощі при відкриванні рота. Дана
інформація свідчить про травматичному пошкодженні
щелепно-лицьової області неогнестрельного генезу.
Об'єктивне дослідження пацієнта виявило такі відхилення від
норми, які сприяли подальшому розвитку діагностичної
гіпотези на користь перелому нижньої щелепи:
асиметрія правої і лівої половин особи за рахунок набряклості
м'яких тканин в області кута нижньої щелепи зліва
петехіальні елементи в лівій частині обличчя
надмірна пружність шкіри в області лівого кута mandibulae
посилення болю в області нижньої щелепи при її пальпації
позитивний симптом осьового навантаження в області кута нижньої щелепи
зліва
наголошується патологічна рухливість нижньої щелепи в
області 8
перкусія нижньої щелепи зліва болюча
порушення прикусу
при дослідженні cavitas oris парадонтальние області 8 набряклі
бічні рухи нижньої щелепи неможливі
Для остаточного підтвердження факту перелому нижньої щелепи і
уточнення його локалізації призначене рентгенологічне дослідження,
на якому візуалізувана лінія перелому нижньої щелепи в області
проекції 8.
Клінічний діагноз:
Перелом нижньої щелепи в області 8.
Диференціальний діагноз
Своєрідна картина перелому нижньої щелепи практично не
залишає місця для припущення будь-якої іншої нозологічної
одиниці. Можливі діагностичні помилки в даному випадку практично
повністю попереджені рентгенологічним дослідженням особового
черепа.
Необхідна диференціація з патологічними переломами: в анамнезі,
при об'єктивному дослідженні та параклінічних тестуванні не
виявлені дані за патологію, в результаті якої можливе
зниження механічної міцності щелепи (остеомієліт, кісти,
ретеновані зуби, пухлини).
Лікування.
План лікування складений з міркувань отримання в максимально короткий
термін зрощення уламків у положенні, що забезпечує повне
відновлення функцій нижньої щелепи.
План лікування
Фіксація відламків на період консолідації шляхом шинування
Створення сприятливих умов для репаративної регенерації в області
Профілактика інфекційно-запальних ускладнень
Симптоматична терапія
23.01 Шинування.
Проведена місцева інфільтраційна анестезія 2% розчином новокаїну.
На щелепи накладені дротові назубних шини Тігерштедта. Для
профілактики інфекційно-запальних ускладнень з лінії
перелому екстрагувати 8. Зубні ряди поставлені в прикус.
Накладена міжщелепна гумова тяга.
Призначення:
Стіл стоматологічний з переходом на загальний при відновленні
функцій щелепно-лицьового апарата.
Режим стаціонарний
Полівітаміни `` Гексавіт''по 1 драже 3 рази на день після їди.
Зміна через кожні 3 дні гумової тяги з контролем фіксації назубних
шин
Ретаболил одноразово (див. у щоденнику)
УВЧ на нижню щелепу
Зрошення порожнини рота розчином фурациліну 1:5000 до 6 разів на добу
Симптоматична терапія відображена у щоденнику
Щоденник.
Дата Перебіг хвороби Призначення
23.01 День операції. Температура вранці і ввечері нормальна, пульс
68, АТ 130/70мм.рт.ст., Стан задовільний. Скарг немає.
Фізіологічні функції організму в нормі. Режим клінічний. Стіл
рідкий. Анальгін 50% - 2мл в / м до 3-х разів на добу при болях.
Ретаболил 2 мл в / м одноразово.
24.01 Стан без змін. Температура не підвищувалася. Прогноз
сприятливий. Кінець курації. Ретаболил скасувати. Анальгін до 2 разів
на добу з 1 мл 1% розчину димедролу на ніч. Решта призначення
ті ж.
Етапний епікриз.
X поступив 22.1.1997 р. в екстреному порядку у відділення
щелепно-лицевої хірургії міської лікарні N3 з приводу перелому
нижньої щелепи.
У відділенні проведені діагностичні заходи:
об'єктивне дослідження, клінічні аналізи крові і сечі,
рентгенографія лицьового черепа. На підставі отриманих даних
виставлено клінічний діагноз: перелом нижньої щелепи в області 8.
З метою репозиції та іммобілізації проведено шинування нижньої
щелепи по Тігерштедту. Призначено лікування, стимулюючу регенерацію,
профілактичне, симптоматичне.
На даний момент стан хворого задовільний, відзначається
позитивна динаміка.
Прогноз: сприятливий за умови виконання призначень і
проходження повного курсу лікування.
Рекомендації: ретельний догляд за порожниною рота для
попередження ускладнень, перехід на дієту з підвищеним вмістом
кальцію, фосфору і білка для стимуляції кальцифікації мозолі,
Підпис куратора: Савюка В.Я.
Хірургічна стоматологія. Під ред. В.А. ~ Дунаєвського. --- М.:
Медицина, 1979, 472 с., Іл.
Островерхов ~ Г.Є., Бомаш ~ Ю.М., Лубоцкій ~ Д.М. Оперативна
хірургія та топографічна анатомія. --- Курськ: АП `` Курськ'', 1995.
Бажанов ~ М.М. Стоматологія: Підручник, 4-е вид., Перераб. і доп. ---
М.: Медицина, 1990. --- 336 с., Іл.
Струков ~ А.І., Сєров ~ В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М.:
Медицина, 1993
Тетенев ~ Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх
хвороб (клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.
Довідник практичного лікаря / За ред. А.І. ~ Горобця "єва --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1.
Машковский ~ М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1. --- М.:
Медицина, 1993.