Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Паспортна частина:
ПІБ: x
Вік: 49 років
Професія: технічка
Місце проживання: Коченево
Скарги.
При надходженні хвора пред'являла скарги пос-
тоянное тремтіння обох рук, посилення при емоційному напруженні (як позитивного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів нижніх кінцівок, особливо правої гомілки, пов'язані з тривалим ходінням; виражену невмотивовану слабкість у правій руці. Крім вище перерахованого, звертає вни-
мание на практично постійний головний біль, переважно в потиличній області стискаючого характеру, добре купирующуюся прийомом анальгетиків; епізодично виникає відчуття оніміння, "повзання мурашок" у обох стопах і нижніх третинах гомілки за типом "напівчобіт", а також у вигляді окремих смуг по медіальний поверхонь гомілок. Періодично бувають напади несистемного запаморочення, пов'язаного, на думку хворий, із зміною артеріального тиску (на висоті нападу одноразово було зафіксовано АТ 90/60 мм.рт.ст нормальні цифри 110/70 мм.рт.ст.); останні 4 роки, в порівнянні з минулим, стала різко дратівлива, у зазначений період відзначає прогресуюче зниження здатності концентруватися на якійсь проблемі, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засипання, часті пробудження в середині ночі).
На момент огляду характер скарг не змінився, зазначає загальну слабкість, посилення відчуття оніміння нижніх кінцівок зазначеної вище локалізації.
Anamnesis morbi.
Вважає себе хворою з осені 1989 р., коли після важких фізичних навантажень (пов'язаних із збиранням врожаю) з'явилася постійна ниючий біль у лівому передпліччі, якої хвора не зрадила особливої уваги. Через місяць там же з'явилася постійна тремтіння, посилюється при фізичному навантаженні і емоційних заворушеннях і напругу м'язів. Звернулася до терапевта поліклініки, поставлений діагноз невроз (зі слів хворої), призначений курс голкорефлексотерапії, що не приніс вираженого ефекту. Оглянута невропатологом, госпіталізована з діагнозом "паркінсонізм?", Після курсу проведеного лікування з деяким поліпшенням виписана на амбулаторне лікування. У січні 1990 р. була повторно направлена до невропатолога, для виключення хвороби Коновалова-Вільсона госпіталізована, де протягом 1 місяця проходила лікування без поліпшення стану. У березні 1991 р. була виконана стереотаксична таламотомия справа.
Післяопераційний період гладкий, зазначає зникнення всій симптоматики. Через 2 тижні після оперативного втручання рецидив у вигляді появи всіх раніше турбують хвору симптомів. З 1991 р. щорічно госпіталізується для курсу підтримуючої і відновної терапії. У 1993 р. через сімейні проблем не
госпіталізувалася - відзначає різке погіршення загального стану, наростання вираженості тремору лівої руки, поява Парастезіі нижніх кінцівок. У 1995 р. відзначає появу напруги і тремтіння м'язів правої руки.
Приводом цієї госпіталізації стало напрямок дільничного невропатолога на планове лікування.
Anamnesis vitae.
Народилася в 1949 році в м. Лениногорске східно-казахстанської області. Була першою дитиною з трьох у родині. Росла і розвивалася здоровою дитиною. З дитячих хвороб: нечасті простудні, у віці 11-12 років перенесла ревмокардит, протягом 1 місяця знаходилася на стаціонарному лікуванні, потім протягом 3 років отримувала курс протирецидивної терапії. З діагностованих захворювань: хр. цистит. Туберкульоз, гострі заразні, венеричні захворювання у себе і рідних заперечує. Травм не було. З операцій: стереотаксична правобічна таламотомия від 1991 року. Про-
професійних шкідливості не зазначає. Шкідливих звичок, хронічних інтоксикацій немає. Аллергоанамнез не обтяжений. Зазначає укус кліща навесні 1996 року, зміни загального стану не було, за медичною допомогою не зверталася. Було 3 вагітності; 2 пологів неускладненого перебігу; 1 медичний аборт.
Генеалогічне дерево:
1поколеніе
2 покоління
Спадкової патології не виявлено.
Status praesens communis.
Хвора в ясній свідомості, активному положенні. Стан задовільний. На питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає уповільнено. Орієнтована в часі і просторі. Конституційно-нормостенік, нормального харчування. Температура-36,6, ЧСС-75 за хвилину, пульс на обох променевих
артеріях симетричний, ритмічний, задовільного наповнення
і напруги, середньої величини і форми. ЧДД-18 на хвилину, АТ-130/75. Зріст 170 см, вага 65 кг
Видимі слизові оболонки рожевого забарвлення, шкірні покриви чисті, ті-
лісового кольору, сухі, тургор знижений. Патологічна пігментація,
висип, расчеси не виявляються. Волосяний покрив не виражений. Нігті
звичайної форми, неломкіе. Підшкірно-жировий шар не виражений. Види-
мих набряків і пастозність шкіри немає. Підшкірні вени хорошозамет-
ні, нерозширення. Поверхневі лімфовузли не збільшені.
Голова правильної форми, нормальної величини. Рубці і дефор-
мації не відзначаються. Вираз обличчя застигле, половини обличчя сім-
актові, очні щілини нормальних розмірів, симетричні, скле-
ри білі, ін'єкція судин не виражена, кон'юнктива фізіологічних
кою забарвлення. Очні яблука займають серединне положення. Реаком-
ція зіниць на світло - пряма: жива, рівна, D = S; Співдружність-
ва: жива, рівна, D = S. Акомодація та конвергенція збережені.
Ніс правильної форми, виразок немає, крила носа симетричні,
рухаються синхронно. Губи симетричні, кути губ на одному рівні,
фізіологічної забарвлення, сухі. Слизова порожнини рота без кро-
воізліяній, плям, виразок; рожева. Десни рожеві, не крово-
гострить. Зуби - помірний карієс.
Мова звичайної форми, симетричний, не збільшений, сухуватий, обло-
дружин сіро-білим нальотом біля кореня. Зів без висипань і нальотів, ро-
зовой забарвлення, м'яке піднебіння в тонусі, не звисає; язичок симетрії-
чен, розташований по центру. Мигдалики не збільшені. Слизова
глотки гладка, гіперемії, нальотів, виразок немає. Видимої
пульсації судин шиї немає. Щитовидна залоза нормальної величини,
НЕ ущільнена, безболісна. Загальне м'язове розвиток нор-
льний, тремтіння м'язів немає. Пальпація м'язів безболісна,
м'язова сила збережена; права рука і ліва рука-5 балів, D = S; пра-
вая нога і ліва нога-5 балів, D = S. Постава не змінена, похід-
ка ахейрокинез. Хребет і кістки не деформовані, пальпація і
лупцювання безболісні. Хребет рухливий у всіх відділень-
лах, помірно болючий в шийному і в поперековому. Суглоби звичайної
конфігурації, не збільшені, крепітація, місцева гіпертермія,
флуктуація над ними не виявляються. Об'єм активних і пасивних
рухів у суглобах збережений. Рухи координовані, рефлекси
збережені, патологічні рефлекси не виявляються, в позі Ромбер-
га стійка.
Грудна клітка правильної форми. Дихання поверхневе, рит-
мічної, тип дихання-верхнереберний. Обидві половини грудної клітини
симетрично беруть участь в акті дихання, допоміжна група м'язів
не задіяна. Пальпаторно: грудна клітка ригідна, безболез-
ненная; голосове тремтіння не змінено. Перкуторно: над усією по-
поверхнею легень-ясний легеневий звук; гамма звучності з обох
сторін спереду і ззаду збережена. Над основною масою легеневої
тканини аускультативно вислуховується везикулярне дихання, побічні-
них дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.
При огляді видимих деформацій у прекардіальной області,
пульсації в області проекції судинного пучка немає; серцевий
поштовх не визначається. Верхівковий поштовх пальпується в облас-
ти V міжребер'я на 2 см досередини від среднеключичной лінії зліва,
шириною до 1,5 см, низьку висоту, помірної сили і резістентнос-
ти. Аускультативно на верхівці серця-тони ритмічні, ясні, від-
помічає систолічний шум; на підставі-акцент II тону над АОР-
тієї, патологічні шуми і тони не вислуховуються.
Живіт правильної форми, в акті дихання не бере участь; м'який,
безболісний у всіх відділах, симптомів подразнення очеревини
немає, пульсація судин і видима перистальтика не виявляється.
Об'ємні освіти, обмежені випинання, розбіжності
середньої лінії живота, жовчний міхур, селезінка не пальпуються.
Печінка перкуторно по краю реберної дуги.
При огляді поперекової області гіперемії, припухлості, вітч-
ності шкіри немає. нирки не пальпуються у всіх положеннях. Сім-
птом поколачивания негативний з обох сторін.
Неврологічний статус.
I пара-нюховий нерв (n. olfactorius): хвора разли-
чає всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим но-
совим ходом, D = S.
II пара-зоровий нерв (n. opticus): гострота зору: Visus
1,6 / 1,6 з кор. +3,0 / +3,0 = 1,0 / 1,0. Зорові поля:
OS OD
| 65 | 65
| |
| |
| |
85-------- +-------- 55 55 -------+-------- 85
| |
| |
| |
| |
65 65
III, IV, VI пари-окоруховий, блоковий, відвідний
нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці коло-
рослі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S.
Реакція зіниць на світло-пряма: жива, рівна, D = S; содружес-
твенная: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з
акомодацією жива, рівна, D = S. Симптом Арджіль-Робертсона НЕ
виявляється. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. косоокість,
ністагм, птоз не визначаються.
V пара-трійчастий нерв (n. trigeminus): чутливість на
обох половинах обличчя і передній третини голови збережена, D = S. Кор-
неальний і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S. Жування
здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої
щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх
дві третини мови збережений.
VII пара-лицевий нерв (n. facialis): при наморщиванием чола,
нахмуривании брів утворюються складки симетричні; при оскал-
вання зубів кути рота на одному рівні; носогубная складка не ви-
дружина, симетрична. Відзначається симптом Марі.
VIII пара-слуховий та вестибулярний нерви (n. vestibulococh-
learis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч склад-
ляєт 6 м., D = S; для розмовної 25 м. для лівого і правого вуха,
D = S. У позі Ромберга стійка, запаморочення немає.
IX і Х пара-язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. glossopha-
ryngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глоточ-
ний і піднебінний рефлекси живі та рівні, D = S. М'яке піднебіння в тонусі,
не звисає; язичок симетричний, розташований по центру. Акт ковтаючи-
ня не порушений. Фонація збережена.
XI пара-додатковий нерв (n. accesorius): підняття плечей,
зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному
обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів справа і зліва 5
балів, D = S.
XII пара-під'язиковий нерв (n. hypoglossus): обмеження
руху мови в сторони, девіації не виявляються. Акт членораз-
слушною мови не порушений.
Рухова сфера
У руках: обсяг активних і пасивних рухів повний, при
пасивному розгинанні лівої кисті виявляється симптом "зубчастого
колеса ", темп рухів уповільнений, сила м'язів зліва і справа 5
балів, D = S; тонус підвищений, S> D; рефлекси карпорадіальний, з дво-
х-і трицепс живі, рівні, D = S.
У ногах: обсяг активних і пасивних рухів повний, темп
рухів достатній, сила м'язів зліва і справа 5 балів, D = S; те-
нус підвищений, D> S; колінний, з ахіллового сухожилля, підошовний жи-
ші, рівні, D = S. Патологічних стопного знаків немає.
Симптоми орального автоматизму не виявляються.
Координація рухів
Відзначається тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, крейда-
корітмічного характеру з частотою 4 в сек., виражений у спокої і
практично зникає при довільних рухах. При вико-
нии пальці-носової проби правою і лівою рукою і колінно-п'яткової
правою і лівою ногою на всьому її протязі тремтіння не виявляє-
ся, порушення виконання проб немає. Скандували мова, адіадо-
хокінез не виявляються. Рухова ініціативність хворий різко
знижена. У звичайній і сенсибілізованої позі Ромберга стійка.
Хода уповільнена, ініціальна фаза руху утруднена, визна-
деляется ахейрокинез. Пропульсія, ретропульсія, латеропульсія НЕ
виявляються.
Чутлива сфера
Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні НЕ
наголошується, симптоми Ласега, Вассермана не визначаються, виявив-
ляется позитивний симптом Нері. Болю в больових точ-
ках Валлі немає, крім помірної болючості в паравертебральних
точках шийного відділу хребта. Температурна чутливих-
ність, м'язово-суглобовий почуття, стереогноз збережені, оди-
наково в симетричних ділянках тіла. Чутливість правої і
лівої половини тіла однакова, D = S. Анестезія, дизестезія, гіпер-
патия щодо всіх видів чутливості не виявляються.
Хвора зазначає парастезии в обох стопах і нижніх третинах голі-
ні за типом "напівчобіт", а також у вигляді окремих смуг по ме-
альні поверхнях гомілок.
Функція тазових органів
Дизурических розладів немає, сечовипускання безболісно;
затримку або почастішання стільця не зазначає, стілець регулярний, нор-
мальної консистенції; імперативних позивів на акт сечовипускання
і тенезмов немає.
Оболонкові симптоми.
Ригідність потиличних м'язів не виявляється. Симптоми Керніга і
Брудзинського не відзначаються.
Вегетативно-ендокринна система
Дермографізм рожевий, швидкий; потовиділення не посилено; пі-
ломоторний рефлекс не виражений. Щитовидна залоза не збільшена,
"Великих ознак" тиреотоксикозу немає; розладів менструально-
го циклу немає.
Усна мова: розуміння утруднено і загальмовано; вимова-
виражених порушень немає. Письмова мова: читання-швидкість чте-
ня і засвоєння прочитаного матеріалу знижені; лист-порушений
процес написання букв. Анартріі, афазії, дизартрії немає. Мова
ближче до монотонної, немодульованою.
Психічна сфера
Коркові процеси дещо ослаблені, погана перемикає-
тість і довільність психічних процесів, наголошується невира-
женная "в'язкість" мислення. Свідомість ясна, орієнтована у вре-
мени, просторі. Увага і асоціативні процеси знижені.
Поведінка адекватне, настрій апатичний.
Щоденник:
8.04.98.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне. АТ 110 \ 70.
Пред'являє скарги на запаморочення.
9.04.98 Самопочуття добре, АТ 110 \ 80, пульс 78 ударів на хв.
Пред'являє скарги на порушення сну.
10/04/98Состояніе задовільний, свідомість ясна. АТ 110 \ 70, пульс 75 ударів на хвилину. Скарги на запаморочення, шум у вухах, пітливість.
Провідний синдром: на підставі скарг хворої на тремтіння обох
рук, що посилюються при емоційному напруженні (як поклади-
ного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів
нижніх кінцівок; об'єктивних даних: гіпомімія, симптом "зуб-
чатого колеса "при пасивному розгинанні лівої кисті, підвищений
тонус м'язів верхніх (особливо лівої руки) і нижніх кінцівок;
тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, мелкорітмічного ха-
рактера з частотою 4 в сек., виражений у спокої і практично вико-
чеза при довільних рухах; зниження рухова іні-
ціатівності, уповільнення ходи, утрудненість инициальной фази
руху, ахейрокинез можна зробити висновок про наявність у хворої ги-
покінетіческого-гіпертонічного синдрому.
Обгрунтування топічного діагнозу:
Вище перераховані симптоми, характерні для гіпертонічної-
го-гіпокінетичного синдрому, а також відсутність клінічних
ознак ураження пірамідної системи і порушення чутливості
ності дозволяють припустити поразку екстрапірамідної сис-
теми, а саме патологію палідума.
Клінічний діагноз: На підставі скарг хворої на тремор обох рук,
постійний головний біль, об'єктивних даних: гіпомімія, тремор
рук і правої ноги мелкорітміческого характеру, практично зникає при довільних рухах, симптом "зубчастого колеса" при пасивному згинанні лівої кисті, підвищений тонус м'язів рук і ніг, можна поставити попередній клінічний діагноз - дрожательний параліч (paralisis agitans) або хвороба Паркінсона.
Диференціальний діагноз:
Хвороба Паркінсона слід дифферинцировать від гепато-лентикулярной дегенерації
Вільсона-Коновалова, для цієї хвороби характерний тремор, гіпомімія, відсутність пірамідних знаків, однак пакркінсоноподобние варіанти гепато-лентикулярной дегенерації відрізняється наявністю рогівкового кільця Кайзера-Флейшера та патології печінкових проб. Приводом припущення паркінсонізму можуть стати численні захворювання, сопровожд. тремором. Тремор при розсіяному склерозі, де тремтіння носить змішаний інтенціонное-статичний характер. Може нагадувати тремтіння паркінсоніков. Вирішує діагностику наявність пірамідних знаків і мозочкова атаксія. Сенільний тремор характеризується відсутністю інших відхилень у неврологічному статусі. Аналогічним чином диференціюється з паркінсонізмом есенціальний сімейний тремор Мінору. Захворювання носить спадковий характер і починається нерідко в дитинстві. Він поєднує в собі елементи і статичного і интенционного тремтіння. Характерною особливістю, що відрізняє медикаментозний паркінсонізм (застосування великих доз нейролептиків-резерпін, амінозін). Від хвороби Паркінсона, служить не рідкісне поєднання акинетико-регідность синдрому з оральними гіперкінезами, нападоподібний напругою м'язів ротової порожнини, мови, глотки, жувальних м'язів, інколи з порушенням голосу і дихання, судоми погляду, спастической кривошеєю. Т о на підставі вище перерахованого можна поставити остаточний клин. Діагноз - хвороба Паркінсона.
Патологічний. анатомія.
При макроскопіч. Вивченні зрізів мозку зазвичай впадає в очі депегментація субстанції nigra і locus ceruleus. Гісто-патологічний. зміни при хворобі Паркінсона максимально виражені в чорній речовині мозкової ніжки, де спостерігається зменшення нейронів. Специфічною знахідкою для ідіопатичної хвороби Паркінсона вважається сфероідние гіалінові включення пігмент містять гангліозних клітинах, відомі під назвою тілець Льві.
Етіологічна класифікація - розрізняють 6 основних форм: спадкова, постенцефаліческая, атепросклеротіческая, токсична, травматична, бластематозная.
Генетичні механізми, що лежать в основі сімейних випадків хвороби Паркінсона не ясні. Патогенетичні основи: основу всіх форм паркінсонізму становлять різке
зменшення, часом до 10% нормального рівня, концентрації дофаміну в базальних гангліях та чорній субстанції, де в звичайних умовах його концентрація максимальна в порівнянні з іншими відділами мозку. На думку Барб'є в мозку є постійна рівновага між антагоністично діючими катехоламинами і серотоніном, з одного боку, і ацетолхоліном і гістаміном з іншого. При паркінсонізмі падає вміст перших двох в-в, і тому зростає відносний рівень ацетилхоліну та гістаміну. Конкретні механізми Трансформації зазначених биохим. Порушень при паркінсонізмі розладі тонусу і моторики не ясні, так само як і локалізація цих основних симптомів.
Прогноз і протягом:
Захворювання хронічне, повільно прогресує. Перебіг даного захворювання доброякісно. Якщо хвора буде щорічно приходити курс підтримуючої відновної терапії, то прогноз більш сприятливий.
Лікування:
1.L-DOPA 0,125 після їжі
2.Vit В6
3.лечебная фізкультура
4.массаж
Підпис куратора______________ (Короткова О.В.)