Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Баротравма»
Пенза
2008
План
Введення
1. Фізичні принципи
2. Пряма дія тиску
3. Повітряна емболія
Література
Введення
В даний час в США налічується близько 3 млн. любителів-нирців, що використовують апарати з замкнутою системою для дихання під водою і щорічно реєструється 300 000 нових спортсменів, які займаються підводним плаванням. Крім того, підводне занурення стало складовою частиною комерційної, наукової та військової професійної діяльності.
Проблеми збереження здоров'я, пов'язані із зануренням під воду, обумовлені небезпекою водного середовища і диханням стисненими газами з більш високим (у порівнянні з нормальним атмосферним) тиском.
1. Фізичні принципи
Тиск
У підводному середовищі є чимало фізичних факторів, несприятливо впливають на організм людини. До них відносяться охолодження, вологість, зміни проведення світла і звуку, підвищена щільність навколишнього середовища і збільшення атмосферного тиску. Найбільш важливою з медичної точки зору проблемою, пов'язаною із зануренням під воду, є пряме або непряме вплив тиску.
Тиск - це сила, що діє на одиницю площі і вимірюється рядом різних одиниць. Маса повітря над рівнем моря становить 1033,8 г / см 2, або 1 абсол. атм. Під водою тиск зростає, що пов'язано з питомою вагою води. Оскільки вода має набагато більшу щільність, ніж повітря, навіть невеликі зміни глибини будуть супроводжуватися значними змінами тиску. Таким чином, на глибині 10,05 м морської води тиск становить 2 абсол. атм, а на глибині 50,3 м - 6 абсол. атм. Пропорційна зміна тиску в розрахунку на одиницю глибини є найбільшим у поверхні води і прогресивно зменшується у міру збільшення глибини. Оскільки прісна вода має меншу щільність, ніж солона, зміна глибини прісної води на 10,36 м відповідає зміні тиску на 1 атм. При зануренні з аквалангом тиск зазвичай становить менше 7 атм. (У переважній більшості випадків - в межах 2-4 атм).
Так як тканини тіла людини складаються в основному з води, яка практично нестислива, вони безпосередньо не зазнають змін тиску.
Закони газів
Фізіологічні зміни, що відбуваються при перебуванні під водою, краще за все пояснюються трьома законами газів. Перший закон - закон Бойля - свідчить, що обсяг газу обернено пропорційний його тиску при постійній температурі. Це виражається рівнянням (константа). Таким чином, при подвоєнні тиску обсяг одиниці газу зменшується наполовину, і навпаки. Закон Бойля пояснює основний механізм всіх типів баротравми.
2. Пряма дія тиску
Синдроми, пов'язані зі змінами тиску при зануренні у воду, можна розділити на викликаються механічною дією тиску (наприклад, при баротравмі) і зумовлені диханням газами з підвищеним парціальним тиском (наприклад, при інтоксикації газами і декомпрессионной хвороби).
Баротравма найбільш часто спостерігається як нещасний випадок у нирців. Вона визначається як ушкодження тканин у результаті стиснення або розширення газового простору, коли тиск газу в тілі (або його компартментах) не дорівнює навколишнього тиску. У порядку обговорення проблеми баротравма може розглядатися в залежності від часу її виникнення, тобто при зануренні або при підйомі з глибини.
Баротравма при зануренні
Баротравма при зануренні під воду виникає внаслідок стиснення газу в закритому просторі, коли тиск у міру занурення зростає. Тиск газу, що міститься в заповнених повітрям порожнинах організму, в нормі знаходиться в рівновазі з навколишнім середовищем, а проте якщо що-небудь перешкоджає виходу газу, то ця рівновага порушується. У результаті відбувається пошкодження тканин, що проявляється припливом крові до судин, набряком слизових оболонок і крововиливом. При цьому найчастіше уражаються порожнини внутрішнього вуха і параназальні пазухи.
Пошкодження органу слуху є найбільш часто спостерігаються типом баротравми і основною причиною захворюваності серед пірнальників; така баротравма рано чи пізно виникає у всіх нирців.
Розрізняють три основних типи слуховий баротравми в залежності від локалізації ураження, які можуть спостерігатися ізольовано або в комбінації.
Перший тип включає поразка зовнішнього слухового проходу і зазвичай відноситься до зовнішнього здавлення вуха, або зовнішньому баротіту. Зовнішній слуховий прохід в нормі з'єднує внутрішнє вухо з навколишнім середовищем, отже, при зануренні людини у воду повітря в зовнішньому слуховому проході витісняється водою. Однак якщо зовнішній слуховий канал закритий (наприклад, сірчаною пробкою, стороннім тілом, екзостозів, вушної затичкою або щільно прилягає гумової шапочкою), то вода в нього не потрапить і стиск укладеного в середньому вусі повітря в міру занурення компенсується спадением тканин, випинанням назовні барабанної перетинки або крововиливом. Це зазвичай проявляється болем (або) виділенням крові з вуха. При огляді можуть виявлятися петехії, наповнені кров'ю бульбашки на шкірі вздовж слухового проходу, почервоніння або розрив барабанної перетинки. Лікування полягає в утриманні слухового проходу сухим, утриманні від плавання або пірнання до одужання і (в особливих випадках) призначення антибіотиків і анальгетиків.
Наступним і чи не найбільш частим типом слуховий баротравми є пошкодження середнього вуха (середній бароотіт). Він виникає внаслідок порушення рівноваги між тиском в порожнині середнього вуха і навколишнього простору при оклюзії або дисфункції євстахієвої труби.
У нормі евстахиева труба відкрита і забезпечує рівновагу тиску в середньому вусі, коли різниця тиску в його порожнини і в горлянці досягає майже 20 мм рт. ст. Це можна усунути (або полегшити) за допомогою жування, ковтання або різних методів аутоінфляціі (наприклад, прийоми Вальсальви або Френцель). Якщо урівноваження тиску в середньому вусі не відбувається, то нирець відчуває дискомфорт або біль, коли різниця тисків досягає 100-150 мм рт. ст. або, інакше кажучи, коли відбувається зменшення обсягу газу в середньому вусі на 20%. У міру збільшення різниці тиску з'являються наповнення кров'ю і набряк слизових оболонок, кровотеча і втягування всередину барабанної перетинки. Врешті-решт, коли це вже не компенсує зменшення обсягу газу, відбувається розрив барабанної перетинки. На щастя, це трапляється нечасто.
Ряд чинників може привести до закупорки або дисфункції євстахієвої труби, наприклад: скупчення слизу внаслідок інфекції верхніх дихальних шляхів; алергія або куріння; поліпи слизової оболонки; занадто інтенсивні прийоми аутоінфляціі; попередня щелепно-лицьова травма. Перераховані чинники обумовлюють підвищений ризик баротравми органу слуху.
Водолази з баротравми середнього вуха звичайно скаржаться на "наповненість» вуха або біль. Як вже зазначалося, тиск змінюється з глибиною, і більшість проблем виникає поблизу поверхні. Біль буває значною і зазвичай спонукає відмовитися від пірнання. Якщо ж пірнання триває, то стан буде погіршуватися доти, поки не відбудеться розрив барабанної перетинки, під час якого потерпілий може відчувати вихід бульбашок повітря з вуха; з'являються дезорієнтація, нудота та запаморочення внаслідок попадання холодної води в середнє вухо. Виникнення цих симптомів у зазначеній послідовності може стати причиною паніки і утоплення.
Стан барабанної перетинки залежить від тяжкості ушкодження і оцінюється за обсягом крововиливи в неї. При отоскопии виділяють кілька ступенів травми: від 0 (тільки суб'єктивні симптоми) до 5 (значна кровотеча і розрив). При огляді можна виявити також кров навколо носа або рота і помірне ослаблення слуху, який зазвичай носить тимчасовий характер.
Лікування баротравми середнього вуха включає утримання від пірнання до відновлення порушених функцій та застосування препаратів, що знімають набряк і перешкоджають рубцюванню, які можна комбінувати з антигістамінними засобами, якщо є алергічний компонент. При розриві барабанної перетинки в забрудненій воді або за наявності попередньої інфекції призначаються антибіотики. При незагоєні розриві барабанної перетинки пірнання не допускається. Може знадобитися пероральне призначення анальгетиків на 2-3 дні або місцеве (у вухо) застосування анестетиків. При перфорації барабанної перетинки вушні краплі, як правило, не застосовуються. При баротравмі будь-якої тяжкості бажано отримання аудіограми, а у пацієнтів з втратою слуху виконати серію аудіограм. У більшості випадків слухова баротравма середньої тяжкості дозволяється без ускладнень протягом 3-7 днів. Попередження баротравми досягається утриманням від занурення на велику глибину; нирець, нездатний легко зрівняти тиск у вухах, повинен відмовитися від занурення у воду при перших же ознаках дискомфорту чи болю.
При третьому типі баротравми пошкоджується внутрішнє вухо і зазвичай відбувається розрив круглого або овального вікна, у результаті чого утворюється перилімфатична свищ (ПЛС). Механізм такого пошкодження трактується по-різному, що обумовлено наявністю цілого ряду обставин, що сприяють виникненню свища. Основним необхідною умовою є раптовий перепад тиску між середнім і внутрішнім вухом. Це може виникнути при швидкому зануренні у воду без адекватного вирівнювання тиску в середньому вусі, що приводить до надмірного втягування барабанної перетинки і стремена, при цьому овальне вікно розривається. Навпаки, вимагає значних зусиль прийом Вальсальви може різко збільшити тиск спинномозкової рідини (яке передається перилімфі) настільки, що відбувається розрив назовні або круглого, або овального вікна. Іноді ПЛС може виникнути при підйомі з глибини. Освіта фістули лабіринту з подальшою витоком перилімфатична рідини призводить до необоротного пошкодження равлики в тих випадках, коли свищ своєчасно не розпізнаний і не розпочато негайно лікування. У осіб, що займаються підводним плаванням з аквалангом, ПЛС майже завжди супроводжується розривом круглого вікна.
Пацієнти з баротравми внутрішнього вуха можуть скаржитися на «закладеність» ураженого вуха, шум у вухах, запаморочення, дезорієнтацію, атаксія або втрату слуху, тобто наголошується класична тріада симптомів: шум у вухах, запаморочення та глухота. При обстеженні зазвичай виявляються ознаки баротравми середнього вуха, сенсорно-невральної втрата слуху і дисфункція вестибулярного апарату. Єдиного підходу до лікування ПЛС немає, в усякому разі, щодо показань до хірургічного допомозі. Деякі фахівці вважають за краще призначення постільного режиму і симптоматичного лікування запаморочення, інші ж є прихильниками швидкого втручання і ліквідації нориці. Незалежно від вибору тактики лікування заборону на занурення під воду після виявлення ПЛС одностайно підтримується усіма фахівцями. При зануренні у воду деякі параназальні синуси можуть не брати участь у підтримці рівноваги тисків. Прояви підвищеного тиску в синусі включають відчуття наповнення чи тиску в тій чи іншій частині особи, болю або геморагії. Факторами при баросінусіте є інфекція верхніх дихальних шляхів, синусит, поліпи носа чи будь-які інші освіти, що перешкоджають вільному току повітря від порожнини синуса до носа. Найбільш часто ушкоджуються синуси верхньої щелепи і лобових кісток. Лікування баротравми синуса в основному таке ж, як при ураженні середнього вуха, правда, при ураженні лобових синусів зазвичай показано призначення антибіотиків. Підвищений тиск може діяти і на будь-яке інше простір, що містить газ, коли порушується рівновага з тиском навколишнього середовища. Наприклад, якщо нирцеві не вдається видих в маску під час занурення, то може виникнути крововилив у кон'юнктиву і склеру з подальшими синцями, почервонінням і петехіями в тій частині особи, яка була покрита маскою («обличчя з втиснула маскою»). Якщо будь-яка частина тіла щільно вкрита костюмом при сухому зануренні під воду, то можлива поява «костюмного вдавлення». Хоча подібні пошкодження можуть бути вражаючими, вони не вимагають спеціального лікування і зазвичай проходять через кілька днів.
Інший особливий вид здавлення може мати місце у нирців при затримці дихання під час занурення на глибину, на якій загальний об'єм легенів знижується настільки, що стає менше залишкового обсягу. При іншому типі баротравми в момент занурення під воду повітряний простір в недостатньо вентильованому легкому заповнюється рідиною і кров'ю, прагнучи зменшити негативний тиск. Проявляється це болем у грудях, кашлем з мокротинням і домішкою крові, диспное і набряком легенів. Лікування включає введення 100% кисню, заміщення рідини та інші підтримуючі заходи (за показаннями). Зважаючи на внутрішніх пошкоджень легкого і ризику подальшого виникнення газової емболії слід по можливості уникати штучного дихання з позитивним тиском (наприклад, позитивний тиск в кінці видиху або безперервного позитивний тиск на вдиху).
Баротравма при підйомі з великої глибини
Якщо під час спуску є адекватне рівновагу тиску в заповнених повітрям порожнинах тіла, то газ у них (згідно із законом Бойля) при підйомі з глибини розширюється, тому що навколишнє тиск при цьому зменшується. Утворений в результаті надлишок газу зазвичай виходить в атмосферу. Однак при наявності перешкоди пасажу повітря гази, що розширюються розтягують навколишні тканини. Що виникає в результаті пошкодження відомо як баротравма при підйомі і є процесом, протилежним стисненню.
Хоча при такій баротравмі пошкодження органу слуху і синусів цілком можливо, це трапляється рідко, тому що виникнення перешкоди пасажу повітря малоймовірно, якщо при зануренні досягається рівновага тиску.
Однак може мати місце баротравма середнього вуха при підйомі з глибини, або зворотнє здавлювання, особливо у нирців з запаленням верхніх дихальних шляхів, лікованим аерозолями короткої дії, судинозвужувальний ефект яких стирається як тільки плавець занурюється у воду. Аналогічно цьому під час підйому з глибини може виникнути запаморочення при зміні тиску (ГІД), що обумовлено неоднаковою вестибулярної стимуляцією внаслідок асиметричного тиску в середньому вусі. Хоча ГІД зазвичай буває тимчасовим явищем, воно може бути досить важким і здатним викликати паніку. Часом ГІД зберігається протягом декількох годин після занурення.
Ми обговоримо три типи баротравми при підйомі. Перший тип може спостерігатися як під час підйому, так і при зануренні (хоча частіше при підйомі) і відомий як бародонталгія, або (менш точно) «здавлювання зубів». Це ускладнення пов'язують з низкою специфічних процесів (наприклад, руйнування пульпи, періодонтальна інфекція, недавня екстракція зуба і т.п.), хоча воно може бути обумовлено і порушенням рівноваги тисків у заповнених повітрям порожнинах всередині або навколо зуба. Хоча це ускладнення спостерігається рідко і зазвичай проходить спонтанно, пацієнта із зубним болем, що виникла при зануренні під воду, слід направити до дантиста після виключення баротравми пазухи верхньої щелепи.
Іншим щодо доброякісним типом баротравми при підйомі є шлунково-кишкова баротравма, відома також як аерогастралгія, або «газ в кишці». Ця поразка найчастіше спостерігається у новачків-нирців (що використовують під водою дихальний апарат із замкнутим циклом газообміну і більш схильних до аерофагії) і обумовлений розширенням газу в просвіті кишки в міру зниження навколишнього тиску при підйомі з глибини. Інші фактори, що привертають включають повторне виконання прийому Вальсальви при нахиленій голові (при цьому повітря проштовхується в шлунок), споживання напоїв, що містять вуглекислий газ, прийом важкої пиши перед зануренням у воду (особливо містить бобові або інші речовини, що викликають метеоризм) або вживання жувальної гумки під час перебування під водою. До симптомів шлунково-кишкової баротравми відносяться розпирання живота, колікоподібні болю, відрижка і метеоризм. Вони рідко бувають важкими, тому що більшість нирців легко звільняються від будь-якого надлишку газу під час підйому; проте відомі й випадки непритомності і шокоподобная стану. Можливий і справжній розрив шлунка, однак це спостерігається виключно рідко.
Останнім і найбільш серйозним типом баротравми при підйомі є баротравма легень (БТЛ). При цьому можуть виникнути різні пошкодження, зараховують до синдрому надлишкового тиску в легенях (ІДЛ), або «Підірвані легкому» (табл. 1).
Таблиця 1. Прояви синдрому надлишкового тиску в легенях
1. Пневмомедіастинум
2. Підшкірна емфізема
3. Пневмоперікард
4. Пневмоторакс
5. Інтерстиціальна емфізема легенів
6. Пневмоперитонеум
7. Газова емболія
8. Головний мозок
9. Серце
10. Внутрішні органи
Екіпірування водолаза чи водолаза передбачає подачу стисненого газу з тим же тиском, як тиск навколишнього середовища, наприклад на глибині близько 10 м водолаз дихає газом під тиском 2 атм. Отже, під час підйому стиснений газ буде розширюватися (за законом Бойля) і водолаз повинен випустити розширюється газ з легких, інакше він розірве легені і кинеться в навколишні тканини. Масштаби пошкодження залежать від локалізації та кількості вирвався газу. Явні симптоми можуть з'явитися відразу ж після спливання або кілька годин потому. Найбільш частими формами ІДЛ є підшкірна та медіастінальна емфізема. Через кілька годин після занурення у потерпілого зазвичай спостерігаються поступово збільшується осиплість голоси, здуття шиї і біль за грудиною. Можуть також бути присутнім диспное, дисфагія, синкопе та інші симптоми. Для постановки діагнозу зазвичай досить анамнестичних даних, хоча для уточнення локалізації газу і виключення пневмотораксу показана рентгенографія.
Серйозну небезпеку представляє виникнення пневмотораксу під час перебування під водою. Газ з плевральної порожнини не може бути випущений в навколишній простір, що, найімовірніше, призведе до напруженого пневмотораксу під час підйому і до непритомності, шоку або втрати свідомості при спливанні на поверхню.
За винятком пневмотораксу, при якому може знадобитися аспірація повітря через пункційну голку або торакоцентез і дренування плевральної порожнини, лікування неускладненого синдрому надлишкового тиску в легенях зазвичай передбачає тільки спостереження, спокій і (іноді) додаткове введення кисню. Рекомпресія необхідна тільки у вкрай важких випадках.
3. Повітряна емболія
Найбільш небезпечним ускладненням БТЛ є повітряна емболія. Дійсно, дісбаріческая повітряна емболія (ДВЕ) є одним з найбільш драматичних і серйозних ушкоджень, пов'язаних із зануренням під воду, і служить головною причиною смерті та інвалідності серед спортсменів-підводників.
ДВЕ обумовлена попаданням бульбашок газу в систему кровообігу через пошкоджені легеневі вени. Після проходження через серце бульбашки газу виявляються в невеликих артеріях, перешкоджаючи циркуляції крові. Прояв емболії залежить від локалізації оклюзії судин і від сторони ураження. Навіть незначна кількість газу в судинному руслі легень може мати згубні наслідки.
ДВЕ зазвичай виникає відразу ж після спливання водолаза на поверхню, коли високе внутрілегочное тиск, обумовлений надмірним розширенням легень, знижується, що забезпечує повернення крові, що містить пухирці повітря, до серця. Хоча класично в анамнезі відзначаються швидкий підйом водолаза на поверхню через виснаження запаху повітря, у зв'язку з панікою або іншими екстреними обставинами, це не завжди буває саме так; у деяких нирців локалізоване надмірне роздування легень може бути обумовлено і локальним підвищенням еластичності легенів.
Спостерігаються прояви ДВЕ зазвичай драматичні. Можуть мати місце оклюзія коронарних артерій і зупинка серця, хоча головний мозок є найбільш часто уражається органом. Для гострого нападу типові неврологічні прояви: моно-і мультіплегія, локальний параліч, сенсорні розлади, втрата зору і слуху, запаморочення, сплутаність свідомості, судоми або афазія. Асиметрична мультіплегія спостерігається особливо часто, тому диференціація ДВЕ важкого неврологічного захворювання, пов'язаного з декомпресією, нерідко буває неможливою. У разі раптової втрати свідомості на поверхні завжди слід припускати повітряну емболію до тих пір, поки не буде доведена інша патологія. Кровохаркання відзначено тільки в 2 з 42 описаних випадків. Інші клінічні знахідки, такі як візуалізація бульбашок повітря в артеріях сітчастої оболонки або ознака Лібермейстера (різко окреслений ділянку блідості мови), надзвичайно рідкісні.
У деяких пацієнтів з дуже важкими початковими неврологічними симптомами відзначається швидке спонтанне поліпшення. Механізм спонтанного вилікування неясний. Тим не менше, таких пацієнтів слід направляти для проведення рекомпресії, оскільки навіть ледь помітні дісбаріческіе пошкодження без спеціального лікування можуть стати незворотними. До рекомпресії треба обов'язково виключити пневмоторакс.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Баротравма»
Пенза
2008
План
Введення
1. Фізичні принципи
2. Пряма дія тиску
3. Повітряна емболія
Література
Введення
В даний час в США налічується близько 3 млн. любителів-нирців, що використовують апарати з замкнутою системою для дихання під водою і щорічно реєструється 300 000 нових спортсменів, які займаються підводним плаванням. Крім того, підводне занурення стало складовою частиною комерційної, наукової та військової професійної діяльності.
Проблеми збереження здоров'я, пов'язані із зануренням під воду, обумовлені небезпекою водного середовища і диханням стисненими газами з більш високим (у порівнянні з нормальним атмосферним) тиском.
1. Фізичні принципи
Тиск
У підводному середовищі є чимало фізичних факторів, несприятливо впливають на організм людини. До них відносяться охолодження, вологість, зміни проведення світла і звуку, підвищена щільність навколишнього середовища і збільшення атмосферного тиску. Найбільш важливою з медичної точки зору проблемою, пов'язаною із зануренням під воду, є пряме або непряме вплив тиску.
Тиск - це сила, що діє на одиницю площі і вимірюється рядом різних одиниць. Маса повітря над рівнем моря становить 1033,8 г / см 2, або 1 абсол. атм. Під водою тиск зростає, що пов'язано з питомою вагою води. Оскільки вода має набагато більшу щільність, ніж повітря, навіть невеликі зміни глибини будуть супроводжуватися значними змінами тиску. Таким чином, на глибині 10,05 м морської води тиск становить 2 абсол. атм, а на глибині 50,3 м - 6 абсол. атм. Пропорційна зміна тиску в розрахунку на одиницю глибини є найбільшим у поверхні води і прогресивно зменшується у міру збільшення глибини. Оскільки прісна вода має меншу щільність, ніж солона, зміна глибини прісної води на 10,36 м відповідає зміні тиску на 1 атм. При зануренні з аквалангом тиск зазвичай становить менше 7 атм. (У переважній більшості випадків - в межах 2-4 атм).
Так як тканини тіла людини складаються в основному з води, яка практично нестислива, вони безпосередньо не зазнають змін тиску.
Закони газів
Фізіологічні зміни, що відбуваються при перебуванні під водою, краще за все пояснюються трьома законами газів. Перший закон - закон Бойля - свідчить, що обсяг газу обернено пропорційний його тиску при постійній температурі. Це виражається рівнянням (константа). Таким чином, при подвоєнні тиску обсяг одиниці газу зменшується наполовину, і навпаки. Закон Бойля пояснює основний механізм всіх типів баротравми.
2. Пряма дія тиску
Синдроми, пов'язані зі змінами тиску при зануренні у воду, можна розділити на викликаються механічною дією тиску (наприклад, при баротравмі) і зумовлені диханням газами з підвищеним парціальним тиском (наприклад, при інтоксикації газами і декомпрессионной хвороби).
Баротравма найбільш часто спостерігається як нещасний випадок у нирців. Вона визначається як ушкодження тканин у результаті стиснення або розширення газового простору, коли тиск газу в тілі (або його компартментах) не дорівнює навколишнього тиску. У порядку обговорення проблеми баротравма може розглядатися в залежності від часу її виникнення, тобто при зануренні або при підйомі з глибини.
Баротравма при зануренні
Баротравма при зануренні під воду виникає внаслідок стиснення газу в закритому просторі, коли тиск у міру занурення зростає. Тиск газу, що міститься в заповнених повітрям порожнинах організму, в нормі знаходиться в рівновазі з навколишнім середовищем, а проте якщо що-небудь перешкоджає виходу газу, то ця рівновага порушується. У результаті відбувається пошкодження тканин, що проявляється припливом крові до судин, набряком слизових оболонок і крововиливом. При цьому найчастіше уражаються порожнини внутрішнього вуха і параназальні пазухи.
Пошкодження органу слуху є найбільш часто спостерігаються типом баротравми і основною причиною захворюваності серед пірнальників; така баротравма рано чи пізно виникає у всіх нирців.
Розрізняють три основних типи слуховий баротравми в залежності від локалізації ураження, які можуть спостерігатися ізольовано або в комбінації.
Перший тип включає поразка зовнішнього слухового проходу і зазвичай відноситься до зовнішнього здавлення вуха, або зовнішньому баротіту. Зовнішній слуховий прохід в нормі з'єднує внутрішнє вухо з навколишнім середовищем, отже, при зануренні людини у воду повітря в зовнішньому слуховому проході витісняється водою. Однак якщо зовнішній слуховий канал закритий (наприклад, сірчаною пробкою, стороннім тілом, екзостозів, вушної затичкою або щільно прилягає гумової шапочкою), то вода в нього не потрапить і стиск укладеного в середньому вусі повітря в міру занурення компенсується спадением тканин, випинанням назовні барабанної перетинки або крововиливом. Це зазвичай проявляється болем (або) виділенням крові з вуха. При огляді можуть виявлятися петехії, наповнені кров'ю бульбашки на шкірі вздовж слухового проходу, почервоніння або розрив барабанної перетинки. Лікування полягає в утриманні слухового проходу сухим, утриманні від плавання або пірнання до одужання і (в особливих випадках) призначення антибіотиків і анальгетиків.
Наступним і чи не найбільш частим типом слуховий баротравми є пошкодження середнього вуха (середній бароотіт). Він виникає внаслідок порушення рівноваги між тиском в порожнині середнього вуха і навколишнього простору при оклюзії або дисфункції євстахієвої труби.
У нормі евстахиева труба відкрита і забезпечує рівновагу тиску в середньому вусі, коли різниця тиску в його порожнини і в горлянці досягає майже 20 мм рт. ст. Це можна усунути (або полегшити) за допомогою жування, ковтання або різних методів аутоінфляціі (наприклад, прийоми Вальсальви або Френцель). Якщо урівноваження тиску в середньому вусі не відбувається, то нирець відчуває дискомфорт або біль, коли різниця тисків досягає 100-150 мм рт. ст. або, інакше кажучи, коли відбувається зменшення обсягу газу в середньому вусі на 20%. У міру збільшення різниці тиску з'являються наповнення кров'ю і набряк слизових оболонок, кровотеча і втягування всередину барабанної перетинки. Врешті-решт, коли це вже не компенсує зменшення обсягу газу, відбувається розрив барабанної перетинки. На щастя, це трапляється нечасто.
Ряд чинників може привести до закупорки або дисфункції євстахієвої труби, наприклад: скупчення слизу внаслідок інфекції верхніх дихальних шляхів; алергія або куріння; поліпи слизової оболонки; занадто інтенсивні прийоми аутоінфляціі; попередня щелепно-лицьова травма. Перераховані чинники обумовлюють підвищений ризик баротравми органу слуху.
Водолази з баротравми середнього вуха звичайно скаржаться на "наповненість» вуха або біль. Як вже зазначалося, тиск змінюється з глибиною, і більшість проблем виникає поблизу поверхні. Біль буває значною і зазвичай спонукає відмовитися від пірнання. Якщо ж пірнання триває, то стан буде погіршуватися доти, поки не відбудеться розрив барабанної перетинки, під час якого потерпілий може відчувати вихід бульбашок повітря з вуха; з'являються дезорієнтація, нудота та запаморочення внаслідок попадання холодної води в середнє вухо. Виникнення цих симптомів у зазначеній послідовності може стати причиною паніки і утоплення.
Стан барабанної перетинки залежить від тяжкості ушкодження і оцінюється за обсягом крововиливи в неї. При отоскопии виділяють кілька ступенів травми: від 0 (тільки суб'єктивні симптоми) до 5 (значна кровотеча і розрив). При огляді можна виявити також кров навколо носа або рота і помірне ослаблення слуху, який зазвичай носить тимчасовий характер.
Лікування баротравми середнього вуха включає утримання від пірнання до відновлення порушених функцій та застосування препаратів, що знімають набряк і перешкоджають рубцюванню, які можна комбінувати з антигістамінними засобами, якщо є алергічний компонент. При розриві барабанної перетинки в забрудненій воді або за наявності попередньої інфекції призначаються антибіотики. При незагоєні розриві барабанної перетинки пірнання не допускається. Може знадобитися пероральне призначення анальгетиків на 2-3 дні або місцеве (у вухо) застосування анестетиків. При перфорації барабанної перетинки вушні краплі, як правило, не застосовуються. При баротравмі будь-якої тяжкості бажано отримання аудіограми, а у пацієнтів з втратою слуху виконати серію аудіограм. У більшості випадків слухова баротравма середньої тяжкості дозволяється без ускладнень протягом 3-7 днів. Попередження баротравми досягається утриманням від занурення на велику глибину; нирець, нездатний легко зрівняти тиск у вухах, повинен відмовитися від занурення у воду при перших же ознаках дискомфорту чи болю.
При третьому типі баротравми пошкоджується внутрішнє вухо і зазвичай відбувається розрив круглого або овального вікна, у результаті чого утворюється перилімфатична свищ (ПЛС). Механізм такого пошкодження трактується по-різному, що обумовлено наявністю цілого ряду обставин, що сприяють виникненню свища. Основним необхідною умовою є раптовий перепад тиску між середнім і внутрішнім вухом. Це може виникнути при швидкому зануренні у воду без адекватного вирівнювання тиску в середньому вусі, що приводить до надмірного втягування барабанної перетинки і стремена, при цьому овальне вікно розривається. Навпаки, вимагає значних зусиль прийом Вальсальви може різко збільшити тиск спинномозкової рідини (яке передається перилімфі) настільки, що відбувається розрив назовні або круглого, або овального вікна. Іноді ПЛС може виникнути при підйомі з глибини. Освіта фістули лабіринту з подальшою витоком перилімфатична рідини призводить до необоротного пошкодження равлики в тих випадках, коли свищ своєчасно не розпізнаний і не розпочато негайно лікування. У осіб, що займаються підводним плаванням з аквалангом, ПЛС майже завжди супроводжується розривом круглого вікна.
Пацієнти з баротравми внутрішнього вуха можуть скаржитися на «закладеність» ураженого вуха, шум у вухах, запаморочення, дезорієнтацію, атаксія або втрату слуху, тобто наголошується класична тріада симптомів: шум у вухах, запаморочення та глухота. При обстеженні зазвичай виявляються ознаки баротравми середнього вуха, сенсорно-невральної втрата слуху і дисфункція вестибулярного апарату. Єдиного підходу до лікування ПЛС немає, в усякому разі, щодо показань до хірургічного допомозі. Деякі фахівці вважають за краще призначення постільного режиму і симптоматичного лікування запаморочення, інші ж є прихильниками швидкого втручання і ліквідації нориці. Незалежно від вибору тактики лікування заборону на занурення під воду після виявлення ПЛС одностайно підтримується усіма фахівцями. При зануренні у воду деякі параназальні синуси можуть не брати участь у підтримці рівноваги тисків. Прояви підвищеного тиску в синусі включають відчуття наповнення чи тиску в тій чи іншій частині особи, болю або геморагії. Факторами при баросінусіте є інфекція верхніх дихальних шляхів, синусит, поліпи носа чи будь-які інші освіти, що перешкоджають вільному току повітря від порожнини синуса до носа. Найбільш часто ушкоджуються синуси верхньої щелепи і лобових кісток. Лікування баротравми синуса в основному таке ж, як при ураженні середнього вуха, правда, при ураженні лобових синусів зазвичай показано призначення антибіотиків. Підвищений тиск може діяти і на будь-яке інше простір, що містить газ, коли порушується рівновага з тиском навколишнього середовища. Наприклад, якщо нирцеві не вдається видих в маску під час занурення, то може виникнути крововилив у кон'юнктиву і склеру з подальшими синцями, почервонінням і петехіями в тій частині особи, яка була покрита маскою («обличчя з втиснула маскою»). Якщо будь-яка частина тіла щільно вкрита костюмом при сухому зануренні під воду, то можлива поява «костюмного вдавлення». Хоча подібні пошкодження можуть бути вражаючими, вони не вимагають спеціального лікування і зазвичай проходять через кілька днів.
Інший особливий вид здавлення може мати місце у нирців при затримці дихання під час занурення на глибину, на якій загальний об'єм легенів знижується настільки, що стає менше залишкового обсягу. При іншому типі баротравми в момент занурення під воду повітряний простір в недостатньо вентильованому легкому заповнюється рідиною і кров'ю, прагнучи зменшити негативний тиск. Проявляється це болем у грудях, кашлем з мокротинням і домішкою крові, диспное і набряком легенів. Лікування включає введення 100% кисню, заміщення рідини та інші підтримуючі заходи (за показаннями). Зважаючи на внутрішніх пошкоджень легкого і ризику подальшого виникнення газової емболії слід по можливості уникати штучного дихання з позитивним тиском (наприклад, позитивний тиск в кінці видиху або безперервного позитивний тиск на вдиху).
Баротравма при підйомі з великої глибини
Якщо під час спуску є адекватне рівновагу тиску в заповнених повітрям порожнинах тіла, то газ у них (згідно із законом Бойля) при підйомі з глибини розширюється, тому що навколишнє тиск при цьому зменшується. Утворений в результаті надлишок газу зазвичай виходить в атмосферу. Однак при наявності перешкоди пасажу повітря гази, що розширюються розтягують навколишні тканини. Що виникає в результаті пошкодження відомо як баротравма при підйомі і є процесом, протилежним стисненню.
Хоча при такій баротравмі пошкодження органу слуху і синусів цілком можливо, це трапляється рідко, тому що виникнення перешкоди пасажу повітря малоймовірно, якщо при зануренні досягається рівновага тиску.
Однак може мати місце баротравма середнього вуха при підйомі з глибини, або зворотнє здавлювання, особливо у нирців з запаленням верхніх дихальних шляхів, лікованим аерозолями короткої дії, судинозвужувальний ефект яких стирається як тільки плавець занурюється у воду. Аналогічно цьому під час підйому з глибини може виникнути запаморочення при зміні тиску (ГІД), що обумовлено неоднаковою вестибулярної стимуляцією внаслідок асиметричного тиску в середньому вусі. Хоча ГІД зазвичай буває тимчасовим явищем, воно може бути досить важким і здатним викликати паніку. Часом ГІД зберігається протягом декількох годин після занурення.
Ми обговоримо три типи баротравми при підйомі. Перший тип може спостерігатися як під час підйому, так і при зануренні (хоча частіше при підйомі) і відомий як бародонталгія, або (менш точно) «здавлювання зубів». Це ускладнення пов'язують з низкою специфічних процесів (наприклад, руйнування пульпи, періодонтальна інфекція, недавня екстракція зуба і т.п.), хоча воно може бути обумовлено і порушенням рівноваги тисків у заповнених повітрям порожнинах всередині або навколо зуба. Хоча це ускладнення спостерігається рідко і зазвичай проходить спонтанно, пацієнта із зубним болем, що виникла при зануренні під воду, слід направити до дантиста після виключення баротравми пазухи верхньої щелепи.
Іншим щодо доброякісним типом баротравми при підйомі є шлунково-кишкова баротравма, відома також як аерогастралгія, або «газ в кишці». Ця поразка найчастіше спостерігається у новачків-нирців (що використовують під водою дихальний апарат із замкнутим циклом газообміну і більш схильних до аерофагії) і обумовлений розширенням газу в просвіті кишки в міру зниження навколишнього тиску при підйомі з глибини. Інші фактори, що привертають включають повторне виконання прийому Вальсальви при нахиленій голові (при цьому повітря проштовхується в шлунок), споживання напоїв, що містять вуглекислий газ, прийом важкої пиши перед зануренням у воду (особливо містить бобові або інші речовини, що викликають метеоризм) або вживання жувальної гумки під час перебування під водою. До симптомів шлунково-кишкової баротравми відносяться розпирання живота, колікоподібні болю, відрижка і метеоризм. Вони рідко бувають важкими, тому що більшість нирців легко звільняються від будь-якого надлишку газу під час підйому; проте відомі й випадки непритомності і шокоподобная стану. Можливий і справжній розрив шлунка, однак це спостерігається виключно рідко.
Останнім і найбільш серйозним типом баротравми при підйомі є баротравма легень (БТЛ). При цьому можуть виникнути різні пошкодження, зараховують до синдрому надлишкового тиску в легенях (ІДЛ), або «Підірвані легкому» (табл. 1).
Таблиця 1. Прояви синдрому надлишкового тиску в легенях
1. Пневмомедіастинум
2. Підшкірна емфізема
3. Пневмоперікард
4. Пневмоторакс
5. Інтерстиціальна емфізема легенів
6. Пневмоперитонеум
7. Газова емболія
8. Головний мозок
9. Серце
10. Внутрішні органи
Екіпірування водолаза чи водолаза передбачає подачу стисненого газу з тим же тиском, як тиск навколишнього середовища, наприклад на глибині близько 10 м водолаз дихає газом під тиском 2 атм. Отже, під час підйому стиснений газ буде розширюватися (за законом Бойля) і водолаз повинен випустити розширюється газ з легких, інакше він розірве легені і кинеться в навколишні тканини. Масштаби пошкодження залежать від локалізації та кількості вирвався газу. Явні симптоми можуть з'явитися відразу ж після спливання або кілька годин потому. Найбільш частими формами ІДЛ є підшкірна та медіастінальна емфізема. Через кілька годин після занурення у потерпілого зазвичай спостерігаються поступово збільшується осиплість голоси, здуття шиї і біль за грудиною. Можуть також бути присутнім диспное, дисфагія, синкопе та інші симптоми. Для постановки діагнозу зазвичай досить анамнестичних даних, хоча для уточнення локалізації газу і виключення пневмотораксу показана рентгенографія.
Серйозну небезпеку представляє виникнення пневмотораксу під час перебування під водою. Газ з плевральної порожнини не може бути випущений в навколишній простір, що, найімовірніше, призведе до напруженого пневмотораксу під час підйому і до непритомності, шоку або втрати свідомості при спливанні на поверхню.
За винятком пневмотораксу, при якому може знадобитися аспірація повітря через пункційну голку або торакоцентез і дренування плевральної порожнини, лікування неускладненого синдрому надлишкового тиску в легенях зазвичай передбачає тільки спостереження, спокій і (іноді) додаткове введення кисню. Рекомпресія необхідна тільки у вкрай важких випадках.
3. Повітряна емболія
Найбільш небезпечним ускладненням БТЛ є повітряна емболія. Дійсно, дісбаріческая повітряна емболія (ДВЕ) є одним з найбільш драматичних і серйозних ушкоджень, пов'язаних із зануренням під воду, і служить головною причиною смерті та інвалідності серед спортсменів-підводників.
ДВЕ обумовлена попаданням бульбашок газу в систему кровообігу через пошкоджені легеневі вени. Після проходження через серце бульбашки газу виявляються в невеликих артеріях, перешкоджаючи циркуляції крові. Прояв емболії залежить від локалізації оклюзії судин і від сторони ураження. Навіть незначна кількість газу в судинному руслі легень може мати згубні наслідки.
ДВЕ зазвичай виникає відразу ж після спливання водолаза на поверхню, коли високе внутрілегочное тиск, обумовлений надмірним розширенням легень, знижується, що забезпечує повернення крові, що містить пухирці повітря, до серця. Хоча класично в анамнезі відзначаються швидкий підйом водолаза на поверхню через виснаження запаху повітря, у зв'язку з панікою або іншими екстреними обставинами, це не завжди буває саме так; у деяких нирців локалізоване надмірне роздування легень може бути обумовлено і локальним підвищенням еластичності легенів.
Спостерігаються прояви ДВЕ зазвичай драматичні. Можуть мати місце оклюзія коронарних артерій і зупинка серця, хоча головний мозок є найбільш часто уражається органом. Для гострого нападу типові неврологічні прояви: моно-і мультіплегія, локальний параліч, сенсорні розлади, втрата зору і слуху, запаморочення, сплутаність свідомості, судоми або афазія. Асиметрична мультіплегія спостерігається особливо часто, тому диференціація ДВЕ важкого неврологічного захворювання, пов'язаного з декомпресією, нерідко буває неможливою. У разі раптової втрати свідомості на поверхні завжди слід припускати повітряну емболію до тих пір, поки не буде доведена інша патологія. Кровохаркання відзначено тільки в 2 з 42 описаних випадків. Інші клінічні знахідки, такі як візуалізація бульбашок повітря в артеріях сітчастої оболонки або ознака Лібермейстера (різко окреслений ділянку блідості мови), надзвичайно рідкісні.
У деяких пацієнтів з дуже важкими початковими неврологічними симптомами відзначається швидке спонтанне поліпшення. Механізм спонтанного вилікування неясний. Тим не менше, таких пацієнтів слід направляти для проведення рекомпресії, оскільки навіть ледь помітні дісбаріческіе пошкодження без спеціального лікування можуть стати незворотними. До рекомпресії треба обов'язково виключити пневмоторакс.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік