Московське медичне училище № 23.
Склала: студентка
IIIкурса 36 групи
Савченко Ірина
Москва
2002
У лікуванні вагітних найбільш складним є співвідношення ступеня користі для матері та ризику для плоду, тому що у 1 / 3 новонароджених є побічні реакції на препарат, а у 3-5% новонароджених є пороки розвитку в результаті тератогенної дії на плід. Тому кожній вагітній жінці медпрацівник повинен пояснити якимись побічними ефектами може мати препарат і чи можна замінити його іншими, або ж чи варто зберігати вагітність, якщо препарат необхідний за життєвими показаннями. З причини того, що вплив лікарських препаратів на плід до кінця не вивчено не варто призначати вагітним будь-які препарати без суворих на те показань. У випадку необхідності призначення лікарських засобів вагітній жінці їх безпеку слід оцінювати за критеріями ризику, розробленим американською адміністрацією з контролю за ліками і харчовими продуктами (FDA).
Група А - ліки, які взяли велике число вагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту розвитку вроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід.
Група В - ліки, які приймалися обмеженою кількістю вагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту уроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід. При цьому в дослідженнях на тваринах не виявлено збільшення частоти ушкоджень плоду або такі результати отримані, але не доведена залежність отриманих результатів від дії препарату.
Група С - ліки, які в дослідженнях на тваринах продемонстрували тератогенну або ембріотоксичну дію. Є підозри, що вони можуть викликати оборотне шкідливу дію на плід або новонароджених (зумовлена фармакологічними властивостями), але не викликає вроджених аномалій. Контрольовані дослідження на людях не проводилися.
Група D - ліки, що викликають або підозрювані в тому, що вони можуть викликати вроджені аномалії або незворотні пошкодження плоду.
Група X - ліки з високим ризиком розвитку вроджених аномалій або стійких ушкоджень плоду, оскільки є докази їх тератогенної або ембріотоксичної дії як у тварин, так і у людини. Цю групу не слід застосовувати під час вагітності.
Чому ж небезпечно застосовувати лікарські препарати під час вагітності? Справа в тому, що клітини тканин плоду посилено діляться, а лікарські препарати можуть негативно позначитися на процесі ділення клітин або порушити зв'язок між ними, що неминуче веде до порушення синтезу тканин, органів, а на ранніх термінах вагітності навіть до недорозвинення кінцівок. Тератогенну дію препаратів поширюється не тільки на фізичне недорозвинення, але й може загальмувати психічний розвиток. Тому прийнято виділяти 5 найбільш небезпечних періодів:
від моменту зачаття по 10-й день; в цей період токсичну дію лікарських препаратів, як правило, призводить до загибелі плоду;
з 11-го по 28-й день (період органогенезу); в цей період проявляється власне тератогенну дію лікарських препаратів; конкретний вид пороку розвитку обумовлений строком вагітності, тобто який конкретний орган або функціональні системи формуються в період токсичного впливу лікарських препаратів; в переважній більшості випадків після закінчення формування органу або функціональної системи лікарський препарат вже не справляє на них власне тератогенної дії;
від початку 4-го тижня до начала9-й, як правило, лікарські препарати вже не надають власне тератогенної дії, але високий ризик затримки розвитку плоду;
з 9-го тижня до закінчення вагітності; в цей час лікарські препарати зазвичай не викликають затримки розвитку органів і тканин плоду, проте в результаті їх токсичної дії на плід можливе порушення функцій органів і систем організму в постнатальний період і реалізація різних поведінкових аномалій;
період безпосередньо передує пологах, або в період пологів; неадекватне використання лікарських препаратів у цей час може погіршити перебіг неонатального періоду. Наприклад, застосування симпатолитика резерпіну безпосередньо перед пологами може призвести до обструкції дихальних шляхів, анорексії і летаргії новонароджених.
Однак окрім проблеми впливу препаратів на плід існують і інші:
Всмоктування препаратів у вагітних міняється: через те, що знижений тонус ШКТ і, отже, ліпофільні препарати довше знаходиться в просвіті кишечника, вони всмоктуються сильніше. Навпаки, в період вагітності секреція шлункового соку знижена, отже гідрофільні препарати будуть погано розчинятися і всмоктуватися. При застосуванні ректальних форм препаратів їх всмоктування теж зменшено, через те, що збільшена матка тисне на вени малого тазу і відтік крові від прямої кишки уповільнений. Однак при інгаляційному способі введення ліків швидкість їх всмоктування може зростати. Це пов'язано з тим, що у вагітних, зазвичай, збільшується дихальний об'єм легенів і кровотік в судинах легенів і збільшується газообмін.
Розподіл препаратів по організму вагітної жінки теж змінюється. Як правило збільшується обсяг циркулюючої плазми (на 30-40%) і до 5-8 л зростає обсяг позаклітинної рідини. Збільшення обсягу плазми веде до зменшення терапевтичної дії препарату через його «розведення». Через зростання кількості жирових клітин в них буде більше накопичуватися ліпофільних препаратів, які в свою чергу по накопиченні можуть проявити свої токсичні властивості. Через те, що на початку 2-го триместру падає вміст альбуміну в плазмі, кількість зв'язаного з ним препарату знижується і з'являється більше вільних фракцій препарату, що може призвести до його токсичної ефекту.
Біотрансформація препаратів у печінці також змінюється, тому що знижується активність ферментів. Однак слід пам'ятати, що БАВ організму можуть сильно вплинути на активність ферментів печінки. Наприклад, підвищений рівень прогестерону знижує активність ферментів. Але при пізньому токсикозі вагітних в їх організмі істотно підвищується рівень 6 - -гідрокортізола, що тягне за собою активізацію печінкових ферментів, а отже і прискорюється біотрансформація лікарських препаратів у печінці.
Екскреція - це ще одна функція організму, піддається зміні. З одного боку посилюється клубочкова секреція, а з іншого - збільшується і реабсорбція в канальцях нефрона. У силу цього елімінація багатьох препаратів та БАР і змінюється різнонаправлено. Наприклад, елімінація глюкози зростає, а екскреція іонів Na + зменшується. Збільшення швидкості фільтрації у вагітних відносна, тому що у них струм плазми через нирки збільшується приблизно до 100%, а швидкість фільтрації тільки на 70%. Крім того, у вагітних є схильність до защелачиванию сечі, а це тягне до зміни іонізації молекул препаратів, а, отже, змінюється і кількість реабсорбироваться препарату.
Таким чином другий важливою проблемою є особлива фармакокінетика організму вагітної жінки, яка може впливати на фармакодинаміку препаратів, а отже посилювати або зменшувати терапевтичний ефект і навіть викликати побічні ефекти, малоймовірні поза вагітністю. Також зміна фармакокінетики може змінити звичайне дію препарату, що може привести до небажаного впливу на плід.
Особлива роль у формуванні реакції плоду на препарати належить плаценті. Є 4 фактори регулюючих «пропускну» здатність плаценти:
функціональний стан плаценти і активність її ферментів (близько 100)
особливість кровотоку через плаценту (впливає на проникнення і виведення препаратів)
особливість плацентарної фармакокінетики
психо-емоційний стан матері.
На кровопостачання вагітної матки впливають багато захворювань: цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, прееклампсія, еклампсія. Стресові ситуації, тривалі депресії також негативно впливають на стан кровопостачання вагітної матки і плаценти.
На плацентарну фармакокінетику впливають:
термін вагітності
фізико-хімічні властивості ліків
швидкість проходження плацентарного бар'єру препаратом
тривалість дії його
Особливості распрелеленія ліків в тканинах і органах плоду
біотрансформація в плаценті та органах плоду
особливості елімінації через плаценту.
Гідрофільні препарати несуть у собі велику небезпеку для плоду ніж ліпофільні, тому що ліпофільні препарати легше проникають через плаценту від плоду назад до матері. Але до 3-го триместру вагітності у тканинах плода починають накопичуватися і ліпофільні препарати. Потрапляючи в організм плоду, ліки лише малою частиною зв'язуються з білками крові, тому що їх у крові плоду мало. Т.ч. в його крові препарат циркулює в активному стані і негативно впливає на тканини дитини, а особливо на його мозок. За здатністю надавати шкідливу дію на плід лікарські засоби діляться на 3 групи:
I група. Лікарські засоби з високим ризиком розвитку ушкоджуючої дії на плід, приминение яких під час вагітності обов'язково вимагає її переривання:
імунодепресанти. Ці препарати діють не тільки на ембріон, а й на жіночі (до 6-12 міс) і чоловічі (до 3міс) статеві клітини до періоду зачаття, тобто якщо азотіопрім був призначений невагітної жінці дітородного віку, то ризик ушкоджувальної дії на плід в случаебеременності зберігається протягом року з моменту закінчення прийому препарату.
антибіотики групи цефалоспоринів (цефадроксил, цефазолін, цефалексин, цефалотин, цефапірін, цефіксим, цефодізім, цефотаксим, цефнодоксім, цефрадін, цефтазидим, цефртіаксон, цефуроксим).
протигрибкові антибіотики (амфотерицин, мікогептін та ін.)
цитостатики (метотрексат, вінкристин, фторурацил, циклофосфан) викликають порушення обміну фолієвої кислоти. Застосування їх в ранні терміни вагітності призводить до гібеліембріона, а в пізні - до деформації лицьової частини чарепа і порушення швидкості його окостеніння.
протипухлинні антибіотики (блеомицин, рубоміцін, епірубіцин та ін.)
II група. Лікарські засоби, застосування яких в перші 3-10 тижнів вагітності в більшості випадків може викликати загибель ембріона і / або самовільний викидень:
нейролептики (аміназин, неулептил, модитен та ін)
препарати Li (карбонат і оксибутират Li)
антіпаркенсоніческіе, що володіють центральним М-холіноблокуючою дією (беллазон, дінезін, норакін, тропацин, циклодол і ін)
протисудомні препарати (дифенін, карбамазепін)
НСПВС (мелоксикам, напроксен, піроксикам, фенілбутазон та ін)
антикоагулянти прямої дії (неодикумарин), синкумар та ін
антидіабетичні препарати для перорального застосування (букарбан, гліквідон, Ізодибут та ін)
глюкокортикостероїди (кортизон, преднізолон, триамцинолон, дексаметазон, метилпреднізолон, флудрокортізон та ін)
препарати для лікування захворювань щитовидної залози (йодиди, тіамазол)
антибіотики (аміноглікозиди, тетрацикліни, ріфампіціллін)
протималярійні лікарські засоби (плаквеніл, хінгамін, хінін та ін)
алкогольсодержащіе лікарські форми
III група. Лікарські засоби помірного ризику:
трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін та ін)
транквілізатори - карбамінової ефіри пропандіолу (мепробамат)
антіпаркенсоніческіе препарати - похідні левопи
препарати, що містять жіночі статеві гормони - естрогени
сульфаніламіди
препарати для лікування протозойних інфекцій - метронідазол.
Таким чином можна зробити висновок, що при призначенні лікарських препаратів вагітній жінці слід враховувати не тільки їх безпосередній вплив на плід, але й особливості фармакокінетики препаратів в організмі вагітної жінки, а також стан плаценти, від якого залежить її бар'єрна функція.
При складанні ре Фераті була використана інформація:
medmedia.ru
medicina.ru
«Клінічна фармакологія", С. А. Крижанівський - издат. «Майстер», Москва, 2001.