Історія хвороби - Неврологія артеріовенозна мальформація

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по батькові Таргашін Валерій Петрович

2. Стать, вік, національність чоловічий, 40 років, російська

3. Сімейний стан одружений, двоє дітей

4. Місце роботи, заняття, професія радгосп «Росія», шофер

5. Домашня адреса Успенський район, село Успенське, вул. Клари Цеткін 54

6. Час надходження в стаціонар 14.09.98 р.

7. Діагноз при вступі епілепсія мальформації

8. Клінічний діагноз артеріовенозна мальформація лівої скроневої частки

СКАРГИ

Хворий скаржиться на періодичні судомні напади, запаморочення, головні болі, безсоння.

Скарги з боку інших систем і органів відсутні.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з 1993 р., коли вперше з'явилися фокальні судомні напади, під час яких хворий на кілька секунд втрачав свідомість, але не падав. На обличчі в цей момент миготіли судомні посмикування, погляд спрямовувався в одну точку, особа блідло. Під час нападу хворий вимовляв кілька бессвязанних слів. Після нападу хворий продовжував свої заняття, не пам'ятаючи, що з ним сталося. Захворювання мало схильність до прогредієнтному течією з поступовим наростанням частоти та вираженості припадків. Якщо в перший час проміжки між ними тривали кілька місяців, то потім вони скоротилися до 1 - 2 разів на місяць. У 1995 р. хворий звернувся в неврологічне відділення Успенської ЦРЛ, де пройшов курс консервативного лікування. Був виписаний без помітного, зі слів хворого, покращення. Надалі відзначав погіршення стану - напади повторювалися до декількох разів на день, подовжуючись за тривалістю і погіршуючи за течією, що змусило хворого звернутися до нейрохірурга до Успенської ЦРЛ, яким був направлений на обстеження в КККБ, куди і поступив 14.09.98 р. Була проведена комп'ютерна томографія і ангіографія, на підставі яких був поставлений діагноз - артеріо - венозна мальформація лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування. 19.09.98 р. хворому була зроблена емболізація артеріо - венозної мальформації. В даний час хворому проводиться терапія післяопераційного періоду.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився в термін від другої, нормально протікала вагітності. Вродженої патології не має. Ріс і розвивався відповідно до статтю і віком. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу, часто хворів ГРЗ.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

Шкідливих звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе

і родичів заперечує.

Алергічних реакцій не було.

Спадковий анамнез не обтяжений.

У контакті з інфекційними хворими не був.

Алергічні реакції не зазначає.

Соціальний анамнез благополучний.

ДАНІ об'єктивного

ДОСЛІДЖЕННЯ

Соматичний статус

ЗАГАЛЬНИЙ СТАН. Стан хворого задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 ^ З . Статура правильне, зниженого харчування. Зріст 176 см, вага 68 кг. Вираз обличчя осмислене, спокійне, сумне. Мімічні рухи не виразні, насильницьких рухів у м'язах обличчя немає.

Шкірні покриви і видимі слизові чисті, матового кольору, вологі. Крововиливи, висипу і рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина слабо виражена. Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні подніжнечелюстние, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, неспаянни з оточуючими тканинами. Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено.

Малі аномалії розвитку (дізембріогенетіческіе стигми) не спостерігаються. Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового, мозкового черепа немає.

Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

ОРГАНИ ДИХАННЯ

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 на хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- Спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- Ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренинга - 4 см.

Нижні межі легень:

Серцево-судинна система

Видимих ​​випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 84 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 80 ударів за хвилину. АТ - 120/70 мм.рт.ст.

Травної системи.

Шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижового випинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, зон підвищеної чутливості шкіри немає, розбіжності м'язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.

СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизурических розладів немає.

ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Неврологічний статус

Нейропсихологічне обстеження

Стан психіки. Орієнтований в місці, часі й власній особистості повністю. Критика до свого стану присутня. Активною псіхопродукціі (нав'язливі явища, марення, галюцинації) не виявляє.

Інтелект збережений. Пам'ять знижена, переважно оперативна. Емоційно лабиль, астенізірован. Легко виснажується. Сон медикаментозний.

Йдеться. Артикуляції і модуляції мови (дизартрія, скандування, монотонність, афонія) не виявлено.

Переносне значення прислів'їв і метафор доступний. Завдання на диференціювання проводить за істотними ознаками.

Читання, лист, рахунок не страждає.

Праксіс і гнозис відповідають нормі.

Менінгіальні симптоми

З загальномозкових симптомів у хворого виявляються: головний біль, запаморочення, безсоння, підвищена дратівливість до слухових і зорових подразників.

Власне менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського верхній, середній і нижній) відсутні.

Черепні нерви

1-а пара - нюхові нерви

Гіпо-та аносмію (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатність диференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.

2-а пара - зоровий нерв

Гострота зору, кольоровідчуття в нормі. Поля зору визначаються в повному обсязі.

Окуліст: Ознак застою і атрофії очного дна не виявлено.

3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви

Ширина очних щілин - нормальна. Величина зракчка близько 4 мм, правильної, круглої форми; збережена пряма реакція на світло, співдружня реакція з іншого ока. Реакція на конвергенцію і акомодацію збережена

5-а пара - трійчастий нерв

Парестезій і болю в області інервації трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівний рефлекси збережені.

Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандибулярні рефлекс у нормі.

7-а пара - лицьовий нерв

Симетричність обличчя в спокої і при русі збережена. Лагофтальм, гіперакузія відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.

8-а пара - преддверно-улітковий нерв

Шум у вухах відсутня. Шепітної мова сприймає більше 6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.

9 - 10-а пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви

Болей в глотці, мигдаликах, вусі немає. Фонація, ковтання, слюноотделительное функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.

11-а пара - додатковий нерв

Піднімання надплечий, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі хворий виконує без утруднень. Атрофії і фібрилярні посмикування в трапецієподібної і грудинно-ключично-соскоподібного м'яза відсутні.

12-а пара - під'язиковий нерв

Язик чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення, нормальної складчастості; фібрилярні посмикування відсутні. Артикуляція мови не порушена.

СМАК

Загальна та смакова чутливість в передніх 2 / 3 (гілка Врізбергова нерва, що супроводжує лицьовий нерв) і в задній третині мови (язикоглоткового нерв) у нгорме.

Рухова сфера

Хода нормальна. Атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціонного посмикувань немає.

Тонус м'язів ногрмальний. Рухова активність знижена.

Координація рухів

Ходьбу з закритими очима, флангову ходу виконує задовільно. Проба Ромберга негативна. Пальці-пальцева, пальці-носова, п'яткової-колінна проби позитивні.

Рефлекси

Змін рефлексів немає.

Глибокі (згинальних-ліктьовий, разгибательно-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси) та шкірні (верхній, середній і нижні черевні, кремастерний) рефлекси в межах норми.

Патологічні рефлекси:

а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-Радович, смоктальний, хоботковий, дис-танс-оральний рефлекси; насильницький сміх і плач);

б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча, Бехтєрєва);

в) стопного сгібательние (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтерєва-Менделя) і розгинальні (симптом Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не спостерігаються.

Чутливість

Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральний синдром (анталгический сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.

Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежеріна, Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.

Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобовий і вібраційна чутливості збережені, відповідають нормі.

Вегетативно-трофічні функції

Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі, депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеція, ламкість або потовщення нігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатій немає. Пото - і саловиділення не змінені.

Дані додаткових методів дослідження

1. Біполярна реоенцефалографія в каротидному басейні.

Амплітуда об'ємного пульсового кровонаповнення достатня. Тип кривої: гіпертонічний. Тонус судин дрібного калібру високий. Еластичність судин збережена. Венозний відтік не утруднений.

2. Церебральна ангіографія

Під місцевою анестезією 0.5% 200 мл новокаїну пунктировать і катетерезірована права стегнова артерія. Катетер проведено в гирлі магістральних церебральних артерій. Зроблено Ангіограма з введенеім по 5 мл аміаку. Катетер видалений, гемостаз.

В області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації.

ВИСНОВКИ: На ангіограму артеріо - венозна мальформація лівої скроневої частки.

3. Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові 15.09.98 р.

• Загальний аналіз сечі 15.09.98 р.

• колір світло жовтий

• реакція кисла

• питома вага 1021

• прозорість немає

• білок немає

• цукор немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

• Плоскі 1-1-2

2. Лейкоцити 2-3-3

3. Еритроцити 0-1-0

4. Слиз +

5. Бактерин +

• МОР 15.09.98 р.

негативна

• Кал на яйця глистів 15.09.98 р.

яйця глистів не виявлено

ЗАГАЛЬНЕ КЛІНІЧНЕ

ВИСНОВОК З ОБГРУНТУВАННЯМ топічного та нозологічного діагнозу

На підставі скарг - на періодичні судомні напади, запаморочення, головні болі, безсоння; анамнезу захворювання - вважає себе хворим з 1993 р., коли вперше з'явилися фокальні судомні напади, під час яких хворий на кілька секунд втрачав свідомість, але не падав. На обличчі в цей момент миготіли судомні посмикування, погляд спрямовувався в одну точку, особа блідло. Під час нападу хворий вимовляв кілька бессвязанних слів. Після нападу хворий продовжував свої заняття, не пам'ятаючи, що з ним сталося. Захворювання мало схильність до прогредієнтному течією з поступовим наростанням частоти та вираженості припадків. Хворий звернувся до нейрохірурга до Успенської ЦРЛ, яким був направлений на обстеження в КККБ, куди і поступив 14.09.98 р. Була проведена комп'ютерна томографія і ангіографія, на підставі яких був поставлений діагноз - артеріо - венозна мальформація лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування. 19.09.98 р. хворому була зроблена емболізація артеріо - венозної мальформації. В даний час хворому проводиться терапія післяопераційного періоду; результатів спеціального дослідження: комп'ютерна томографія, церебральна ангіографія (в області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації) - можна поставити попередній діагноз: артеріо - венозна мальформація.

Диференціальний діагноз

Порівнюючи, артеріо - венозних мальформацій (АВМ) та дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕП) визначається багато спільних симптомів, таких як головний біль, запаморочення, фокальні судомні напади, такі неврологічні прояви як коркова сліпота, геміпарези, гемианестезии; проте, разом з цими симптомами для АВМ характерно паренхіматозні і субарахноїдальні кровотечі, частіше виникають у молодому віці - до 30 років (тому що захворювання є природженим дефектом розвитку судин мозку), мають схильність повторяться до 5 - 6 разів, однак вони носять не масивний характер. У свою чергу при ДЕП присутні в анамнезі захворювання, що супроводжуються порушенням венозного відтоку, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, які проявляються в більш пізньому віці. Характерними для них симптомами є зниження розумової працездатності, наростаюче зниження пам'яті, аж до деменції, сплутаність, оглушення свідомості, в більш пізніх стадіях можлива поява психічних розладів. ЕЕГ та КТ - методи, що дозволяють дати додаткову інформацію про наявність дисциркуляторної енцефалопатії. При цьому будуть наявні зміни, характерні тільки для ДЕП. ЕЕГ не є інформативним методом для постановки діагнозу артеріо - венозної мальформації. У даному випадку вирішальне значення мають дані ангіографії. Так само при аускультації голови вислуховуються артеріальні шуми.

Пухлини скроневої частки головного мозку розрізняються за гістологічною типу, ступеня злоякісності. Однак є подібні з АВМ загальномозкові і локальні симптоми: головний біль, запаморочення, парестезії, гіпестезії, геміпарези, судомні напади з фокальним початком. Але при пухлинах скроневої частки головного мозку симптоматика представлена ​​значно ширше: сенсорна афазія, порушення якісного сприйняття смаку і запаху, аж до розвитку нюхових галюцинацій, висцерально - вегетативні розлади, геміанопсія, стійкі психопатологічні зміни, в основному у бік депресій. З інструментальних методів, що дозволяють діагностувати пухлини мозку, застосовуються КТ, ЯМР; ангіографія (в області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації) точно дозволяє диференціювати артеріо - венозних мальформацій від пухлини мозку.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнез захворювання, дані спеціального дослідження) та проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз:

Артерії - венозних мальформацій лівої скроневої ДОЛІ

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Стіл N 15

2. Режим постільний

3. Гемостатична терапія

протаміну сульфат, фібриноген, андроксон, етамзілат (дицинон), добезілат - кальцію (доксіум).

ДИЦИНОН - по 12.5% ​​- 2 мл в / м 3 рази на добу

Препарат має гемостатичну активністю, зменшує час кровотечі, знижує проникність і ламкість капілярів. Гемостатический ефект пов'язаний зі збільшенням кількості і фізіологічної активності тромбоцитів, вміст фібриногену збільшується незначно. Гіперкоагуляції, утворення тромбів препарат не викликає. Дія препарату зумовлена ​​стимуляцією фізіологічних гемостатических механізмів.

Rp. : Sol. Dicynoni 12.5% ​​- 2 ml

Dtd № 30 in amp.

S. Вводити в / м по 1 ампулі 3 рази на день.

4. Дегидратируются терапія

Діхлотіазід, ціклометіазід, хлорталідон, фуросемід (лазикс), спіронолоктон, триамтерен, маніт

Лазикс - по 1ампуле 1 раз на день протягом трьох діб

Фуросемід є сильним діуретичним (салуретичну) засобом. Ефективний при пероральному і парентеральному застосуванні. Діуретичний ефект пов'язаний з пригніченням реабсорбції іонів Na і С1, причому це дія відбувається не тільки в проксимальних, але і в дистальних ділянках звивистих канальців і в області висхідного відділу петлі Генле. Реабсорбція калію також пригнічується, але в значно меншому ступені. Помітного гноблення вугільної ангідрази не викликає. Препарат однаково ефективний в умовах ацидозу і алкалозу. Діуретичний ефект найбільш виражений протягом перших 2 днів прийому препарату, але не зникає навіть при тривалому лікуванні.

Rp. : Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

Dtd № 3 in amp.

S. Вводити в / м по 1 ампулі 1 разу на день протягом

трьох діб.

5. Протисудомна терапія

Фенобарбітал, фінлепсін (карбомазіпін), дифенін, метіндіон

Фінлепсин - по 1 таблетці 2 рази на день

Надає протисудомну дію, а так само помірне антиманиакальное, антидепресивну, анальгетичну дію.

Rp. : Tab. Finlepsini 0. 2 N 20

DS Приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день

Фенобарбітал - по 1 таблетці перед сном

Надає заспокійливу, снодійну і протисудомну дію. Знижує збудливість рухових центрів головного мозку.

Rp. : Tab. Phenobarbitali 0. 1 N 6

DS Приймати всередину по 1 таблетці на ніч,

за 1 годину до сну

Епікриз

Хворий, Таргашін Валерій Петрович, 40 років, який проживає за адресою: Успенський район, село Успенське, вул. Клари Цеткін 54, вступив в нейрохірургічне відділення ККБ 14.09.98 р. з діагнозом: епілепсія мальформації. При надходженні пред'являв скарги на скаржиться на періодичні судомні напади, запаморочення, головні болі, безсоння.

Проведено обстеження:

• Загальний аналіз крові 15.09.98 р. показники в нормі

• Загальний аналіз сечі 15.09.98 р. без патології

• МОР 15.09.98 р. негативна

• Церебральна ангіографія 17.09.98 р.

В області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації.

ВИСНОВКИ: На ангіограму артеріо - венозна мальформація лівої скроневої частки.

На підставі клінічних та анамнестичних досліджень, з урахуванням даних лабораторних досліджень, був поставлений діагноз: артерій - венозних мальформацій лівої скроневої ДОЛІ

Було проведено лікування:

Стіл № 15

Режим постільний

Оперативне лікування - емболізація артеріо - венозної

мальформації

Препарати: дицинон, лазикс, фінлепсін, фенобарбітал

У результаті проведеного лікування стан хворого значно покращився: купірувався больовий синдром, частота і тривалість нападів зменшилися.

Спостереження за хворим припиняється у зв'язку із закінченням курації.

Рекомендації:

• Продовження відповідного медикаментозного лікування

• Спостереження у невропатолога за місцем проживання

• Обмеження фізичних і нервово - психічних навантажень

Прогноз:

Для життя і здоров'я прогноз сприятливий в разі комплексної, патогенетично обгрунтованої терапії в післяопераційний період, дотриманні всіх рекомендацій.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ

ЛІТЕРАТУРИ

1. Комаров Ф.І.

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1991

2. Міхєєв В.В.

НЕРВОВІ ХВОРОБИ

М. Медицина

2. Іргер І.М.

НЕЙРОХІРУРГІЯ

М. Медицина

2. Шелагуров А.А.

Пропедевтики ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

М. Медицина 1975

4. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978

5. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991

6. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998

7. проф. Музлаев Г.Г.

Матеріали лекцій

РЄЗНІКОВ А.Ю.

7.10.98 р.