Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Доповідь
на тему:
«Психотропні препарати»
Пенза 2008
План
Введення
1. Нейролептики
2. Транквілізатори
3. Гетероциклічні антидепресанти
4. Інгібітори моноаміноксидази
5. Літій
Література
ВСТУП
Більше 1 / 3 пацієнтів, які поступають в ОНП, мають певне психічне захворювання, а кожному п'ятому дорослому в США коли-небудь призначалися психотропні препарати. Тому лікар ОНП повинен добре знати деякі психотропні препарати, їх побічні ефекти та токсичні прояви, а також їх несприятливу (для пацієнта) взаємодія з іншими медикаментами.
Існує п'ять основних класів психотропних препаратів: антипсихотики; транквілізатори, седативні препарати і снодійні; гетероциклічні антидепресанти; інгібітори моноаміноксидази (МАО); препарати літію. З цих психотропних засобів тільки дві групи - антипсихотики і транквілізатори, седативні препарати і снодійні - отримали безперечне визнання на рівні ОНП. Гетероциклічні антидепресанти, інгібітори МАО і літій рідко виписуються лікарями ОНП, перш за все з огляду на те, що вони мають тривалий латентний період і численні побічні ефекти, крім того, їх застосування вимагає ретельного і довготривалого контролю. Терапія антидепресантами або літієм може бути почата лікарем ОНП тільки у виняткових випадках після консультації з психіатром, який візьме на себе забезпечення подальшого лікування та спостереження. Проти призначення літію, інгібіторів МАО або гетероциклічних антидепресантів в ОНП говорить також необхідність великого долечебного обстеження та ретельного навчання пацієнта практичного використання цих препаратів.
Лікар ОНП повинен добре знати невідкладні показання, часто спостерігаються побічні ефекти, токсичні реакції та особливості взаємодії психотропних препаратів. Обережність при їх призначенні повинна бути правилом. Деякі випадки, безсумнівно, можуть бути складними і вимагають оцінки психіатром; до того ж, крім психічних розладів, пацієнт може мати серйозну соматичну патологію. Пацієнти з соматичними захворюваннями, анамнестичними вказівками на серйозні побічні реакції психотропних препаратів або явно потребують призначення двох або кількох психотропних препаратів, вимагають консультації психіатра. Побічні дії та токсичні ефекти психотропних препаратів детально розглядаються в ряді посібників.
1. НЕЙРОЛЕПТИКІВ
Показання
Оскільки антипсихотичні препарати мають сімптомоспеціфіческім (а не нозологически специфічним) дією, їх призначення доцільно практично при всіх психозах незалежно від їх етіології ("функціональні", органічні або медикаментозні). У невідкладних ситуаціях вони найбільш часто показані для контролю порушеної поведінки з ознаками психозу, яке представляє безумовну загрозу для самого пацієнта або для оточуючих. Виняток з цього загального правила складають пацієнти з симптомом регургітації, у яких у разі застосування седативних засобів можливе виникнення аспірації, а також пацієнти з антихолінергічною психозом, у яких антипсихотичні препарати здатні викликати загострення симптоматики.
Принципи застосування
Антипсихотичні препарати з низькою активністю, такі як хлорпромазин (торазін) і тіоридазин (мелларіл), можуть викликати жізнеугрожающіх гіпотензію, тому вони рідко використовуються в невідкладній терапії. Такі високоактивні антипсихотичні препарати, як галоперидол (галдол) і флюфеназін (проліксін), мають відносно слабкими антихолінергічними і альфа-блокуючими ефектами, що робить їх застосування абсолютно безпечним навіть у великих дозах. У невідкладних ситуаціях вони є антипсихотичними препаратами вибору.
Хоча нерідко рекомендується починати лікування з невеликих пероральних доз, це видається помилковим: абсорбція антипсихотиков при пероральному призначення непередбачувана та їх терапевтична концентрація в крові не може бути досягнута так само швидко, як при внутрішньом'язовому введенні. Найкращі результати дає внутрішньом'язове введення 5 мг галоперидолу (літнім - половину цієї дози) кожні 30 хв до усунення порушення. Переважні ін'єкції в дельтоподібний м'яз, оскільки кровотік в цій галузі в 2-3 рази більше, ніж у сідничної м'язі. Хоча при цьому не слід очікувати швидкого зникнення марення і галюцинацій, швидка нейролептізація усуває ворожість і збудження практично у всіх пацієнтів при введенні галоперидолу в загальній дозі 50 мг або менше.
Побічні ефекти
Антипсихотичні препарати блокують допамінові рецептори у всій ЦНС. Їх антипсихотичний дія асоціюється з блокадою допамінових рецепторів у мезолімбічної області. Допамінових блокада нервових закінчень в області чорної речовини мозку і смугастого тіла відповідальна за більшість побічних ефектів в руховій сфері, включаючи гостру дистонію, акатизія і синдром Паркінсона.
Гостра дистонія, зазвичай виникає у молодих чоловіків у перші кілька днів антипсихотичного лікування, мабуть, є найбільш часто спостерігаються в ОНП побічним ефектом антипсихотичних препаратів. Найчастіше має місце спазм м'язів шиї, обличчя та спини, але можливо і виникнення окулогірні кризи і навіть ларингоспазму. При відсутності ретельно зібраного медикаментозного анамнезу дистонія часто помилково діагностується як первинне неврологічне захворювання (епілепсія, менінгіт, правець та ін.) Дистонія швидко купірується внутрішньовенним введенням 1-2 мг бензтропіна (когентін) або 25-50 мг діфегідраміна (Бенадріл). Дистонія часто виникає повторно навіть при скасуванні антипсихотичних препаратів або зменшенні їх дози, якщо протягом декількох наступних днів на призначалися антипаркінсонічні препарати, такі як бензтропін (1 мг перорально 2-4 рази на день). Через кілька днів або тижнів після початку антипсихотичного лікування може виникнути акатизія (непосидючість хворого з постійним прагненням до пересування). Акатизія, часто помилково диагностируемая як підвищене занепокоєння або загострення психічного захворювання, посилюється наступним збільшенням дози антипсихотичних препаратів. В якості побічної дії антипсихотичних препаратів можуть фігурувати й інші екстрапірамідні розлади, такі як ригідність, з феноменом "зубчастого колеса" і хода з пересуванням ніг волоком, однак це спостерігається далеко не завжди. Лікування у таких випадках важко. Якщо можливо, слід знизити дозу антипсихотиков. Деяке полегшення можуть принести антипаркінсонічні препарати, такі як бензтропін, призначуваний перорально по 1 мг 2-4 рази на день. У завзятих випадках може знадобитися заміна антипсихотичної препарату, іноді вдаються до альтернативного лікування.
Викликаний антипсихотичними препаратами синдром Паркінсона особливо часто спостерігається у літніх і зазвичай виникає в перший місяць лікування. Може мати місце повний синдром Паркінсона, що включає брадикінезії, тремор у спокої, ригідність м'язів з феноменом "зубчастого колеса", ходу "волоком", маскообразное обличчя і слинотеча, але часто в наявності лише один або дві ознаки цього синдрому. У подібних випадках зазвичай ефективні зниження дози антипсихотиков і (або) призначення антихолінергічних препаратів.
У той час як антідопамінергіческіе побічні ефекти (гостра дистонія, акатизія і синдром Паркінсона) частіше виникають при використанні високоактивних нейролептиків, антихолінергічні і антіальфаадренергіческіе ефекти зазвичай спостерігаються при застосуванні низькоактивних нейролептиків. Як антихолінергічні, так і альфа-блокуючі ефекти є дозозалежними і набагато частіше спостерігаються у літніх людей.
Антихолінергічні ефекти варіюють від легкої седації до делірію. Периферичні явища включають сухість у роті, сухість шкіри, затуманення зору, затримку сечі, запори, паралітичний ілеус, серцеві аритмії і загострення узкоугловой глаукоми. "Центральний" антихолінергічний синдром характеризується розширенням зіниць, дизартрією і деліріозним збудженням. Найбільш розумним рішенням у таких випадках є скасування анти психотичних препаратів і проведення підтримуючого лікування. Повільне внутрішньовенне введення 1-2 мг фізостигміну може тимчасово купірувати синдром; однак цей препарат дуже токсичний і резервується для жізнеугрожающіх станів.
Серцево-судинні побічні ефекти спостерігаються майже виключно при застосуванні антипсихотичних препаратів низької активності. Альфа-адреноблокада і негативне іонотропного дію на міокард можуть викликати виражену ортостатичну гіпотензію і (рідко) кардіоваскулярний колапс. Гіпотензія зазвичай легко коригується внутрішньовенним введенням рідин. У важких випадках можуть знадобитися альфа-агоністи, такі як метарамінолом (Араміна) або норадреналін (левофед).
Передозування
Антипсихотичні препарати при їх ізольованому застосуванні рідко дають фатальні ускладнення, однак їх передозування може створити надзвичайно важку для лікування ситуацію. За винятком тіоридазину (мелларіл), антипсихотики є сильними протиблювотними препаратами. Протиблювотну дію може порушувати фармакологічну індукцію блювоти, тому часто виникає необхідність в промиванні шлунку. Препарати з бета-адренергічної активністю, такі як ізопротеренол (ізупрел), протипоказані для серцево-судинної стимуляції, так як бета-стимулируемая вазодилатація може посилити артеріальну гіпотензію. Екстрапірамідні ефекти при передозуванні антипсихотичних препаратів також можуть бути вираженими і краще всього усуваються внутрішньовенним введенням 25-50 мг дифеніл-гідраміна (Бенадріл).
2. Транквілізатори
Показання
Застосування психотропних засобів може бути показане при важкому емоційному дистресі навіть якщо він не носить характеру психозу і не представляє небезпеки для самого пацієнта або оточуючих. Короткочасна терапія анксиолитиками (хоча вона зовсім не замінює психотерапії) особливо сприятлива для порушеної і занадто стривоженого пацієнта в період психосоціального кризу. Анксиолитики показані також пацієнтам з гострою панічною реакцією, яких не вдається заспокоїти звичайним шляхом.
Крім того, анксиолитики використовуються при невідкладному терапевтичному та хірургічному лікуванні. Вони застосовуються і в непсіхіатріческой практиці в наступних випадках: для полегшення контакту з хворим і розслаблення миші під час болісних процедур; при судомних нападах; при абстинентному синдромі у алкоголіків; при скасуванні седативних або снодійних препаратів; для зняття тривоги і страху при відкладанні операції чи іншій болючою процедури.
Принципи застосування
Перед призначенням анксіолітиків лікар ОНП повинен переконатися у відсутності в пацієнта будь-якого серйозного (попереднього) психічного захворювання. Оскільки порушення і тривога можуть бути початковими проявами психозу або якого-небудь серйозного афективного розладу, анксиолитики слід призначати вкрай обережно пацієнтам з анамнезом психічного захворювання. Не слід також забувати, що пацієнт може симулювати порушення і тривогу з метою отримання недоступних для нього препаратів.
Бензодіазепіни є дуже ефективними анксиолитиками з високим терапевтичним індексом. Небензодіазепіновие анксиолитики (наприклад, барбітурати та пропандіоловие препарати) мають низькі терапевтичні індекси та високий наркологічний потенціал. За винятком випадків алергії до бензодіазепінами, небензодіазепіновие транквілізатори рідко застосовуються в сучасній психофармакології.
Деякі бензодіазепіни мають відносно тривалий період напіврозпаду, до них відносяться діазепам (валіум), хлордіазепоксид (лібріум), флюразепам (Далмау) і празепам (центракс). Препарати з тривалим періодом напіврозпаду поступово акумулюються в організмі, підвищуючи тим самим свій потенціал і здатність викликати седатации і сплутаність свідомості, особливо у літніх людей. При короткочасному використанні ці препарати показані молодим і здоровим людям у період емоційного кризу, які скаржаться на безсоння і тривожний стан протягом дня. Одноразова доза названих препаратів забезпечує хороший сон і слабке транквилизирующее дію протягом наступного дня. Проте в основному (за винятком використання діазепаму при судомах) в невідкладній медицині переважно застосування бензодіазепінів короткої дії, таких як лоразепам (ативан), оксазепам (серакс) і альпразолам (ксанакс). Альпразолам (0,25-0,50 мг перорально) особливо ефективний при гострому нападі паніки. Лоразепам є єдиним бензодіазепінів з надійним внутрім'язовим всмоктуванням. Це властивість лоразепаму поряд з коротким періодом напіврозпаду і дуже слабкою серцево-легеневої токсичністю роблять його ідеальним препаратом для ОНП. Пероральна або внутрішньом'язова доза в 1-2 мг зазвичай буває ефективною. Як і при призначенні будь-якого бензодіазепіну, тут може знадобитися індивідуальний підбір дози: пацієнтам з алкоголізмом або зловживанням седативно-гіпнотичними препаратами іноді потрібні більш високі дози, а пацієнтам із захворюванням печінки або важким виснаженням - більш низькі. Оскільки бензодіазепіни потенціюють інші препарати, які пригнічують ЦНС, їх слід використовувати вкрай обережно у пацієнтів з інтоксикацією.
Побічні ефекти
Побічні ефекти бензодіазепінів зазвичай бувають слабкими і легко усуваються. Найбільш частими побічними ефектами є сонливість, зниження ментальної активності, загальмованість і атаксія; зазвичай вони лікуються консервативно зниженням дози препарату, при цьому пацієнту рекомендується уникати потенційно небезпечної активності, такий як водіння автомобіля або робота із складною технікою. У літніх людей чаші спостерігаються парадоксальні реакції - безсоння і збудження, що вимагає відміни препарату. Оскільки бензодіазепіни викликають певне звикання і до того ж дорого коштують у вільному продажу, лікар ОНП ніколи не повинен виписувати їх більш ніж на тижневий термін.
Передозування
Передозування бензодіазепінів рідко буває фатальною, якщо тільки ці препарати не застосовуються в поєднанні з іншими медикаментами або алкоголем. Найкращою формою лікування в таких випадках є консервативна, підтримуюча терапія.
3. Гетероциклічні Антидепресанти (ГЦАД)
Хоча трициклічні антидепресанти (названі так за їх трехкольцевую структуру) були вперше синтезовані в XIX ст., Їх антідепрессантний властивості залишалися нерозпізнаними до кінця 50-х років XX ст. З тих пір були отримані тетрациклічні та інші n-циклічні антидепресанти, що і зажадало створення нового терміна більш загального порядку - "гетероциклічні антидепресанти". Терапевтичний ефект ГЦАД імовірно пов'язують з їх здатністю блокувати пресинаптичне повторне поглинання норадреналіну і серотоніну, що призводить до збільшення кількості цих нейротрансмітерів у межневрональном просторі в ЦНС. ГЦАД є препаратами вибору при лікуванні глибокої депресії, вони також ефективні при дистимії, панічних станах, агорафобії, нав'язливих компульсивних станах, енурезі і школофобіі. Як вказувалося вище, призначення терапії ГЦАД в ОНП не може бути рекомендований як рутинної практики.
Побічні ефекти
ГЦАД мають низький терапевтичний індекс. Побічні ефекти спостерігаються часто і нерідко виникають при використанні звичайних доз навіть якщо сироватковий рівень препарату залишається у терапевтичних межах. У переважній більшості випадків побічні ефекти бувають або антихолінергічними, або кардіотоксичними.
Антихолінергічні побічні ефекти зустрічаються найбільш часто. Їх виникнення особливо ймовірно при одночасному використанні інших препаратів з антихолінергічними властивостями, таких як антипсихотики низької активності, антипаркінсонічні препарати, антигістамінні й куплені з рук снодійні. Можуть мати місце як периферичні, так і центральні антихолінергічні прояви. До периферичних проявів відносять сухість у роті, металевий присмак, затуманення зору, запори, паралітичний ілеус, затримку сечі, тахікардію і загострення узкоугловой глаукоми. Центральні побічні ефекти включають седатации, мідріаз, збудження і делірій. Слабкі або помірно виражені побічні ефекти ГЦАД можуть усуватися зменшенням дози заміною препарату іншим, з меншим антихолінергічною дією або додатковим призначенням урехоліна (10-25 мг перорально 3 рази на день). При гострій затримці сечі урехолін може вводитися підшкірно в дозі 2,5-5 мг. Якщо антихолінергічні прояви стають жізнеугрожающіх, то можна використовувати внутрішньовенний фізостигмін, який вводиться повільно в дозі 1-2 мг. У разі появи інтоксикації фізостигміну можна вдатися до внутрішньовенного введення сульфату атропіну (0,5 мг на кожний I мг введеного фізостигміну).
Кардіотоксичні ефекти ГЦАД включають неспецифічні зміни зубця Т на ЕКГ, збільшення інтервалу QT, різні ступені атріовентрикулярної блокади, а також передсердні та шлуночкові аритмії. Ортостатична гіпотензія внаслідок альфа-адренергічної блокади може бути значною, особливо у літніх людей.
Лікування з застосуванням ГЦАД може також ускладнюватися алергічної обструктивної жовтяницею, зниженням порога епілептичної активності ЦНС (особливо при використанні мапротиліну) і дуже рідко агранулоцитозом.
Передозування
Передозування ГЦАД потенційно фатальна і, на жаль, зустрічається все частіше, особливо у молодих. Крім антихолінергічних токсичних ефектів, описаних вище, часто
спостерігається різко виражений токсичний вплив на серце та ЦНС. Смерть може наступити внаслідок гіпотензії, серцевої аритмії, пригнічення ЦНС або судом. Зловісними ознаками є сироватковий рівень препарату вище 1000 мг / мл і (або) тривалість комплексу QRS на ЕКГ більше 0,1 секунди.
Лікування передозування ГЦАД починається з серцево-легеневої стабілізації і промивання шлунка з подальшим введенням активованого вугілля. Аритмогенних ефекти трициклічних сполук, таких як амітриптилін, можуть бути пов'язані з їх прямим місцевим анестезуючою дією, що виявляється блокуванням натрієвих каналів у кардіальних мембранах. Введення бікарбонату натрію, мабуть, приводить до підвищення позаклітинної концентрації натрію та зменшення локального анестезуючого ефекту даних препаратів. Таким чином, алкалізация крові за допомогою бікарбонату натрію є початковою терапією вибору при серцевої аритмії. Можна ввести внутрішньовенно (шприцом) приблизно 3 мЕкв / кг бікарбонату натрію протягом 1 - 3 хвилин (хоча в експерименті на тварин успішно використовувалися дози від 18 до 36 мЕкв / кг). Артеріальний рН слід підтримувати на рівні 7,45 за допомогою тривалої інфузії бікарбонату у разі потреби.
Препаратами першого вибору при купировании судом, викликаних ГЦАД, є діазепам та фенітоїн. Барбітурати короткої дії протипоказані через їх здатності посилювати як гіпотензію, так і депресію ЦНС.
4. Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)
Моноаміноксидаза каталізує окислення біогенних амінів (тирамін, серотонін, допамін і норадреналін) у всьому організмі. Терапевтичний ефект ІМАО, ймовірно, пов'язаний з їх здатністю збільшувати вміст норадреналіну (норадреналін) і серотоніну в ЦНС. Їх застосування рекомендується при "атипових" депресіях, що характеризуються гіперфагія, гіперсомніей, збоченим ритмом дня (гірше вечорами) і емоційною лабільністю. Ці препарати іноді виявляються корисними в окремих випадках глибокої депресії і синдрому панічного страху, рефрактерних до ГЦАД (хоча це їх використання поки не схвалений FDA). Тільки два препарати цього класу знайшли широке застосування в Сполучених Штатах, а саме: фенелзін (нарди) і транілціпромін (парнат). Як і у випадку ГЦАД, призначати лікування цими препаратами в ОНП не рекомендується. Лікар, початківець терапію ІМАО, повинен мати чітко встановлені відповідні показання до їх використання; крім того, він зобов'язаний забезпечити пацієнта необхідною інформацією відносно токсичного взаємодії ІМАО з багатьма лікарськими препаратами та продуктами харчування.
Побічні ефекти
Як правило, ІМАО мають менше побічних ефектів, ніж ГЦАД. Ортостатична гіпотензія (хоча іноді вона буває різко вираженою) зазвичай піддається підтримуючої терапії. Підвищена збудливість ЦНС, що включає загальне збудження, моторне занепокоєння й безсоння, усувається зменшенням дози препарату або додаванням бензодіазепіну. В окремих випадках ІМАО сприяють виникненню маніакального стану. Іноді спостерігаються побічні ефекти з боку вегетативної нервової системи (такі, як сухість у роті, запори, затримка сечі і еякуляції), проте зазвичай вони бувають слабо вираженими.
ІМАО блокують окислювальне дезамінування тирами-на і можуть спровокувати гіпертонічний криз на тлі прийому деяких препаратів, таких як симпатоміметичні аміни, L-допа, наркотики або ГЦАД, а також при вживанні продуктів, що містять тирамін. До звичайних тірамінсодержащім продуктів відносяться старий сир, пиво, вино, маринована оселедець, дріжджові екстракти, рубана печінка, йогурт, сметана та деякі види квасолі. Виникненню кризи зазвичай передує сильний головний біль. Хоча гіпертензія є потенційно найбільш серйозним ускладненням, можливо також виникнення серцевих аритмій, занепокоєння, діафореза, мідріазу і блювоти. Різко виражена гіпертензія піддається внутрішньом'язовому введенні 25-50 мг хлорпромазину. У більш важких випадках показані альфа-антагоністи, такі як фентоламін (5 мг внутрішньовенно, при необхідності вводяться повторні дози). Бета-блокатори протипоказані, так як вони можуть інтенсифікувати вазоконстрикцію і, отже, підсилити гіпертензію. Не виключено внутрішньочерепний крововилив зі смертельним результатом, однак у переважній більшості випадків гіпертензивний епізод безслідно проходить через кілька годин. Лікування ІМАО може бути відновлено наступного дня після детального консультування пацієнта щодо вживання тих чи інших харчових продуктів.
Лікування ІМАО часто ускладнюється взаємодією лікарських препаратів. ІМАО потенціюють дію симпатоміметиків, антихолінергічних препаратів та пероральних гіпоглікемізуючих засобів. Вони також інгібують метаболічну розщеплення алкоголю, барбітуратів і наркотиків. При поєднанні з меперідін (демерол) ІМАО можуть викликати цілий ряд побічних ефектів, включаючи гіпотензію, гіпертензію, лихоманку, підвищену нервово-м'язову збудливість. Ми вказали лише найбільш часті взаємодії ІМАО з іншими препаратами; їх повний перелік дуже великий. Більш докладний їх обговорення можна знайти у стандартних довідниках.
Передозування
Є повідомлення про смертельні випадки, звичайно внаслідок злоякісної гіпертермії, при застосуванні порівняно невеликих доз ІМАО (170 мг транілціпроміна, 375 мг фенелзіном). Виникнення симптомів, що включають порушення, делірій, м'язову ригідність, тахікардію і судоми, може бути відстроченим (до 12 годин після прийому препарату). Лікування в основному симптоматичне, хоча екскреція транілціпроміна може бути прискорена форсованим діурезом і подкислением сечі.
5. Літій
Карбонат літію показаний як при гострих маніакальних станах, так і при проведенні підтримуючого лікування біполярних психічних розладів. Він також використовується в деяких випадках глибокої депресії (як уніполярной, так і біполярної) та за певних розладів, що характеризуються епізодичними емоційними вибухами або покаліченням. Механізм дії цього препарату неясний, хоча відомо, що він підсилює поглинання норадреналіну в ЦНС і зменшує його центральне вивільнення. Необхідність великого долечебного обстеження пацієнта і тривалий латентний період в терапевтичному дії літію виключає його використання як психотропного препарату при невідкладному лікуванні.
Побічні ефекти
Чутливість до побічних дій літію індивідуальна. У той час як більшість серйозних побічних ефектів асоціюється з токсичною рівнем літію в сироватці, його незначні побічні ефекти, такі як шлунково-кишкові розлади, сухість у роті, сильна спрага, дрібний тремор, слабка поліурія і периферичні набряки, часто спостерігаються навіть при терапевтичних концентраціях препарату. Це особливо часто відзначається в перші кілька тижнів лікування. Багато хто з більш тривалих побічних ефектів, включаючи поліурію, нефрогенний нецукровий діабет, доброякісний дифузний зоб, гіпотиреоз, шкірну висип і виразки, псоріаз і лейкоцитоз у периферичній крові без лівого зсуву, мабуть, не пов'язані з рівнем літію в крові. Попередні неврологічні захворювання, дегідратація, дієта з низьким вмістом солі і пологи привертають як до незначних, так і до серйозних побічних ефектів при застосуванні літію.
Токсичність і передозування
Важкість інтоксикації літієм залежить як від концентрації літію в крові, так і від тривалості існування його підвищеної концентрації. Навіть при гострому передозуванні симптоматика може бути неповною у перші 48 годин. Токсичні прояви терапії літієм рідко виникають під час його сироватковому рівні нижче 2 мЕкв / л. Ранні симптоми інтоксикації включають нудоту, блювоту, дизартрія, летаргію і грубий тремор кистей. У міру збільшення інтоксикації наростає неврологічна симптоматика. Розвиваються атаксія, міастенія, розлад координації, гіперрефлексія, м'язова фасіікуляція. затуманення зору і скотома. Пізніше виникають сплутаність свідомості, хореатетоз, міоклонус і судоми; нарешті, можливе настання коматозного стану. Кардіотоксичні прояви при сироватковому рівні літію нижче 4 мЕкв / л рідко мають місце. Крім неспецифічних змін зубця Т на ЕКГ при високій концентрації літію можливий розвиток гіпотензії, порушень АВ-проведення, шлуночкової тахіаритмії і, нарешті, повного серцево-судинної колапсу.
Оскільки інтоксикація літієм може викликати стійке ураження мозку, її слід розцінювати як ургентне стан. Основу лікування в таких випадках становить підтримання основних фізіологічних функцій; особлива увага приділяється збереженню водно-електролітного рівноваги. Екскреція літію полегшується посиленим діурезом (досягається введенням фізіологічного розчину) і подщелачивание сечі при внутрішньовенному введенні лактата натрію. Для посилення осмотичного діурезу до внутрішньовенно введеної рідини можна додати 50-100 мг манітолу. Повільне внутрішньовенне вливання 500 мг аминофиллина також прискорює виведення літію з сечею як шляхом зменшення його реабсорбції в канальцях, так і за допомогою збільшення ниркового кровотоку. Якщо концентрація літію в крові перевищує 4 мЕкв / л, то необхідно негайне проведення діалізу. Діаліз може також знадобитися при сироватковому рівні літію від 2 до 4 мЕкв / л у разі важкого клінічного стану хворого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критичних станів. Загальні проблеми. Зільбер А.П., Петрозаводськ, видавництво ПГУ, 1995 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Доповідь
на тему:
«Психотропні препарати»
Пенза 2008
План
Введення
1. Нейролептики
2. Транквілізатори
3. Гетероциклічні антидепресанти
4. Інгібітори моноаміноксидази
5. Літій
Література
ВСТУП
Більше 1 / 3 пацієнтів, які поступають в ОНП, мають певне психічне захворювання, а кожному п'ятому дорослому в США коли-небудь призначалися психотропні препарати. Тому лікар ОНП повинен добре знати деякі психотропні препарати, їх побічні ефекти та токсичні прояви, а також їх несприятливу (для пацієнта) взаємодія з іншими медикаментами.
Існує п'ять основних класів психотропних препаратів: антипсихотики; транквілізатори, седативні препарати і снодійні; гетероциклічні антидепресанти; інгібітори моноаміноксидази (МАО); препарати літію. З цих психотропних засобів тільки дві групи - антипсихотики і транквілізатори, седативні препарати і снодійні - отримали безперечне визнання на рівні ОНП. Гетероциклічні антидепресанти, інгібітори МАО і літій рідко виписуються лікарями ОНП, перш за все з огляду на те, що вони мають тривалий латентний період і численні побічні ефекти, крім того, їх застосування вимагає ретельного і довготривалого контролю. Терапія антидепресантами або літієм може бути почата лікарем ОНП тільки у виняткових випадках після консультації з психіатром, який візьме на себе забезпечення подальшого лікування та спостереження. Проти призначення літію, інгібіторів МАО або гетероциклічних антидепресантів в ОНП говорить також необхідність великого долечебного обстеження та ретельного навчання пацієнта практичного використання цих препаратів.
Лікар ОНП повинен добре знати невідкладні показання, часто спостерігаються побічні ефекти, токсичні реакції та особливості взаємодії психотропних препаратів. Обережність при їх призначенні повинна бути правилом. Деякі випадки, безсумнівно, можуть бути складними і вимагають оцінки психіатром; до того ж, крім психічних розладів, пацієнт може мати серйозну соматичну патологію. Пацієнти з соматичними захворюваннями, анамнестичними вказівками на серйозні побічні реакції психотропних препаратів або явно потребують призначення двох або кількох психотропних препаратів, вимагають консультації психіатра. Побічні дії та токсичні ефекти психотропних препаратів детально розглядаються в ряді посібників.
1. НЕЙРОЛЕПТИКІВ
Показання
Оскільки антипсихотичні препарати мають сімптомоспеціфіческім (а не нозологически специфічним) дією, їх призначення доцільно практично при всіх психозах незалежно від їх етіології ("функціональні", органічні або медикаментозні). У невідкладних ситуаціях вони найбільш часто показані для контролю порушеної поведінки з ознаками психозу, яке представляє безумовну загрозу для самого пацієнта або для оточуючих. Виняток з цього загального правила складають пацієнти з симптомом регургітації, у яких у разі застосування седативних засобів можливе виникнення аспірації, а також пацієнти з антихолінергічною психозом, у яких антипсихотичні препарати здатні викликати загострення симптоматики.
Принципи застосування
Антипсихотичні препарати з низькою активністю, такі як хлорпромазин (торазін) і тіоридазин (мелларіл), можуть викликати жізнеугрожающіх гіпотензію, тому вони рідко використовуються в невідкладній терапії. Такі високоактивні антипсихотичні препарати, як галоперидол (галдол) і флюфеназін (проліксін), мають відносно слабкими антихолінергічними і альфа-блокуючими ефектами, що робить їх застосування абсолютно безпечним навіть у великих дозах. У невідкладних ситуаціях вони є антипсихотичними препаратами вибору.
Хоча нерідко рекомендується починати лікування з невеликих пероральних доз, це видається помилковим: абсорбція антипсихотиков при пероральному призначення непередбачувана та їх терапевтична концентрація в крові не може бути досягнута так само швидко, як при внутрішньом'язовому введенні. Найкращі результати дає внутрішньом'язове введення 5 мг галоперидолу (літнім - половину цієї дози) кожні 30 хв до усунення порушення. Переважні ін'єкції в дельтоподібний м'яз, оскільки кровотік в цій галузі в 2-3 рази більше, ніж у сідничної м'язі. Хоча при цьому не слід очікувати швидкого зникнення марення і галюцинацій, швидка нейролептізація усуває ворожість і збудження практично у всіх пацієнтів при введенні галоперидолу в загальній дозі 50 мг або менше.
Побічні ефекти
Антипсихотичні препарати блокують допамінові рецептори у всій ЦНС. Їх антипсихотичний дія асоціюється з блокадою допамінових рецепторів у мезолімбічної області. Допамінових блокада нервових закінчень в області чорної речовини мозку і смугастого тіла відповідальна за більшість побічних ефектів в руховій сфері, включаючи гостру дистонію, акатизія і синдром Паркінсона.
Гостра дистонія, зазвичай виникає у молодих чоловіків у перші кілька днів антипсихотичного лікування, мабуть, є найбільш часто спостерігаються в ОНП побічним ефектом антипсихотичних препаратів. Найчастіше має місце спазм м'язів шиї, обличчя та спини, але можливо і виникнення окулогірні кризи і навіть ларингоспазму. При відсутності ретельно зібраного медикаментозного анамнезу дистонія часто помилково діагностується як первинне неврологічне захворювання (епілепсія, менінгіт, правець та ін.) Дистонія швидко купірується внутрішньовенним введенням 1-2 мг бензтропіна (когентін) або 25-50 мг діфегідраміна (Бенадріл). Дистонія часто виникає повторно навіть при скасуванні антипсихотичних препаратів або зменшенні їх дози, якщо протягом декількох наступних днів на призначалися антипаркінсонічні препарати, такі як бензтропін (1 мг перорально 2-4 рази на день). Через кілька днів або тижнів після початку антипсихотичного лікування може виникнути акатизія (непосидючість хворого з постійним прагненням до пересування). Акатизія, часто помилково диагностируемая як підвищене занепокоєння або загострення психічного захворювання, посилюється наступним збільшенням дози антипсихотичних препаратів. В якості побічної дії антипсихотичних препаратів можуть фігурувати й інші екстрапірамідні розлади, такі як ригідність, з феноменом "зубчастого колеса" і хода з пересуванням ніг волоком, однак це спостерігається далеко не завжди. Лікування у таких випадках важко. Якщо можливо, слід знизити дозу антипсихотиков. Деяке полегшення можуть принести антипаркінсонічні препарати, такі як бензтропін, призначуваний перорально по 1 мг 2-4 рази на день. У завзятих випадках може знадобитися заміна антипсихотичної препарату, іноді вдаються до альтернативного лікування.
Викликаний антипсихотичними препаратами синдром Паркінсона особливо часто спостерігається у літніх і зазвичай виникає в перший місяць лікування. Може мати місце повний синдром Паркінсона, що включає брадикінезії, тремор у спокої, ригідність м'язів з феноменом "зубчастого колеса", ходу "волоком", маскообразное обличчя і слинотеча, але часто в наявності лише один або дві ознаки цього синдрому. У подібних випадках зазвичай ефективні зниження дози антипсихотиков і (або) призначення антихолінергічних препаратів.
У той час як антідопамінергіческіе побічні ефекти (гостра дистонія, акатизія і синдром Паркінсона) частіше виникають при використанні високоактивних нейролептиків, антихолінергічні і антіальфаадренергіческіе ефекти зазвичай спостерігаються при застосуванні низькоактивних нейролептиків. Як антихолінергічні, так і альфа-блокуючі ефекти є дозозалежними і набагато частіше спостерігаються у літніх людей.
Антихолінергічні ефекти варіюють від легкої седації до делірію. Периферичні явища включають сухість у роті, сухість шкіри, затуманення зору, затримку сечі, запори, паралітичний ілеус, серцеві аритмії і загострення узкоугловой глаукоми. "Центральний" антихолінергічний синдром характеризується розширенням зіниць, дизартрією і деліріозним збудженням. Найбільш розумним рішенням у таких випадках є скасування анти психотичних препаратів і проведення підтримуючого лікування. Повільне внутрішньовенне введення 1-2 мг фізостигміну може тимчасово купірувати синдром; однак цей препарат дуже токсичний і резервується для жізнеугрожающіх станів.
Серцево-судинні побічні ефекти спостерігаються майже виключно при застосуванні антипсихотичних препаратів низької активності. Альфа-адреноблокада і негативне іонотропного дію на міокард можуть викликати виражену ортостатичну гіпотензію і (рідко) кардіоваскулярний колапс. Гіпотензія зазвичай легко коригується внутрішньовенним введенням рідин. У важких випадках можуть знадобитися альфа-агоністи, такі як метарамінолом (Араміна) або норадреналін (левофед).
Передозування
Антипсихотичні препарати при їх ізольованому застосуванні рідко дають фатальні ускладнення, однак їх передозування може створити надзвичайно важку для лікування ситуацію. За винятком тіоридазину (мелларіл), антипсихотики є сильними протиблювотними препаратами. Протиблювотну дію може порушувати фармакологічну індукцію блювоти, тому часто виникає необхідність в промиванні шлунку. Препарати з бета-адренергічної активністю, такі як ізопротеренол (ізупрел), протипоказані для серцево-судинної стимуляції, так як бета-стимулируемая вазодилатація може посилити артеріальну гіпотензію. Екстрапірамідні ефекти при передозуванні антипсихотичних препаратів також можуть бути вираженими і краще всього усуваються внутрішньовенним введенням 25-50 мг дифеніл-гідраміна (Бенадріл).
2. Транквілізатори
Показання
Застосування психотропних засобів може бути показане при важкому емоційному дистресі навіть якщо він не носить характеру психозу і не представляє небезпеки для самого пацієнта або оточуючих. Короткочасна терапія анксиолитиками (хоча вона зовсім не замінює психотерапії) особливо сприятлива для порушеної і занадто стривоженого пацієнта в період психосоціального кризу. Анксиолитики показані також пацієнтам з гострою панічною реакцією, яких не вдається заспокоїти звичайним шляхом.
Крім того, анксиолитики використовуються при невідкладному терапевтичному та хірургічному лікуванні. Вони застосовуються і в непсіхіатріческой практиці в наступних випадках: для полегшення контакту з хворим і розслаблення миші під час болісних процедур; при судомних нападах; при абстинентному синдромі у алкоголіків; при скасуванні седативних або снодійних препаратів; для зняття тривоги і страху при відкладанні операції чи іншій болючою процедури.
Принципи застосування
Перед призначенням анксіолітиків лікар ОНП повинен переконатися у відсутності в пацієнта будь-якого серйозного (попереднього) психічного захворювання. Оскільки порушення і тривога можуть бути початковими проявами психозу або якого-небудь серйозного афективного розладу, анксиолитики слід призначати вкрай обережно пацієнтам з анамнезом психічного захворювання. Не слід також забувати, що пацієнт може симулювати порушення і тривогу з метою отримання недоступних для нього препаратів.
Бензодіазепіни є дуже ефективними анксиолитиками з високим терапевтичним індексом. Небензодіазепіновие анксиолитики (наприклад, барбітурати та пропандіоловие препарати) мають низькі терапевтичні індекси та високий наркологічний потенціал. За винятком випадків алергії до бензодіазепінами, небензодіазепіновие транквілізатори рідко застосовуються в сучасній психофармакології.
Деякі бензодіазепіни мають відносно тривалий період напіврозпаду, до них відносяться діазепам (валіум), хлордіазепоксид (лібріум), флюразепам (Далмау) і празепам (центракс). Препарати з тривалим періодом напіврозпаду поступово акумулюються в організмі, підвищуючи тим самим свій потенціал і здатність викликати седатации і сплутаність свідомості, особливо у літніх людей. При короткочасному використанні ці препарати показані молодим і здоровим людям у період емоційного кризу, які скаржаться на безсоння і тривожний стан протягом дня. Одноразова доза названих препаратів забезпечує хороший сон і слабке транквилизирующее дію протягом наступного дня. Проте в основному (за винятком використання діазепаму при судомах) в невідкладній медицині переважно застосування бензодіазепінів короткої дії, таких як лоразепам (ативан), оксазепам (серакс) і альпразолам (ксанакс). Альпразолам (0,25-0,50 мг перорально) особливо ефективний при гострому нападі паніки. Лоразепам є єдиним бензодіазепінів з надійним внутрім'язовим всмоктуванням. Це властивість лоразепаму поряд з коротким періодом напіврозпаду і дуже слабкою серцево-легеневої токсичністю роблять його ідеальним препаратом для ОНП. Пероральна або внутрішньом'язова доза в 1-2 мг зазвичай буває ефективною. Як і при призначенні будь-якого бензодіазепіну, тут може знадобитися індивідуальний підбір дози: пацієнтам з алкоголізмом або зловживанням седативно-гіпнотичними препаратами іноді потрібні більш високі дози, а пацієнтам із захворюванням печінки або важким виснаженням - більш низькі. Оскільки бензодіазепіни потенціюють інші препарати, які пригнічують ЦНС, їх слід використовувати вкрай обережно у пацієнтів з інтоксикацією.
Побічні ефекти
Побічні ефекти бензодіазепінів зазвичай бувають слабкими і легко усуваються. Найбільш частими побічними ефектами є сонливість, зниження ментальної активності, загальмованість і атаксія; зазвичай вони лікуються консервативно зниженням дози препарату, при цьому пацієнту рекомендується уникати потенційно небезпечної активності, такий як водіння автомобіля або робота із складною технікою. У літніх людей чаші спостерігаються парадоксальні реакції - безсоння і збудження, що вимагає відміни препарату. Оскільки бензодіазепіни викликають певне звикання і до того ж дорого коштують у вільному продажу, лікар ОНП ніколи не повинен виписувати їх більш ніж на тижневий термін.
Передозування
Передозування бензодіазепінів рідко буває фатальною, якщо тільки ці препарати не застосовуються в поєднанні з іншими медикаментами або алкоголем. Найкращою формою лікування в таких випадках є консервативна, підтримуюча терапія.
3. Гетероциклічні Антидепресанти (ГЦАД)
Хоча трициклічні антидепресанти (названі так за їх трехкольцевую структуру) були вперше синтезовані в XIX ст., Їх антідепрессантний властивості залишалися нерозпізнаними до кінця 50-х років XX ст. З тих пір були отримані тетрациклічні та інші n-циклічні антидепресанти, що і зажадало створення нового терміна більш загального порядку - "гетероциклічні антидепресанти". Терапевтичний ефект ГЦАД імовірно пов'язують з їх здатністю блокувати пресинаптичне повторне поглинання норадреналіну і серотоніну, що призводить до збільшення кількості цих нейротрансмітерів у межневрональном просторі в ЦНС. ГЦАД є препаратами вибору при лікуванні глибокої депресії, вони також ефективні при дистимії, панічних станах, агорафобії, нав'язливих компульсивних станах, енурезі і школофобіі. Як вказувалося вище, призначення терапії ГЦАД в ОНП не може бути рекомендований як рутинної практики.
Побічні ефекти
ГЦАД мають низький терапевтичний індекс. Побічні ефекти спостерігаються часто і нерідко виникають при використанні звичайних доз навіть якщо сироватковий рівень препарату залишається у терапевтичних межах. У переважній більшості випадків побічні ефекти бувають або антихолінергічними, або кардіотоксичними.
Антихолінергічні побічні ефекти зустрічаються найбільш часто. Їх виникнення особливо ймовірно при одночасному використанні інших препаратів з антихолінергічними властивостями, таких як антипсихотики низької активності, антипаркінсонічні препарати, антигістамінні й куплені з рук снодійні. Можуть мати місце як периферичні, так і центральні антихолінергічні прояви. До периферичних проявів відносять сухість у роті, металевий присмак, затуманення зору, запори, паралітичний ілеус, затримку сечі, тахікардію і загострення узкоугловой глаукоми. Центральні побічні ефекти включають седатации, мідріаз, збудження і делірій. Слабкі або помірно виражені побічні ефекти ГЦАД можуть усуватися зменшенням дози заміною препарату іншим, з меншим антихолінергічною дією або додатковим призначенням урехоліна (10-25 мг перорально 3 рази на день). При гострій затримці сечі урехолін може вводитися підшкірно в дозі 2,5-5 мг. Якщо антихолінергічні прояви стають жізнеугрожающіх, то можна використовувати внутрішньовенний фізостигмін, який вводиться повільно в дозі 1-2 мг. У разі появи інтоксикації фізостигміну можна вдатися до внутрішньовенного введення сульфату атропіну (0,5 мг на кожний I мг введеного фізостигміну).
Кардіотоксичні ефекти ГЦАД включають неспецифічні зміни зубця Т на ЕКГ, збільшення інтервалу QT, різні ступені атріовентрикулярної блокади, а також передсердні та шлуночкові аритмії. Ортостатична гіпотензія внаслідок альфа-адренергічної блокади може бути значною, особливо у літніх людей.
Лікування з застосуванням ГЦАД може також ускладнюватися алергічної обструктивної жовтяницею, зниженням порога епілептичної активності ЦНС (особливо при використанні мапротиліну) і дуже рідко агранулоцитозом.
Передозування
Передозування ГЦАД потенційно фатальна і, на жаль, зустрічається все частіше, особливо у молодих. Крім антихолінергічних токсичних ефектів, описаних вище, часто
спостерігається різко виражений токсичний вплив на серце та ЦНС. Смерть може наступити внаслідок гіпотензії, серцевої аритмії, пригнічення ЦНС або судом. Зловісними ознаками є сироватковий рівень препарату вище 1000 мг / мл і (або) тривалість комплексу QRS на ЕКГ більше 0,1 секунди.
Лікування передозування ГЦАД починається з серцево-легеневої стабілізації і промивання шлунка з подальшим введенням активованого вугілля. Аритмогенних ефекти трициклічних сполук, таких як амітриптилін, можуть бути пов'язані з їх прямим місцевим анестезуючою дією, що виявляється блокуванням натрієвих каналів у кардіальних мембранах. Введення бікарбонату натрію, мабуть, приводить до підвищення позаклітинної концентрації натрію та зменшення локального анестезуючого ефекту даних препаратів. Таким чином, алкалізация крові за допомогою бікарбонату натрію є початковою терапією вибору при серцевої аритмії. Можна ввести внутрішньовенно (шприцом) приблизно 3 мЕкв / кг бікарбонату натрію протягом 1 - 3 хвилин (хоча в експерименті на тварин успішно використовувалися дози від 18 до 36 мЕкв / кг). Артеріальний рН слід підтримувати на рівні 7,45 за допомогою тривалої інфузії бікарбонату у разі потреби.
Препаратами першого вибору при купировании судом, викликаних ГЦАД, є діазепам та фенітоїн. Барбітурати короткої дії протипоказані через їх здатності посилювати як гіпотензію, так і депресію ЦНС.
4. Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)
Моноаміноксидаза каталізує окислення біогенних амінів (тирамін, серотонін, допамін і норадреналін) у всьому організмі. Терапевтичний ефект ІМАО, ймовірно, пов'язаний з їх здатністю збільшувати вміст норадреналіну (норадреналін) і серотоніну в ЦНС. Їх застосування рекомендується при "атипових" депресіях, що характеризуються гіперфагія, гіперсомніей, збоченим ритмом дня (гірше вечорами) і емоційною лабільністю. Ці препарати іноді виявляються корисними в окремих випадках глибокої депресії і синдрому панічного страху, рефрактерних до ГЦАД (хоча це їх використання поки не схвалений FDA). Тільки два препарати цього класу знайшли широке застосування в Сполучених Штатах, а саме: фенелзін (нарди) і транілціпромін (парнат). Як і у випадку ГЦАД, призначати лікування цими препаратами в ОНП не рекомендується. Лікар, початківець терапію ІМАО, повинен мати чітко встановлені відповідні показання до їх використання; крім того, він зобов'язаний забезпечити пацієнта необхідною інформацією відносно токсичного взаємодії ІМАО з багатьма лікарськими препаратами та продуктами харчування.
Побічні ефекти
Як правило, ІМАО мають менше побічних ефектів, ніж ГЦАД. Ортостатична гіпотензія (хоча іноді вона буває різко вираженою) зазвичай піддається підтримуючої терапії. Підвищена збудливість ЦНС, що включає загальне збудження, моторне занепокоєння й безсоння, усувається зменшенням дози препарату або додаванням бензодіазепіну. В окремих випадках ІМАО сприяють виникненню маніакального стану. Іноді спостерігаються побічні ефекти з боку вегетативної нервової системи (такі, як сухість у роті, запори, затримка сечі і еякуляції), проте зазвичай вони бувають слабо вираженими.
ІМАО блокують окислювальне дезамінування тирами-на і можуть спровокувати гіпертонічний криз на тлі прийому деяких препаратів, таких як симпатоміметичні аміни, L-допа, наркотики або ГЦАД, а також при вживанні продуктів, що містять тирамін. До звичайних тірамінсодержащім продуктів відносяться старий сир, пиво, вино, маринована оселедець, дріжджові екстракти, рубана печінка, йогурт, сметана та деякі види квасолі. Виникненню кризи зазвичай передує сильний головний біль. Хоча гіпертензія є потенційно найбільш серйозним ускладненням, можливо також виникнення серцевих аритмій, занепокоєння, діафореза, мідріазу і блювоти. Різко виражена гіпертензія піддається внутрішньом'язовому введенні 25-50 мг хлорпромазину. У більш важких випадках показані альфа-антагоністи, такі як фентоламін (5 мг внутрішньовенно, при необхідності вводяться повторні дози). Бета-блокатори протипоказані, так як вони можуть інтенсифікувати вазоконстрикцію і, отже, підсилити гіпертензію. Не виключено внутрішньочерепний крововилив зі смертельним результатом, однак у переважній більшості випадків гіпертензивний епізод безслідно проходить через кілька годин. Лікування ІМАО може бути відновлено наступного дня після детального консультування пацієнта щодо вживання тих чи інших харчових продуктів.
Лікування ІМАО часто ускладнюється взаємодією лікарських препаратів. ІМАО потенціюють дію симпатоміметиків, антихолінергічних препаратів та пероральних гіпоглікемізуючих засобів. Вони також інгібують метаболічну розщеплення алкоголю, барбітуратів і наркотиків. При поєднанні з меперідін (демерол) ІМАО можуть викликати цілий ряд побічних ефектів, включаючи гіпотензію, гіпертензію, лихоманку, підвищену нервово-м'язову збудливість. Ми вказали лише найбільш часті взаємодії ІМАО з іншими препаратами; їх повний перелік дуже великий. Більш докладний їх обговорення можна знайти у стандартних довідниках.
Передозування
Є повідомлення про смертельні випадки, звичайно внаслідок злоякісної гіпертермії, при застосуванні порівняно невеликих доз ІМАО (170 мг транілціпроміна, 375 мг фенелзіном). Виникнення симптомів, що включають порушення, делірій, м'язову ригідність, тахікардію і судоми, може бути відстроченим (до 12 годин після прийому препарату). Лікування в основному симптоматичне, хоча екскреція транілціпроміна може бути прискорена форсованим діурезом і подкислением сечі.
5. Літій
Карбонат літію показаний як при гострих маніакальних станах, так і при проведенні підтримуючого лікування біполярних психічних розладів. Він також використовується в деяких випадках глибокої депресії (як уніполярной, так і біполярної) та за певних розладів, що характеризуються епізодичними емоційними вибухами або покаліченням. Механізм дії цього препарату неясний, хоча відомо, що він підсилює поглинання норадреналіну в ЦНС і зменшує його центральне вивільнення. Необхідність великого долечебного обстеження пацієнта і тривалий латентний період в терапевтичному дії літію виключає його використання як психотропного препарату при невідкладному лікуванні.
Побічні ефекти
Чутливість до побічних дій літію індивідуальна. У той час як більшість серйозних побічних ефектів асоціюється з токсичною рівнем літію в сироватці, його незначні побічні ефекти, такі як шлунково-кишкові розлади, сухість у роті, сильна спрага, дрібний тремор, слабка поліурія і периферичні набряки, часто спостерігаються навіть при терапевтичних концентраціях препарату. Це особливо часто відзначається в перші кілька тижнів лікування. Багато хто з більш тривалих побічних ефектів, включаючи поліурію, нефрогенний нецукровий діабет, доброякісний дифузний зоб, гіпотиреоз, шкірну висип і виразки, псоріаз і лейкоцитоз у периферичній крові без лівого зсуву, мабуть, не пов'язані з рівнем літію в крові. Попередні неврологічні захворювання, дегідратація, дієта з низьким вмістом солі і пологи привертають як до незначних, так і до серйозних побічних ефектів при застосуванні літію.
Токсичність і передозування
Важкість інтоксикації літієм залежить як від концентрації літію в крові, так і від тривалості існування його підвищеної концентрації. Навіть при гострому передозуванні симптоматика може бути неповною у перші 48 годин. Токсичні прояви терапії літієм рідко виникають під час його сироватковому рівні нижче 2 мЕкв / л. Ранні симптоми інтоксикації включають нудоту, блювоту, дизартрія, летаргію і грубий тремор кистей. У міру збільшення інтоксикації наростає неврологічна симптоматика. Розвиваються атаксія, міастенія, розлад координації, гіперрефлексія, м'язова фасіікуляція. затуманення зору і скотома. Пізніше виникають сплутаність свідомості, хореатетоз, міоклонус і судоми; нарешті, можливе настання коматозного стану. Кардіотоксичні прояви при сироватковому рівні літію нижче 4 мЕкв / л рідко мають місце. Крім неспецифічних змін зубця Т на ЕКГ при високій концентрації літію можливий розвиток гіпотензії, порушень АВ-проведення, шлуночкової тахіаритмії і, нарешті, повного серцево-судинної колапсу.
Оскільки інтоксикація літієм може викликати стійке ураження мозку, її слід розцінювати як ургентне стан. Основу лікування в таких випадках становить підтримання основних фізіологічних функцій; особлива увага приділяється збереженню водно-електролітного рівноваги. Екскреція літію полегшується посиленим діурезом (досягається введенням фізіологічного розчину) і подщелачивание сечі при внутрішньовенному введенні лактата натрію. Для посилення осмотичного діурезу до внутрішньовенно введеної рідини можна додати 50-100 мг манітолу. Повільне внутрішньовенне вливання 500 мг аминофиллина також прискорює виведення літію з сечею як шляхом зменшення його реабсорбції в канальцях, так і за допомогою збільшення ниркового кровотоку. Якщо концентрація літію в крові перевищує 4 мЕкв / л, то необхідно негайне проведення діалізу. Діаліз може також знадобитися при сироватковому рівні літію від 2 до 4 мЕкв / л у разі важкого клінічного стану хворого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критичних станів. Загальні проблеми. Зільбер А.П., Петрозаводськ, видавництво ПГУ, 1995 рік