РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ: ОСНОВНІ МЕХАНІЗМИ, ПРИНЦИПИ ПРОГНОЗУ І ПРОФІЛАКТИКИ
В даний час серцево-судинні захворювання, і в першу чергу ішемічна хвороба серця (ІХС), продовжують залишатися провідною причиною смертності в більшості розвинених країн. Коронарної-артеріальні захворювання є основною причиною смертельних випадків у Сполучених Штатах, щорічно обумовлюючи близько 1,5 мільйона випадків інфаркту міокарда (ІМ) і понад 520 000 смертей. Щороку близько 400 000 американців вмирають раптово, з них близько 251 000 - від раптової серцевої смерті (РСС). За даними Hohnloser, ВСР складає 15-20% всіх ненасильницьких випадків смерті серед мешканців промислово розвинених країн. Згідно приводиться останнім часом даними, приблизно в 60% випадків ІХС клінічно проявляється гострим коронарним синдромом, ще в 24% - стабільною стенокардією, в інших 16% випадків - ВСР. Важливі дані, що стосуються раптової смерті, були отримані в 70-і роки за програмою "Регістр інфаркту міокарда" (ВOЗ). Однак, незважаючи на значні зусилля, прикладені для її вирішення протягом останніх 20 років, досягти значних успіхів у питаннях прогнозу, терапії та профілактики ВСР так і не вдалося.
ПРОБЛЕМИ КЛАСИФІКАЦІЇ
Великі труднощі при порівнянні та аналізі цілого ряду отриманих результатів виникали через відсутність прийнятої всіма визначення ВСР. Почасти це визначалося тією обставиною, що приблизно 30 років тому загальноприйнятою вважалася точка зору, згідно з якою під раптовою смертю (ВС) розуміли або смерть миттєву, або смерть - протягом 24 годин з моменту появи гострих симптомів захворювання. Сюди включали і всі випадки смерті від серцевої патології. У 1982 році Golgdstein запропонував ввести поняття ВСР, куди відносили всі засвідчені випадки смерті, що настали в межах 1 години з моменту появи гострих симптомів кардіальної патології. Незважаючи на це і в даний час зберігаються різні підходи при дослідженні ВСР, що робить цю проблему "статистичним кошмаром". Так, у методичних рекомендаціях з клінічної класифікації деяких захворювань є наступне визначення: "Раптова коронарна смерть - смерть у присутності свідків, що настала миттєво або в межах 6 годин від початку серцевого нападу". У ряді досліджень в категорію ВСР включали "всі випадки коли смерть наступала з тимчасовим інтервалом менше 1 години від початку гострих симптомів захворювання або протягом 6 годин після того, коли людину бачили живим". Найчастіше ВСР визначається наступними критеріями: стан пацієнта було стабільно хорошим, і тільки смерть настала в межах 1 години після появи гострих симптомів, і тільки смерть сталася при свідках і не могла бути викликана будь-яким іншим смертельним захворюванням, крім атеросклерозу серцево-судинної системи або кардіоміопатії.
На думку Kuller, підходи до проблеми ВСР повинні включати часовий інтервал від початку прояву симптомів захворювання, раптовість початку, дані анамнезу, специфічність етіології захворювання. Провівши аналіз 106 випадків ВСР, запропонували поділ на 3 групи: первинна аритмія, гостра ішемія, і недостатність насосної функції. При цьому 50 випадків (47%) класифікувалися як аритмічний, 46 (43%) - як ішемічні та 9 (8%) як недостатність насосної функції (1 випадок не піддавався чіткої класифікації).
ДЕЯКІ Патоморфологічні зміни при РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ
Основні механізми ВСР повністю не розшифровані, хоча деякі етапи танатогенезу досить ясні. Встановлено, що домінуючим є ФЖ, проте пускові механізми її до кінця не вивчені. Запропоновано декілька концепцій та варіантів причин ФЖ: 1 - первинна ФШ не пов'язана з ішемією, обумовлена складними порушеннями нейрогуморальної регуляції серцевого ритму; 2 - ішемія міокарда та викид катехоламінів з адренергічних нервових терміналі в зоні ішемії, екстранейрональний захоплення катехоламінів; 3 - емоційний стрес, при якому спостерігаються значні пошкодження міокарда. Відповідно виділяють первинну та вторинну ФЖ, ускладнює гострий інфаркт міокарда (менше 48 годин від початку симптомів), обумовлену електрофізіологічної нестабільністю, пов'язаної з інфарктним процесом.
Існуючі морфологічні критерії недостатньо надійні і поступаються методам прижиттєвої діагностики з використанням електрофізіологічних методик. Тому при судженні про механізми ВСР в основу повинна бути покладена клініко-морфологічна оцінка з урахуванням усіх факторів ризику, ступеня компенсації, макро-і мікроскопічних характеристик. Пошук морфологічних критеріїв має бути спрямований на виявлення ранніх ішемічних ушкоджень міокарда. Виявлення метаболічних змін при ВСР (термін 1 годину від початку серцевого нападу) можливо, якщо розтин зроблено протягом 1 години після смерті (що пов'язано c активністю фосфорілази, дегідрогена, вмістом глікогену в кардіоміоцитах). Гістопатологія міокарда при ВСР виявлена докладно і проявляється комплексом характерних та стереотипних змін. Морфологічним проявом дії катехоламінів є гетерогенність осередкових ушкоджень міокарда.
Традиційна точка зору, згідно з якою в більшості випадків (90%) ВСР є значне звуження основних стовбурів коронарних артерій (понад 0%), в даний час не така однозначна. Спочатку передбачалося, що провідну роль відіграє при цьому тромбоз коронарних артерій, що виявляється в 10-50% випадків раптової смерті. При ВСР характер морфологічних змін у міокарді залежить від тривалості часу, що пройшов від початку розвитку нападу до моменту смерті. Явні макроскопічні зміни, характерні для інфаркту міокарда, формуються протягом 18-24 ч. гістологічними методами такий діагноз може бути встановлений, якщо ішемія міокарда тривала 8-12 ч. Найбільші методичні труднощі і в даний час являє розпізнавання ішемії, що передує смерті. Відсутність тромбозу та / або ішемії вимагає пошуку інших механізмів, що пояснюють безпосередню причину ВСР.
У раптово померлих хворих з нормальною функцією шлуночків при розтині часто знаходять інтрамуральні тромби або розриви бляшок на тлі супутнього коронарного атеросклерозу, іноді у страждали нестабільною стенокардією виявляли внутріміокардіальние тромби. Новий науковий напрямок - біологія судин, дозволяє зараз краще зрозуміти, яким чином бляшка коронарної артерії перетворюється на небезпечний для життя тромб. C допомогою методу молекулярної біології продемонстровано присутність цитокінінів і імунологічно активованих клітин. Виявилося, що атеросклероз за багатьма ознаками подібний до хронічного запального процесу. Уразливість бляшки залежить від її стану і зовнішніх впливів. До пусковим механізмам розриву бляшки відносяться різкі підйоми артеріального тиску, куріння і спазм коронарних судин. Великомасштабні дослідження продемонстрували, що викликане лікуванням зменшення числа ішемічних подій не пропорційно ступеня морфологічних змін до бляшці.
Виділено і деякі не ішемічні захворювання серця, при яких часто реєструється шлуночкові тахікардії (зміна розташування пучка Гіса, аномалії розвитку коронарних артерій, м'язові містки, аритмогенної дисплазія правого шлуночка та ін.) Крім того, в даний час запропоновано виділяти ідіопатичну ФЖ. З цією метою проводяться спеціальні дослідження і складений "Європейський регістр незрозумілою зупинки серця" (Unexplained Cardiac Arrest Registry of Europe - U-CARE). Наводяться дані про 72 випадках ідіопатичної ФШ в яких подальше обстеження (ехокардіографія, холтерівське моніторування, ангіографія та стрес-тест) не виявило ніякої патології. З них 37 пацієнтів спостерігалися протягом 4.4 +2.6 року; у 12 (32%) відмічені повторні синкопальні стани або ВСР. У даних випадках особлива увага приділяється патології провідної системи з фокусами старої і свіжої дегенерації в синусовому і атріовентрикулярних вузлах, ніжках пучка Гіса, а також порушення коронарної хеморецепции.
Численні електрофізіологічні дослідження дозволили розширити наші уявлення про механізми розвитку загрозливих для життя аритмій. Відповідно до сучасної моделі розвитку, їх генез розглядається у взаємозв'язку структурних і функціональних порушень. Визначальною умовою для виникнення летальних аритмій визнається наявність структурної патології серця, яка під дією різних функціональних факторів перетворюється на нестабільний субстрат. В якості таких структурних змін, які зумовлюють розвиток шлуночкових тахікардій (ЗТ), можуть виступати ішемія та інфаркт міокарда, гіпертрофія і дилатація шлуночків, запалення і набряк міокардіальної тканини.
ВСР, ускладнюється ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА І БЕЗ ДОКАЗІВ ІНФАРКТУ МІОКАРДА
Незважаючи на досягнуті успіхи в останні роки в техніці реанімації та підтримці життя хворих з кардіальної патологією, гострий інфаркт міокарда ІМ все ще пов'язаний з високою смертністю: близько 15% хворих, доставлених у лікарню з гострим ІМ, вмирають в лікарняних стінах. Згідно з наведеними даних про 14 581 випадку гострого ІМ у пацієнтів старше 65 років, у стаціонарі летальність до 30 дня захворювання склала в середньому 21%. При цьому автори підкреслюють, що можливості передбачення результатів гострого ІМ виявилися досить обмеженими, що могло бути пов'язано з наявністю якихось неврахованих чинників (що представляється малоймовірним), відмінностями в якості медичної допомоги, недосконалістю моделі прогнозування або впливом випадкових чинників.
Дослідження, проведені по регістру СПРІНТ, включали 5839 хворих, у яких первинна ФШ відмічена у 2,1%, внутрішньогоспітальної летальність склала 18,8% (122 хворих) з первинної ФЖ. Ретроспективний аналіз 1120 хворих, що надійшли до палати інтенсивної терапії до 12 годин після початку ІМ показав, що первинна ФШ розвинулася у 62 (5,53%) хворих. За даними інших авторів у перші 3 доби гострого ІМ ФЖ зареєстрована у 7 пацієнтів (2%).
Взаємозв'язок між ВСР та ІМ аналізували протягом багатьох років у численних дослідженнях. За даними різних авторів, при ВСР ІМ зустрічається від 5% до 40% випадків. Частота реєстрації ішемічних міокардіальних ушкоджень часто визначалася ретельністю і коректністю використовуваних методів, різними термінами дослідження, як від початку клінічних проявів, так і від моменту смерті. Є дані, що ішемія передує термінальним аритмій у 60% випадків. У 75% раптово померлих були ознаки ІХС, у 80% загиблих ВСР була пов'язана або з гострим ІМ, або з ішемією міокарда. За даними Kappenberger, приблизно у 1 / 7 всіх хворих на ІХС смертельні аритмії є першою ознакою захворювання, половина хворих з розпізнаної ІХС помирає раптово, причому цієї ВСР дуже рідко передує больовий напад. Щонайменше, у 2 / 3 хворих з ВСР виявлені значні зміни коронарних судин. Опубліковані дані, згідно з якими ЗТ, що виникає в різні терміни ІМ (гострий період і віддалені терміни), має різні електрофізіологічні механізми.
Велика частина випадків ІМ, шлуночкової тахікардії та ВСР відбувається в ранкові та нічні години. Вважають, що добовий ритм ВСР в ранкові години пов'язаний з підвищенням концентрації в крові норадреналіну і збільшенням внаслідок цього частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. Ці зміни також обумовлені підвищенням агрегації тромбоцитів і зниженням фібринолітичної активності крові. Є дані про залежність циркадних варіацій ВСР від віку і статі.
Приблизно у 20% успішно реанімованих хворих відсутні ознаки ішемії міокарда і майже завжди є виражена дисфункція шлуночків, що виникає внаслідок перенесених раніше ІМ. У цих хворих пророкує фактором відносно як загальної, так і раптової смерті є ступінь зниження насосної функції лівого шлуночка, а не супутні аритмії. Механізм ВСР у таких хворих більш складний і менш вивчений. Передбачається, що ВСР може наступити без попередньої ішемії міокарда, а її механізм у хворих з інтактним і ураженим міокардом різний. Погіршення функції лівого шлуночка сприяє виникненню аритмії. Субстратом для виникнення ФШ у хворих з дисфункцією шлуночків є змінені електрофізіологічні властивості некротизованого міокарда. При недостатності насосної функції екстрасистолія спостерігається у 80% хворих і корелює зі ступенем її зниження.
Проблема ВСР є надзвичайно актуальною для гіпертрофічної кардіоміопатії, серед потенційних механізмів розвитку якої розглядаються електричний, ішемічний та гемодинамічний. Є дані про важливість для прогнозу ВСР дисфункції апікального сегмента і характеру шлуночкової аритмії.
У осіб молодого віку досить частою причиною ВСР є аритмогенної дисплазія правого шлуночка. Згідно з наведеними даними обстеження 60 хворих з документованою ангіографічної аритмогенної дисплазією у 27 відзначена стійка ШТ, 20 - спонтанна нестійка ШТ, 13 - ФЖ. Причому тільки у хворих з ФЖ і стійкою ШТ вивялени зміна обсягу і фракції викиду правого шлуночка, структурні зміни. За даними ангіографії супутнє порушення скоротливості лівого шлуночка виявлено у 20% хворих. За даними D'Onofrio, в ряді випадків лише за допомогою методу ядерно-магнітного резонансу вдавалося виявити аритмогенної дисплазію правого шлуночка, проявляється блокадою правої ніжки пучка Гіса і минущими змінами сегмента ST у правих грудних відведеннях.
Догоспітальному РАПТОВА СМЕРТЬ
У структурі загальної летальності, догоспітальна становить від 48% до 64%. У ранніх фундаментальних дослідженнях проведених у Сіетлі, в яких було проведено аналіз характеру аритмії при ВСР на догоспітальному етапі, наводяться дані, згідно з якими ФЖ / ЗТ відзначена в 75% випадків, електромеханічна дисоціація - у 5% і асистолія - у 20% випадків. В даний час наводяться різні дані, в яких на частку ФЖ / ЗТ доводиться значно менше число випадків. Результати серцево-легеневої реанімації 4548 хворих, при зупинці серця сталася поза лікувальних установ показали, що, в 25% відзначена ФЖ, в 65% - асистолія і 10% електромеханічна дисоціація. Ефективна серцево-легенева реанімація з позитивним віддаленим результатом склала 77, 4 і 3% відповідно. При інтоксикації або метаболічних причини зупинки серця виживання понад 2 тижнів після реанімації відзначено у 21% хворих, а при травмі, кровотечі і сепсисі - лише в 3%.
Внутрішньогоспітальної зупинка кровообігу має кращий прогноз (18%) в порівнянні з позалікарняної (7%). Tresh і співавт. Були проаналізовані 381 випадок позалікарняної зупинки серця (187 чоловік старше 70 років - 1-а гр. Та 194 людини молодше - 2-а гр). Успішно реанімовані 24% хворих 2-ї групи і 10% хворих 1-ї групи. ФЖ відзначена у 68% хворих зі стенокардитических болями та у 21% хворих із задишкою. За даними Goldstein і співавт., З 227 успішно реанімованих поза лікарнею, у 71% хворих ВСР не передували жодні симптоми, або ці симптоми виникли менш ніж за 1 годину, без будь-яких симптомів ВСР виникла у 38%, причому як перший прояв ІХС - у 4% хворих. Про незадовільних результатах СЛР повідомляється в роботі Hodgetts - з 100 хворих з ВСР під позагоспітальні умовах вдалося реанімувати тільки 4, причому ФЖ відзначена в якості першого реєстрованого ритму в 51.7%, але у 85.7% з переходом у асистолию або електромеханічну дисоціацію. Наводяться дані про 3434 випадків ВСР під позагоспітальні умовах. З них у 748 (22%) спостерігалася електромеханічна дисоціація. Живими вдалося госпіталізувати 96 хворих (13%), проте тільки 16 (2%) було успішно виписано зі шпиталю. Відзначено, що у чоловіків вище догоспітальна смертність при ІМ.
ПРОГНОЗУВАННЯ ВСР У ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ
В даний час виділяють 3 основні групи ознак:
порушення ритму і провідності (шлуночкові аритмії, порушення проведення та порушення реполяризації),
порушення функції лівого шлуночка (зниження фракції викиду, клінічні ознаки серцевої недостатності та кардіоміопатії),
залишається ішемія міокарда (депресія ST при стрес-тесті, наявність ішемії у віддалених від зони інфаркту міокарда областях).
У ранніх дослідженнях за даними холтерівського моніторингу випадки ВСР мали чітку залежність від характеру раніше виявлених шлуночкових екстрасистол. Наявність рідкісних монотонних екстрасистол збільшує ймовірність летального результату в 5 разів, залпових - у 10 разів, а ранніх в 15 разів у порівнянні з групою осіб без шлуночкових екстрасистол. Через 3 місяці після перенесеного ІМ тільки за допомогою багатовимірного аналізу вдається виявити несприятливе значення залпових екстрасистол, і для прогнозу ВСР інформативність спарених і політропний екстрасистол невелика. Показали, що шлуночкова екстрасистолія 10 в 1 год достовірно асоціюється зі збільшенням летальності протягом 1 року життя після ІМ (28% хворих). Є дані мультицентрове досліджень, згідно з якими ризик смерті від аритмій починає збільшуватися тільки при ЖЕУ 1 за годину. Ризик ВСР протягом 2 років у 3.6 рази вище при ЖЕУ 1 в ч. Відзначено 50% летальність протягом 20 місяців у хворих з ЗТ, зареєстрованої на 3-65 день гострого ІМ. Часті і високих градацій шлуночкові екстрасистоли (парні, залпові і ранні) з найбільшою специфічністю виділяють хворих з поганим прогнозом, але при цьому вони володіють незначною чутливістю з-за великого числа помилково негативні результати.
З іншого боку, звертають на себе увагу дані, наведені в огляді 50 літературних джерел, про кількість аритмій за даними холтерівського моніторингу у здорових осіб: надшлуночкові екстрасистоли - від 14 до 91%, шлуночкові екстрасистоли - від 46 до 89%, міграція водія ритму - від 8 до 54%, вислизають комплекси - від 4 до 46%. Це ще раз підтверджує безсумнівну значимість аналізу комбінації всіх несприятливих факторів для коректного прогнозу.
Електрокардіографія високого дозволу (ЕКГ ВП), що є новим методом аналізу ЕКГ-сигналу, дозволяє аналізувати низькоамплітудні високочастотні складові в кінці комплексу QRS, які називаються пізніми шлуночковими потенціалами (ППШ). ППЖ реєструються приблизно у 20-50% хворих після перенесеного інфаркту міокарда і у 83% хворих з документованою ЗТ. За даними багатьох дослідників, чутливість часового аналізу ППЖ для ідентікаціі хворих з ЗТ складає від 70 до 80% і залежить від локалізації перенесеного ІМ. Лише у 7-15% пацієнтів, у яких була відсутня схильність до ЗТ після перенесеного ІМ, мало місце відхилення в параметрах ЕКГ ВР. У хворих, які перенесли ІМ і мають схильність до ЗТ, за даними холтерівського моніторингу або електрофізіологічного тестування з програмованою стимуляцією, ППЖ або не виявлялися, або відзначалися в поодиноких випадках (2%), у мають схильність до ЗТ і позитивному тестуванні - у 26-44 % спостережень. При виконанні навантажувальних проб на велоергометрі не виявлено кореляційного зв'язку між виникненням ознак ішемії міокарда та ППЖ, однак, ознаки ППЖ наростали під час минущої ішемії, викликаної короткочасної оклюзією коронарної артерії під час балонної ангіопластики.
На думку Barron і Lesh, використання методів ЕКГ ВР і холтерівського моніторингу обмежено низькою чутливістю, але важливе значення має аналіз автономної нервової системи за параметрами варіабельності серцевого ритму і чутливості барорефлекса. Ряд авторів вважають за необхідне одночасне використання показників варіабельності серцевого ритму і фракції викиду для надійного прогнозу летальності після перенесеного ІМ. Відомо, що внаслідок постійної зміни тонусу симпатичної і парасимпатичної нервової системи при досить тривалої (від 5 хвилин до 24 годин) запису ЕКГ-сигналу реєструються незначні відхилення синусового ритму від його середньої частоти. Ці періодичні коливання носять назву варіабельності серцевого ритму (ВСР) і є одним із предикторів небезпечних для життя порушень ритму серця.
Були виділені дві складові частини ВСР: високо-і низькочастотні компоненти, аналіз яких є основою всіх досліджень з використанням цієї методики. Прийнято вважати, що високочастотні складові (0,15-0,50 Гц) у більшій частині пов'язані з впливом парасимпатичної нервової системи, а низькочастотні (0,05-0,15 Гц) - переважно симпатичної. Після першого повідомлення Wolf MW і співавт., В якому повідомлялося про вираженому зменшенні синусової дихальної аритмії у хворих із злоякісними шлуночковими аритміями в гострій стадії інфаркту міокарда, було проведено велику кількість досліджень для оцінки прогностичної цінності ВСР щодо електричної нестабільності серця.
У численних дослідженнях встановлено, що зміни тонусу вегетативної нервової системи спостерігаються як у фізіологічних умовах, так і при різній патології: інфаркті міокарда, серцевої недостатності, некоронарогенних ураженнях міокарда, гіпертонічної хвороби, хронічні неспецифічні захворювання легень, цукровому діабеті та ряді інших. Показники ВСР залежать від положення тіла та часу доби (переважання вагусних імпульсації в горизонтальному положенні і в нічний час).
Найбільш вивчені зміни показників ВСР у хворих на інфаркт міокарда. Так, у гострому періоді ІМ спостерігається підвищення тонусу симпатичної нервової системи та зниження парасимпатичної нервової системи. Вагусних впливів підвищує поріг фібриляції шлуночків і забезпечує "антиаритмічних захист" (можливо шляхом зниження збудливості кардіоміоцитів), симпатичної у свою чергу знижує цей поріг, що призводить до більш частих арітміческій ускладнень. Багато дослідники відзначили відносне збільшення низькочастотних і зниження високочастотних складових спектра R-R розподілу у хворих ГІМ. Це співвідношення зберігається протягом одного місяця після ІМ, але через кілька місяців воно нормалізується.
У ряді досліджень зроблено надзвичайно важливий висновок, згідно з яким ВСР є незалежним предиктором ЗТ / ФЖ і раптової серцевої смерті у хворих ГІМ, поряд з такими факторами як реєстрація ППШ, екстрасистолія високих градацій і зниження фракції викиду лівого шлуночка, причому ВСР більш чітко корелює з ризиком ВСР, ніж інші ці чинники. На жаль, пророкує цінність позитивного результату цієї методики залишається досить низькою (близько 20%), тому рекомендується використовувати її в комбінації з іншими методами. Даний метод залишається більшою мірою маркером дисбалансу вегетативної нервової системи, ніж тяжкості захворювання.
Однак, незважаючи на наявність очевидних і загальноприйнятих положень є ряд спірних аспектів використання методу. Продемонстрували, що у хворих, що мали шлуночкові порушення ритму в гострому періоді ІМ, зменшується виразність не тільки парасимпатичних, але і симпатичних складових спектру, але аналіз показників ВСР у хворих з ФЖ не виявив не тільки відмінностей між вихідним рівнем ВСР безпосередньо перед початком ФЖ, але і яких або відмінностей цих показників між групою хворих на ІХС та контрольною групою також не виявили відмінностей показників ВСР у хворих з ЗТ / ФЖ і хворих без аритмічних ускладнень в ранньому постінфарктному періоді. Можна припускати, що такі суперечливі результати пояснюються різними способами тимчасового і спектрального аналізу ВСР (так Bigger J. в одній зі своїх робіт призводить 12 різних методик), а також впливом великого числа фізичних (температура приміщення, час доби) і психологічних (психічний статус, емоційний стрес, фізичне і розумове напруження) чинників, які можуть вплинути на результати дослідження.
Значний вплив на ВСР надають і лікарські препарати. Найбільш вивченим в цьому відношенні є атропін, бета-блокатори, антагоністи кальцію, транквілізатори. Атропін, будучи холінолітики, зменшує вираженість високочастотних складових спектра R-R розподілу. Бета-блокатори збільшують парасимпатическое і зменшують симпатическое вплив на серці у хворих з артеріальною гіпертонією і у хворих після перенесеного інфаркту міокарда. Можливо, що саме цей ефект покращує довгостроковий прогноз в осіб, які приймають ці препарати в постінфарктному періоді. Вплив антагоністів кальцію на ВСР різному. Дилтіазем знижує низькочастотні складові спектра у хворих ГІМ в тій же мірі, що і бета-блокатори, а ніфедипін не має подібним ефектом. Транквілізатори з групи бензадіазепіна значно зменшують ВСР, очевидно, за рахунок свого впливу на центральну нервову систему.
Для поліпшення прогнозування Енс метод аналізу ВСР останнім часом часто застосовується в поєднанні з реєстрацією пізніх потенціалів шлуночків. Так, Hermosillo AG і співавт. показали, що у хворих ГІМ ступінь зниження ВСР корелює з виявленням ознак ППЖ, а при проведенні успішної тромболітичної терапії підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи спостерігається паралельно зі зниженням частоти виявлення ППШ і супроводжується зменшенням вираженості ознак Енс.
Таким чином, метод аналізу ВСР можна досить ефективно застосовувати для виявлення хворих з високим ризиком розвитку загрозливих для життя аритмій, особливо у хворих ГІМ і страждають на цукровий діабет. Але на сьогоднішній день є дві проблеми в оцінці ВСР. Перша - стандартизація методики. Необхідно визначити, якими мають бути умови реєстрації ЕКГ, які з індексів і способів аналізу ВСР є найбільш інформативними, які значення норми в різних статевовікових групах. Друга проблема пов'язана з оцінкою чутливості, специфічності і пророкують цінності цього методу у хворих з різною патологією відносно прогнозу ВСР. Необхідно з'ясувати, як органічні та психосоматичні захворювання впливають на ВСР і чи є дисбаланс вегетативної нервової системи причиною аритмії або просто супроводжує ім. Так само важливо знати, чи має ВСР самостійне прогностичне значення для оцінки Енс. Наявні на сьогоднішній день результати досліджень не дають можливості однозначної відповіді на ці питання, а для їх вирішення необхідне проведення подальших досліджень в цьому напрямку.
Одним з відносно простих і легко відтворюваних методів прогнозування потенційно небезпечних аритмій, часто використовуваних останнім часом, є аналіз варіабельності інтервалу Q-T, а також відносини QT / RR. Nowinski і Bergfeldt наводять докази більшої чутливості QT дисперсії в порівнянні з тривалістю QT при оцінці впливу препаратів. Збільшення QT дисперсії асоціюється зі збільшенням раптової смерті. За даними Dabar і співавт., Дисперсія 60 мс має 92% чутливість і 81% специфічності в прогнозі смерті від патології серця. У той же час за даними Leitch, QT інтервал і його дисперсія не дозволяють передбачати ФЖ в гострому періоді ІМ. У хворих з синдромом Романо-Уорда бета-блокатори знижували дисперсію QT інтервалу, що відображало ефективність антиадренергическое терапії.
Можливості медикаментозної терапії І ПРОФІЛАКТИКИ ВСР
В даний час немає ефективної загальноприйнятої тактики лікування таких хворих. Питання про ефективність антиаритмічних препаратів для попередження ВСР у хворих на ІХС залишається відкритим. Найчастіше вибір роблять на підставі даних холтерівського моніторингу при ФН або електрофізіологічного дослідження. Ретроспективний аналіз даних 60-70 років показав, що придушення шлуночкової ектопії є суттєвим механізмом запобігання ВСР у хворих, які перенесли ІМ.
Серед цих досліджень найбільш великими були роботи з вивчення ефективності мексилетину: препарат пригнічував шлуночкові екстрасистоли, але не знижував летальність. Можна також відзначити, що в роботах 70-80 р.р. по використанню для профілактики раптової смерті мексітіла, токаініда, апрідіна, дифеніну не було отримано достовірних відмінностей у показниках летальності в порівнюваних групах. За даними Bourke і співавт., Які наводять дані програмованої стимуляції у 502 хворих в гострому періоді ІМ (11 ± 4 дні), лише стійка мономорфная ЗТ з тривалістю циклу 230 мс виявляє пацієнтів з електричною нестабільністю (навіть не ФШ). Тільки індукція мономорфной ЗТ служить підставою для профілактичної антиаритмічної терапії.
У більш пізньому дослідженні CAST-1 виявлено збільшення летальності в групі хворих, які отримували антиаритмічні препарати (енкаінід або флекаїнід). Кооперативним дослідженням TIBET, проведеним у 69 центрах 9 країн Європи, було оцінено вплив тривалої ангінальних терапії на прогноз стабільної стенокардії напруги (ССН) та загальні ішемічні прояви. Автори вважають недоцільною комбіновану терапію бета-блокаторами і дигідропіридиновими антагоністами кальцію у хворих з ССН помірної тяжкості. Отримані дані узгоджувалися з результатами стокгольмського дослідження прогнозу стенокардії (ASPIS). Систематичний огляд даних, отриманих під час 32 рандомізованих контрольних випробувань інгібіторів АПФ у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, показав підвищену виживаність при зниженні захворюваності при застосуванні інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту.
Результати 49 проспективних, рандомізованих, контрольованих досліджень з використання бета-блокаторів при ГІМ, які виконані протягом останніх 10-15 років, наводяться в статті Hohnloser і Klingenheben, де робиться висновок про важливість їх застосування. Використання бета-блокаторів вважається показаним хворим з постінфарктним кардіосклерозом в терапії злоякісних шлуночкових аритмій, особливо після виявлення значущого проаритмогенну ефекту препаратів I класу.
Значна кількість аналогічних з методичного рівня досліджень виконано для аналізу можливостей аміодарону, але однозначних результатів та рекомендацій на сьогоднішній день не отримано. У пацієнтів з серцевою недостатністю аміодарон був ефективний у придушенні шлуночкових аритмій, але не знижував число випадків раптової смерті. За даними рандомізованого контрольованого проспективного багатоцентрового дослідження (EPASMO), лікування аміодароном дозволяє значно знизити смертність протягом першого року серед пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка. Автори вважають, що питання про незалежне прогностичному значенні шлуночкової екстрасистолії (клас 2-4 по лаун) залишається спірним. У хворих, які отримували аміодарон з приводу ФЖ / ЗТ индуцируемого ФЖ, але не мономорфной ЗТ, свідчить про високий ризик раптової смерті. Відзначено, що аміодарон знижує летальність у хворих з неішемічної кардіоміопатією, має ефект на шлуночкову екстрасистолію та нестійку шлуночкову тахікардію. Однак, за даними Middlekauff і співавт., Протягом 1 року помітно збільшилося число раптової смерті у пацієнтів з первинною ЗТ типу torsades de pointes.
Все більша увага приділяється аналізу проаритмогенну ефекту антиаритмічних препаратів, до основних механізмів якого відносять ранню постдеполярізацію, дисперсію реполяризації, ефект уповільнення проведення з механізмом re-entry, взаємовплив антиаритмічних препаратів та ішемії. На цій підставі підкреслюється доцільність диференційованої терапії, наприклад, ЗТ протягом перших 6 тижнів ГІМ і через 6-8. Найчастіше проаритмогенну ефект спостерігається в групі Ic (Ic Ia Ib).
РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ У ДІТЕЙ
Синкопальні стану та / або раптова смерть у дітей часто обумовлені пароксизмальної ШТ і ФШ, причинами яких найчастіше є: синдром Романо-Уорда (подовженого Q-T інтервалу), аритмогенної дисплазія правого шлуночка, аномалії коронарних артерій, дилатаційна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана, пухлина міокарда шлуночків. При синдромі подовженого інтервалу QT часто зустрічається тахікардія типу "пірует", яка нерідко переходить у фібриляцію шлуночків. У дітей під час відсутності лікування ризик НД через 3-5 років після першого нападу втрати свідомості досягає 31.6% і максимальний в пубертатному періоді. Етіологія синдрому залишається до кінця не з'ясованою, хоча за даними Torbin і співавт. він є аутосомально домінантною патологією. Емоційне збудження і фізична активність для дітей з синдромом Романо-Уорда є аритмогенних чинниками.
Можливий і ідіопатичний варіант виникнення ШТ, коли не виявляються морфологічні і функціональні порушення в серце. Важливими рітмогеннимі механізмами є асинхронність реполяризації та порушення активності клітинних мембран. Крім того, cінкопальние стани у дітей пов'язані синдромом слабкості синусового вузла та атріовентрикулярної блокадою високого ступеня. Найбільш несприятливими у прогностичному плані розвитку синкопальних станів, загрозливих по ВС, є діти з багаторівневими ураженнями провідної системи, з раннім, у віці до 5 років появою синкопе, з сімейними та вродженими проявами слабкості синусового вузла. Зараз вже очевидно, що ВСР у осіб молодого віку, як правило, має інші причини, відмінні від таких у осіб похилого та старечого віку, коли основною причиною є ІХС, кардіоміопатії та аномалії коронарних артерій. Представляють інтерес обставини виникнення ВСР у молодих осіб: близько 20% вмирають під час занять спортом, 50% - у період неспання і близько 30% - під час сну. Звертає на себе увагу отримані на великій популяції дані згідно з якими з 116 542 обстежених дітей у 173 відзначені ознаки синдрому WPW з яких у 60 (34%) мали місце синкопальні стани.
У літературі останніх років основна увага приділяється синдрому раптової смерті дітей грудного віку, причому він виділений в самостійну педіатричну проблему. Даний синдром - це несподівана смерть зовні здорової дитини у віці від 7 днів до 1 року, при якій ретельно проведена аутопсія не дозволяє пояснити причину смерті. Існуючі в даний час дві основні гіпотези - порушення дихання у вигляді апное і порушення серцевої діяльності - не пояснюють всіх аспектів даної проблеми.
РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ І ФІЗИЧНІ НАВАНТАЖЕННЯ
Той факт, що між фізичними навантаженнями та ВСР існує певний взаємозв'язок, сьогодні сумнівів не викликає. Перш за все, представляють інтерес два аспекти цієї проблеми - небезпеки розвитку фатальних ускладнень при проведенні функціональних проб і програм реабілітації хворих на ІХС, а також ВСР при занятті спортом (фізичний і психоемоційний стрес).
Серед причин ВСР у практично здорових осіб молодого віку, так чи інакше пов'язаної з фізичним навантаженням, слід зазначити аномалії розвитку клапанного апарату, подклапанних структур, судин і провідної системи, кардіоміопатії, міокардити. Однак і патологія коронарних артерій з ішемічним інфарктом міокарда зустрічається як причина ВСР в цій групі.
Результати проби з фізичним навантаженням показали, що смерть від ІХС, у тому числі ВСР, значно частіше реєструвалася у хворих, які могли виконати тільки невелику навантаження. У основної частини робіт продемонстрована несприятлива прогностична значущість появи аритмій при проведенні тесту з фізичним навантаженням. За даними Fei і співавт., Параметри частотного спектру R-R розподілу (ретроспективний аналіз) при стрес-тесті, у яких в подальшому відзначена ВСР, а при дослідженні не виявлено структурних змін у міокарді, не відрізнялися від таких у контрольній групі. Відзначено, що інтерпретація виявлених змін важка, тому що змінюються метаболізм міокарда, вегетативна регуляція і можливі прояви серцевої недостатності. Виявлена значимість подовження комплексу QRS, крім традиційної депресії ST сегмента, як фактор ризику викликаються ішемією ЗТ.
ВИСНОВОК
В даний час проблема ВСР далека від свого остаточного рішення, що обумовлено цілим комплексом факторів теоретичного, методичного та практичного характеру. Залишаються нереалізованими численні заклики до стандартизації розтинів та виконання в повному обсязі патоморфологічних досліджень випадків ВСР, аналізу як морфологічного субстрату, так і всіх можливих пускових факторів. Науково-обгрунтована медична практика віддає пріоритет первинної, прямий і сильної інформації в якості основи для прийняття клінічних рішень, формується під впливом різних наукових випробувань. В даний час найбільше поширення отримали широкі, нескладні дослідження (мегаіспитанія), що охоплюють десятки тисяч пацієнтів без обмежувальних умов щодо їх проведення. Вважається, що системної похибки вдається уникнути випадкової вибірки хворих з подальшим безстороннім аналізом результатів, а випадкових помилок - великим числом досліджуваних. Проте досвід показує, що при мегаіспитаніях відбувається помилкове зміщення результатів. Так, автор аналізує можливі причини несподіваних результатів мегаіспитаній ISIS-4, які вступали в кричущу суперечність з результатами інших випробувань, проведених за звичайною чіткою схемою і показали неефективність застосування нітратів, інгібіторів АПФ і магнію при гострому інфаркті міокарда. Автор статті приходить до висновку, що мегаіспитанія не годяться для глибокої наукової оцінки методів лікування. Він наводить підтвердження, що мегаіспитанія можуть ввести в оману і перешкодити не тільки застосуванню вже зарекомендували себе методів, але і подальшим науковим дослідженням.
У той же час на сьогоднішній день переглядаються здавалося б вже непохитні догми. В якості прикладів можна навести рекомендацію щодо профілактичного введення лідокаїну при ГІМ, тактика рутинного введення якого визнається помилковою чи навіть шкідливою, відмова від широкого і безконтрольного використання антиаритмічних препаратів, відмова від широкого використання непрямих антикоагулянтів у хворих ГІМ, які не забезпечують достовірного зниження загальної летальності.
Рандомізоване контрольоване дослідження CAST показало, що антиаритмічні препарати не тільки не знижують ризик раптової смерті, але навпаки, збільшують його. Численні приклади переконують нас у тому, що впливу, які теоретично повинні забезпечувати лікувальний ефект, насправді не працюють. Згідно сучасним західним стандартам ні один новий метод лікування, профілактики або діагностики не може бути визнаний без обов'язкової ретельної перевірки в ході рандомізованих контрольованих досліджень, які вважаються "золотим стандартом". Таким чином, в міру накопичення нових даних виникає ряд нових проблем, які вимагають свого рішення або корекції здавалося вже знайдених відповідей. Це стосується цілого ряду питань: подальшої верифікації структурних основ ВСР, методів її прогнозування і надійного виділення видозмінюється груп підвищеного ризику; проблем профілактики та лікування ідіопатичної фібриляції шлуночків та інших злоякісних порушень ритму, проблем підбору адекватної антиаритмічної терапії та контролю її ефективності. Гострота цих проблем зумовлює необхідність пошуку їх коректного рішення.
ЛІТЕРАТУРА
1. Wiggers CJ. The mechanism and nature of ventricularfibrillation / / Am Heart J. - 1940 - Vol.20 - P.399-412.
2. Wit AL, Janse MJ The ventricular arrhythmias of ischemia and infarction. Electrophysiological mechanisms. Mt Kisco, NY: Futura Publishing, 1992., P.168.
3. Kramer JB, Saffitz JE, Witkowsky FV, Corr PBIntramural reentry as a mechanism of ventriculartachycardia during evolving canine myocardial infarction. / / Circ. Res .- 1985 - Vol. 56 - P. 736-754.
4. Pogwizd MS, Hoyt RH, Saffitz JE, et al. Reentrantand focal mechanisms underlying ventricular tachycardiain the human heart. / / Circulation - 1992 - Vol.86 - P. 1872 - 1887.
5. El-Sherif N., Smith RA, Evans K. Ventricular arrhythmiasin the late myocardial infarction period in the dog. 8.Epicardial mapping of reentrant circuits. / / Circ.Res.-1981-Vol. 49-P. 255-265.
6. Josephson ME, Horowitz LN, Farshidi A. Continuouslocal electrical activity: A mechanism of recurrentventricular tachycardia. / / Circulation - 1978 - Vol. 57-P. 659-665.
7. Simson MB, Euler D., Michelson EL Detection of delayedventricular activation on the body surface in dogs. / / Am.J.Physiol. 1981., V.241., H363-369.
8. Berbari Berbari EJ, Lazzara R., Scherlag BJ Noninvasivedetection technique for detection of electrical activity duringthe PR segments. Circulation 48: 1005-13, 1973.
9. Uter JB, Dennet CJ, Tan A. The detection of delayed activationsignal of low amplitude in the vectorcardiogram of patients withrecurrent ventricular tachycardia by signal-averaging. In: Manangement of ventricular tachicardia: role of mexiletine.Eds.Sandoe., Juliau DJ, Bell JM - Amsterdam / Oxford: Exepta Medica. 1978 p.80-82.
10. Rozansky JJ, Mortara D., Myerburg RJ, Castellanos A. Body surface detection of delayed depolarizations inpatients with recurrent ventricular tachycardia and leftventriculat aneurysm. / / Circulation - 1981 - Vol. 63 - P.1172-1178.
11. Simson MB Use of signal in the terminal QRS complex toidentify patients with ventricular tachycardia aftermyocardial infarction. / / Circulation 1981; 64:235-242.
12. Simson MB, Unterrver WI, Spielman SR, et al. Relationbetween late potentials on the body surface and directlyrecorded fragmented electrograms in patients with ventricular tachycardia / / Am.J.Cardiology - 1983 - Vol.51 - P.105-112.
13. Simson MB, Kindwall E., Buxton AE, et al.Sigal-averaging of the ECG in the management of patientswith ventricular tachycardia: Prediction of antiarrhythmic drug efficacy, in Brugada P, Wellen HHJ: CardiacArrhythmias: where to go from here? Mount Kisco, NY, Futura, 1987. P.299 - 310.
14. Zimmermann M., Adamec R., Simonin P., Richer J.Beat-to-beat detection of ventricular late potentials withhigh-resolution electrocardiography. / / Am. J. Cardiol. -1991 - Vol. 121 - P. 576-585.
15. Yang W., Horan LG., Flowers NC. An analysis ofbeat-by-beat recording of late potentials and His-Purkinjesignals in a hospital environment / / J. Cardiovascular Electrophysiol. - 1990 - Vol.1 - P.486-495.
16. Oeff M., von Leitner ER, Sthapit R., Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U., Meinertz T., Zotz R., Clas W., Hombach U. at al. . Methods for non-invasive detection of ventricular late potentials - a comparative multicenter study. / / Europ. Heart J. - 1986 - Vol. 7 - P. 25-33.
17. Lander P., Berbary EJ, Rajagopalan CV et al. Criticalanalysis of the signal-averaged electrocardiogram (Improved identification of late potentials / / Circulation. 1993 - Vol. 87 - P.105-117.
18. Makfarlane PW A comparison of different processingtechniques for measuring late potentials. / / Theproceedings of the international simposium on high-resolution ECG. Yokohama. Japan. July 3 - 1994 - P.136
19. Breithardt G., Cain ME, El-Sherif N. et al. Standards foranalysis of ventricular late potentials using high-resolution or signal - averaged electrocardiography: astatement by a task force committee of the European Societyof Cardiology, the American College of Cardiology / / J.Amer.Col.Cardiol. - 1991 - Vol. 17-P.999-1006.
20. Breithardt G., Becker R., Seipel L., Abendroth RR, Ostermeyer J. Noninvasive detection of late potentials inman - a new marker for ventricular tachycardia. / / Europ.Heart J. - 1981 - Vol. 2 - P. 1 - 11.
21. Gomes JA, Mehra R., Barreca PA et al. Guantitativeanalysis of high-frequency components of thesignal-averaged QRS complex in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. / / Circulation-1985-Vol.72-P. 105-111.
22. Tanigava N., Ozara Y., Yakubo S. Detection of ventricular latepotentials comparision of 4 commercial high-resolution ECGsystems. Sattelite Symposium of the XXI Internationale Condress on Electrocardiology. HRE-4 Juli 3,1994, Yokohama, Japan.
23. Gomes JA, Quantitative analysis of the high-frequencycomponents of the s-gnal-averaged QRS complex in patients withacute myocardial infarction: a prospective study. Circulation 1985, N1.Vol.72-p.105-111.
24. Cain ME, Ambos HD, Witkowski FX, Sobel BN FFTA ofsignal average electrocardiograms for identification ofpatients prone to sustained ventricular tachycardia. / / 'Irculation., 1984., V.69., N 4., P.711-720.
25. Haberl R., Jilge G., Pulter R., Steinbeck G. Comparison offrequency and time domain analysis of the signal averagedelectrocardiogram in patients with ventricular tachycardiaand coronary artery disease: methodologic validation andclinical revelance / / JACC - 1988 - Vol.12 - P.150-158.
26. Lindsay BD, Ambos BS, Scherchtman KB, Cain MEImproved selection of patients for programmed ventricularstimulation by frequency analysis of signal averaged electrocardiograms / / Circulation. - 1986 - Vol.73 - P.675-683.
27. Haberl R., Jilge G., Pulter R., Steinbeck G. Spectral mappingof the electrocardiogram with Fourier transform foridentification of patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease / / Europ. HeartJ - 1989 - Vol.10 - P.316-322.
28. Brooks R., McGovern BA, Garan H., Ruskin JN Comparison oftime domain and spectral temporal mapping analysis of thesignal-averaged electrocardiogram in the divdiction ofventricular tachycardia. / / Circulation. 1991., V.84., N4., Suppl.11.
29. Novak P., Zhixing L., Novak V., Natala R. Time frequencymapping of the QRS Complex in Normal Subjects and inPostmyocardial Infarction Patients. J.of Electrocardiology Vol.27 N1.1994.p.49-60.
30. Reinhardt L., Makijarvi M. Fetsech T. Montonen J., Serra G., Martinez-Rubio A., Katila T., Borggrefe M., Breithardt G. Predictive value of wavelet correlation functions of signal-averaged electrocardiogram in patients after anterior versusinferior myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol. 1996 Jan; 27 (1) :53-9.
31. Meste O., Rix H., Caminal P., Thakor N. Ventricular Late Potentials Characterisation in Time-Frequency Domain by Means of a WaveletTransform. IEEE Transaction on Biomedical Engineering. Vol. 41 N7July 1994. p.625-633.
32. Engel TR, Pierce DL, Murphy SP Variation in latepotentials and the reproducibility of their measurement. / / Progress in cardiovascular disease. - 1993 - Vol. 35-P.247-262.
33. Dennis AR, Ross DL, Uther JB Reproducibility ofmeasurements of ventricular activation time using thesignal-averaged frank vectorcardiogram. / / Am. J.Cardiol.-1986-Vol.57 - P.156 - 160.
34. Borbola J., Denes P. Short-and long-term reproducibilityof the signal-averaged electrocardiogram in coronary arterydiseaese. / / Am. J. Cardiol .- 1988-Vol. 61 - P. 1123-1124.