Тюменська Державна Медична Академія
Педіатричний факультет
Кафедра ЛОР хвороб.
Історія хвороби
Ds.: Хронічний гнійний середній отит ліворуч, стадія загострення, епітемпаніт
Виконав:
Студент 433 групи
Петров А.Г.
Дата курації:
Скарги на день надходження.
Скаржиться на біль в лівому вусі з іррадіацією в зуби і ліву скроневу область, шум і гноетечение в лівому вусі, зниження слуху на ліве вухо, загальне нездужання, періодичне підвищення температури до субфібрільной цифр.
Anamnesis morbi.
Хворим себе вважає вже 24 роки, коли під час проходження служби в лавах Радянської Армії вперше з'явився біль у лівому вусі. Згодом до больового фактору приєдналося генетично з зовнішнього слухового отвору вищезгаданого органу. Зі слів хворого, значення даної події не надав, тому в госпіталь звертатися не став.
В наступні роки біль періодично поновлювалася, частіше в холодну пору року як наслідок простудних захворювань, але послугами працівників медицини пацієнт все - одно систематично нехтував.
Приблизно за тиждень до надходження в стаціонар захворювання знову нагадало про себе, проявивши пульсуючим болем в лівому вусі з іррадіацією в ліву скроневу область і зуби, підвищенням температури до 37,3, слабкістю і загальним нездужанням. Зі слів пацієнта, напередодні він сильно застудився.
28.01.02г. зважився вдатися до допомоги медицини, у зв'язку з чим звернувся в поліклініку № 5, де і був оглянутий оториноларингологом. З діагнозом гострий гнійний середній лівобічний отит був направлений до стаціонару на базі ЛОР відділення третього ГКБ.
Перенесені захворювання: ГРЗ (1-2 рази на рік, взимку), ГРВІ, постійні риніти в холодну пору року, вітряна віспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкульоз, венеричні захворювання в сім'ї заперечує. Профілактичні щеплення зроблені за віком.
Спадковість: не обтяжена, аллергоанамнез не обтяжений.
Матеріально - побутові умови
Заробіток середній. Живе в упорядкованій квартирі. Кімнати провітрювані, сухі, світлі. Харчується регулярно, повноцінно; снідає і вечеряє вдома, обідає на роботі.
Status praesens.
Стан хворого задовільний, свідомість ясна. Самопочуття добре, емоційний тонус в нормі ..
Нервова система. Настрій спокійний, апетит не порушений; адекватно реагує на розпитування та огляд.
Стан шкіри і видимих слизових оболонок. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Червоний дермографізм. Волосяний покрив відповідає віку і статевого розвитку. Нігті без змін. Склери слабо иктеричность. Мова вологий, рожевий.
Підшкірно-жировий шар рівномірно розподілений. Тургор тканин не знижений. Набряків немає.
Стан м'язової системи.
М'язовий тонус в нормі, пасивні та активні рухи виконуються в повному обсязі, сила м'язів хороша.
Стан кісткової системи. Голова правильної форми. Грудна клітка циліндричної форми. Плоскостопості немає. Суглоби правильної форми, рухливість адекватна фізіологічної функції.
Лімфатичні вузли. При пальпації виявляється збільшений лівий підщелепної вузол. Розміри 1х1, 5 см, рухливий, не спаяний з підлеглими тканинами. Решта лімфовузли не збільшені, безболісні.
Серцево-судинна система. При огляді області серця патологічних пульсацій немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, помірного напруження і наповнення. Частота пульсу 74 уд. в хв, АТ 120/80 мм. рт. ст.
Органи дихання. Голос нормального тембру. Носове дихання не утруднене. Тип дихання грудний. ЧДД-18 в хв. Дихання глибоке, ритмічне. Обидві половини грудної клітини симетричні, рівномірно беруть участь в акті дихання. Над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Грудна клітка помірно ригидна.
Перкуторно - ясний легеневий звук.
Аускультативно дихання везикулярне, хрипи і побічні шуми не вислуховуються, бронхофонія і голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини в нормі.
Шлунково-кишковий тракт. Слизові порожнини рота рожевого кольору, чисті. Мова вологий, рожевий. При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'який. Край печінки не виступає з-під реберної дуги.
Сечовидільна система. При огляді поперекової області вибухне, пульсації, гіперемії шкіри немає. Нирки не пальпуються, безболісні. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне безболісне, число сечовипускань 6-7 разів на добу.
Ендокринна система. Розладів зростання немає. Підшкірно-жировий шар не збільшений, розподілений рівномірно. Щитовидна залоза в нормі. Статевий розвиток відповідає віку.
Органи почуттів.
Зоровий аналізатор: зіниці вузькі, реакція на світло співдружня. Кон'юнктивальний, зіничний і мигательной рефлекси в нормі. Очні щілини симетричні.
А). Риноскопія: при зовнішньому огляді носа змін не відзначається. При передній риноскопії - слизова оболонка рожевого кольору, носові ходи вільні, без виділень, носова перегородка не викривлена, без видимих змін. Дихання з обох сторін не утруднене.
Б). Орофарінгоскопія. Десни рожевого кольору, не кровоточать. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без висипань. Мигдалини Iст., Нальоту немає. Слизова глотки рожевого кольору. У зіві асиметрія відсутня з обох сторін. При задньої риноскопії змін не спостерігається.
В). Ларингоскопия - голос нормального тембру, надгортанник не змінений, рухливість голосових зв'язок не порушена, колір білий, змикаються при фіксації; голосова щілина широка.
Г). Отоскопія. Шкіра правого слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Форма і колір барабанної перетинки без змін, розпізнавальні знаки помітні, перфорації відсутні.
При огляді лівого вуха - шкірні покриви зовнішнього слухового проходу гіперемована, набрякла. Присутній гнійне відокремлюване з неприємним запахом. Барабанна перетинка гіперемована, набрякла, перфорація у епімезотемпануме, розпізнавальні знаки не помітні.
Соскоподібного відросток при пальпації з обох сторін безболісний.
Шепотная мова праворуч - 4м, ліворуч - 2м.
Попередній діагноз.
Хронічний гнійний середній лівобічний отит.
Клінічні аналізи.
1) Кал на яйця глистів: яєць не виявлено
2) RW: отрідцательная
3) ОАК
ШОЕ = 34мм / ч, Ер: 3,75 х 10 12 / л Ц.П. = 1, L = 5.6х10 12 / л.
4) ОАМ
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Білірубін: немає
Цукор: немає
Кет. тіла: немає
Білок: немає
Клітини крові та епітелію: немає
рН - кисла
L - 1-2-1 в полі зору.
Ер. - 1-0-1 в полі зору
Епіт. -Едініцчн. в полі зору
Диференціальний діагноз.
1) Гострий гнійний середній отит відмінний стійкою перфорацією барабанної перетинки, нерідко з мозолисть краями. При хронічному гнійному середньому отиті гноетечение більш рясне і тривале; перебіг захворювання млявий, частіше з'являються отогенних ускладнень.
2) Епітемпаніт диференціюють від мезотемпаніта при якому результат більш утворень сприятливий: відокремлюване слизової або слізістогнойное, світле, без запаху; слух знижений за типом ураження звукопроводящего апарату (басова приглухуватість).
При епітемпаніте протягом більш важкий: процес локалізується у верхньому поверсі барабанної порожнини; уражається не тільки слизова барабанної порожнини, але і кісткові стінки, слухові кісточки (частіше - ковадло і молоточок); з'являється стійке зниження слуху, шум у вусі, генетично, головний біль, запаморочення; приглухуватість носить змішаний характер (поряд з ураженням звукопроводящего апарата має місце порушення функції рецепторних равлики); при отоскопии в барабанної порожнини крім гною, грануляцій та поліпів виявляються холестеатомние маси.
Остаточний діагноз.
Хронічний гнійний середній лівобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітемпаніт.
Рекомендації.
1). Дієта - стіл № 15;
2). Масаж, фізіотерапія, фітотерапія, вітамінотерапія.
3). У період ремісії проводити протирецидивне лікування восени та в зимово-весняний час: УФО, УВЧ.
Обстеження
1). ОАК, ОАМ.
2). Кал на яйця глистів.
Лікування
Симптоматичне та етіотропне:
1). Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2). Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на ліве вухо, чергувати.
6). Calcii cloridum 10% -10.0 в / в № 5
Патогенетичне:
7). Oxampi 1.0 x 4р / д в / м
Щоденник курації.
7,02,02 р
Стан задовільний. Скарги на витікання мізерного гнійного відокремлюваного з лівого вуха.
t = 36.6; АТ 120/80 мм.рт.ст. ЧСС = 75; ЧДД = 18.
8,02,02 р
На тлі позитивної динаміки стан задовільний. Скарг не пред'являє.
t = 36.6; АТ 120/80 мм.рт.ст. ЧСС = 75; ЧДД = 18
Прогноз.
Стійке зниження слуху на ліве вухо. Рекомендується виключити вплив несприятливих факторів, таких як вплив низьких температур, шуму, вібрації; уникати попадання у вухо води.
Епікриз
Хворіє протягом 23-х років. За весь цей час до лікаря звернувся вперше. Поступив зі скаргами на біль у лівому вусі з іррадіацією в скроневу область і зуби, генетично з лівого вуха. На тлі проведеного лікування
Лікування
Симптоматичне та етіотропне:
1). Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2). Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на ліве вухо, чергувати.
6). Calcii cloridum 10% -10.0 в / в № 5
Патогенетичне:
7). Oxampi 1.0 x 4р / д
спостерігається позитивна динаміка перебігу захворювання: стійке зменшення запальних явищ у лівому вусі, припинення гноетечения.
Паспортна частина.
1. Дата надходження 29.01.02г.
2. Відділення: ЛОР патології.
3. П.І.Б.: ...
4. Дата народження 27.12.58г. 58 років
5. Домашня адреса: вул. ...
6. Місце роботи ВАТ «Тюменьгазстрой», посада: сторож.
7. Ким направлений:.
8. Ds направив установи: гострий гнійний середній отит ліворуч.
9. Ds при вступі: хронічний гнійний середній отит ліворуч.
10. Ds клінічний: хронічний гнійний середній отит ліворуч, стадія загострення.
11. Клінічна форма: епітемпаніт.
Педіатричний факультет
Кафедра ЛОР хвороб.
Зав. Кафедрою
Проф. Д.м.н. Вибач А.І.Історія хвороби
Ds.: Хронічний гнійний середній отит ліворуч, стадія загострення, епітемпаніт
Виконав:
Студент 433 групи
Петров А.Г.
Дата курації:
з 1.12.02г. по 7.12.02г.
Тюмень 2002р.Скарги на день надходження.
Скаржиться на біль в лівому вусі з іррадіацією в зуби і ліву скроневу область, шум і гноетечение в лівому вусі, зниження слуху на ліве вухо, загальне нездужання, періодичне підвищення температури до субфібрільной цифр.
Anamnesis morbi.
Хворим себе вважає вже 24 роки, коли під час проходження служби в лавах Радянської Армії вперше з'явився біль у лівому вусі. Згодом до больового фактору приєдналося генетично з зовнішнього слухового отвору вищезгаданого органу. Зі слів хворого, значення даної події не надав, тому в госпіталь звертатися не став.
В наступні роки біль періодично поновлювалася, частіше в холодну пору року як наслідок простудних захворювань, але послугами працівників медицини пацієнт все - одно систематично нехтував.
Приблизно за тиждень до надходження в стаціонар захворювання знову нагадало про себе, проявивши пульсуючим болем в лівому вусі з іррадіацією в ліву скроневу область і зуби, підвищенням температури до 37,3, слабкістю і загальним нездужанням. Зі слів пацієнта, напередодні він сильно застудився.
28.01.02г. зважився вдатися до допомоги медицини, у зв'язку з чим звернувся в поліклініку № 5, де і був оглянутий оториноларингологом. З діагнозом гострий гнійний середній лівобічний отит був направлений до стаціонару на базі ЛОР відділення третього ГКБ.
Anamnesis vitae
Народився 27.12.58г. в м. Заводоуковск. Після досягнення молодшого шкільного віку переїхав з батьками до Тюмені, де закінчив вісім класів середньої школи, ПТУ і вперше почав професійно - трудову діяльність на посаді водія вантажного автомобіля. Після проходження строкової служби в Душанбе, пацієнт повернувся на батьківщину і продовжив трудову діяльність на колишній посаді, в якій і прибував протягом останніх вісімнадцяти років.Перенесені захворювання: ГРЗ (1-2 рази на рік, взимку), ГРВІ, постійні риніти в холодну пору року, вітряна віспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкульоз, венеричні захворювання в сім'ї заперечує. Профілактичні щеплення зроблені за віком.
Спадковість: не обтяжена, аллергоанамнез не обтяжений.
Матеріально - побутові умови
Заробіток середній. Живе в упорядкованій квартирі. Кімнати провітрювані, сухі, світлі. Харчується регулярно, повноцінно; снідає і вечеряє вдома, обідає на роботі.
Status praesens.
Стан хворого задовільний, свідомість ясна. Самопочуття добре, емоційний тонус в нормі ..
Нервова система. Настрій спокійний, апетит не порушений; адекватно реагує на розпитування та огляд.
Стан шкіри і видимих слизових оболонок. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Червоний дермографізм. Волосяний покрив відповідає віку і статевого розвитку. Нігті без змін. Склери слабо иктеричность. Мова вологий, рожевий.
Підшкірно-жировий шар рівномірно розподілений. Тургор тканин не знижений. Набряків немає.
Стан м'язової системи.
М'язовий тонус в нормі, пасивні та активні рухи виконуються в повному обсязі, сила м'язів хороша.
Стан кісткової системи. Голова правильної форми. Грудна клітка циліндричної форми. Плоскостопості немає. Суглоби правильної форми, рухливість адекватна фізіологічної функції.
Лімфатичні вузли. При пальпації виявляється збільшений лівий підщелепної вузол. Розміри 1х1, 5 см, рухливий, не спаяний з підлеглими тканинами. Решта лімфовузли не збільшені, безболісні.
Серцево-судинна система. При огляді області серця патологічних пульсацій немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, помірного напруження і наповнення. Частота пульсу 74 уд. в хв, АТ 120/80 мм. рт. ст.
Органи дихання. Голос нормального тембру. Носове дихання не утруднене. Тип дихання грудний. ЧДД-18 в хв. Дихання глибоке, ритмічне. Обидві половини грудної клітини симетричні, рівномірно беруть участь в акті дихання. Над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Грудна клітка помірно ригидна.
Перкуторно - ясний легеневий звук.
Аускультативно дихання везикулярне, хрипи і побічні шуми не вислуховуються, бронхофонія і голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини в нормі.
Шлунково-кишковий тракт. Слизові порожнини рота рожевого кольору, чисті. Мова вологий, рожевий. При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'який. Край печінки не виступає з-під реберної дуги.
Сечовидільна система. При огляді поперекової області вибухне, пульсації, гіперемії шкіри немає. Нирки не пальпуються, безболісні. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне безболісне, число сечовипускань 6-7 разів на добу.
Ендокринна система. Розладів зростання немає. Підшкірно-жировий шар не збільшений, розподілений рівномірно. Щитовидна залоза в нормі. Статевий розвиток відповідає віку.
Органи почуттів.
Зоровий аналізатор: зіниці вузькі, реакція на світло співдружня. Кон'юнктивальний, зіничний і мигательной рефлекси в нормі. Очні щілини симетричні.
Слуховий аналізатор: форма вушних раковин, зовнішній слуховий прохід безізмененій.
Нюховий аналізатор: реакція на запахи і їх диференціювання в нормі.
Смаковий аналізатор: в нормі.
Чутлива сфера: больова, тактильна, температурна чутливості не порушені.
LOR st а tusА). Риноскопія: при зовнішньому огляді носа змін не відзначається. При передній риноскопії - слизова оболонка рожевого кольору, носові ходи вільні, без виділень, носова перегородка не викривлена, без видимих змін. Дихання з обох сторін не утруднене.
Б). Орофарінгоскопія. Десни рожевого кольору, не кровоточать. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без висипань. Мигдалини Iст., Нальоту немає. Слизова глотки рожевого кольору. У зіві асиметрія відсутня з обох сторін. При задньої риноскопії змін не спостерігається.
В). Ларингоскопия - голос нормального тембру, надгортанник не змінений, рухливість голосових зв'язок не порушена, колір білий, змикаються при фіксації; голосова щілина широка.
Г). Отоскопія. Шкіра правого слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Форма і колір барабанної перетинки без змін, розпізнавальні знаки помітні, перфорації відсутні.
При огляді лівого вуха - шкірні покриви зовнішнього слухового проходу гіперемована, набрякла. Присутній гнійне відокремлюване з неприємним запахом. Барабанна перетинка гіперемована, набрякла, перфорація у епімезотемпануме, розпізнавальні знаки не помітні.
Соскоподібного відросток при пальпації з обох сторін безболісний.
Шепотная мова праворуч - 4м, ліворуч - 2м.
Попередній діагноз.
Хронічний гнійний середній лівобічний отит.
Клінічні аналізи.
1) Кал на яйця глистів: яєць не виявлено
2) RW: отрідцательная
3) ОАК
ШОЕ = 34мм / ч, Ер: 3,75 х 10 12 / л Ц.П. = 1, L = 5.6х10 12 / л.
4) ОАМ
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Білірубін: немає
Цукор: немає
Кет. тіла: немає
Білок: немає
Клітини крові та епітелію: немає
рН - кисла
L - 1-2-1 в полі зору.
Ер. - 1-0-1 в полі зору
Епіт. -Едініцчн. в полі зору
Диференціальний діагноз.
1) Гострий гнійний середній отит відмінний стійкою перфорацією барабанної перетинки, нерідко з мозолисть краями. При хронічному гнійному середньому отиті гноетечение більш рясне і тривале; перебіг захворювання млявий, частіше з'являються отогенних ускладнень.
2) Епітемпаніт диференціюють від мезотемпаніта при якому результат більш утворень сприятливий: відокремлюване слизової або слізістогнойное, світле, без запаху; слух знижений за типом ураження звукопроводящего апарату (басова приглухуватість).
При епітемпаніте протягом більш важкий: процес локалізується у верхньому поверсі барабанної порожнини; уражається не тільки слизова барабанної порожнини, але і кісткові стінки, слухові кісточки (частіше - ковадло і молоточок); з'являється стійке зниження слуху, шум у вусі, генетично, головний біль, запаморочення; приглухуватість носить змішаний характер (поряд з ураженням звукопроводящего апарата має місце порушення функції рецепторних равлики); при отоскопии в барабанної порожнини крім гною, грануляцій та поліпів виявляються холестеатомние маси.
Остаточний діагноз.
Хронічний гнійний середній лівобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітемпаніт.
Рекомендації.
1). Дієта - стіл № 15;
2). Масаж, фізіотерапія, фітотерапія, вітамінотерапія.
3). У період ремісії проводити протирецидивне лікування восени та в зимово-весняний час: УФО, УВЧ.
Обстеження
1). ОАК, ОАМ.
2). Кал на яйця глистів.
Лікування
Симптоматичне та етіотропне:
1). Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2). Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на ліве вухо, чергувати.
6). Calcii cloridum 10% -10.0 в / в № 5
Патогенетичне:
7). Oxampi 1.0 x 4р / д в / м
Щоденник курації.
7,02,02 р
Стан задовільний. Скарги на витікання мізерного гнійного відокремлюваного з лівого вуха.
t = 36.6; АТ 120/80 мм.рт.ст. ЧСС = 75; ЧДД = 18.
8,02,02 р
На тлі позитивної динаміки стан задовільний. Скарг не пред'являє.
t = 36.6; АТ 120/80 мм.рт.ст. ЧСС = 75; ЧДД = 18
Прогноз.
Стійке зниження слуху на ліве вухо. Рекомендується виключити вплив несприятливих факторів, таких як вплив низьких температур, шуму, вібрації; уникати попадання у вухо води.
Епікриз
Хворіє протягом 23-х років. За весь цей час до лікаря звернувся вперше. Поступив зі скаргами на біль у лівому вусі з іррадіацією в скроневу область і зуби, генетично з лівого вуха. На тлі проведеного лікування
Лікування
Симптоматичне та етіотропне:
1). Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2). Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на ліве вухо, чергувати.
6). Calcii cloridum 10% -10.0 в / в № 5
Патогенетичне:
7). Oxampi 1.0 x 4р / д
спостерігається позитивна динаміка перебігу захворювання: стійке зменшення запальних явищ у лівому вусі, припинення гноетечения.
Паспортна частина.
1. Дата надходження 29.01.02г.
2. Відділення: ЛОР патології.
3. П.І.Б.: ...
4. Дата народження 27.12.58г. 58 років
5. Домашня адреса: вул. ...
6. Місце роботи ВАТ «Тюменьгазстрой», посада: сторож.
7. Ким направлений:.
8. Ds направив установи: гострий гнійний середній отит ліворуч.
9. Ds при вступі: хронічний гнійний середній отит ліворуч.
10. Ds клінічний: хронічний гнійний середній отит ліворуч, стадія загострення.
11. Клінічна форма: епітемпаніт.