ГОУ ВПО МОЗ РФ
Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Росздраве
КАФЕДРА ОТОРІНОЛЯРІНГОЛОГІІ
Зав. кафедрою: Хрустальова Є. В.
Асистент: Титоренко Ю.А.
Куратор: Рожкова О. А. 532гр.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Стан після септопластики (13.10.06). Хронічний гнійний мезотимпаніт ліворуч.
Ускладнення основного захворювання:
Кондуктивна приглухуватість 1 ступеня ліворуч.
Паспортні дані:
ПІБ: Суппес Роман Сергійович
ПОЛ: чоловіча
РІК НАРОДЖЕННЯ: 1989р.
ВІК: 17 років
МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: Алтайський край, Барнаул СОЦІАЛЬНИЙ СТАТУС: школяр
ОСВІТА: неповна середня
ДАТА НАДХОДЖЕННЯ: 11.10.06
ДАТА Курація: 18.10.06
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: викривлення перегородки носа. ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ ЛІВОРУЧ, ПОЗА ЗАГОСТРЕННЯ.
Ускладнення основного захворювання: кондуктивную приглухуватість 1 СТУПЕНЯ.
Лікарська непереносимість:
не виявлено.
СКАРГИ:
При надходженні: хворий пред'являв скарги на утруднення носового дихання з обох сторін, закладеність носа, зниження слуху ліворуч.
Але момент огляду: хворий пред'являє скарги на незначне утруднення носового дихання з обох сторін, зниження слуху ліворуч. Зазначає поліпшення носового дихання.
ANAMNESIS MORBI:
Хворим себе вважає з раннього дитинства, точніше не пам'ятає. Захворювання проявлялося протягом тривалого часу утрудненням носового дихання, частими риніти (2-3 рази на рік). У 6-7 річному віці переніс гострий гнійний отит зліва, після якого через рік знову з'явилося генетично з вуха, помірний біль. Лікарем був поставлений діагноз: хронічний середній отит ліворуч. Загострення близько 1 разу на рік. Відзначає поступове зниження слуху ліворуч, яке пов'язує з хронічним отитом.
ANAMNESIS VITAE:
Хворий народився в 1989 році в соціально благополучної сім'ї, другою дитиною. Ріс і розвивався нормально, від однолітків у фізичному і розумовому розвитку не відставав. У школі вчився задовільно. Тривало займається спортом (волейбол, баскетбол).
Травм хребта і черепа не було. Венеричні захворювання, туберкульоз, хвороба Боткіна заперечує. Зі слів хворого, алергологічний анамнез не обтяжений, переливання крові та її замінників не проводилися. Простудними захворюваннями страждає 2-3 рази на рік.
Лікарської непереносимості немає.
Шкідливих звичок, за словами хворого, немає. Алкоголь, і наркотичні засоби, зі слів хворого, не вживає.
Спадковий анамнез не обтяжений.
У плановому порядку 11.10.06 був госпіталізований в отоларингологічне відділення крайової клінічної лікарні, де 13.10.06 була проведена септопластики. На тлі проведеного лікування спостерігається позитивна динаміка, самопочуття хворого значно покращився.
ЛОР - СТАТУС:
НІС:
При огляді: форма зовнішнього носа не змінена, пальпація, перкусія передньої і нижньої стінок лобових пазух, передньої стінки верхньощелепних пазух, точок виходу 1, 2 гілок трійчастого нерва безболісні.
При передній риноскопії: переддень носа вільно. Носова перегородка по середній лінії. Слизова оболонка перегородки волога, гіперемована, трохи набрякла. Носові раковини звичайних розмірів. Носові ходи вільні з невеликою кількістю слизистого відокремлюваного в загальному носовому ході праворуч і ліворуч. Носове дихання вільне, однаково праворуч і ліворуч.
Глотка:
ПОРОЖНИНУ РОТА
Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий белесоватим нальотом, сосочки не виражені. Зубна формула без особливостей.
НОСОГЛОТКИ
Задня риноскопія: хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, сошник стоїть по середній лінії. Устя слухової труби праворуч і ліворуч без особливостей. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.
Ротоглотки
Слизова м'якого піднебіння рожева, чиста. Піднебінні дужки контуріруются, колір рожевий, з піднебінних мигдалин не спаяні. Піднебінні мигдалики не збільшені, гирла лакун звичайні. Слизова оболонка задньої стінки глотки не гіперемійована, волога. Підщелепні лімфовузли не пальпуються.
Гортаноглотка
Слизова оболонка не змінена, мовний мигдалина не збільшена, грушоподібні синуси не змінені.
ВУХА:
АД: вушна раковина правильної форми, завушна область змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. Барабанна перетинка блідо - сірого кольору, на ній візуалізується короткий відросток, рукояткамолоточка, передня і задня молоточкові складки, пупок і світловий конус.
ΑS: вушна раковина правильної форми, завушна область змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. При огляді барабанної перетинки визначається перфорація в натягнутій частини із збереженням країв перетинки (центральна), через отвір видно слизова середнього вуха.
Норма Картина у хворого
Гортані:
Правильної форми, симптом хрускоту хрящів гортані виражений. Слизова оболонка не змінена. Слизова оболонка надгортанника, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору, вестибулярних складок рожевого кольору, волога.
Вестибулярні складки не змінені. Справжні складки білястого кольору.
Рухливість гортані не порушена. Голос дзвінкий. Шийні регіонарні лімфовузли не пальпуються.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. СКЛАДАННЯ Слуховий паспорт
2. ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ
3. Рентгенограми скроневої кістки за Шуллер і Майєр
4. Оглядова рентгенограма ЧЕРЕПА
5. ОДОРІМЕТРІЯ
6. Аудіометрія
7. БАКТЕРІОЛОГІЧНА дослідження мазків з носа на патогенну мікрофлору, чутливість до антибіотиків.
8. БАКТЕРІОЛОГІЧНА ДОСЛІДЖЕННЯ Зіскрібки із зовнішнього слухового проходу СПРАВА І ЛІВОРУЧ, чутливість до антибіотиків.
9. ЕКГ
РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ
ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ІНТЕРПРЕТАЦІЯ:
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ:
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
На підставі скарг хворого при надходженні і на момент огляду на двостороннє утруднення носового дихання, закладеність носа, зниження слуху ліворуч, можна припустити залучення в патологічний процес носа та лівого вуха. На підставі аналізу даних анамнезу хвороби - початок захворювання в ранньому дитинстві - можна припустити хронічний перебіг патологічного процесу.
На підставі аналізу огляду носових ходів хворого: слизова оболонка перегородки волога, гіперемована, трохи набрякла, видно післяопераційні шви, перегородка по середній лінії, що свідчить про проведену септопластики.
При огляді барабанної перетинки зліва визначається перфорація в натягнутій частини із збереженням країв перетинки (центральна), що свідчить про хронічний гнійний мезотимпаніт ліворуч, фаза ремісії.
На підставі слухового паспорта хворого, можна зробити висновок про зниження слуху зліва на кшталт порушення функції звукопроведення, що може вказувати на поразку елементів системи звукопроведення, розташованих в середньому вусі, а саме: барабанної перетинки.
Таким чином, на підставі аналізу скарг хворої, даних анамнезу захворювання, огляду ЛОР-органів, аналізу даних додаткових методів дослідження, можна поставити клінічний діагноз: Стан після септопластики (13.10.06г). Хронічний гнійний мезотимпаніт ліворуч, фаза ремісії. Кондуктивна приглухуватість 1 ступеня.
Лікування
Стани після септопластики:
1. 0.1% розчин нафтизину по 5 крапель в ніс 3 рази на день протягом 5 днів.
2. Амоксицилін таблетки по 0.25г 3 рази на добу протягом 5 днів.
Мезотимпаніт:
У період ремісії хворий повинен дотримуватися цілий ряд гігієнічних правил:
1. Необхідно закривати зовнішній слуховий прохід під час купання, миття голови. Вата, якої закривається зовнішній слуховий прохід має бути чималою і належна бути змочена вазеліном або рослинним маслом, щоб вода не вбиралася
2. Для пацієнта небезпечні ГРВІ. Через слухову трубу інфекція може викликати загострення хронічного захворювання. При похмурої погоди вухо потрібно також закривати.
У період загострення:
3. Розчин з рівних частин 3% спиртового розчину борної кислоти та гліцерину на марлеві турунди в зовнішній слуховий прохід хворого вуха на 4 години 1 раз на день.
4. Останнім часом широко використовується димексид (30-50% розчин). Він проникає через біологічні мембрани і тим самим паралізує тканинне дихання мікробів.
5. 0.1% розчин нафтизину по 5 крапель в ніс 3 рази на день.
6. 5-10% розчин прополісу.
7. Амоксицилін таблетки по 0.25г 3 рази на добу протягом 7 днів
Список літератури
1. Преображенський Б.С., Тьомкін Я.С., Лихачов А.Г., «Хвороби вуха, носа і горла», видавництво «Медицина», М, .- 1968 рік.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучіхін Л.А., «Оториноларингологія», М.-2002.
3. «Оториноларингологія» під редакцією Солдатов І.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лікарські засоби», том 1, 2. Москва 1993
Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Росздраве
КАФЕДРА ОТОРІНОЛЯРІНГОЛОГІІ
Зав. кафедрою: Хрустальова Є. В.
Асистент: Титоренко Ю.А.
Куратор: Рожкова О. А. 532гр.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Стан після септопластики (13.10.06). Хронічний гнійний мезотимпаніт ліворуч.
Ускладнення основного захворювання:
Кондуктивна приглухуватість 1 ступеня ліворуч.
Паспортні дані:
ПІБ: Суппес Роман Сергійович
ПОЛ: чоловіча
РІК НАРОДЖЕННЯ: 1989р.
ВІК: 17 років
МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: Алтайський край, Барнаул СОЦІАЛЬНИЙ СТАТУС: школяр
ОСВІТА: неповна середня
ДАТА НАДХОДЖЕННЯ: 11.10.06
ДАТА Курація: 18.10.06
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: викривлення перегородки носа. ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ ЛІВОРУЧ, ПОЗА ЗАГОСТРЕННЯ.
Ускладнення основного захворювання: кондуктивную приглухуватість 1 СТУПЕНЯ.
Лікарська непереносимість:
не виявлено.
СКАРГИ:
При надходженні: хворий пред'являв скарги на утруднення носового дихання з обох сторін, закладеність носа, зниження слуху ліворуч.
Але момент огляду: хворий пред'являє скарги на незначне утруднення носового дихання з обох сторін, зниження слуху ліворуч. Зазначає поліпшення носового дихання.
ANAMNESIS MORBI:
Хворим себе вважає з раннього дитинства, точніше не пам'ятає. Захворювання проявлялося протягом тривалого часу утрудненням носового дихання, частими риніти (2-3 рази на рік). У 6-7 річному віці переніс гострий гнійний отит зліва, після якого через рік знову з'явилося генетично з вуха, помірний біль. Лікарем був поставлений діагноз: хронічний середній отит ліворуч. Загострення близько 1 разу на рік. Відзначає поступове зниження слуху ліворуч, яке пов'язує з хронічним отитом.
ANAMNESIS VITAE:
Хворий народився в 1989 році в соціально благополучної сім'ї, другою дитиною. Ріс і розвивався нормально, від однолітків у фізичному і розумовому розвитку не відставав. У школі вчився задовільно. Тривало займається спортом (волейбол, баскетбол).
Травм хребта і черепа не було. Венеричні захворювання, туберкульоз, хвороба Боткіна заперечує. Зі слів хворого, алергологічний анамнез не обтяжений, переливання крові та її замінників не проводилися. Простудними захворюваннями страждає 2-3 рази на рік.
Лікарської непереносимості немає.
Шкідливих звичок, за словами хворого, немає. Алкоголь, і наркотичні засоби, зі слів хворого, не вживає.
Спадковий анамнез не обтяжений.
У плановому порядку 11.10.06 був госпіталізований в отоларингологічне відділення крайової клінічної лікарні, де 13.10.06 була проведена септопластики. На тлі проведеного лікування спостерігається позитивна динаміка, самопочуття хворого значно покращився.
ЛОР - СТАТУС:
НІС:
При огляді: форма зовнішнього носа не змінена, пальпація, перкусія передньої і нижньої стінок лобових пазух, передньої стінки верхньощелепних пазух, точок виходу 1, 2 гілок трійчастого нерва безболісні.
При передній риноскопії: переддень носа вільно. Носова перегородка по середній лінії. Слизова оболонка перегородки волога, гіперемована, трохи набрякла. Носові раковини звичайних розмірів. Носові ходи вільні з невеликою кількістю слизистого відокремлюваного в загальному носовому ході праворуч і ліворуч. Носове дихання вільне, однаково праворуч і ліворуч.
Глотка:
ПОРОЖНИНУ РОТА
Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий белесоватим нальотом, сосочки не виражені. Зубна формула без особливостей.
НОСОГЛОТКИ
Задня риноскопія: хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, сошник стоїть по середній лінії. Устя слухової труби праворуч і ліворуч без особливостей. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.
Ротоглотки
Слизова м'якого піднебіння рожева, чиста. Піднебінні дужки контуріруются, колір рожевий, з піднебінних мигдалин не спаяні. Піднебінні мигдалики не збільшені, гирла лакун звичайні. Слизова оболонка задньої стінки глотки не гіперемійована, волога. Підщелепні лімфовузли не пальпуються.
Гортаноглотка
Слизова оболонка не змінена, мовний мигдалина не збільшена, грушоподібні синуси не змінені.
ВУХА:
АД: вушна раковина правильної форми, завушна область змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. Барабанна перетинка блідо - сірого кольору, на ній візуалізується короткий відросток, рукояткамолоточка, передня і задня молоточкові складки, пупок і світловий конус.
ΑS: вушна раковина правильної форми, завушна область змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. При огляді барабанної перетинки визначається перфорація в натягнутій частини із збереженням країв перетинки (центральна), через отвір видно слизова середнього вуха.
Норма Картина у хворого
Гортані:
Правильної форми, симптом хрускоту хрящів гортані виражений. Слизова оболонка не змінена. Слизова оболонка надгортанника, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору, вестибулярних складок рожевого кольору, волога.
Вестибулярні складки не змінені. Справжні складки білястого кольору.
Рухливість гортані не порушена. Голос дзвінкий. Шийні регіонарні лімфовузли не пальпуються.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. СКЛАДАННЯ Слуховий паспорт
2. ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ
3. Рентгенограми скроневої кістки за Шуллер і Майєр
4. Оглядова рентгенограма ЧЕРЕПА
5. ОДОРІМЕТРІЯ
6. Аудіометрія
7. БАКТЕРІОЛОГІЧНА дослідження мазків з носа на патогенну мікрофлору, чутливість до антибіотиків.
8. БАКТЕРІОЛОГІЧНА ДОСЛІДЖЕННЯ Зіскрібки із зовнішнього слухового проходу СПРАВА І ЛІВОРУЧ, чутливість до антибіотиків.
9. ЕКГ
РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ
ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ІНТЕРПРЕТАЦІЯ:
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ:
| Праве вухо | ТЕСТ | Ліве вухо |
| - | СШ | - |
| 6м | ШР | 3м |
| Більше 6м | РР | 6м |
| КП - 30 с, ВП - 50с | З 128 | КП - 30 с, ВП - 15с |
| N | З 2048 | N |
| + | R | - |
| ðï | W | ðï |
| N | SCH | N |
На підставі скарг хворого при надходженні і на момент огляду на двостороннє утруднення носового дихання, закладеність носа, зниження слуху ліворуч, можна припустити залучення в патологічний процес носа та лівого вуха. На підставі аналізу даних анамнезу хвороби - початок захворювання в ранньому дитинстві - можна припустити хронічний перебіг патологічного процесу.
На підставі аналізу огляду носових ходів хворого: слизова оболонка перегородки волога, гіперемована, трохи набрякла, видно післяопераційні шви, перегородка по середній лінії, що свідчить про проведену септопластики.
При огляді барабанної перетинки зліва визначається перфорація в натягнутій частини із збереженням країв перетинки (центральна), що свідчить про хронічний гнійний мезотимпаніт ліворуч, фаза ремісії.
На підставі слухового паспорта хворого, можна зробити висновок про зниження слуху зліва на кшталт порушення функції звукопроведення, що може вказувати на поразку елементів системи звукопроведення, розташованих в середньому вусі, а саме: барабанної перетинки.
Таким чином, на підставі аналізу скарг хворої, даних анамнезу захворювання, огляду ЛОР-органів, аналізу даних додаткових методів дослідження, можна поставити клінічний діагноз: Стан після септопластики (13.10.06г). Хронічний гнійний мезотимпаніт ліворуч, фаза ремісії. Кондуктивна приглухуватість 1 ступеня.
Лікування
Стани після септопластики:
1. 0.1% розчин нафтизину по 5 крапель в ніс 3 рази на день протягом 5 днів.
2. Амоксицилін таблетки по 0.25г 3 рази на добу протягом 5 днів.
Мезотимпаніт:
У період ремісії хворий повинен дотримуватися цілий ряд гігієнічних правил:
1. Необхідно закривати зовнішній слуховий прохід під час купання, миття голови. Вата, якої закривається зовнішній слуховий прохід має бути чималою і належна бути змочена вазеліном або рослинним маслом, щоб вода не вбиралася
2. Для пацієнта небезпечні ГРВІ. Через слухову трубу інфекція може викликати загострення хронічного захворювання. При похмурої погоди вухо потрібно також закривати.
У період загострення:
3. Розчин з рівних частин 3% спиртового розчину борної кислоти та гліцерину на марлеві турунди в зовнішній слуховий прохід хворого вуха на 4 години 1 раз на день.
4. Останнім часом широко використовується димексид (30-50% розчин). Він проникає через біологічні мембрани і тим самим паралізує тканинне дихання мікробів.
5. 0.1% розчин нафтизину по 5 крапель в ніс 3 рази на день.
6. 5-10% розчин прополісу.
7. Амоксицилін таблетки по 0.25г 3 рази на добу протягом 7 днів
Список літератури
1. Преображенський Б.С., Тьомкін Я.С., Лихачов А.Г., «Хвороби вуха, носа і горла», видавництво «Медицина», М, .- 1968 рік.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучіхін Л.А., «Оториноларингологія», М.-2002.
3. «Оториноларингологія» під редакцією Солдатов І.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лікарські засоби», том 1, 2. Москва 1993