Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Передопераційна підготовка
3. Анестезія
4. Післяопераційний період
5. Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів
6. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду
7. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, які зловживали наркотиками в минулому
Література
1. Загальна інформація
Обтяжлива вплив наркотиків і алкоголю при проведенні анестезії під час оперативних втручань, травматичних перев'язок та лікарських маніпуляцій у пацієнтів, які поступають на стаціонарне лікування як в плановому порядку, так і для надання невідкладної допомоги, становить досить значиму анестезіологічну проблему.
Поведінка, в результаті якого з'являється пристрасть до психотропних засобів, може бути обумовлено впливом найближчого оточення, соціальними причинами і спадковістю. Потреба в препараті варіює від звичайного бажання до загрозливого життя хворого пориву. При тривалому вживанні виникають толерантність, психічна та фізична залежність від препарату. Фізична залежність спостерігається при вживанні опіатів, барбітуратів, алкоголю і бензодіазепінів.
При абстиненції великий ризик небезпечних для життя ускладнень, зумовлених симпатичної гіперактивністю. Синдром абстиненції при звикання до барбітуратів характеризується занепокоєнням, тремором, судомами, галюцинаціями, нерідко виникає колапс і навіть зупинка серця. З усіх абстинентних синдромів синдром відміни барбітуратів найбільш небезпечний і характеризується найбільш високою летальністю.
Звикання до кокаїну пов'язано з його втручанням у метаболізм катехоламінів, зокрема норадреналіну, рівень якого підвищується. Кокаїн блокує дію норадреналіну, допаміну на пресинаптичні мембрани. Це супроводжується артеріальною гіпертензією, тахікардією, гіпертермією, підвищеної м'язової збудливістю.
Вдихання компонентів марихуани і конопель стимулює симпатичну нервову систему і пригнічує парасимпатичну. Це слід враховувати при виборі медикаментів для проведення загальної анестезії. Використання атропіну та адреналіну може викликати у таких хворих небезпечну тахікардію.
Зловживання стимуляторами нервової системи (фенамін, кофеїн і ін) також підвищує адренергическую стимуляцію, але тривале їх застосування може виснажити депо катехоламінів. Пряма дія адреналіну, норадреналіну та інших адреностимуляторів на серце та судини в цьому випадку може виявитися непередбаченим. Використання цих коштів вимагає великої обережності.
Інформація про патологічний пристрасть дозволяє попередити небажані лікарські взаємодії, передбачити толерантність до анестетиків і полегшує розпізнавання синдрому відміни. Пацієнт може повідомити про свою згубної звички (як правило, тільки при прямо заданому питанні) або ж, навпаки, приховати її. Розпізнати патологічна пристрасть до психотропних засобів під час короткої бесіди часто буває дуже важко. Численні точкові рубці на шкірі кінцівок у поєднанні з поганими периферичними венами вказують на внутрішньовенне введення наркотичних препаратів. Як правило, такі пацієнти схильні до шкірних інфекцій, тромбофлебіту, схудненню. У них часто зустрічаються ендокардит, гепатит В і С, ВІЛ-інфекція.
Потреба в анестетиках залежить від давності останнього прийому алкоголю або наркотичного препарату і схематично представлена в табл.1.
Таблиця 1
Вплив гострого сп'яніння, хронічного вживання алкоголю і наркотичних препаратів на потребу в анестетиках
Примітка: * - про бусловлено вираженої симпатичної гіперактивністю; ↓ - зменшення потреби в анестетиках; ↑ - збільшення потреби в анестетиках; 0 - ефекту немає;? - Невідомо.
Попереднє (тобто напередодні травми, операції) вживання наркотиків, алкоголю ускладнює подальше проведення анестезії. При гострому сп'янінні або синдромі відміни планову операцію слід відкласти. Якщо проведення операції необхідно незважаючи на симптоми фізичної залежності, то в періопераційному періоді щоб уникнути виникнення синдрому відміни показано застосування препарату, що викликав пристрасть (при алкогольній залежності призначають бензодіазепіни) або його аналога (при залежності від опіатів можна використовувати будь-який наркотичний анальгетик).
Анестезія у хворих і потерпілих з хронічним алкоголізмом. При алкоголізмі в рівній мірі страждають всі життєво важливі органи і системи організму, а також імунітет і метаболізм в цілому.
2. Передопераційна підготовка
При проведенні передопераційної підготовки слід оцінити і, по можливості, коригувати порушення життєво важливих функцій. Особливі труднощі у анестезіолога представляє період абстиненції. У пацієнтів цієї категорії це стан проявляється підвищеною збудливістю, гиперкатехоламинемия, артеріальною гіпертензією, тахікардією і аритмією. Надлишкова активність симпатичного відділу нервової системи може проявитися дезорієнтацією, галюцинаціями, гіпертермією, судомами. Останні можуть провокуватися гіпоглікемією. Нерідко спостерігаються метаболічні розлади у вигляді гіпомагніємії, гіпокаліємії та респіраторного алкалозу, що вимагають корекції, оскільки можуть призвести до порушення серцевого ритму та гемодинаміки.
Може знадобитися придушення гіперактивності симпатичного відділу нервової системи, для чого використовують a-і b-адренолитики, а також лідокаїн, діазепам та інші седативні засоби.
При абстинентному синдромі з важкими вегетативними розладами до, під час і після операції нерідко потрібні внутрішньовенні інфузії 8% етилового спирту в 0,9% розчині натрію хлориду (0.5 г / кг) протягом 15 хв, щоб знизити збудливість нервової системи, зменшити катехоламінемію, скоротити потребу в анестетиках.
Необхідно поліпшення функції печінки, оскільки хронічний алкоголізм веде до її цирозу, зниження функції гепатоцитів, виникнення печінкової недостатності, портальної гіпертензії і порушення кровообігу шлунково-кишкового тракту. Печінкова недостатність супроводжується гипоальбуминемией, зниженням рівня факторів, що беруть участь у згортанні крові, і ферментів, у тому числі здійснюють детоксикацію медикаментів, які використовуються при анестезіологічному забезпеченні.
3. Анестезія
Алкогольна кардіоміопатія нерідко виявляється електрокардіографічними ознаками у вигляді порушення ритму, провідності, роздвоєння зубця Т і зміни сегмента SТ (як при інтоксикації серцевими глікозидами). Пригнічення міокарда анестетиками у алкоголіків буває більш глибоким, що слід враховувати при індукції анестезії.
У зв'язку з порушенням функції печінки анестезію достатньої глибини можна досягти значно меншими дозами анестетиків, наркотичних аналгетиків та інших препаратів, що використовуються при проведенні загальної анестезії. Однак така ситуація виникає лише при важкому ураженні печінки, тоді як в початкових стадіях алкоголізму етиловий спирт стимулює зростання вироблення ферментів, що викликають біотрансформацію медикаментів. Толерантність до барбітуратів і седативним засобам у хворих на хронічний алкоголізм зростає, у зв'язку з чим можуть бути необхідними підвищені дози застосовуваних препаратів. Тому у багатьох пацієнтів даної категорії індукція в анестезію звичайними дозами анестетиків подовжується і може супроводжуватися вираженим збудженням. Для підтримки анестезії у таких хворих потрібна більша кількість анестетиків.
Таким чином, при хронічному алкоголізмі дозувати препарати при анестезіологічному забезпеченні оперативних втручань слід обережно, керуючись клінічним ефектом.
Найбільш небезпечні порушення гемодинаміки під час анестезії спостерігаються у хворих, які приймають тетурам (антабус). Ці порушення пов'язані з гальмуванням тетурамом ферменту, перетворюючого дофамін в норадреналін. Такі хворі, тому, дуже чутливі до дії барбітуратів (тіопенталу, гексенала). Обережно слід застосовувати у них і епідуральну, і спинальну анестезію.
Застосування міорелаксантів у даної категорії пацієнтів теж має свої особливості. Для отримання міорелаксації потрібна менша доза дитилина, так як руйнування його загальмовано внаслідок низької активності холінестерази. Міорелаксанти недеполяризуючої дії, навпаки, потрібні в більшій кількості.
Необхідно пам'ятати, що хворі на хронічний алкоголізм погано переносять операційний стрес із-за зниження активності симпато-адреналової системи, тому під час загальної анестезії у них нерідко виникає необхідність введення стероїдних гормональних препаратів.
4. Післяопераційний період
У післяопераційному періоді необхідні моніторинг кровообігу і дихання, подальша корекція і нормалізація метаболізму на фоні інфузійної терапії, контроль і, при необхідності, стимуляція діурезу.
Для пацієнтів, які страждають на хронічний алкоголізм, характерно пошкодження легень з пригніченням мукоциліарного механізму дренування мокротиння. При розвитку вираженого цирозу печінки і появі портальної гіпертензії нерідко утворюються анастомози між медіастинальних та легеневими венами (шунтування крові), що викликає артеріальну гипоксемию, що важко піддається корекції респіраторної терапією. Підтримання ефективної вентиляції в післяопераційному періоді є важливим компонентом інтенсивної терапії хворих даної категорії.
Анестезія у хворих і потерпілих з гострим алкогольним сп'янінням. Якщо при проведенні анестезії хворим на хронічний алкоголізм, як правило, потрібні підвищені дози седативних і наркотичних засобів, то при гострому сп'янінні алкоголем дози анестезуючих препаратів повинні бути знижені.
Алкоголь, пригнічуючи центральну нервову систему, потенціює дію депресантів ЦНС (барбітурати, нейролептики, атарактики, анальгетики наркотичного ряду), що пояснюється їх уповільненим метаболізмом при гострої алкогольної інтоксикації. Етиловий спирт підсилює дію гіпотензивних препаратів внаслідок розширення судин шкіри і прямого депресивного дії на міокард.
У таких пацієнтів велика небезпека регургітації шлункового вмісту у зв'язку з розслабленням кардіального сфінктера. У міру елімінації алкоголю в інтра-та післяопераційному періоді у них може розвинутися алкогольний абстинентний синдром і делірій. Для профілактики даного ускладнення вдаються до глибокої седації або проводять інфузію 8% розчину етилового спирту ( 0.5 г спирту на кг МТ).
Анестезія у наркоманів. Особливості анестезіологічного забезпечення у наркоманів можуть бути пов'язані з синдромами звикання, абстиненції, спотворенням дії анестетиків та інших медикаментів, які використовуються під час загальної анестезії, а також із супутньою патологією, що розвивається у них з-за частих ін'єкцій препарату.
Сам по собі факт прийому наркотичних засобів не повинен бути приводом для занепокоєння анестезіолога. Якщо використовуваний препарат володіє невисоким потенціалом звикання (незначні психічні ефекти, невелика фізична залежність і низька толерантність), то така залежність не становить великої анестезіологічної проблеми. Насторожувати повинна виражений ступінь психічної або фізичної залежності, яка у різних препаратів неоднакова (табл.2).
Таблиця 2.
Препарати, що викликають залежність
Примітка: ступеня залежності: 0-1 - низька або відсутня; 2 - легка; 3 - помірна; 4 - значна.
При підозрі на наркоманію необхідно особливо ретельно обстежити пацієнта (по можливості з парканом токсикологічних проб), оцінювати ступінь вираженості залежності (анамнез, розпитування родичів). Важливо уточнити дози препаратів, що приймаються, прояви абстиненції, ступінь токсичного ушкодження внутрішніх органів. Залежність від ліків зазвичай поєднується зі страхом, що тягне за собою необхідність потужної премедикації. В останню, окрім звичайних анксіолітиків, доцільно включати тривало діючий опіат з низьким наркогенний ефектом (бупренорфін).
Слід пам'ятати, що період хірургічного лікування - не найкращий час для позбавлення пацієнта прийому наркотику. Навпаки, повинна бути досягнута стабілізація за рахунок застосування опіати на всіх етапах лікування: перед-, інтра-та післяопераційному. Хворий не повинен відчувати опиатного голоду з проявом абстиненції.
Толерантність до анестетиків виникає часто, але не у всіх випадках вона передбачувана. По можливості завжди віддається перевага регіонарної анестезії. Загальну анестезію доцільно проводити за допомогою інгаляційних анестетиків. При пристрасті до опіатів не рекомендується вдаватися до агонистам-антагоністів опіатних рецепторів зі змішаним механізмом дії (трамадол), оскільки вони провокують гострий синдром відміни. Враховуючи звикання до наркотичних анальгетиків, післяопераційну аналгезії слід забезпечувати за допомогою місцевих блокад, використовуючи центральні анальгетики лише як необхідний фон.
5. Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів
Гипералгезия - один із симптомів припинення введення опіоїдів (прихована підвищена чутливість осіб з опійної залежністю). З метою попередження синдрому відміни і стабілізації психічного статусу потрібно замісна терапія. Синдром відміни у опіатних наркоманів розвивається через 6-8 год після останнього введення, досягає свого максимуму через 36-72 години і триває близько 7-10 діб.
Для премедикації, якщо інтервал між анестезією і останнім введенням наркотику становить більше 48 год, пацієнт повинен отримувати адекватні і регулярні дози опіоїдів. Переважно ввести 10-20 мг метадону в / м (опіоїд з подовженим періодом напіввиведення) і повторити цю ж дозу через 8 год або використовувати бупренорфін (по 3 мг в / м через 8-12 год). Перед анестезією доцільне використання препаратів бензодіазепінового ряду і (або) нейролептиків.
У пацієнтів цієї категорії вибір також може бути зроблений на користь регіонарної анестезії з використанням катетерної техніки, щоб забезпечити продовжений блок нервових стовбурів у післяопераційному періоді.
При проведенні загальної анестезії необхідно пам'ятати, що пацієнти з опійної залежністю вимагають більш високих доз опіоїдів. Оскільки до барбітуратів, препаратів бензодіазепінового ряду і інгаляційним анестетикам перехресної стійкості не спостерігається, їх використовують у звичайній дозі. При виникненні гіпертензії і тахікардії доцільно застосування клонідину. При необхідності проведення ШВЛ краще використовувати деполяризують міорелаксанти. У періопераційному періоді треба уникати антагоністів морфіну (налорфина гідрохлорид).
Для післяопераційного знеболювання застосовується епідуральна блокада, нестероїдні протизапальні засоби (анальгін, кеторолак, диклофенак та ін) і наркотичні анальгетики.
6. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду
Синдром відміни барбітуратів короткої дії розвивається через 12 годин після останнього введення і досягає свого максимуму через 2-3 дні. При використанні барбітуратів тривалої дії він розвивається через 2-3 дні і досягає свого максимуму на 4-8 день. Для важкої барбітурової залежності характерні епілептиформні припадки, у зловживають бензодіазепінами вони також зустрічаються, але значно рідше. Дані напади можуть бути небезпечні для життя. Профілактика синдрому відміни досягається замісною терапією бензодіазепінами тривалої дії (діазепам, флунітразепам), в якості барбітурату тривалої дії застосовують фенобарбітал по 90-120 мг щодня.
Для премедикації використовують бензодіазепіни (діазепам) у дозі вище стандартної. Найбільш показана у цих пацієнтів регіонарна анестезія, хоча може бути застосована і загальна. Оскільки перехресна стійкість до опіоїдів відсутня, останні вводять в стандартній дозі. Доцільно використання інгаляційних анестетиків.
7. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, які зловживали наркотиками в минулому
Для анестезіологічного забезпечення у хворих та постраждалих даної категорії краще використовувати регіонарну анестезію із застосуванням катетерної техніки або поєднання її з загальною анестезією інгаляційними засобами.
Для купірування больового синдрому в післяопераційному періоді доцільно застосувати епідуральну блокаду місцевими анестетиками або m-рецепторний опіоїд бупренорфін, що має найменший наркогенний потенціал, парентеральне введення нестероїдних протизапальних засобів.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія в алкоголіків і наркоманів
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Загальна інформація2. Передопераційна підготовка
3. Анестезія
4. Післяопераційний період
5. Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів
6. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду
7. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, які зловживали наркотиками в минулому
Література
1. Загальна інформація
Обтяжлива вплив наркотиків і алкоголю при проведенні анестезії під час оперативних втручань, травматичних перев'язок та лікарських маніпуляцій у пацієнтів, які поступають на стаціонарне лікування як в плановому порядку, так і для надання невідкладної допомоги, становить досить значиму анестезіологічну проблему.
Поведінка, в результаті якого з'являється пристрасть до психотропних засобів, може бути обумовлено впливом найближчого оточення, соціальними причинами і спадковістю. Потреба в препараті варіює від звичайного бажання до загрозливого життя хворого пориву. При тривалому вживанні виникають толерантність, психічна та фізична залежність від препарату. Фізична залежність спостерігається при вживанні опіатів, барбітуратів, алкоголю і бензодіазепінів.
При абстиненції великий ризик небезпечних для життя ускладнень, зумовлених симпатичної гіперактивністю. Синдром абстиненції при звикання до барбітуратів характеризується занепокоєнням, тремором, судомами, галюцинаціями, нерідко виникає колапс і навіть зупинка серця. З усіх абстинентних синдромів синдром відміни барбітуратів найбільш небезпечний і характеризується найбільш високою летальністю.
Звикання до кокаїну пов'язано з його втручанням у метаболізм катехоламінів, зокрема норадреналіну, рівень якого підвищується. Кокаїн блокує дію норадреналіну, допаміну на пресинаптичні мембрани. Це супроводжується артеріальною гіпертензією, тахікардією, гіпертермією, підвищеної м'язової збудливістю.
Вдихання компонентів марихуани і конопель стимулює симпатичну нервову систему і пригнічує парасимпатичну. Це слід враховувати при виборі медикаментів для проведення загальної анестезії. Використання атропіну та адреналіну може викликати у таких хворих небезпечну тахікардію.
Зловживання стимуляторами нервової системи (фенамін, кофеїн і ін) також підвищує адренергическую стимуляцію, але тривале їх застосування може виснажити депо катехоламінів. Пряма дія адреналіну, норадреналіну та інших адреностимуляторів на серце та судини в цьому випадку може виявитися непередбаченим. Використання цих коштів вимагає великої обережності.
Інформація про патологічний пристрасть дозволяє попередити небажані лікарські взаємодії, передбачити толерантність до анестетиків і полегшує розпізнавання синдрому відміни. Пацієнт може повідомити про свою згубної звички (як правило, тільки при прямо заданому питанні) або ж, навпаки, приховати її. Розпізнати патологічна пристрасть до психотропних засобів під час короткої бесіди часто буває дуже важко. Численні точкові рубці на шкірі кінцівок у поєднанні з поганими периферичними венами вказують на внутрішньовенне введення наркотичних препаратів. Як правило, такі пацієнти схильні до шкірних інфекцій, тромбофлебіту, схудненню. У них часто зустрічаються ендокардит, гепатит В і С, ВІЛ-інфекція.
Потреба в анестетиках залежить від давності останнього прийому алкоголю або наркотичного препарату і схематично представлена в табл.1.
Таблиця 1
Вплив гострого сп'яніння, хронічного вживання алкоголю і наркотичних препаратів на потребу в анестетиках
| Препарат | Гостре отруєння | Хронічне вживання |
| Алкоголь | ↓ | ↑ |
| Амфетаміни | ↑ * | ↓ |
| Барбітурати | ↓ | ↑ |
| Бензодіазепіни | ↓ | ↑ |
| Кокаїн | ↑ | 0 |
| Марихуана | ↓ | 0 |
| Опіати | ↓ | ↑ |
| Фенциклидин | ↓ | ? |
Попереднє (тобто напередодні травми, операції) вживання наркотиків, алкоголю ускладнює подальше проведення анестезії. При гострому сп'янінні або синдромі відміни планову операцію слід відкласти. Якщо проведення операції необхідно незважаючи на симптоми фізичної залежності, то в періопераційному періоді щоб уникнути виникнення синдрому відміни показано застосування препарату, що викликав пристрасть (при алкогольній залежності призначають бензодіазепіни) або його аналога (при залежності від опіатів можна використовувати будь-який наркотичний анальгетик).
Анестезія у хворих і потерпілих з хронічним алкоголізмом. При алкоголізмі в рівній мірі страждають всі життєво важливі органи і системи організму, а також імунітет і метаболізм в цілому.
2. Передопераційна підготовка
При проведенні передопераційної підготовки слід оцінити і, по можливості, коригувати порушення життєво важливих функцій. Особливі труднощі у анестезіолога представляє період абстиненції. У пацієнтів цієї категорії це стан проявляється підвищеною збудливістю, гиперкатехоламинемия, артеріальною гіпертензією, тахікардією і аритмією. Надлишкова активність симпатичного відділу нервової системи може проявитися дезорієнтацією, галюцинаціями, гіпертермією, судомами. Останні можуть провокуватися гіпоглікемією. Нерідко спостерігаються метаболічні розлади у вигляді гіпомагніємії, гіпокаліємії та респіраторного алкалозу, що вимагають корекції, оскільки можуть призвести до порушення серцевого ритму та гемодинаміки.
Може знадобитися придушення гіперактивності симпатичного відділу нервової системи, для чого використовують a-і b-адренолитики, а також лідокаїн, діазепам та інші седативні засоби.
При абстинентному синдромі з важкими вегетативними розладами до, під час і після операції нерідко потрібні внутрішньовенні інфузії 8% етилового спирту в 0,9% розчині натрію хлориду (0.5 г / кг) протягом 15 хв, щоб знизити збудливість нервової системи, зменшити катехоламінемію, скоротити потребу в анестетиках.
Необхідно поліпшення функції печінки, оскільки хронічний алкоголізм веде до її цирозу, зниження функції гепатоцитів, виникнення печінкової недостатності, портальної гіпертензії і порушення кровообігу шлунково-кишкового тракту. Печінкова недостатність супроводжується гипоальбуминемией, зниженням рівня факторів, що беруть участь у згортанні крові, і ферментів, у тому числі здійснюють детоксикацію медикаментів, які використовуються при анестезіологічному забезпеченні.
3. Анестезія
Алкогольна кардіоміопатія нерідко виявляється електрокардіографічними ознаками у вигляді порушення ритму, провідності, роздвоєння зубця Т і зміни сегмента SТ (як при інтоксикації серцевими глікозидами). Пригнічення міокарда анестетиками у алкоголіків буває більш глибоким, що слід враховувати при індукції анестезії.
У зв'язку з порушенням функції печінки анестезію достатньої глибини можна досягти значно меншими дозами анестетиків, наркотичних аналгетиків та інших препаратів, що використовуються при проведенні загальної анестезії. Однак така ситуація виникає лише при важкому ураженні печінки, тоді як в початкових стадіях алкоголізму етиловий спирт стимулює зростання вироблення ферментів, що викликають біотрансформацію медикаментів. Толерантність до барбітуратів і седативним засобам у хворих на хронічний алкоголізм зростає, у зв'язку з чим можуть бути необхідними підвищені дози застосовуваних препаратів. Тому у багатьох пацієнтів даної категорії індукція в анестезію звичайними дозами анестетиків подовжується і може супроводжуватися вираженим збудженням. Для підтримки анестезії у таких хворих потрібна більша кількість анестетиків.
Таким чином, при хронічному алкоголізмі дозувати препарати при анестезіологічному забезпеченні оперативних втручань слід обережно, керуючись клінічним ефектом.
Найбільш небезпечні порушення гемодинаміки під час анестезії спостерігаються у хворих, які приймають тетурам (антабус). Ці порушення пов'язані з гальмуванням тетурамом ферменту, перетворюючого дофамін в норадреналін. Такі хворі, тому, дуже чутливі до дії барбітуратів (тіопенталу, гексенала). Обережно слід застосовувати у них і епідуральну, і спинальну анестезію.
Застосування міорелаксантів у даної категорії пацієнтів теж має свої особливості. Для отримання міорелаксації потрібна менша доза дитилина, так як руйнування його загальмовано внаслідок низької активності холінестерази. Міорелаксанти недеполяризуючої дії, навпаки, потрібні в більшій кількості.
Необхідно пам'ятати, що хворі на хронічний алкоголізм погано переносять операційний стрес із-за зниження активності симпато-адреналової системи, тому під час загальної анестезії у них нерідко виникає необхідність введення стероїдних гормональних препаратів.
4. Післяопераційний період
У післяопераційному періоді необхідні моніторинг кровообігу і дихання, подальша корекція і нормалізація метаболізму на фоні інфузійної терапії, контроль і, при необхідності, стимуляція діурезу.
Для пацієнтів, які страждають на хронічний алкоголізм, характерно пошкодження легень з пригніченням мукоциліарного механізму дренування мокротиння. При розвитку вираженого цирозу печінки і появі портальної гіпертензії нерідко утворюються анастомози між медіастинальних та легеневими венами (шунтування крові), що викликає артеріальну гипоксемию, що важко піддається корекції респіраторної терапією. Підтримання ефективної вентиляції в післяопераційному періоді є важливим компонентом інтенсивної терапії хворих даної категорії.
Анестезія у хворих і потерпілих з гострим алкогольним сп'янінням. Якщо при проведенні анестезії хворим на хронічний алкоголізм, як правило, потрібні підвищені дози седативних і наркотичних засобів, то при гострому сп'янінні алкоголем дози анестезуючих препаратів повинні бути знижені.
Алкоголь, пригнічуючи центральну нервову систему, потенціює дію депресантів ЦНС (барбітурати, нейролептики, атарактики, анальгетики наркотичного ряду), що пояснюється їх уповільненим метаболізмом при гострої алкогольної інтоксикації. Етиловий спирт підсилює дію гіпотензивних препаратів внаслідок розширення судин шкіри і прямого депресивного дії на міокард.
У таких пацієнтів велика небезпека регургітації шлункового вмісту у зв'язку з розслабленням кардіального сфінктера. У міру елімінації алкоголю в інтра-та післяопераційному періоді у них може розвинутися алкогольний абстинентний синдром і делірій. Для профілактики даного ускладнення вдаються до глибокої седації або проводять інфузію 8% розчину етилового спирту (
Анестезія у наркоманів. Особливості анестезіологічного забезпечення у наркоманів можуть бути пов'язані з синдромами звикання, абстиненції, спотворенням дії анестетиків та інших медикаментів, які використовуються під час загальної анестезії, а також із супутньою патологією, що розвивається у них з-за частих ін'єкцій препарату.
Сам по собі факт прийому наркотичних засобів не повинен бути приводом для занепокоєння анестезіолога. Якщо використовуваний препарат володіє невисоким потенціалом звикання (незначні психічні ефекти, невелика фізична залежність і низька толерантність), то така залежність не становить великої анестезіологічної проблеми. Насторожувати повинна виражений ступінь психічної або фізичної залежності, яка у різних препаратів неоднакова (табл.2).
Таблиця 2.
Препарати, що викликають залежність
| Препарати | Вид і ступінь залежності | |
| Депресанти ЦНС | психічна | фізична |
| Етанол-барбітурати | 2-4 | 2-4 |
| Опіоїди: | ||
| - M-агоністи | 3-4 | 4 |
| - M-агоністи-антагоністи | 3 | 2 |
| Летючі препарати | 2-3 | 1 |
| Кокаїн | 2-4 | 0-1 |
| Кокаїн crock | 4 | 1-2 |
| Амфетамін | 2-4 | 0 |
| Коноплі (гашиш) | 2 | 0 |
| Галюциногени | 2-3 | 0 |
При підозрі на наркоманію необхідно особливо ретельно обстежити пацієнта (по можливості з парканом токсикологічних проб), оцінювати ступінь вираженості залежності (анамнез, розпитування родичів). Важливо уточнити дози препаратів, що приймаються, прояви абстиненції, ступінь токсичного ушкодження внутрішніх органів. Залежність від ліків зазвичай поєднується зі страхом, що тягне за собою необхідність потужної премедикації. В останню, окрім звичайних анксіолітиків, доцільно включати тривало діючий опіат з низьким наркогенний ефектом (бупренорфін).
Слід пам'ятати, що період хірургічного лікування - не найкращий час для позбавлення пацієнта прийому наркотику. Навпаки, повинна бути досягнута стабілізація за рахунок застосування опіати на всіх етапах лікування: перед-, інтра-та післяопераційному. Хворий не повинен відчувати опиатного голоду з проявом абстиненції.
Толерантність до анестетиків виникає часто, але не у всіх випадках вона передбачувана. По можливості завжди віддається перевага регіонарної анестезії. Загальну анестезію доцільно проводити за допомогою інгаляційних анестетиків. При пристрасті до опіатів не рекомендується вдаватися до агонистам-антагоністів опіатних рецепторів зі змішаним механізмом дії (трамадол), оскільки вони провокують гострий синдром відміни. Враховуючи звикання до наркотичних анальгетиків, післяопераційну аналгезії слід забезпечувати за допомогою місцевих блокад, використовуючи центральні анальгетики лише як необхідний фон.
5. Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів
Гипералгезия - один із симптомів припинення введення опіоїдів (прихована підвищена чутливість осіб з опійної залежністю). З метою попередження синдрому відміни і стабілізації психічного статусу потрібно замісна терапія. Синдром відміни у опіатних наркоманів розвивається через 6-8 год після останнього введення, досягає свого максимуму через 36-72 години і триває близько 7-10 діб.
Для премедикації, якщо інтервал між анестезією і останнім введенням наркотику становить більше 48 год, пацієнт повинен отримувати адекватні і регулярні дози опіоїдів. Переважно ввести 10-20 мг метадону в / м (опіоїд з подовженим періодом напіввиведення) і повторити цю ж дозу через 8 год або використовувати бупренорфін (по 3 мг в / м через 8-12 год). Перед анестезією доцільне використання препаратів бензодіазепінового ряду і (або) нейролептиків.
У пацієнтів цієї категорії вибір також може бути зроблений на користь регіонарної анестезії з використанням катетерної техніки, щоб забезпечити продовжений блок нервових стовбурів у післяопераційному періоді.
При проведенні загальної анестезії необхідно пам'ятати, що пацієнти з опійної залежністю вимагають більш високих доз опіоїдів. Оскільки до барбітуратів, препаратів бензодіазепінового ряду і інгаляційним анестетикам перехресної стійкості не спостерігається, їх використовують у звичайній дозі. При виникненні гіпертензії і тахікардії доцільно застосування клонідину. При необхідності проведення ШВЛ краще використовувати деполяризують міорелаксанти. У періопераційному періоді треба уникати антагоністів морфіну (налорфина гідрохлорид).
Для післяопераційного знеболювання застосовується епідуральна блокада, нестероїдні протизапальні засоби (анальгін, кеторолак, диклофенак та ін) і наркотичні анальгетики.
6. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду
Синдром відміни барбітуратів короткої дії розвивається через 12 годин після останнього введення і досягає свого максимуму через 2-3 дні. При використанні барбітуратів тривалої дії він розвивається через 2-3 дні і досягає свого максимуму на 4-8 день. Для важкої барбітурової залежності характерні епілептиформні припадки, у зловживають бензодіазепінами вони також зустрічаються, але значно рідше. Дані напади можуть бути небезпечні для життя. Профілактика синдрому відміни досягається замісною терапією бензодіазепінами тривалої дії (діазепам, флунітразепам), в якості барбітурату тривалої дії застосовують фенобарбітал по 90-120 мг щодня.
Для премедикації використовують бензодіазепіни (діазепам) у дозі вище стандартної. Найбільш показана у цих пацієнтів регіонарна анестезія, хоча може бути застосована і загальна. Оскільки перехресна стійкість до опіоїдів відсутня, останні вводять в стандартній дозі. Доцільно використання інгаляційних анестетиків.
7. Особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, які зловживали наркотиками в минулому
Для анестезіологічного забезпечення у хворих та постраждалих даної категорії краще використовувати регіонарну анестезію із застосуванням катетерної техніки або поєднання її з загальною анестезією інгаляційними засобами.
Для купірування больового синдрому в післяопераційному періоді доцільно застосувати епідуральну блокаду місцевими анестетиками або m-рецепторний опіоїд бупренорфін, що має найменший наркогенний потенціал, парентеральне введення нестероїдних протизапальних засобів.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х