4.Хвора 26 років, скаржиться на значні виділення із ареол молочних залоз молозива. Тест на вагітність – негативний. При гінекологічному дослідженні: матка не збільшена, неболюча, рухома. Придатки не пальпуються. Дагноз ?
Відповідь: гіперпролактінемія.
Гіперпролактинемія - це стан організму, що характеризується стійким підвищенням вмісту гормону пролактину (ПРЛ) в сироватці крові. Синдром гіперпролактинемії - це симптомокомплекс, що виникає на тлі гіперпролактинемії, найбільш характерним проявом якого є порушення функції репродуктивної системи. Пролактин є поліпептидним гормоном, що секретується в лактотрофах передньої частки гіпофіза, які становлять від 11 до 29% всього клітинного складу аденогіпофіза. Секреція пролактину знаходиться під складним нейроендокринним контролем, в якому беруть участь різні за своєю природою фактори: нейромедіатори, гормони периферичних ендокринних залоз. Дофамін, що виробляється в гіпоталамусі й надходить у гіпофіз по портальному кровоносному гіпоталамогіпофізарному тракту, гальмує секрецію пролактину шляхом зв'язування з D2 рецепторами лактотрофів. Пролактин знаходиться під безпосереднім гіпоталамічним контролем й не регулюється по механізму прямого й зворотнього зв’язку. Гіпоталамо-гіпофізарна система забезпечує як гальмування, так й стимуляцію на секрецію пролактину.Головним інгібітором пролактину є ДОФАМІН. Фізіологічна секреція пролактину має імпульсивний характер й підвищується під час сну. Найбільш високі показники пролактину спостерігаються протягом часу після пробудження, найнижчі- з 9.00-11.00. Пролактин володіє широким спектром біологічної дії в організмі людини, є поліфункціональним гормоном, які беруть участь в ініціації і підтримці лактації, функціонуванні жовтого тіла, продукції прогестерону.
Причини гіперпролактенемії: фізіологічні й патологічні.
Фізіологічні: фізичне навантаження, статевий акт, лактація, вагітність, сон, стрес преовуляторний період, 2 фаза м.циклу, прийом іжі.
Патологічна гіперпролактенемія виникає у разі анатомічних або функціональних порушень ГТ-ГФ комплексу.
Патологічні: ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, патологія гіпофізу, системні розлади, медикаментозний вплив (пухлини гіпофізу, гормонально-активні пухлини, ураження ніжки гіпофізу внаслідок травми або хірургічного втручання,ЧМТ, вплив токсинів, радіаційних сполук. Ятрогенні фактор (медикаментозні)- естрогенні препарати, препарати, що впливають на ДА.
Класифікація׃
1. Фізіологічна (період лактації).
2. патологічна (функціональна, патологічна),
3. первинна, як результат дисфункції гіпофіза і гіпоталамуса;
4. вторинна, як ускладнення багатьох захворювань.
Діагностика гіперпролактенемії:
2.1. Клініка. В незалежності від причини гіперпролактинемії, надлишкова секреція пролактину призводить до порушень викиду ЛГ, ФСГ, і, як наслідок, до різних порушень з боку репродуктивної системи: Як правило, жінки з гіперпролактинемією скаржаться на наявність виділень з молочних залоз (галакторея), масталгію, порушення менструального циклу, зниження лібідо, безпліддя. Галакторея можлива як на фоні ановуляції, так й на фоні овуляторних менструальних циклів.Безпліддя найчастіше вторинне, виникає після пологів, або викиднів. У пацієнток з макропролактиномами можливі скарги на головний біль, навіть мігрені, зниження гостроти зору, вегето-судинні прояви. Збір анамнезу при гіперпролактинемії має на увазі ретельне розпитування про прийом ліків, наявність супутніх ендокринних і системних захворювань, хронічних захворювань печінки, нирок, органів статевої системи, щитоподібної залози, травмах або опроміненні голови і шиї, хірургічних втручаннях в гіпоталамо-гіпофізарної області. Порушення менструального циклу по типу олігоменореї або вторинної аменореї.
2.2. Лабораторні та інструментальні методи дослідження׃ гормональні дослідження (пролактин, макропролактін, ТТГ, ФСГ, ЛГ, естрадіол, прогестерон, ТТГ, Т4 вільний), КТ\ МРТ головного мозоку чи гіпофізу з контрастуванням. Обстеження нирок, щитоподібної залози. Визначення пролактину рекомендовано декілька разів.
2. Лікування: консервативне і хірургічне. Медикаментозна терапія спрямована на відновлення функцій репродуктивної системи, стабілізацію рівня пролактину і нормалізацію менструального циклу.
Оперативне лікування доречно тоді, коли виникає гостра необхідність у негайному видаленні прогресуючої пухлини. Променеве лікування доречно у разі заборони операції, при неповному видаленні пухлини та неефективності і непереносимості медикаментозної терапії.
Гиперпролактинемію необхідно лікувати при наявності клінічних проявів цього стану:
порушення менструального циклу,
ановуляторному безплідді,
невиношуванні вагітності,
галактореї,
дисгормональні захворювання молочних залоз.
Аденомі гіпофізу.
Медикаментозні препарати (агоністик дофаміну, дофамінові міметики),
I покоління агоністів дофаміну- ергот та його похідні:
1) похідні лізергінової кислоти: бромокриптин (парлодел, роналін), метісергід;
2) похідні клавина: перголід, метерголин;
3) похідні аминоэрголина: лизурид, тергулид, месулергин.
II покоління-неерготовмісні дофаміноміметичні засоби-хінаголід (квінаголід)
III покоління-дериват ерголіну Каберголін, є селективним щодо D2-рецепторів.
5 тема
1. Хвора 65 років звернулась до гінеколога зі скаргами на одномо-
ментні кров'янисті виділення із статевих органів, які з'являються після
фізичного навантаження. Менопауза 15 років. При огляді ніяких змін зі сто
рони геніталій не виявлено.
Яке із досліджень у даному випадку буде найбільш інформативним?
Выскабливание?!
2. Хвора 48 років страждає ожирінням і розладом менструального циклу. За останні 3 роки з лікувальною та діагностичною метою 5 раз проводилось роздільне діагностичне вискоблювання. Гормональне лікування неефективне. Відповідь останнього гістологічного дослідження аденоматоз ендометрію. Яке необхідно провести лікування даній хворої?
3. У хворої А., 40 років, на профілактичному огляді в ЖК в ділянці
придатків матки знайдена пухлина розміром 6x7 см, рухома, безболісна, з
приводу котрої жінка направлена в стаціонар на хірургічне лікування. Під
час операції знайдено, що пухлина виходить із яєчника, поверхня її гладка,
вміст мутний, внутрішня поверхня капсули містить багато крихких
папілярних розростань, щільної консистенції. Після взяття відбитків мазків, прийшла відповідь - аденокарцінома яєчника.
Яке оперативне втручання необхідно виконати хворій?
4. Хвора Н. 43-х років, звернулась до гінеколога у зв’язку з оформленням карти для санаторно-курортного лікування з приводу спондилоартриту. При вагінальному дослідженні: шийка матки циліндричної форми, чиста, зів закритий. Тіло матки щільне, безболісне не збільшене у розмірах, обмежено рухливе. Правий звід глибокий, придатки не визначаються. Лівий звід укорочений, ліворуч до заду від матки визначається пухлина витягнутої форми, щільної консистенції майже нерухлива, з гладкою поверхнею, безболісна.
Поставте попередній діагноз. Складіть план диференціальної діагностики. Чи показано хворій санаторно-курортне лікування?
5. У жіночу консультацію звернулась вагітна В., 20-ти років. Вагітність перша, бажана. Вагінальне дослідження: шийка матки циліндричної форми, чиста, зів закритий. Тіло матки розм’ягчене, збільшене до 8-митижневої вагітності, безболісне. Правий звід глибокий придатки не визначаються. Лівий звід укорочений, ліворуч і кзаду від матки визначається пухлиновидне утворення еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, округлої форми, розміром 6х6 см, безболісне, рухливе.
Поставте попередній діагноз, визначте подальшу лікарську тактику.
6. При профілактичному огляді хворої С., 34-х років, гінекологом в області правих придатків виявлено пухлиновидне утворення щільної консистенції, розміром 6х7 см, малорухливе, безболісне.
Які додаткові методи обстеження необхідно призначити для установлення правильного діагнозу.
Узи?
8 тема.
1. . ХвораД. 26 років. Доставлена в гінекологічне відділення машиною швидкої допомоги 20.05.99р. о 10 год. Дві години тому була здоровою, але раптово з’явився різкий біль в животі і над ключичній ділянці, почалась блювота, нудота, втрата свідомості. Остання менструація була 6.05.99року, перебіг її був нормальний. Об-но: бліда, в’яла, пульс 116-хв, АТ 70-40мм. рт. ст. Живіт вздутий, в акті дихання участі не приймає. При пальпації різкий біль, особливо в нижніх ділянках. Тут же напружені м’язи живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.
Вагінально: заднє склепіння сплощене, матка нормальної величини, рухома, болюча, через болі важко пальпується, додатки в зв’язку з різким напруженням стінки живота пропальпувати не вдалось. Аналіз крові: ШОЕ 10 мм/год, лейкоцити 9000.
Відповідь: Апоплексія яєчника. Внутрішньо-черевна кровотеча. Анемія. Геморагічний шок ІІ ст. Необхідна термінова лапаротомія. Резекція яєчника, одночасно проводиться гемотрансфузія, лікування шоку, анемії.
2. Жінка 26 років доставлена до ЛШМД із скаргами на раптово виниклий біль внизу живота, який іррадіює у стегно та пряму кишку, нудоту, запаморочення, кров’яні темні виділення із статевих шляхів на протязі тижня, затримку менструації на протязі 4 тижнів. Шкіряні покриви бліді. Симптоми подразнення очеревини визначаються внизу живота, більше з права.
В дзеркалах: ціаноз слизової піхви і шийки матки.
Бімануальне дослідження: матка і її додатки чітко не визначаються через різку болісність. Визначається симптом “плаваючої матки”, заднє склепіння піхви випнуте і різко болісне.
Встановіть попередній діагноз. Та обгрунтуйте його
Відповідь:Перервана позаматкова вагітність.кровоизлияние в брюшну. \сть
Діагноз встановлено на підставі слідуючих даних:
3Дівчинка 13 років скаржиться на переймоподібний біль внизу живота, який з’явився раптово під час заняттям фізкультурою, нудоту, блювання.
З анамнезу: менструації з 12 років, не встановилися, рясні, болісні. У дитинстві хворіла дитячими інфекціями. Гінекологічні захворювання заперечує.
Об’єктивно: шкіра і слизові оболонки рожеві. Пульс – 82 уд в хв., АД – 100\60 мм рт ст. Температура тіла - 38ºС. При пальпації живота – симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний в правій здухвинній ділянці.
Virgo! Черевностіночно-ректальне дослідження неможливо з-за його різкої болючості.
Які дослідження є найбільш інформативними для постанови діагнозу?
Відповідь:
1. УЗД органів малого тазу
2. Лапароскопія органів черевної порожнини
3. Комп’ютерна томографія органів малого тазу
4.До приймального відділення машиною швидкої допомоги доставлена хвора 22 років зі скаргами на інтенсивний біль внизу живота, який виник раптово півгодини тому. Була короткочасна втрата свідомості, спостерігається головокружіння, загальна слабкість, біль посилюється. Температура тіла -36,7˚С.
З анамнезу: менструації з 12 років (по 3-4 дня через 25-26 днів) помірні, болісні. Остання нормальна менструація -1,5 місяця тому. Страждає на двосторонній хронічний аднексит на протязі 3 років, лікувалась у стаціонарі. Вагітностей не було.
Складіть алгоритм обстеження хворої.
Відповідь
1.Загальний аналіз крові і сечі
2.Біохімічні дослідження крові
3.Вимірювання АТ
4.Гінекологічне дослідження: огляд у дзеркалах, піхвове дослідження, бімануальне дослідження
5.Ректальне, ректально-піхвове дослідження
6. Дослідження на наявність хоріонічного гонадотропину у крові та сечі
7.УЗД органів малого тазу
8.По показанням – пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви
9. При необхідності: лапароскопія черевної порожнини
5. Пацієнтка М., 22 років, доставлена в гінекологічне відділення машиною швидкої допомоги зі скаргами на гострі болі внизу живота, слабкість,
запаморочення. Болі виникли раптово після фізичного навантаження. Вдома була втрата свідомості. Остання менструація 6 тижнів тому. від
вагітності охоронялася за допомогою ВМС.
Об'єктивно: шкірні покриви бліді, холодний піт. Пульс 100 уд /
хв, АТ 90/50 мм рт.ст. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота.
При огляді в дзеркалах: слизова піхви і шийки матки ціанотичная, чиста. Виділення незначні темно-кров'янисті.
Бімануального дослідження: при зміщенні шийки відзначається різка
хворобливість. Тіло матки відповідає 6 тижнів. вагітності, кілька
м'якої консистенції, рухлива. В області правих придатків пухлиноподібне утворення тістоватої консистенції без чітких контурів. Зліва додатки не визначаються, область їх безболісна. Задне склепіння піхви випнуте, різко болюче при пальпації.
Діагноз. Тактика.
Відповідь: Трубна вагітність справа, розрив маткової труби. Внутрішньочеревна кровотеча. Геморагічний шок I ст. Тактика: лапаротомія, видалення правої маткової труби.
Задача № 1
Хвора М., 34 роки доставлена БШМД зі скаргами на інтенсивні болі в нижній частині живота, з ірадіацією в пряму кишку, слабкість, запаморочення. Вдома була нудота, одноразова блювота, короткочасна втрата свідомості. Об'єктивно: загальний стан важкий. Шкірні покриви бліді, акроцианоз, тахіпное. АТ - 70/40 мм рт. ст. Рs - 120 уд / хв., слабкого наповнення. При пальпації відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки, різка біль в нижніх відділах живота, позитивний симптом подразнення очеревини, притуплення перкуторного звуку до рівня пупка.
З цервікального каналу мізерні темні, кров'янисті виділення. Бімануально: дослідження утруднено через напругу передньої черевної стінки і різкої хворобливості. Вагінальні склепіння сплощені, особливо задній, різко хворобливий ( «крик Дугласа»), рухи за шийку різко болючі, симптом «плаваючої» матки.
1. Можливий діагноз?
2. Які захворювання мають схожу клінічну картину?
3. Яка лікарська тактика?
4. Передбачуваний обсяг операції?
5. Реабілітаційні заходи?
Еталони відповідей:
1. Перервана правостороння позаматкова вагітність за типом розриву труби. Геморагічний шок II ст.
2. Апоплексія яєчника, розрив капсули пухлини яєчника,травматичні ушкодження внутрішніх органів,
3. Оперативне лікування в екстренному порядку.
4. Лапаротомія. Тубектомія справа. Санація і дренування черевної порожнини.
5. Проведення протизапальної терапії, інфузіонної терапії, фізіолікування, контрацепція КОК не менше 6 місяців, санаторно-курортне лікування, препарати заліза, вітаміни.
Задача № 2
Хвора О., 26 років, звернулась в гінекологічне відділення зі скаргами на періодичні болі в правій пахвинній ділянці, нудоту, мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість. Остання менструація півтора місяці тому, вперше відзначає затримку місячних. Протягом трьох років від вагітності не оберігається. Соматично здорова. Протягом останньої доби турбують періодичні болі в правій пахвинній ділянці, вночі вони посилилися, стали віддавати в задній прохід, з'явилася нудота. Кров'янисті виділення посилилися. Об'єктивно: стан задовільний. Температура 37 °. Передня черевна стінка не напружена, бере участь в акті дихання, в правій клубовій області відзначається болючість. Симптоми подразнення очеревини негативні. В дзеркалах: шийка циліндрична, кілька ціанотична, з зовнішнього зіву темно-кров'янисті, дегтеобразного виду. Вагінально: матка в антефлексіо, кілька збільшена, кулястої форми, розм'якшена, рухлива, безболісна. Ліві придатки без особливостей. Праворуч від матки визначаються збільшені і болючі придатки, що мають веретеноподібну форму. Пальпація заднього склепіння помірно болюча. Вагінальні склепіння глибокі.
1. Передбачуваний діагноз?
2. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику?
3. Складіть план обстеження.
4. Лікарська тактика в разі підтвердження діагнозу?
5. Передбачуваний обсяг операції в разі оперативного лікування?
Еталони відповідей:
1. Перервана позаматкова вагітність справа за типом трубного аборту.
2. Апоплексія яєчника, позаматкова маткова вагітність, запалення придатків матки з порушенням менструального циклу, пухлина яєчника з порушенням менструального циклу, перекрут ніжки пухлини яєчника.
3. УЗД геніталій, визначення ХГ в плазмі крові, розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, лапароскопія.
4. Оперативне лікування в екстреному порядку.
5. Тубектомія або туботомія з енуклеацією плодового яйця.
Задача №3
Хвора А., 20 років, звернулася в жіночу консультацію для постановки на облік, вважає себе вагітною, так як має місце затримка менструації на 10 днів, напередодні вдома проводила тест на вагітність - позитивний. При огляді скарги на незначні періодичні тянучі болі внизу живота протягом 2 днів. Страждає хронічним запаленням придатків матки, лікувалася в стаціонарі і кілька разів в жіночій консультації. Соматичні захворювання заперечує. Об'єктивно: стан задовільний, шкірні покриви і слизові звичайного забарвлення. Живіт не вздутий, бере участь в акті дихання, м'який, безболісний. Симптомів подразнення очеревини немає.
В дзеркалах: слизова піхви ціанотична, шийка матки без видимої патології. Виділення слизові. Бімануальне дослідження: матка нормальних розмірів, розм'якшена, безболісна. Праві придатки не визначаються. Зліва пальпуються кілька збільшені придатки, тістоватой консистенції, болючі. Склепіння глибокі, безболісні. Параметриї вільні.
1. Передбачуваний діагноз?
2. Яка тактика лікаря жіночої консультації?
4. План обстеження?
5. Яка оптимальна тактика лікаря в умовах стаціонару?
Еталони відповідей:
1. Прогресуюча трубна вагітність зліва.
2. Терміново направити хвору для госпіталізації в стаціонар,
4. УЗД геніталій, розгорнутий аналіз крові, визначення ХГ в плазмі крові, кульдоцентез, діагностичне вишкрібання порожнини матки з подальшим гістологічним дослідженням, лапароскопія.
5. Проведення лікувально-діагностичної лапароскопії в екстреному порядку.
Задача №4
Хвора Н., 30 років, доставлена БШМД у зв'язку з різкими болями внизу живота, короткочасним непритомним станом, запамороченням, слабкістю, миготінням «мушок» перед очима. Остання менструація була два тижні тому, пройшла як завжди. Передня черевна стінка незначно напружена, живіт не бере участі в акті дихання. При пальпації відзначається різка болючість живота в нижніх відділах, більше справа. Перкуторно визначається притуплення в бічних відділах живота. Симптоми подразнення очеревини позитивні в гіпогастрії.
Пальпація матки та придатків утруднені через різку болючість і напругу передньої черевної стінки, але створюється враження, що матка не збільшена, в правильному положенні, звичайної консистенції, праворуч від матки нечітко визначається незначно збільшений, щільний болючий яєчник. Пальпація заднього склепіння різко болюча, склепіння сплощене.
1. Можливий діагноз?
2. З якими захворюваннями необхідно диференціювати дану патологію?
3. Який план діагностичних заходів?
4. Яка подальша тактика?
Еталони відповідей:
1. Апоплексія правого яєчника.
.
3. Розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, кульдоцентез, визначення ХГ в плазмі крові, лапароскопія.
4. Оперативне лікування в екстреному порядку.
Задача №5
Хвора Х., 18 років, доставлена бригадою швидкої допомоги в лікарню швидкої медичної допомоги зі скаргами на постійні болі, тянучого характера внизу живота зліва. Захворіла близько 3 годин назад після коїтусу з'явилися гострі болі внизу живота зліва, хвора прийняла таблетку баралгін - без ефекту, болі стали посилюватися, в зв'язку, з чим хвора викликала швидку допомогу.
Менструації з 14 років, цикл встановився через 1 рік, в даний час місячні регулярні, через 30 днів, по 3 дня, помірні, безболісні. Остання менструації почалася 16 днів тому, пройшла в термін, без особливостей. Вагітностей в анамнезі не було. Контрацепція бар'єрна. Близько 6 місяців тому лікувалася в гінекологічному стаціонарі з приводу гострого запалення придатків матки. З соматичних захворювань: хронічний бронхіт. Бімануальне дослідження: матка нормальних розмірів і консистенції, безболісна. Праві придатки не визначаються. Зліва пальпується незначно збільшений (до 4 см в діаметрі), щільний, болючий яєчник. Склепіння глибокі, безболісні. Параметрії вільні.
1. Можливий діагноз?
3. План обстеження?
4. Яка тактика лікаря при відсутності ознак внутрішньочеревної кровотечі?
Еталони відповідей:
1. Апоплексія лівого яєчника.
3. Розгорнутий аналіз крові, визначення ХГ в плазмі крові, УЗД геніталій, кульдоцентез, лапароскопія.
4. Проведення консервативної терапії: постільний режим, холод на низ живота, призначення гемостатичних препаратів, аналгетиков, спазмолітиків, принеєфективності оперативне лікування.
9 тема
1. Хвора 30 років з первинним безпліддям протягом 7 років. Менструації з 14 років, по 5-7 днів, через 35-45 днів, помірні, безболісні. Жінка надлишкового харчування. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом, тіло матки зменшене в розмірах, яєчники з обох сторін 3x4x4 см, щільні, рухомі, безболісні. Згідно з результатами тестів функціональної діагностики, базальна температура монофазна, каріопікнотичний індекс 60-70%. Спермограма чоловіка без патологічних змін.
Тактика лікування хворої?
Відповідь: Двостороння клиноподібна резекція яєчників (дрілінг яєчників) з подальшою гормональною терапією.
2. Хвора 24 років госпіталізована в гінекологічне оздоб для обстеження з приводу первинного безпліддя. З анамнезу: заміжня 3 роки, чоловік обстежена, здоровий. Менструаціі регулярні, убогі, хворобливі. Базальна тим-ра двофазна. При бімануальне дослідженні: матка в антефлексіо, не збільшена, обмежено рухома; прідат ¬ ки з обох сторін потовщені, чутливі при пальпації; склепіння глибокі. Які методи дослідження необхідно використовувати для уточнення діагнозу та генезу безпліддя?
Відповідь:
А. лапароскопія з хромосальпінгоскопіей.
В. туберкулінові проби.
С. трансвагінальної ехографію.
D. Гістероскопію з роздільним діагностичним вишркрібанням.
1 2 3 4