Тюменська державна медична академія
Кафедра оториноларингології
Завідувач. кафедрою:
Проф. Вибач А.І.
Керівник: Воркушін Олександр Ігорович
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого: ... ..
діагноз: Атерома завушній області ліворуч.
куратор: Соломонова І.С.
група: № 422
Тюмень, 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ....
Вік: 34 роки
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня
Національність: російська
Освіта: незакінчена вища
Місце постійного проживання: м. Тюмень
Місце роботи: домогосподарка
Професія:
Дата вступу в клініку: 9 березня 2006
Клінічний діагноз: Атерома завушній області ліворуч.
Скарги хворого на день надходження
Хвора скаржиться на округле, безболісне утворення в лівій завушній області.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворою на протязі місяця коли в перші виявила невелике безболісне утворення округлої форми в завушній області ліворуч. Лікування проводила самостійно: місцево прикладала левоміколь, використовувала народні методи лікування. Ефект негативний. Протягом місяця освіта кілька збільшилася розмірі. 5 березня після пошкодження виділилося невелика кількість слизово-гнійного відокремлюваного, без запаху. 6 березня хвора звернулася в поліклініку обласної клінічної лікарні, де були зроблені аналізи і дано направлення на госпіталізацію в стаціонар для подальшого лікування.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Місце народження: народилася в Тюмені, третім за рахунком дитиною. Побутові умови дитинства хороші. Боліла рідко.
Трудовий анамнез. Домогосподарка
Побутовий анамнез: проживає в упорядкованій квартирі. Харчування повноцінне, різноманітне, регулярне.
Сімейний анамнез: заміжня
Шкідливі звички: не курить, до алкоголю ставиться негативно. Вживання наркотиків заперечує. Міцний чай і кава не вживає.
Перенесені захворювання: зазначає грип, ГРВІ. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Операції, травми, контузії, поранення, переливання крові і кровозамінників заперечує.
Спадковий анамнез: не обтяжений.
Алергологічний анамнез: сльозотеча, висипання, свербіж, набряки на продукти харчування, побутову хімію, шерсть домашніх тварин, пилок рослин, лікарські препарати заперечує ..
СЬОГОДЕННЯ сосотояние ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, окремі частини тіла пропорційні і симетричні, відповідає віку і статі. Зріст - 170 см. Вага - 80 кг. Тип конституції нормостеніческій (голова овальна, шия помірно виражена, грудний відділ дорівнює черевному, кінцівки пропорційні тулуба, поздовжні розміри дещо менше поперечних). Постава пряма. Хода рівна, тверда, упевнена. Фізичні недоліки і аномалії відсутні. Шкірні покриви: фізіологічного кольору, цілісність не порушена, ділянки пігментації і депігментації відсутні, вологість помірна, еластичність не змінена. Висипання, геморагічні явища, судинні зірочки, рубці, зовнішні пухлини відсутні. Нігті овальної форми, рожевого кольору, не розшаровуються, поздовжня і поперечна смугастість відсутні. Волосся чисті, блискучі, без ділянок випадіння. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору, помірної вологості, без геморагій і висипань. Підшкірна клітковина: розвиток помірне. Товщина складок: по 2 м / р по средіноключічной лінії - 1см, на рівні пупка назовні від краю прямого м'яза живота - 3 см. Лімфатичні вузли: пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірною клітковиною, шкіра над ним не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні (передні, задні), над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні вузли не пальпуються. Периферичні набряки відсутні. М'язова система розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус збережений, сила м'язів не змінена, ущільнень і ділянок болючості немає. Кістки розвинені пропорційно, цілісність не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена, набряклість відсутня, шкіра фізіологічної забарвлення і нормальної температури, при пальпації безболісні, обсяг активних рухів збережений, шуми при русі відсутні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд. Форма грудної клітки нормостеніческая (переднезадній розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені незначно, кут Людовика чітко видно, епігастральній кут наближається до 90 градусів, ребра в бокових відділах мають помірно косе напрямок, лопатки щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні ), симетрична. Деформації відсутні. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Тип дихання грудний. Дихальні рухи нормальної глибини, ритмічні. ЧДД 18 за хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація. Форма грудної клітини нормостеніческая. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Хворобливість по ходу межреберий, ребер і точок Валле відсутні. Еластичність незмінна. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини відчувається однаково.
Перкусія. Порівняльна - над усіма полях легень вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна межі легень в межах норми.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
По задній пахвовій лінії правого і лівого легкого 6 см.
Аускультація Над усіма симетричними ділянками грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однаково слабко проводиться над усіма симетричними полями легенів.
Серцево-судинна система
Огляд. Деформації грудної клітини в ділянці серця відсутні. Пульсація верхівкового поштовху візуально не простежується. Патологічна пульсація відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичнойлінії, площа - 2 на 2 см, що підводить. Патологічна пульсація відсутня.
Перкусія. Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
Контури серця в межах норми.
Поперечник серця: 11 (5 + 6) см.
Ширина судинного пучка 6 см.
Конфігурація серця: нормальна.
Абсолютна тупість серця в межах норми
Аускультація. При аускультації тони серця не змінені, ритмічні. Додаткові тони і шуми відсутні. Пульс 60 ударів на хвилину синхронний, регулярний, повний, м'який. Артеріальний тиск на правій і лівій руці - 110/70 мм рт див.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Порожнина рота. Запах відсутній. Слизова оболонка губ і щік фізіологічної забарвлення, пігментації, тріщин і виразок немає, волога. Десна, тверде і м'яке піднебіння, мигдалини рожевого кольору. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, вологий, є білий наліт.
Живіт в положенні лежачи правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Розбіжності м'язів черевної стінки і грижового випинання відсутні, пупкове кільце не розширене.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см.), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді пружного, помірно щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісна, рухома, урчать при пальпації. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у правому та лівому областях живота у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка визначається у вигляді поперечно розташованого циліндра, помірно щільної консистенції діаметром близько 2,5 см., безболісна, легко зміщується вгору і вниз. Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого безболісного валика. Сторож, підшлункова залоза не пальпуються.
Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Стілець 1 раз на 1-2 дні, помірної кількості, коричневого кольору.
Печінка. Перкусія. Межі печінки за методом Курлова в межах норми.
Селезінка. Перкусія. Довжині дорівнює 6 см, поперечник 4 см.
Ординати Курлова 0 -
Пальпація. Чи не пальпується.
Підшлункова залоза. При пальпації не визначається.
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді змін в надлобковій та поперекової областях не виявлено.
Пальпація. Нирки в положенні лежачи і сечовий міхур не пальпуються. При пальпації сечовідних точок і поперекової області болючості немає.
Перкусія. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Кількість сечі за добу не відомо. Сеча солом'яно-жовтого кольору.
Пальпація частки і перешийок щитоподібної залози не пальпується.
Нервова система
Увага, пам'ять не порушені. Сон хороший. Дратівливість, плаксивість, не зазначає. Менингеальной і осередкової симптоматики не виявлено. Функції черепних нервів не порушені. Больова, температурна, тактильна чутливість не порушені. Координація рухів збережена. Слух і зір збережені в повному обсязі.
Спеціальний статус.
Ніс і навколоносові пазухи. При огляді зовнішнього носа і місць проекції навколоносових пазух на особу змін не виявлено.
Пальпація передніх і нижніх стінок лобових і передніх стінок верхньощелепних пазух; точки виходу гілок трійчастого нерва безболісні.
Передня риноскопія: слизова оболонка рожевого кольору, носові ходи вільні, без виділень, носова перегородка не викривлена, без видимих змін.
Дихання з обох сторін вільне. Порушень нюхової функції не виявлено.
Глотка. При огляді області шиї і слизової оболонки губ патології не виявлено. Пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірною клітковиною, шкіра над ним не змінена. Лімфатичні вузли в ретромандібулярних, над - і підключичних ямках, глибокі і задні шийні не пальпуються.
Ороскопія. Десни рожевого кольору, не кровоточать. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без висипань.
Мезофарінгоскопія М'яке небо добре рухливого і симетрично. Слизова оболонка гладка, рожева, дужки контуріруются. Мигдалини розташовані за дужками, слизова оболонка рожева, волога, поверхня її гладка, гирла локун зімкнуті, без вмісту. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога, рівна.
Епіфарінгоскопіі (задня риноскопия). Звід глотки вільний, слизова оболонка рожева, хоани вільні, сошник по середній лінії, слизова оболонка задніх кінців носових раковин рожевого кольору з гладкою поверхнею, кінці раковин не виступають з хоан, носові ходи вільні.
Гортань. При огляді і пальпації гортань правильної форми, пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Гіпофарінгоскопія (не пряма ларингоскопія). Слизова оболонка надгортанника, черпалонадгортанних і вестибулярних складок, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору рожевого кольору, волога, блискуча, з гладкою поверхнею. Голосові складки перламутрово - сірі, при фонації симетрично рухомі, повністю змикаються, при вдиху голосова щілина широка, подголосовая порожнину вільна. Голос гучний, дихання вільне.
Вуха. Праве вухо. При огляді і пальпації вушної раковини і зовнішнього слухового проходу патології не виявлено. Завушна складка добре контурируется. Пальпація козелка та соскоподібного відростка безболісна. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія. Шкіра зовнішнього слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Барабанна перетинка сіра з перламутровим відтінком, розпізнавальні знаки (короткий відросток і рукояткамолоточка, передня і задня молоточкові складки, світловий конус, пупок барабанної перетинки) добре помітні.
Ліве вухо. При огляді і пальпації в завушній області визначається поверхнево розташоване щільно-еластичне утворення з чіткими контурами, безболісне, рухоме. Шкіра над освітою в складку не збирається, 0,8 см в діаметрі. Пальпація козелка та соскоподібного відростка безболісна. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія. Шкіра зовнішнього слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Барабанна перетинка сіра з перламутровим відтінком, розпізнавальні знаки (короткий відросток і рукояткамолоточка, передня і задня молоточкові складки, світловий конус, пупок барабанної перетинки) добре помітні.
Дослідження сприйняття шепітної мови. ШР AD і AS 6 м.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Атерома завушній області ліворуч.
1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3.Флюорографія органів грудної клітини
4.Кровь на реакцію Вассермана.
3. Лімфаденіт. Характерна локалізація в області розташування лімфатичних вузлів. При пальпації лімфатичний вузол збільшений в розмірі, щільної консистенції, хворобливий, нерухомий, спаяний з навколишньою клітковиною, шкіра над ним гіперемірованна.
Щоденник захворювання
09.03.06
Скарги теже. Стан задовільний. Пекло 110/70. ЧСС 72 за хв. Температура 36,8. Сон нормальний. Фізіологічні відправлення в нормі.
Кафедра оториноларингології
Завідувач. кафедрою:
Проф. Вибач А.І.
Керівник: Воркушін Олександр Ігорович
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого: ... ..
діагноз: Атерома завушній області ліворуч.
куратор: Соломонова І.С.
група: № 422
Тюмень, 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ....
Вік: 34 роки
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня
Національність: російська
Освіта: незакінчена вища
Місце постійного проживання: м. Тюмень
Місце роботи: домогосподарка
Професія:
Дата вступу в клініку: 9 березня 2006
Клінічний діагноз: Атерома завушній області ліворуч.
Скарги хворого на день надходження
Хвора скаржиться на округле, безболісне утворення в лівій завушній області.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворою на протязі місяця коли в перші виявила невелике безболісне утворення округлої форми в завушній області ліворуч. Лікування проводила самостійно: місцево прикладала левоміколь, використовувала народні методи лікування. Ефект негативний. Протягом місяця освіта кілька збільшилася розмірі. 5 березня після пошкодження виділилося невелика кількість слизово-гнійного відокремлюваного, без запаху. 6 березня хвора звернулася в поліклініку обласної клінічної лікарні, де були зроблені аналізи і дано направлення на госпіталізацію в стаціонар для подальшого лікування.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Місце народження: народилася в Тюмені, третім за рахунком дитиною. Побутові умови дитинства хороші. Боліла рідко.
Трудовий анамнез. Домогосподарка
Побутовий анамнез: проживає в упорядкованій квартирі. Харчування повноцінне, різноманітне, регулярне.
Сімейний анамнез: заміжня
Шкідливі звички: не курить, до алкоголю ставиться негативно. Вживання наркотиків заперечує. Міцний чай і кава не вживає.
Перенесені захворювання: зазначає грип, ГРВІ. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Операції, травми, контузії, поранення, переливання крові і кровозамінників заперечує.
Спадковий анамнез: не обтяжений.
Алергологічний анамнез: сльозотеча, висипання, свербіж, набряки на продукти харчування, побутову хімію, шерсть домашніх тварин, пилок рослин, лікарські препарати заперечує ..
СЬОГОДЕННЯ сосотояние ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, окремі частини тіла пропорційні і симетричні, відповідає віку і статі. Зріст - 170 см. Вага - 80 кг. Тип конституції нормостеніческій (голова овальна, шия помірно виражена, грудний відділ дорівнює черевному, кінцівки пропорційні тулуба, поздовжні розміри дещо менше поперечних). Постава пряма. Хода рівна, тверда, упевнена. Фізичні недоліки і аномалії відсутні. Шкірні покриви: фізіологічного кольору, цілісність не порушена, ділянки пігментації і депігментації відсутні, вологість помірна, еластичність не змінена. Висипання, геморагічні явища, судинні зірочки, рубці, зовнішні пухлини відсутні. Нігті овальної форми, рожевого кольору, не розшаровуються, поздовжня і поперечна смугастість відсутні. Волосся чисті, блискучі, без ділянок випадіння. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору, помірної вологості, без геморагій і висипань. Підшкірна клітковина: розвиток помірне. Товщина складок: по 2 м / р по средіноключічной лінії - 1см, на рівні пупка назовні від краю прямого м'яза живота - 3 см. Лімфатичні вузли: пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірною клітковиною, шкіра над ним не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні (передні, задні), над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні вузли не пальпуються. Периферичні набряки відсутні. М'язова система розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус збережений, сила м'язів не змінена, ущільнень і ділянок болючості немає. Кістки розвинені пропорційно, цілісність не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена, набряклість відсутня, шкіра фізіологічної забарвлення і нормальної температури, при пальпації безболісні, обсяг активних рухів збережений, шуми при русі відсутні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд. Форма грудної клітки нормостеніческая (переднезадній розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені незначно, кут Людовика чітко видно, епігастральній кут наближається до 90 градусів, ребра в бокових відділах мають помірно косе напрямок, лопатки щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні ), симетрична. Деформації відсутні. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Тип дихання грудний. Дихальні рухи нормальної глибини, ритмічні. ЧДД 18 за хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація. Форма грудної клітини нормостеніческая. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Хворобливість по ходу межреберий, ребер і точок Валле відсутні. Еластичність незмінна. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини відчувається однаково.
Перкусія. Порівняльна - над усіма полях легень вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна межі легень в межах норми.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
По задній пахвовій лінії правого і лівого легкого 6 см.
Аускультація Над усіма симетричними ділянками грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однаково слабко проводиться над усіма симетричними полями легенів.
Серцево-судинна система
Огляд. Деформації грудної клітини в ділянці серця відсутні. Пульсація верхівкового поштовху візуально не простежується. Патологічна пульсація відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичнойлінії, площа - 2 на 2 см, що підводить. Патологічна пульсація відсутня.
Перкусія. Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
Контури серця в межах норми.
Поперечник серця: 11 (5 + 6) см.
Ширина судинного пучка 6 см.
Конфігурація серця: нормальна.
Абсолютна тупість серця в межах норми
Аускультація. При аускультації тони серця не змінені, ритмічні. Додаткові тони і шуми відсутні. Пульс 60 ударів на хвилину синхронний, регулярний, повний, м'який. Артеріальний тиск на правій і лівій руці - 110/70 мм рт див.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Порожнина рота. Запах відсутній. Слизова оболонка губ і щік фізіологічної забарвлення, пігментації, тріщин і виразок немає, волога. Десна, тверде і м'яке піднебіння, мигдалини рожевого кольору. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, вологий, є білий наліт.
Живіт в положенні лежачи правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Розбіжності м'язів черевної стінки і грижового випинання відсутні, пупкове кільце не розширене.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см.), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді пружного, помірно щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісна, рухома, урчать при пальпації. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у правому та лівому областях живота у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка визначається у вигляді поперечно розташованого циліндра, помірно щільної консистенції діаметром близько 2,5 см., безболісна, легко зміщується вгору і вниз. Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого безболісного валика. Сторож, підшлункова залоза не пальпуються.
Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Стілець 1 раз на 1-2 дні, помірної кількості, коричневого кольору.
Печінка. Перкусія. Межі печінки за методом Курлова в межах норми.
Селезінка. Перкусія. Довжині дорівнює 6 см, поперечник 4 см.
Ординати Курлова 0 -
Пальпація. Чи не пальпується.
Підшлункова залоза. При пальпації не визначається.
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді змін в надлобковій та поперекової областях не виявлено.
Пальпація. Нирки в положенні лежачи і сечовий міхур не пальпуються. При пальпації сечовідних точок і поперекової області болючості немає.
Перкусія. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Кількість сечі за добу не відомо. Сеча солом'яно-жовтого кольору.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Огляд: очні симптоми: симптоми Греффа (блиск очей), Мебіуса (слабкість конвергенції), Штельвага (рідкісне мигання), витрішкуватість - негативні. Порушення росту не спостерігається. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі і рівню розвитку.Пальпація частки і перешийок щитоподібної залози не пальпується.
Нервова система
Увага, пам'ять не порушені. Сон хороший. Дратівливість, плаксивість, не зазначає. Менингеальной і осередкової симптоматики не виявлено. Функції черепних нервів не порушені. Больова, температурна, тактильна чутливість не порушені. Координація рухів збережена. Слух і зір збережені в повному обсязі.
Спеціальний статус.
Ніс і навколоносові пазухи. При огляді зовнішнього носа і місць проекції навколоносових пазух на особу змін не виявлено.
Пальпація передніх і нижніх стінок лобових і передніх стінок верхньощелепних пазух; точки виходу гілок трійчастого нерва безболісні.
Передня риноскопія: слизова оболонка рожевого кольору, носові ходи вільні, без виділень, носова перегородка не викривлена, без видимих змін.
Дихання з обох сторін вільне. Порушень нюхової функції не виявлено.
Глотка. При огляді області шиї і слизової оболонки губ патології не виявлено. Пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірною клітковиною, шкіра над ним не змінена. Лімфатичні вузли в ретромандібулярних, над - і підключичних ямках, глибокі і задні шийні не пальпуються.
Ороскопія. Десни рожевого кольору, не кровоточать. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без висипань.
Мезофарінгоскопія М'яке небо добре рухливого і симетрично. Слизова оболонка гладка, рожева, дужки контуріруются. Мигдалини розташовані за дужками, слизова оболонка рожева, волога, поверхня її гладка, гирла локун зімкнуті, без вмісту. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога, рівна.
Епіфарінгоскопіі (задня риноскопия). Звід глотки вільний, слизова оболонка рожева, хоани вільні, сошник по середній лінії, слизова оболонка задніх кінців носових раковин рожевого кольору з гладкою поверхнею, кінці раковин не виступають з хоан, носові ходи вільні.
Гортань. При огляді і пальпації гортань правильної форми, пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Гіпофарінгоскопія (не пряма ларингоскопія). Слизова оболонка надгортанника, черпалонадгортанних і вестибулярних складок, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору рожевого кольору, волога, блискуча, з гладкою поверхнею. Голосові складки перламутрово - сірі, при фонації симетрично рухомі, повністю змикаються, при вдиху голосова щілина широка, подголосовая порожнину вільна. Голос гучний, дихання вільне.
Вуха. Праве вухо. При огляді і пальпації вушної раковини і зовнішнього слухового проходу патології не виявлено. Завушна складка добре контурируется. Пальпація козелка та соскоподібного відростка безболісна. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія. Шкіра зовнішнього слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Барабанна перетинка сіра з перламутровим відтінком, розпізнавальні знаки (короткий відросток і рукояткамолоточка, передня і задня молоточкові складки, світловий конус, пупок барабанної перетинки) добре помітні.
Ліве вухо. При огляді і пальпації в завушній області визначається поверхнево розташоване щільно-еластичне утворення з чіткими контурами, безболісне, рухоме. Шкіра над освітою в складку не збирається, 0,8 см в діаметрі. Пальпація козелка та соскоподібного відростка безболісна. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія. Шкіра зовнішнього слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Барабанна перетинка сіра з перламутровим відтінком, розпізнавальні знаки (короткий відросток і рукояткамолоточка, передня і задня молоточкові складки, світловий конус, пупок барабанної перетинки) добре помітні.
Дослідження сприйняття шепітної мови. ШР AD і AS 6 м.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Атерома завушній області ліворуч.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Обов'язкове обстеження:1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3.Флюорографія органів грудної клітини
4.Кровь на реакцію Вассермана.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
1. Фурункул зовнішнього слухового проходу. Провідним симптомом є різкий біль у вусі (області прикріплення вушної раковини), иррадиирующая в зуби, шию, дифузно поширюється по всій голові. Біль посилюється при розмові і жуванні. Різка болючість виникає при натисканні на козелок, при зволіканні вушної раковини. При отоскопии видно округле піднесення гиперемированной запаленої шкіри, звужуючий просвіт слухового проходу. Регіонарні привушні лімфатичні вузли збільшуються, стають щільними і болючими при пальпації. Можна спостерігати різке підвищення температури тіла і озноб.
2. Мастоїдит. Біль локалізується в вусі і в області соскоподібного відростка. При натисканні на козелок і при зволіканні вушної раковини болючості немає. При отоскопии нависання задневерхней стінки зовнішнього слухового проходу в кістковому його відділі. Є виражене зниження слуху.3. Лімфаденіт. Характерна локалізація в області розташування лімфатичних вузлів. При пальпації лімфатичний вузол збільшений в розмірі, щільної консистенції, хворобливий, нерухомий, спаяний з навколишньою клітковиною, шкіра над ним гіперемірованна.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
Атерома завушній області ліворуч.ЛІКУВАННЯ
Хірургічне: видалення атероми разом з капсулою під місцевим знеболенням.Щоденник захворювання
09.03.06
Скарги теже. Стан задовільний. Пекло 110/70. ЧСС 72 за хв. Температура 36,8. Сон нормальний. Фізіологічні відправлення в нормі.