Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра нервових хвороб
Зав. кафедрою - проф. Винничук В. П.
Викладач - ас.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
x
Клінічний діагноз: Розсіяний склероз цереброспінальна форма
III ст. , Реміттірующее протягом, фаза загострення.
Куратор - студент IV курсу
1 групи третього медич-
ського факультету
Мильников Павло Олегович
Час курації з 17.04.99
по 24.04.99
Київ - 1997
1. Паспортні дані.
Прізвище, Ім'я, По батькові: x
Вік: 1936 (61 року). Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений.
Освіта: середнє.
Професія: електрик
Місце проживання: м. Київ, Мінський р-н.
Дата вступу в клініку: 18.03.1997
Діагноз при вступі до клінніке: крижовий ради-
кулит.
2. Скарги хворого.
Хворий пред'являє скарги на періодично виникаючі болі в
нижніх кінцівках у сфері гомілок, середньої інтенсивності. Так-
ж хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалому-
тельной ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділень-
лах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок.
Крім цього хворий відзначає минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з наруше ням зору.
3. Анамнез хвороби.
Захворювання почалося гостро взимку 1996 року. На тлі повного здоров'я з'явилося відчуття оніміння правої половини тіла (нижня кінцівка до середини грудної клітки. При зверненні в поліклініку за місцем проживання, невропатологом поставили діагноз попереково-крижовий радикуліт і призначено лікування (диклофенак, плазмол, нікотинова кислота). Призначення лікування справила еф фект, симптоми захворювання зникли повністю. 18 січня 1997 року в хворого відновилися симптоми захворювання - оніміння обох
нижніх кінцівок. Хворий відновив прийом раніше призначених
лікарських засобів, проте позитивного ефекту лікування не
справила. Крім цього хворий став відзначати хиткість ходи при
ходьбі, розлади почерку, періодично виникає зниження
гостроти зору, відчуття нечоткости зображення поява "
плівки "перед очима. Пізніше приєдналося відчуття печіння в дис-
тальних відділах нижніх кінцівок в положенні лежачи. 18 березня 1997
року хворий в плановому порядку, влаштувався на стаціонарне ліку-
ня у відділення неврології.
Роділася і проживає в Києві, в дитинстві житлово - побутові вус ловія і харчування були задовільними. Школу закінчив у возрас-
ті 17 років, після закінчення школи працював електриком на базарі. На
робочому місці контакту з шкідливостями виробництва не мав.
В даний час житлово - побутові умови задовільні,
харчування раціональне збалансоване. Матеріальна забезпечений-
ність середня.
Шкідливі звички-курить до пачки в день, алкоголь, нікотин, мор-
Мінфін не употребляет.Туберкулез, хвороба Боткіна, сифіліс, бруце-
ліз-заперечує. Алергічних реакцій на лікарські засоби,
харчові продукти, а також на рослинні субстрати не отмечает.Женат з 23 років. Родичі і діти
здорові, у батька спостерігалися перехідні порушення зору. Психи-
ческие нервові хвороби в себе і родичів заперечує.
5. Загальний стан
Загальне самопочуття хворого середньої важкості, положення в
ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, постава пряма, ходь-
ба не швидка не впевнена. Зріст 175 см. вага 68 кг. нормостенічес-
кий конституційний тип.
Шкірні покриви блідо - рожевого кольору. Тургор шкіри не змінилася-
нен, вологість шкіри нормальна.
Видимі слизові блідо - рожевого кольору. Підшкірна клетчат-
ка розвинена помірно, рівномірно. Форма голови симетрична, ніс
не викривлений. Розріз очей по європеоїдної типом, волосся не лом-
Електричні каштанові, нігті без видимих змін. Лімфатичні вузли
не змінені, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.
Ступінь розвитку м'язів хороша, тонус м'язів збережений. Зазначає-
ся певне зниження тонусу м'язів нижніх кінцівок і гіпотрофія
их.Костная система розвинена пропорційно, суглоби - пасивні та
активні рухи в повному обсязі.
Дихальна система: Подих вільний, прохідність носової
порожнини не утруднена. Голос хворого не змінений.
Грудна клітина нормостеніческой форми, обидві половини грудної
клітини симетричні. Над-і підключичні ямки виражені помірно,
лопатки прилягають до грудної клітки. В акті дихання обидві половини
грудної клітини беруть участь однаково. Частота дихальних движе-
ний - 18 на хвилину, тип дихання черевний. Дихання ритмічне глиб-
кое.
При пальпації грудної клітини помірна резистентність. Голосо-
ше тремтіння не змінено, міжреберні проміжки згладжені.
Порівняльна перкусія грудної клітини виявила ясний легеневої
звук над симетрично половинами грудної клітини
При топографічної пер-
Кусі:
нижня межа легень ліва легеня праву легеню
окологрудінная лінія - 5-е ребро
среднеключичной - 6-е міжребер'ї
передня пахвова 8-е ребро 7 - е ребро
середня пахвова 9-е ребро 8-е ребро
задня пахвова 10-е ребро 9-еребро
лопаткова 11-е ребро 10-е ребро
Навколохребцеві зуп. отр. зуп. отр.
12-го гр. 11-гогр.
хребця хребця
Висота стояння верхівок легень, поля Креніга:
ліва легеня праву легеню
висота стояння
верхівок легенів
спереду 4 см. 3 см.
ззаду 3 см. 3 см.
поля Креніга 5см. 4 см.
Активна рухливість легень не змінена. Півмісяцева простору-
ство Траубе - ширина підстави 6 см. висота 1.5 см.
Аускультативно картина: нормальне везикулярне дихання
Бронхофонія не змінена
Система кровообігу: Болі в області серця (за грудиною)
не турбують, перебоїв у роботі серця хворий не зазначає.
Артеріальний пульс однаковий на обох руках, ритм правильний,
частота пульсу (78 уд. хв.). Дефіциту пульсу не спостерігається,
задовільний наповнення, напруга знижена. Величина ІФОР-
ма пульсу середні. АТ - 110/70, верхівковий поштовх пальпується в
5-му міжребер'ї на 0,5 см. від среднеключичнойлінії, помірно ре-
зістентний, нормальної сили, високий, площа 2 кв. см., огра-
чених.
Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця.
права - 1.5 см. від правого краю грудини
верхня - III-е ребро
ліва - 0,5 см. від лівої среднеключичнойлінії
поперечник серця - 15 см.
Межі абсолютної тупості серця.
права - лівий край грудини
верхня - 4-е ребро
ліва - 0,5 см. вправо від лівої межі відносної тупості
Поперечник судинного пучка 5,5 см.
Аускультація: тони серця ритмічні, частота 78 уд на хв, пато-
логичеких аускультативних феноменів не визначається. Система їжі-
варення: З боку травної системи хворий скарг не
пред'являє.
Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору без ознак
паталогії. Десни без видимих змін, язик чистий воло-
ний.Міндаліни не збільшені, ознаки запалення відсутні.
При дослідженні в положенні стоячи і лежачи живіт округлої форми
пупок втягнутий, що в акті дихання рівномірне. . Перкутор-
ний звук має тимпанічний відтінок. При аускультації нормальні
перестальтические шуми. Вільна рідина в черевній порожнині не
визначається.
Поверхнева пальпація живота безболезненая, М'язи передньої
черевної стінки не напружені, симптоми Щоткіна - Блюмберга і Мен-
ділячи негативні. При глибокій методичній пальпації по Образ-
цову - Стражеска, сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого
щільного циліндра 2 см. в діаметрі, не бурчить, безболісна,
смещаемости в межах 2,5 см.. Сліпа кишка пальпується у вигляді уп-
ругого циліндра. При натисканні відзначається незначне гурчачи-
ня, діаметр 3,5 см.. Велика кривизна шлунка визначається в
вигляді валика, мала не пальпується. Поперечна ободова кишка
визначається у вигляді циліндра 2,5 см. в діаметрі, не бурчить, без-
болюча помірної щільності. Кінцева частина клубової кишки,
апендикс, воротар, а також висхідна і спадна ободоч-
ні кишки не пальпуються. Нижня межа шлунка 3 см. вгору від
пупка.
Межі печінки перкуторно: верхня нижня
l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберної
l.mammillaris dextr.7-е міжребер'ї дузі
l.axillaris media 7-е ребро l.mediana кордон верхн.
l.scapularis 9-е межреберье і середньої 1 / 3
l. vertebralis зуп. отр. від пупка до
11-го хребця xiphoideus
l.parastern.dextr. на 2 см. нижче
ребнрн. дуги
l.mammillaris.dextr.по реберно.
дузі
l.axillaris.media на 10-му реб-
dextr. ре
Розміри печінки по Курлову:
l.parastern.dextr. 5 см.
l.mammillaris dextr. 6 см.
l.axillaris media 7 см.
dextr.
Пальпаторно нижній край печінки гладкий пружний рівний. Чи не вис-
тупает з-під реберної дуги, безболісний. Жовчний міхур не
збільшено при пальпації безболісний. Симптоми Кера, Мерфі, Мю-
сі-Георгіївського негативні. Селезінка не збільшена, щільна,
при пальпації безболісна. Підшлункова залоза не пальпується,
хворобливості в зонах Шофара і Мейо-Робсона не відзначається.
Стілець регулярний раз на добу, щільної консистенції, ко-
ричневого кольору.
Система сечовиділення: Сечовипускання безболісне до 4 разів
на добу. Кількість сечі за добу 1500 - 2000 мл. , Колір - Солома-
але жовтий. Сеча прозора без запаху.
Нирки не пальпуються, симтом Пастернацького негативний,
сечовий міхур не виступає над лобком. Зовнішні статеві органи
без змін.
Щитовидна залоза звичайних розмірів, помірно щільної консіс-
тенціі, горбиста (дольчатая) безболісна. Симптомів пору-
ня ендокринних залоз немає.
6. Дані неврологічного обстеження
Стан психіки
Хворий контактний, свідомість ясна, розумовий розвиток відповідних
няє віком і освітою, увагу стійке, пам'ять на бли-
жайшіе віддалені події не втрачена, ставлення до свого захв-
ванию не критичне, наявність нюхових, зорових і смакових
галюцинацій заперечує.
"Мова, гнозис, праксис Йдеться хворого кілька скандирована,
спонтанності мовлення немає, розуміння мови не змінено. Це-
цілеспрямовано дій збережена. Розуміння значення зри-
тільних, слухових, та інших подразників не змінено. Ориенти-
ється в просторі і в топографії частин свого тіла.
"Менінгіальні симптоми Ригідність потиличних м'язів, симптоми
Керніга, Брудзинського - верхній і нижній, брадикардія, нудота
, Блювота не відзначається.
"Рефлекторно рухова функція Визначається наявність гипотро-
фий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, фибрилярного і
фасцікулярниепосмикування не відзначаються. Обсяг активних і пасив-
них рухів не обмежений. Сила м'язів верхніх кінцівок можна
оцінити у 5 балів, їх тонус задовільний; Сила м'язів ниж-
них кінцівок становить 3 бали, тонус їх підвищено по врятувати-
ческому типу (у правій більше, ніж лівої). У даного хворого при
ходьбі визначаються фізіологічні синергії, патологічні син-
кинезии (глобальні, координаторні, імітаційні) не виявлено.
Гіперкінези (хорея, атетоз, торзионная дистонія, гемиболизм,
міоклонії, тики) цього хворого не виявлено. Гарячкові піпад-
ки (загальні і локальні) хворий заперечує. Проба Барре негатив-
тельная.
Рефлекси згинальні і розгинальні: ліктьові, карпора-
альні - на обох кінцівках не змінені D = S; рефлекси колін-
Цінні та з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутність про-
обхідних документів з обох сторін, при штриховому роздратуванні шкіри зовнішнього
краю підошви визначається виражений симптом Бабінського D> S. Пато-
логічні рефлекси Бехтєрєва і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона поло-
жітельние на правої кінцівки. Клонус стопи й надколінка не оп-
ределяется.Рефлекси орального автоматизму, хапальний не виявляються.
Координація рухів
При виконанні пальценосовой проби хворий промахується. При ви-
полнении пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня більше-
гомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адіадохо-
кинезии виявляє відставання правої руки. Феномен Стюарта - Холмса
негативний. При дослідженні почерку відзначається макрография,
почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається
вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода паретіко-атактичним.
Чутлива функція
Анталгическая поза хворий відсутня. Симптоми натягу
нервових стовбурів і корінців (Лассега, Вассермана, Мацкевича, Не-
ри, Дежеріна) отріцательние.Болевая чутливість знижена в
дистальних відділах нижньої кінцівки, температурна, тактильна
не змінені, м'язово-суглобовий почуття - порушено розпізнавання
положення пальців на лівій нижньої кінцівки, вібраційна не з-
менена. Спостерігаються парестезії (відчуття "жару") в дис-
тальних відділах нижніх кінцівок. Хворість при натисканні
в точках виходу корінців і на периферичного нервові стовбури - бо-
лівих точках трійчастого, потиличного нервів, болючість у
області плечового сплетення; паравертебральних точках; по ходу
міжреберних нервів; при постукуванні по остистих відростках; по
ходу сідничного нервів відсутня.
Дослідження функції черепних нервів
I - при використанні набору з ароматичними речовинами
виявлено, що сприйняття і дефферинцировка запахів зблизька і на
відстані у даного хворого не порушена. Нюхові галюцинації відсутні.
II - У хворого визначається зниження гостроти зору, зменшення-
ня полів зору. При иисследовании очного дна відзначається поб-
ледненіе дисків зорових нервів обох очей.
III, IV, VI-обидві очні щілини рівномірно звужені. Птозу,
екзо-, ендофтальміт, ознак сходящегося і розходиться косог-
лазія не виявлено, диплопія відсутня. Зіниці однаковою ве-
личини, округлої форми, помірно звужені. Пряма і Співдружність-
ва реакція зіниць на світло збережена, акомодація і конверген-
ція не порушені. Симптоми Аргайля - Робертсона, Бернара - Горнилі-
ра негативні.
V - поверхнева чутливість (температурна, больова,
тактильна) на симетричних ділянках особи виражена однаково
задовільно. Надбрівний, корнеальна, рогівковий рефлекси
живі і симетричні. Тонус жувальної мускулатури збережено. Дві-
гательная функція жувальної мускулатури збережена
VII-обличчя симетричне, розріз очних щілин симетричний.
Звуження щілини, птоз, "заячого ока" нет.Кожная складка чола
при погляді вгору, нахмуривании брів симетрична. Довжина вій
при зажмуривании очей однакова, носо-губна складка виражена оди-
наково з двох сторін, опущень кута рота немає. Симптом "вітрила"
негативний, ротова щілина симетрична, оскал зубів симетричний
(Симптому "морквини" не спостерігається. При посмішці, свисті асим-
метрії не виявлено. Сухості очей і сльозотечі, а також сухості
в роті і підвищеного слиновиділення не виявлено. Смакова чутливих-
ність на передніх 2 / 3 язика не порушена.
VIII - гострота слуху, досліджена за допомогою шепітної
(D = 10м) і гучної промови задовільний. Камертони проби Вебера, Швабаха, Рине не змінені.
IX, X-глотковий рефлекс живий. Ковтання рідкої і твердої їжі
не порушено. Дужки м'якого неба у спокої распологаются симетрично,
при вимові звуку "а" виявляється рухливість дужок м'якого
неба. Ps - 78 уд. за хв., ЧДД - 18 хв .. Голос не змінений: гнусу-
вості, глухість не виявлено. Тембр голосу низький, смакова чув-
ствительность (відчуття гіркого) на задній 1 / 3 язика не порушено.
XI-положення Глови і шиї щодо поздовжньої осі тіла сім-
метричній. Руху голови в сторони, закидання її назад,
підняття, відведення плечового пояса кзади, можливість підняття
рук вище горизонтального рівня не порушено (можливі повному
обсязі). Атрофії м'язів шиї, фибрилярного посмикувань в трапецієвидних і грудинноключичнососцевидных м'язах не виявлено.
XII-мову розташований в ротовій порожнині симетрично. Руху мови збережені в повному обсязі, при висовуванні його з рота відхилень у бік не спостерігається. Атрофії і фібрілярноие посмикування м'язів язика не визначаються. Артикуляція мови не порушена
(Дизартрія відсутня).
Вегетативно - трофічна функція
Шкіра звичайної температури (в пахвовій западині 36,6 С), забарвлення бледнорозовая. Дермографізм місцевий, білий, як білої смужки, зберігається 9 хв., Пото-, сало-і слиновиділення не порушено. Трофічні зміни шкіри та придатків, кісток, суглобів не виявлено. Пролежні відсутні. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетіння відсутні. Зіниці симетричні. Функції тазових органів: статева не порушена, акт дефекації і сечовиділення без патологічних (затримка, переодическое нетримання, імперативні позиви, справжнє нетримання сечі) змін.
7. Топический діагноз.
За наявними у хворого ознак порушення рефлекторно-рухових
тельной функції - наявність мишечноной гіпотрофії в дистальних відділень-
лах нижніх кінцівок, підвищення тонусу м'язів за спастичним ти-
пу, високих колінних, ахіллових, відсутність черевних рефлексів з
обох сторін, наявність вираженниж патологічних рефлексів Бабин-
ського, Бехтерева, Жуковського, Россолімо, Шефара і Гордона дає
можливість припускати про центральному типі парапарез нижніх ко-
кінцівок, викликаним поразкою пірамідних шляхів в бічних канатів-
ках спинного мозку на рівні грудного відділу (сегменти ThIII-ThXII).
Координації рухів - промахивание при виконання пальценосо вої проби, зісковзування п'яти з гребеня великогомілкової кістки при проведенні пяточно-колінної проби, відставання правої руки при пробі на адиадохокинез, зміну почерку (за типом макрографии) вказує на ураження лівої півкулі мозочка. Астазія і абазия вказує на виявлення пошкоджень Клочкова-вузликової частки мозочка. Порушення сенсорної функції у вигляді зниження больової чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок, порушення м'язово-суглобового відчуття, парестезії в дистальних відділах нижніх кінцівок можливо вказує на поразку задніх рогів спинного
мозку LV-SII, а також на можливість часткового поразки ме альні петлі зсередини ліворуч.
8. Дані параклінічних методів обстеження.
18.03.1997
Загальноклінічний аналіз сечі:
Кількість - 150 мл; Реакція - слабокисла;
Колір - світло жовтий; Питома вага - 1014 кг/см3;
Прозорість - прозора; Цукор - ні;
Белoк - ні.
Мікроскопія осаду:
слиз - немає епітелій - еденічних в полі зрен
циліндри - немає лейкоцити - 2 в полі зору
18.03.1997
Загальноклінічний аналіз крові:
Hb - 110 г / л; Лейкоцити - 7,0 * 10 9
Еритроцити -3.5 * 10 12; Базофіли - 1%
Еозинофіли - 2%;
Кольоровий показник - 0,9; Нейтрофіли:
Гематокрит - 0,5; Юні - 0%
ШОЕ - 15 мм. годину; Паличкоядерних - 9%;
Сегментоядерние - 60%;
Лімфоцити - 20%;
Моноцити - 8%.
8.04.97.
Біохімія крові:
Загальний білок - 77 г / л у - 10%
Альбуміни - 57% гамма - 20%
Глобуліни - 43% А / Г коефіцієнт - 1.2
а1 - 3% С-реактивний білок - отр.
а2 - 10%
9.04.97.
ЕКГ дослідження: Ритм синусовий, ЧСС - 103 уд.мин, регулярний.
Електрична позиція серця горизонтальна, еденічние шлуночка-
ші екстрасистоли. Дифузні зміни в міокарді.
10. Попередній клінічний діагноз.
На підставі наявних у даного хворого скарг на переодически
виникають болі в нижніх кінцівках у сфері гомілок, середньої
інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність
при тривалій ходьбі, в положенні лежачи почуття "жару" у дис-
тальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх ко-
кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття нечеткос-
ти зображення, поява "сітки", "Плек" перед очима,
порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору.
Даних анамнезу (гострий початок захворювання, вік хворого,
постипенное наростання симптоматики, погіршення стану хворого. Вказівка хворого на те, що у його батька спостерігалися перехідні порушення зренія.Данних неврологічного обстеження (ставлення до свого захворювання не критичне, мова хворий кілька скандирована, визначається наявність гипотрофий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, тонус нижніх кінцівок підвищений по спастичному типу, реилекси колінні і з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутні з обох сторін, при штриховому роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви визначається виражений симптом Бабінського D> S. Патологічні рефлекси Бехтєрєва і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона позитивні на правій конечності.Прі виконанні пальценосо вої проби хворий промахується. При виконанні пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня великогомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адиадохокинез виявляє відставання
правою рукі.Прі дослідженні почерку відзначається макрография, почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода ретикоатактическая.Болевая чутливість знижена в дистальних відділах нижньої кінцівки, м'язово-суглобовий почуття порушено розпізнавання положення пальців на лівій нижньої кінцівки, Спостерігаються парестезії (відчуття "жару") в дистальних відділах нижніх кінцівок, поразка II-пари год . м.н. (Зниження гостроти зору, зменшення полів зору. При иисследовании очного дна відзначається збліднення дисків зорових нервів обох очей, можна поставити попередній клінічний діагноз: Розсіяний
склероз. Цереброспинальна форма, III-ст., Реміттірующее протягом, стадія загострення.
11. Диференціальний діагноз.
Розсіяний склероз необхідно диференціювати з:
-Пухлиною спинного мозку з локалізацією в грудному відділі, для якої характерна наявність оперізує корінцевий біль, випадання всіх видів чутливості в нижній частині тіла, симптому лікворного поштовху і синдрому вклинювання, для даного хворого це не характерно. Так само у даного хворого є поразка верхніх мозкових структур, що не спостерігається при пухлині грудного відділу спинного мозку і має місце при розсіяному склерозі.
- Пухлиною головного мозку для якої характерна множинність
ураження ЦНС, наявність психічних порушень, відсутність чітких порушень чутливості по проводниковому типу, чого не спостерігається у даного хворого і наявність ремісій.
- Гострим розсіяний енцефаломієліт, який протікає по типу ос-
рення захворювання з швидким наростанням симптомів, і подальшим їх
регресом. Характерно підвищення температури, озноб, психомоторне
збудження, менінгіальні явища, можуть бути виражені общемозго-
ші симптоми. Не характерно зниження гостроти зору і ісчезнове-
ня черевних рефлексів в початкових етапах захворювання. Отсутсвие
рецидивів і ремісій завжди свідчить на користь гострого рас-
сіяного енцефаломієліту.
- Пухлиною мозочка яка частіше спостерігається у дитячому віці,
характеризується швидким наростанням симптомів захворювання, наявністю множинного ураження ЦНС, підвищенням внутрішньочерепного тиску, відсутністю ремісій.
- Дисциркуляторної енцефаломіелопатіі протікає з розладами пам'яті,, значними порушеннями в емоційно-вольовій сфері псевдобульбарним і паркинсоническими синдромами, епілепсію. На
очному дні спостерігається атеросклероз судин і блідість дисків
зорового нерва, і зустрічається в основному у людей похилого віку.
12. Клінічний діагноз
На підставі обгрунтованого попереднього і диференційно-
го дігнозов, можна поставити наступний діагноз: Розсіяний склероз.
Цереброспинальна форма, III cт., Реміттірующее протягом, фаза
загострення.
Розсіяний склероз є 6 основних ланок патоло-
гической ланцюга.
1. Полифакториальное вплив (геокліматичних, екологи-
етичні, інфекційні) на стовбурові надсегментарні структури го-
ловного мозку і перш за все гіпоталамічної області, у генети-
но схильних осіб сприяє формуванню порушення
різних видів обміну, в тому числі і білкового.
2. Порушення регуляції білкового метаболізму викликає його рас-
розлад, в генетично молодих структурах провідників, представ-
лених нейрокератіновой мережею мієлінових пластин, з поширення
ням їх дезінтеграції в найбільш диференціювання волокнах оди-
ної системи, чим пояснюються особливості клінічних проявів
захворювання.
3. Продукти розпаду білка мієліну, що представляють собойвисо-
коактівние енцефалітогенние поліпептиди, в нормі адекватно стиму-
ють надсегментарні освіти до вироблення протівомозгових ан-
тител, спрямованих на прибирання дериватів, прискорюючи протягом регенерації-
тивних процесів. При порушенні функції вищих регуляторних сис-
тим, які в кожному конкрктном випадку проявляється вираженістю
торпідності в сприйнятті малих концентрацій продуктів розпаду Міє-
ліна, веде до затримки його відновлення у провідних структурах,
що клінічно проявляється індивідуальним вираженням маніфестації
захворювання.
4. За досягненням дериватами мієліну рівнів, які здатні
сприймати вищі регуляторні центри, останні включають хутра-
нізми, спрямовані на відновлення уражених структур мієліну-
вих пластин провідникових систем, що морфологічно проявляється
процесами ремієлінізації, а клінічно ремісією захворювання.
5. Енцефалітогенние поліпептиди, будучи високоактивними ком-
плексонамі, сприяють розвитку неконтрольованих нейроаллергі-
чних і аутоімунних процесів, а також порушення регуляції смокчу-
дист тонусу, що супроводжується морфофункціональними зміни-
ми стінок судин. Останнє веде до розладів гемодинаміки, в
тому числі на рівні МЦР, розвитку плазморагіями та формування пе-
реваскулярних інфільтратів з активацією елементів гематогенного
походження, а в цілому забезпечує прогресування змін
паренхіматозних структур нервової системи та освіта склеротом-
чних бляшок. Подібні механізми діють на сосудиі тканини внут-
ренних органів, зокрема печінки.
6. Провідними у розвитку вісцеральних розладів, в тому числі
печінки, є порушення регуляції нейротрофічних процесів в
наслідок функціональної недостатності як вищих надсегментар-
них структур ЦНС, так і в розвитку демієлінізуючого процесу
провідникових систем різних рівнів. У свою чергу нейротрофі-
ческие зміни в печінці викликають розлад белковообразова-
тельной і вегетативної її функції, що затримує ресинтез білка
мієліну ускладнюючи тим самим перебіг основного захворювання.
14. Лікування.
Базисна терапія розсіяного склерозу: вітаміни групи В
(В1, В6, В12), РР, Е, Ноотропіл, біостимулятори.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / м по 1ml через день.
Rp.: Sol. Piridoxini 5% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / м по 1ml 2раза на день через день.
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / в по схем: 1ml, 2ml, 3ml до 10ml, по
тому знижувати за 1ml щодня.
Rp.: Tab. Nootropili mini 0.1 N50
DS: По 1 таблетці 2 рази на день.
Rp.: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% - 10ml
DS: Приймати по 2 краплі на шматок хліба
через день.
Rp.: Extr. AloЎs fluidi 1,0
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити підшкірно по 1ml 1раз в день день.
Rp.: Sol. Corpus vitrei 2ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити підшкірно по 2ml 1раз в день день.
Лікування в гострому періоді з вираженою іммуноагрессіей: предней-
золон, Гемодез, Ретаболил, Панангін, Верошпірон, Аскорбінова киць-
лота, препарати впливають на метаболізм: Есенціале, АТФ, Кокарбок-
сілаза, при координаційних порушеннях Гліцин.
Rp.: Tab. Prednisolonii 00.5 N20
DS: Приймати по 2 таблетки через день, після
сніданку в два прийоми.
Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / м по 1ml 1раз у 2 тижні.
Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50
DS: По 1 таблетці вранці і вдень.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S.: Вводити в / в по 5ml щодня.
Rp.: Sol. Haemodesi 400ml
Dtd N 3
S.: Вводити в / в крапельно 1 раз на день.
15. Щоденник.
20.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна,
положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6ЕС, Ps-76
уд.мин., АТ 110/70 мм. рт. ст .. Хвора відзначає поліпшення стану-
ня. Лікування за раніше зазначеною схемою продовжувати.
24.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна,
положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6 С, Ps-73
уд.мин., АТ 105/70 мм. рт. ст .. Больнаой пред'являє скарги на го-
ловний біль у зв'язку зі зміною погоди, у зв'язку з чим хворий
призначений Цитрамон одноразово 0,5 г.Леченіе за раніше зазначеної схе-
ме продовжувати.
16. Прогноз та рекомендації.
Прогноз щодо життя сприятливий при дотриманні базис-
ної терапії та своєчасному купировании загострень захворювання.
Прогноз щодо видужання несприятливий, захворювання хро-
технічне, прогресуюче. Трудовий прогноз сприятливий при ство-
данії полегшених умов праці. Хворому надано рекомендації щодо соб-
додержанню здорового способу життя, профілактичного лікування, по з-
застосуванню характератрудовой діяльності.
17. Епікриз.
Хворий x, 1936р. народження вступив в неврологічне відділення стаціонару 31.03.97. зі скаргами на пе реодіческі виникають болі в нижніх кінцівках у сфері голі ній, середньої інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалій ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття
нечіткості зображення, поява "сітки", "плівки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору. З даних анамнезу - мало місце гострий початок захворювання, поступове наростання симптоматики, погіршення стану хворого. За даними неврологічного обстеження, досліджень функцій черепно-мозкових нервів, вегетативно трофічної функції був поставлений клінічний діагноз: Розсіяний склероз. Цереброспинальна форма, III-ст., Реміттірующее протягом, стадія загострення. Була призначена медикаментозна терапія визнана хворим ефективною. Хворому надано рекомендації щодо виконання здорового способу життя, профілактичного лікування, щодо зміни характеру трудової діяльності.
18. Список літератури.
1. Мадяр І. Диференційна діагностика захворювань внутрішніх
органів .- Будапешт. 1987.-1154с.
2. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Практичні заня-
ку за методами обстеження хворих у клініці внутрішніх
болезней.-Київ.: Хрещатік.1995.-222с.
3. Збірник наукових праць Ленінградського Державного Інститу-
та Удосконалення Лікарів ім. С.М. Кірова .- Ленінград. 1984.
4. Ярош О.О. Нервові болезні.-Київ.: Вища школа.1985.-463 с.
5. Гусєв Є.І., Гречко В.Є., Бурд Г.С. Нервові болезні.-Москва.: Ме-
діціна, 1988.-640 с.
6. Ромоданов А.П., Мосійчук М.М., Хлопченко Е.І. Атлас топічної
діагностики нервової системи.-Київ.: Вища школа, 1979.-216 с.