Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Баротравма легенів і ШВЛ»
Пенза
2008
План
1. Баротравма легенів
2. Методи скасування ШВЛ
3. Особливості догляду за хворими
4. Нові погляди на респіраторну терапію
5. Режими штучної вентиляції легенів
Література
1. Баротравма легенів
Баротравма при ШВЛ - пошкодження легенів, викликане дією підвищеного тиску в дихальних шляхах. Слід вказати на два основні механізми, що викликають баротравму: 1) перераздуваніе легенів; 2) нерівномірність вентиляції на тлі зміненої структури легень.
При баротравмі повітря може потрапити в интерстиций, середостіння, тканини шиї, викликати розрив плеври і навіть проникати в черевну порожнину. Баротравма представляє собою грізне ускладнення, яке може привести до летального результату. Найважливіша умова профілактики баротравми - моніторинг показників біомеханіки дихання, ретельна аускультація легенів, періодичний рентгенологічний контроль грудної клітини. У разі виник ускладнення необхідна його рання діагностика. Відстрочення у діагностиці пневмотораксу значно погіршує прогноз.
Клінічні ознаки пневмотораксу можуть бути відсутні або бути неспецифічними. Аускультація легень на фоні ШВЛ часто не дозволяє виявити зміни дихання. Найбільш часті ознаки - раптова гіпотензія і тахікардія. Пальпація повітря під шкірою шиї або верхньої половини грудної клітини - патогномонічна симптом баротравми легенів. При підозрі на баротравму необхідна термінова рентгенографія грудної клітки. Ранній симптом баротравми - виявлення інтерстиціальної емфіземи легенів, яку слід вважати передвісником пневмотораксу. У вертикальному положенні повітря зазвичай локалізується у верхівковому відділі легеневого поля, а в горизонтальному - в передній реберно-діафрагмальної борозні біля основи легені.
При проведенні ШВЛ пневмоторакс небезпечний через можливість здавлення легень, великих судин і серця. Тому виявлений пневмоторакс вимагає негайного дренування плевральної порожнини. Легкі краще роздмухувати без використання відсмоктування, за методом Бюллау, тому що створюване негативний тиск у плевральній порожнині може перевищувати транспульмональное тиск і збільшувати швидкість потоку повітря з легкого в порожнину плеври. Однак, як показує досвід, в окремих випадках необхідно застосовувати дозоване негативний тиск у плевральній порожнині для кращого розправлення легень.
2. Методи скасування ШВЛ
Відновлення спонтанного дихання після продовженої ШВЛ супроводжується не тільки відновленням діяльності дихальних м'язів, а й поверненням до нормальних співвідношенням коливань внутригрудного тиску. Зміни плеврального тиску від позитивних значень до негативних призводять до важливих гемодинамічним зрушень: підвищується венозний повернення, але також збільшується післянавантаження на лівий шлуночок, і в результаті може падати систолічний ударний об'єм. Швидке відключення респіратора може викликати серцеву дисфункцію. Припиняти ШВЛ можна тільки після усунення причин, що викликали розвиток одн. При цьому повинні бути враховані і багато інших чинників: загальний стан хворого, неврологічний статус, показники гемодинаміки, водний і електролітний баланс і, найголовніше, можливість підтримки адекватного газообміну при самостійному диханні.
Методика переведення хворих після тривалої ШВЛ на спонтанне дихання з «відлученням» від респіратора представляє складну багатоетапну процедуру, що включає безліч технічних прийомів - лікувальну фізкультуру, тренування дихальних м'язів, фізіотерапію на область грудної клітини, харчування, ранню активацію хворих та ін
Існують три методи скасування ШВЛ: 1) за допомогою ППВЛ; 2) за допомогою Т-подібного коннектора або Т-подібний спосіб; 3) за допомогою сеансів Вивлено.
1. Переміжна примусова вентиляція легенів. Цей метод забезпечує для хворого певний рівень ШВЛ і дозволяє хворому дихати самостійно в проміжках між роботою респіратора. Поступово скорочуються періоди ШВЛ і збільшуються періоди самостійного дихання. Нарешті, зменшується тривалість ШВЛ аж до повного її припинення. Ця методика небезпечна для хворого, так як самостійне дихання нічим не підтримується.
2. Т-подібний метод. У цих випадках періоди ШВЛ чергуються з сеансами самостійного дихання через Т-вставний коннектор при працюючому респіраторі. Збагачений киснем повітря надходить з респіратора, запобігаючи потрапляння атмосферного і повітря, що видихається в легені хворого. Навіть при хороших клінічних показниках перший період самостійного дихання не повинен перевищувати 1-2 годин, після чого ШВЛ слід відновлювати на 4-5 годин для забезпечення відпочинку хворого. Учащая і збільшуючи періоди спонтанної вентиляції, досягають припинення останньої на всі денний час доби, а потім і на цілу добу. Т-подібний метод дозволяє більш точно визначати показники легеневої функції при дозованому спонтанному диханні. Цей метод перевершує ППВЛ по ефективності відновлення сили і працездатності дихальної мускулатури.
3. Метод допоміжної респіраторної підтримки. У зв'язку з появою різних способів Вивлено стало можливим використовувати їх у період відлучення хворих від ШВЛ. Серед цих методів найбільше значення має ВВЛ, яку можна поєднувати з режимами ПДКВ і ВЧ ШВЛ.
Зазвичай використовується критичний режим ШВЛ. Численні опису методів, що публікуються під різними назвами, ускладнюють розуміння їх функціональних відмінностей і можливостей.
Застосування сеансів допоміжної вентиляції легень в тригерні режимі покращує стан функції дихання і стабілізує кровообіг. Збільшуються ДО, знижується ЧД, зростають рівні РАВ 2.
Шляхом багаторазового використання Вивлено з планомірним чергуванням з ШВЛ в режимах ПДКВ і з самостійним диханням вдається домогтися нормалізації дихальної функції легень і поступово «відлучити» хворого від респіраторної допомоги. Кількість сеансів Вивлено може бути різним і залежить від динаміки основного патологічного процесу і ступеня вираженості легеневих змін. Режим Вивлено з ПДКВ забезпечує оптимальний рівень вентиляції і газообміну, не пригнічує серцеву діяльність і добре переноситься хворими. Такі методи можуть бути доповнені сеансами ВЧ ШВЛ. На відміну від ВЧ ШВЛ, що створює лише короткочасний позитивний ефект, режими Вивлено покращують функцію легень і володіють безперечною перевагою перед іншими способами скасування ШВЛ.
3. Особливості догляду за хворими
Пацієнти, яким проводиться ШВЛ, повинні перебувати під постійним наглядом. Особливо необхідний контроль за показниками кровообігу і газовим складом крові. Показано використання систем тривоги. Прийнято вимірювати видихається обсяг за допомогою сухих спірометрів, вентілометров. Швидкодіючі аналізатори кисню і вуглекислого газу (капнограф), а також електроди для реєстрації транскутанної РВ 2 і РСО 2 в значній мірі полегшують отримання важливої інформації про стан газообміну. В даний час застосовують моніторного спостереження за такими характеристиками, як форма кривих тиску і потоку газу в дихальних шляхах. Їх інформативність дозволяє оптимізувати режими ШВЛ, підбирати найбільш сприятливі параметри і прогнозувати терапію.
У догляді за хворими, що знаходяться на ШВЛ, необхідна певна послідовність заходів. Кожні 30-60 хвилин реєструють показники гемодинаміки і параметри ШВЛ, відсмоктують секрет із трахеї та бронхів. Кожні 2 години повертають хворого з боку на бік, розпускають на 2-3 хвилини манжету, проводять зондове ентеральне харчування, за показаннями застосовують очні краплі, обробляють порожнину рота. Через кожні 4 години вимірюють температуру тіла, роздмухують легкі вручну двох-, триразовим ДО протягом 10-15 секунд; проводять масаж і лікувальну перкусію грудної клітини. Через кожні 6 годин визначають показники газів у крові, КОС, параметри гемодинаміки. Кожні 8 годин реєструють баланс рідин, ЦВТ, визначають щільність сечі, діурез. Проводять вакуумний масаж грудної клітки 2 рази на добу, необхідні лабораторні дослідження 1 раз на добу і рентгенографію грудної клітини.
Необхідний постійний словесний контакт з хворим під час ШВЛ. Пацієнту слід пояснювати всі майбутні процедури (звичайно, крім тих, при яких потрібно вимикання свідомості). Потрібно також виявити скарги (спрага, біль у горлі і т.д.) і, по можливості, усунути всі суб'єктивні причини дискомфорту.
Більшу частину часу хворий повинен перебувати в положенні на боці, животі і меншу (приблизно 1 / 3) - на спині.
Під час ШВЛ проводять активну фізіотерапію на область грудної клітини (вібраційно-перкусійний і вакуумний масаж), респіраторно-інгаляційну терапію, дихальну гімнастику і вправи. Необхідна спеціальна тренування дихальної мускулатури шляхом відключення від респіратора, застосування ВЧ ШВЛ та індивідуальної терапії. Слід враховувати можливість вихідної м'язової неповноцінності у хворих на ХОЗЛ і тим більше у хворих з нейром'язовою порушеннями.
При ШВЛ наростає слабкість дихальної мускулатури, що обумовлено не тільки вимиканням дихальних м'язів, але й вираженими катаболічних і електролітними порушеннями, тому забезпечення організму калоріями (білками) - найважливіша складова всього комплексу лікування. З цією ж метою застосовується інфузійна терапія з включенням всіх необхідних інгредієнтів, в тому числі електролітів і розчинів, що дають вільну воду.
При несинхронності дихання хворого з режимом роботи респіратора необхідно відразу ж відключити респіратор і провести вентиляцію вручну за допомогою мішка Амбу. Найбільш часті причини зазначеної несинхронності і «боротьби» з респіратором - обструкція інтубаційної (трахеостомічною) трубки або дихальних шляхів, неадекватний MOB, погіршення стану хворого і зміни в роботі респіратора. У цих випадках необхідно терміново провести туалет трахеобронхіального дерева і фізикальне дослідження легенів, виміряти артеріальний тиск, оцінити стан вітальних функцій. Іноді причина несинхронності - у припиненні дії седативних засобів. Тільки після усунення причин, що викликали порушення синхронності, слід продовжити ШВЛ під моніторним контролем основних функцій організму.
4. Нові погляди на респіраторну терапію
В даний час намічається тенденція до використання прессоцікліческіх режимів допоміжного та примусової ШВЛ. За цих режимах на відміну від традиційних величина ДО зменшується до 5-7 мл / кг (замість 10-15 мл / кг маси тіла), позитивний тиск у дихальних шляхах підтримується за рахунок збільшення потоку і зміни співвідношення за часом фаз вдиху і видиху. При цьому максимальне Р пік складає 35 см вод. ст. Це пов'язано з тим, що спірографічне визначення величин ДН та МОД пов'язане з можливими помилками, зумовленими штучно викликаної спонтанної гіпервентиляцією. При дослідженнях ж за допомогою індуктивного плетизмографии встановлено, що величини ДН та МОД менше, що послужило основою для зменшення ДН при розробляються методи ШВЛ.
При легеневих процесах, які мають показання до ШВЛ, зміни в легенях обумовлені не стільки зниженням їх податливості, скільки прогресуючим зниженням їх «функціонального об'єму». При КТ-дослідженнях встановлено наявність трьох зон легенів, представлених: 1) нормально функціонуючими альвеолами; 2) коллабірованнимі альвеолами, здатними до розправленні при створенні в них позитивного тиску; 3) коллабірованнимі альвеолами, нездатними до розправленні при створенні позитивного тиску в дихальних шляхах. Вважаємо, що в залежності від поразки і вибраного режиму ШВЛ співвідношення зон з функціонуючими і нефункціонуючими альвеолами може змінюватися, а жорстко вибраний ДО може призводити до перераздуванію здорових альвеол і їх пошкодження. При тиску на вдиху 30 см вод. ст. «Сила зсуву» між аерованих і коллабірованнимі альвеолами досягає 140 см вод. ст. і створює всі умови для волюмотравми. Механічне пошкодження епітелію та ендотелію альвеоло-капілярної мембрани веде до підвищеної проникності легеневих судин, интерстициальному набряку, системної аутоімунної реакції і розвитку ДВЗ-синдрому.
В експериментах на тваринах було підтверджено, що високе Р пік, що досягається при високому ДО, призводить легкі в стан геморагічного набряку з наступною серцевою і нирковою недостатністю і смертю. При цьому саму істотну роль, очевидно, грає не Р пік, а величина ДО. При створенні високого тиску за рахунок перетягування живота і грудної клітини у тварин значних змін не відбувалося, в той час як збільшення ДО до 25 мл / кг викликало набряк легенів г подальшу поліорганну недостатність.
В даний час активно обговорюються і впроваджуються нові підходи до проведення ШВЛ. Вони вимагають більш досконалої техніки і безперервного ароматичного стеження за вибраними параметрами. Рекомендації дослідників, що займаються цією проблемою, полягають у необхідності розробки найбільш безпечних режимів ШВЛ, що створюють умови для рівномірного розподілу газових сумішей в легенях. Важливим параметром ШВЛ є середній тиск вдихательних шляхах, яке наближається за своїм значенням до середнього внутрішньоальвеолярні тиску. Таким чином, регулювання першої величини призведе до встановлення необхідного внутрішньоальвеолярні тиску з оптимальними або прийнятними для кожного випадку величинами РАВ 2. При цьому вибирають прессоцікліческій тип режиму вентиляції з максимальним тиском на вдиху 35 см вод. ст. і величиною ДО, рівною 5-7 мл / кг маси тіла. Забезпечують регресний інспіраторний потік 60 л / хв, керований мікропроцесором. Встановлюють інспіраторную паузу, що створює плато в кінці вдиху і забезпечує більш рівномірний розподіл газових сумішей в легенях. Ті ж показники можуть бути досягнуті шляхом подовження вдиху і створення співвідношення вдих / видих 1:1 або 2:1. Як і при традиційних методах ШВЛ, встановлюють ПДКВ на величині, що підтримує Рао лютого 1960 мм рт. ст. при ВФК, рівної 0,6.
На етапах корекції обраного режиму поступово зменшують тиск на вдиху, інспіраторний потік до 30-40 л / хв, ДО, ПДКВ і збільшують ЧД до нормокапніі або незначної контрольованої гіперкапнії. При цьому середній тиск у дихальних шляхах підвищують до 25 см вод. ст. і більше, що особливо важливо при лікуванні важкої гіпоксемії, резистентної до високих показників ДН та ПДКВ.
Пропоновані методи не позбавлені недоліків, але вже зараз застосовуються в клініках. Моніторування найбільш важливою величини середнього тиску в дихальних шляхах доступно при використанні сучасних вентиляторів типу «Сервовентілятор-900», «Сервовентілятор-300», «Енгестрем Еріка».
5. Режими штучної вентиляції легенів
• Airway divssure release ventilation - APRV - вентиляція легень з періодичним зниженням тиску вдихательних шляхах.
• Assist control ventilation - ACV - допоміжна керована вентиляція легень (ВУВЛ).
• Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV (AssCMV) штучно-допоміжна вентиляція легенів.
• Biphasic positive airway divssure - BIPAP - вентиляція легень з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах (ВТФП) модифікація ШВЛ і ВВЛ.
• Continuous distending divssure - CDP - самостійне дихання з постійно позитивним тиском у дихальних шляхів (СДППД).
• Controlled mechanical ventilation - CMV - керована (штучна) вентиляція легенів.
• Contionuous positive ail-way divssure - СРАР - самостійне дихання з позитивним тиском у дихальних шляхах (СДППД).
• Continuous positive divssure ventilation - CPPV - ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Conventional ventilation - традиційна (звичайна) ШВЛ.
• Extended mandatory minute volume (ventilation) - EMMV - ППВЛ з автоматичним забезпеченням заданого МОД.
• High frequency jet ventilation - HFJV - високочастотна інжекційний (струменевий) вентиляція легенів - ВЧ ШВЛ.
• High frequency oscillation - HFO (HFLO) - високочастотна осциляція (осциляторних ВЧ ШВЛ).
• High frequency positive divssure ventilation - HFPPV - ВЧ ШВЛ під позитивним тиском, контрольована за обсягом.
• Intermittent mandatory ventilation - IMV - примусова переміжна вентиляція легенів (ППВЛ).
• Intermittent positive negative divssure ventilation - IPNPV - ШВЛ з негативним тиском на видиху (з активним видихом).
• Intermittent positive divssure ventilation - IPPV - вентиляція легень з переміжним позитивним тиском.
• Intratracheal pulmonary ventilation - ITPV - внутрішньотрахеальне легенева вентиляція.
• Inverse ratio ventilation - IRV - ШВЛ з зворотним (інверсірованним) ставленням вдих: видих (більше 1:1).
• Low frequency positive divssure ventilation - LFPPV - ШВЛ з низькою частотою (брадіпноіческая).
• Mechanical ventilation - MV - механічна вентиляція легень (ШВЛ).
• Proportional assist ventilation - PAV - пропорційна допоміжна вентиляція легень (ВВЛ), модифікація підтримки вентиляції тиском.
• Prolonged mechanical ventilation - PMV - подовжена ШВЛ.
• Pressure limit ventilation - PLV - ШВЛ з обмеженням тиском на вдиху.
• Spontaneous breathing - SB - самостійне дихання.
• Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV - синхронізована примусова переміжна вентиляція легень (СППВЛ).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Баротравма легенів і ШВЛ»
Пенза
2008
План
1. Баротравма легенів
2. Методи скасування ШВЛ
3. Особливості догляду за хворими
4. Нові погляди на респіраторну терапію
5. Режими штучної вентиляції легенів
Література
1. Баротравма легенів
Баротравма при ШВЛ - пошкодження легенів, викликане дією підвищеного тиску в дихальних шляхах. Слід вказати на два основні механізми, що викликають баротравму: 1) перераздуваніе легенів; 2) нерівномірність вентиляції на тлі зміненої структури легень.
При баротравмі повітря може потрапити в интерстиций, середостіння, тканини шиї, викликати розрив плеври і навіть проникати в черевну порожнину. Баротравма представляє собою грізне ускладнення, яке може привести до летального результату. Найважливіша умова профілактики баротравми - моніторинг показників біомеханіки дихання, ретельна аускультація легенів, періодичний рентгенологічний контроль грудної клітини. У разі виник ускладнення необхідна його рання діагностика. Відстрочення у діагностиці пневмотораксу значно погіршує прогноз.
Клінічні ознаки пневмотораксу можуть бути відсутні або бути неспецифічними. Аускультація легень на фоні ШВЛ часто не дозволяє виявити зміни дихання. Найбільш часті ознаки - раптова гіпотензія і тахікардія. Пальпація повітря під шкірою шиї або верхньої половини грудної клітини - патогномонічна симптом баротравми легенів. При підозрі на баротравму необхідна термінова рентгенографія грудної клітки. Ранній симптом баротравми - виявлення інтерстиціальної емфіземи легенів, яку слід вважати передвісником пневмотораксу. У вертикальному положенні повітря зазвичай локалізується у верхівковому відділі легеневого поля, а в горизонтальному - в передній реберно-діафрагмальної борозні біля основи легені.
При проведенні ШВЛ пневмоторакс небезпечний через можливість здавлення легень, великих судин і серця. Тому виявлений пневмоторакс вимагає негайного дренування плевральної порожнини. Легкі краще роздмухувати без використання відсмоктування, за методом Бюллау, тому що створюване негативний тиск у плевральній порожнині може перевищувати транспульмональное тиск і збільшувати швидкість потоку повітря з легкого в порожнину плеври. Однак, як показує досвід, в окремих випадках необхідно застосовувати дозоване негативний тиск у плевральній порожнині для кращого розправлення легень.
2. Методи скасування ШВЛ
Відновлення спонтанного дихання після продовженої ШВЛ супроводжується не тільки відновленням діяльності дихальних м'язів, а й поверненням до нормальних співвідношенням коливань внутригрудного тиску. Зміни плеврального тиску від позитивних значень до негативних призводять до важливих гемодинамічним зрушень: підвищується венозний повернення, але також збільшується післянавантаження на лівий шлуночок, і в результаті може падати систолічний ударний об'єм. Швидке відключення респіратора може викликати серцеву дисфункцію. Припиняти ШВЛ можна тільки після усунення причин, що викликали розвиток одн. При цьому повинні бути враховані і багато інших чинників: загальний стан хворого, неврологічний статус, показники гемодинаміки, водний і електролітний баланс і, найголовніше, можливість підтримки адекватного газообміну при самостійному диханні.
Методика переведення хворих після тривалої ШВЛ на спонтанне дихання з «відлученням» від респіратора представляє складну багатоетапну процедуру, що включає безліч технічних прийомів - лікувальну фізкультуру, тренування дихальних м'язів, фізіотерапію на область грудної клітини, харчування, ранню активацію хворих та ін
Існують три методи скасування ШВЛ: 1) за допомогою ППВЛ; 2) за допомогою Т-подібного коннектора або Т-подібний спосіб; 3) за допомогою сеансів Вивлено.
1. Переміжна примусова вентиляція легенів. Цей метод забезпечує для хворого певний рівень ШВЛ і дозволяє хворому дихати самостійно в проміжках між роботою респіратора. Поступово скорочуються періоди ШВЛ і збільшуються періоди самостійного дихання. Нарешті, зменшується тривалість ШВЛ аж до повного її припинення. Ця методика небезпечна для хворого, так як самостійне дихання нічим не підтримується.
2. Т-подібний метод. У цих випадках періоди ШВЛ чергуються з сеансами самостійного дихання через Т-вставний коннектор при працюючому респіраторі. Збагачений киснем повітря надходить з респіратора, запобігаючи потрапляння атмосферного і повітря, що видихається в легені хворого. Навіть при хороших клінічних показниках перший період самостійного дихання не повинен перевищувати 1-2 годин, після чого ШВЛ слід відновлювати на 4-5 годин для забезпечення відпочинку хворого. Учащая і збільшуючи періоди спонтанної вентиляції, досягають припинення останньої на всі денний час доби, а потім і на цілу добу. Т-подібний метод дозволяє більш точно визначати показники легеневої функції при дозованому спонтанному диханні. Цей метод перевершує ППВЛ по ефективності відновлення сили і працездатності дихальної мускулатури.
3. Метод допоміжної респіраторної підтримки. У зв'язку з появою різних способів Вивлено стало можливим використовувати їх у період відлучення хворих від ШВЛ. Серед цих методів найбільше значення має ВВЛ, яку можна поєднувати з режимами ПДКВ і ВЧ ШВЛ.
Зазвичай використовується критичний режим ШВЛ. Численні опису методів, що публікуються під різними назвами, ускладнюють розуміння їх функціональних відмінностей і можливостей.
Застосування сеансів допоміжної вентиляції легень в тригерні режимі покращує стан функції дихання і стабілізує кровообіг. Збільшуються ДО, знижується ЧД, зростають рівні РАВ 2.
Шляхом багаторазового використання Вивлено з планомірним чергуванням з ШВЛ в режимах ПДКВ і з самостійним диханням вдається домогтися нормалізації дихальної функції легень і поступово «відлучити» хворого від респіраторної допомоги. Кількість сеансів Вивлено може бути різним і залежить від динаміки основного патологічного процесу і ступеня вираженості легеневих змін. Режим Вивлено з ПДКВ забезпечує оптимальний рівень вентиляції і газообміну, не пригнічує серцеву діяльність і добре переноситься хворими. Такі методи можуть бути доповнені сеансами ВЧ ШВЛ. На відміну від ВЧ ШВЛ, що створює лише короткочасний позитивний ефект, режими Вивлено покращують функцію легень і володіють безперечною перевагою перед іншими способами скасування ШВЛ.
3. Особливості догляду за хворими
Пацієнти, яким проводиться ШВЛ, повинні перебувати під постійним наглядом. Особливо необхідний контроль за показниками кровообігу і газовим складом крові. Показано використання систем тривоги. Прийнято вимірювати видихається обсяг за допомогою сухих спірометрів, вентілометров. Швидкодіючі аналізатори кисню і вуглекислого газу (капнограф), а також електроди для реєстрації транскутанної РВ 2 і РСО 2 в значній мірі полегшують отримання важливої інформації про стан газообміну. В даний час застосовують моніторного спостереження за такими характеристиками, як форма кривих тиску і потоку газу в дихальних шляхах. Їх інформативність дозволяє оптимізувати режими ШВЛ, підбирати найбільш сприятливі параметри і прогнозувати терапію.
У догляді за хворими, що знаходяться на ШВЛ, необхідна певна послідовність заходів. Кожні 30-60 хвилин реєструють показники гемодинаміки і параметри ШВЛ, відсмоктують секрет із трахеї та бронхів. Кожні 2 години повертають хворого з боку на бік, розпускають на 2-3 хвилини манжету, проводять зондове ентеральне харчування, за показаннями застосовують очні краплі, обробляють порожнину рота. Через кожні 4 години вимірюють температуру тіла, роздмухують легкі вручну двох-, триразовим ДО протягом 10-15 секунд; проводять масаж і лікувальну перкусію грудної клітини. Через кожні 6 годин визначають показники газів у крові, КОС, параметри гемодинаміки. Кожні 8 годин реєструють баланс рідин, ЦВТ, визначають щільність сечі, діурез. Проводять вакуумний масаж грудної клітки 2 рази на добу, необхідні лабораторні дослідження 1 раз на добу і рентгенографію грудної клітини.
Необхідний постійний словесний контакт з хворим під час ШВЛ. Пацієнту слід пояснювати всі майбутні процедури (звичайно, крім тих, при яких потрібно вимикання свідомості). Потрібно також виявити скарги (спрага, біль у горлі і т.д.) і, по можливості, усунути всі суб'єктивні причини дискомфорту.
Більшу частину часу хворий повинен перебувати в положенні на боці, животі і меншу (приблизно 1 / 3) - на спині.
Під час ШВЛ проводять активну фізіотерапію на область грудної клітини (вібраційно-перкусійний і вакуумний масаж), респіраторно-інгаляційну терапію, дихальну гімнастику і вправи. Необхідна спеціальна тренування дихальної мускулатури шляхом відключення від респіратора, застосування ВЧ ШВЛ та індивідуальної терапії. Слід враховувати можливість вихідної м'язової неповноцінності у хворих на ХОЗЛ і тим більше у хворих з нейром'язовою порушеннями.
При ШВЛ наростає слабкість дихальної мускулатури, що обумовлено не тільки вимиканням дихальних м'язів, але й вираженими катаболічних і електролітними порушеннями, тому забезпечення організму калоріями (білками) - найважливіша складова всього комплексу лікування. З цією ж метою застосовується інфузійна терапія з включенням всіх необхідних інгредієнтів, в тому числі електролітів і розчинів, що дають вільну воду.
При несинхронності дихання хворого з режимом роботи респіратора необхідно відразу ж відключити респіратор і провести вентиляцію вручну за допомогою мішка Амбу. Найбільш часті причини зазначеної несинхронності і «боротьби» з респіратором - обструкція інтубаційної (трахеостомічною) трубки або дихальних шляхів, неадекватний MOB, погіршення стану хворого і зміни в роботі респіратора. У цих випадках необхідно терміново провести туалет трахеобронхіального дерева і фізикальне дослідження легенів, виміряти артеріальний тиск, оцінити стан вітальних функцій. Іноді причина несинхронності - у припиненні дії седативних засобів. Тільки після усунення причин, що викликали порушення синхронності, слід продовжити ШВЛ під моніторним контролем основних функцій організму.
4. Нові погляди на респіраторну терапію
В даний час намічається тенденція до використання прессоцікліческіх режимів допоміжного та примусової ШВЛ. За цих режимах на відміну від традиційних величина ДО зменшується до 5-7 мл / кг (замість 10-15 мл / кг маси тіла), позитивний тиск у дихальних шляхах підтримується за рахунок збільшення потоку і зміни співвідношення за часом фаз вдиху і видиху. При цьому максимальне Р пік складає 35 см вод. ст. Це пов'язано з тим, що спірографічне визначення величин ДН та МОД пов'язане з можливими помилками, зумовленими штучно викликаної спонтанної гіпервентиляцією. При дослідженнях ж за допомогою індуктивного плетизмографии встановлено, що величини ДН та МОД менше, що послужило основою для зменшення ДН при розробляються методи ШВЛ.
При легеневих процесах, які мають показання до ШВЛ, зміни в легенях обумовлені не стільки зниженням їх податливості, скільки прогресуючим зниженням їх «функціонального об'єму». При КТ-дослідженнях встановлено наявність трьох зон легенів, представлених: 1) нормально функціонуючими альвеолами; 2) коллабірованнимі альвеолами, здатними до розправленні при створенні в них позитивного тиску; 3) коллабірованнимі альвеолами, нездатними до розправленні при створенні позитивного тиску в дихальних шляхах. Вважаємо, що в залежності від поразки і вибраного режиму ШВЛ співвідношення зон з функціонуючими і нефункціонуючими альвеолами може змінюватися, а жорстко вибраний ДО може призводити до перераздуванію здорових альвеол і їх пошкодження. При тиску на вдиху 30 см вод. ст. «Сила зсуву» між аерованих і коллабірованнимі альвеолами досягає 140 см вод. ст. і створює всі умови для волюмотравми. Механічне пошкодження епітелію та ендотелію альвеоло-капілярної мембрани веде до підвищеної проникності легеневих судин, интерстициальному набряку, системної аутоімунної реакції і розвитку ДВЗ-синдрому.
В експериментах на тваринах було підтверджено, що високе Р пік, що досягається при високому ДО, призводить легкі в стан геморагічного набряку з наступною серцевою і нирковою недостатністю і смертю. При цьому саму істотну роль, очевидно, грає не Р пік, а величина ДО. При створенні високого тиску за рахунок перетягування живота і грудної клітини у тварин значних змін не відбувалося, в той час як збільшення ДО до 25 мл / кг викликало набряк легенів г подальшу поліорганну недостатність.
В даний час активно обговорюються і впроваджуються нові підходи до проведення ШВЛ. Вони вимагають більш досконалої техніки і безперервного ароматичного стеження за вибраними параметрами. Рекомендації дослідників, що займаються цією проблемою, полягають у необхідності розробки найбільш безпечних режимів ШВЛ, що створюють умови для рівномірного розподілу газових сумішей в легенях. Важливим параметром ШВЛ є середній тиск вдихательних шляхах, яке наближається за своїм значенням до середнього внутрішньоальвеолярні тиску. Таким чином, регулювання першої величини призведе до встановлення необхідного внутрішньоальвеолярні тиску з оптимальними або прийнятними для кожного випадку величинами РАВ 2. При цьому вибирають прессоцікліческій тип режиму вентиляції з максимальним тиском на вдиху 35 см вод. ст. і величиною ДО, рівною 5-7 мл / кг маси тіла. Забезпечують регресний інспіраторний потік 60 л / хв, керований мікропроцесором. Встановлюють інспіраторную паузу, що створює плато в кінці вдиху і забезпечує більш рівномірний розподіл газових сумішей в легенях. Ті ж показники можуть бути досягнуті шляхом подовження вдиху і створення співвідношення вдих / видих 1:1 або 2:1. Як і при традиційних методах ШВЛ, встановлюють ПДКВ на величині, що підтримує Рао лютого 1960 мм рт. ст. при ВФК, рівної 0,6.
На етапах корекції обраного режиму поступово зменшують тиск на вдиху, інспіраторний потік до 30-40 л / хв, ДО, ПДКВ і збільшують ЧД до нормокапніі або незначної контрольованої гіперкапнії. При цьому середній тиск у дихальних шляхах підвищують до 25 см вод. ст. і більше, що особливо важливо при лікуванні важкої гіпоксемії, резистентної до високих показників ДН та ПДКВ.
Пропоновані методи не позбавлені недоліків, але вже зараз застосовуються в клініках. Моніторування найбільш важливою величини середнього тиску в дихальних шляхах доступно при використанні сучасних вентиляторів типу «Сервовентілятор-900», «Сервовентілятор-300», «Енгестрем Еріка».
5. Режими штучної вентиляції легенів
• Airway divssure release ventilation - APRV - вентиляція легень з періодичним зниженням тиску вдихательних шляхах.
• Assist control ventilation - ACV - допоміжна керована вентиляція легень (ВУВЛ).
• Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV (AssCMV) штучно-допоміжна вентиляція легенів.
• Biphasic positive airway divssure - BIPAP - вентиляція легень з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах (ВТФП) модифікація ШВЛ і ВВЛ.
• Continuous distending divssure - CDP - самостійне дихання з постійно позитивним тиском у дихальних шляхів (СДППД).
• Controlled mechanical ventilation - CMV - керована (штучна) вентиляція легенів.
• Contionuous positive ail-way divssure - СРАР - самостійне дихання з позитивним тиском у дихальних шляхах (СДППД).
• Continuous positive divssure ventilation - CPPV - ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Conventional ventilation - традиційна (звичайна) ШВЛ.
• Extended mandatory minute volume (ventilation) - EMMV - ППВЛ з автоматичним забезпеченням заданого МОД.
• High frequency jet ventilation - HFJV - високочастотна інжекційний (струменевий) вентиляція легенів - ВЧ ШВЛ.
• High frequency oscillation - HFO (HFLO) - високочастотна осциляція (осциляторних ВЧ ШВЛ).
• High frequency positive divssure ventilation - HFPPV - ВЧ ШВЛ під позитивним тиском, контрольована за обсягом.
• Intermittent mandatory ventilation - IMV - примусова переміжна вентиляція легенів (ППВЛ).
• Intermittent positive negative divssure ventilation - IPNPV - ШВЛ з негативним тиском на видиху (з активним видихом).
• Intermittent positive divssure ventilation - IPPV - вентиляція легень з переміжним позитивним тиском.
• Intratracheal pulmonary ventilation - ITPV - внутрішньотрахеальне легенева вентиляція.
• Inverse ratio ventilation - IRV - ШВЛ з зворотним (інверсірованним) ставленням вдих: видих (більше 1:1).
• Low frequency positive divssure ventilation - LFPPV - ШВЛ з низькою частотою (брадіпноіческая).
• Mechanical ventilation - MV - механічна вентиляція легень (ШВЛ).
• Proportional assist ventilation - PAV - пропорційна допоміжна вентиляція легень (ВВЛ), модифікація підтримки вентиляції тиском.
• Prolonged mechanical ventilation - PMV - подовжена ШВЛ.
• Pressure limit ventilation - PLV - ШВЛ з обмеженням тиском на вдиху.
• Spontaneous breathing - SB - самостійне дихання.
• Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV - синхронізована примусова переміжна вентиляція легень (СППВЛ).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х