Ім'я файлу: ГКС, цитостатики.doc
Розширення: doc
Розмір: 425кб.
Дата: 22.12.2021
скачати
Пов'язані файли:
Розширення: doc
Розмір: 425кб.
Дата: 22.12.2021
скачати
Пов'язані файли:
Преднізолон (1мг/кг маси тіла) до максимального стабільного гіпопротеїнуричного ефекту
ГН з НС
Чутливі
Не чутливі
Зниження дози преднізолону та приєднання одного із цитостатиків(циклофосфамід 2мг/кг, хлорбутин-0,2 мг/кг)
Зниження дози преднізолону до 0,5 мг/кг з поступовою відміною преднізолону2,5-5мг щомісяця та приєднання одного із цитостатиків(циклофосфамід 2мг/кг, хлорбутин-0,2 мг/кг)
Прогресування захворювання, синдром прискореного прогресування
ПКЛР
Персистенція НС
ЧКЛР
ІАПФ
Ударні дози цитостатиків 20 мг/кг маси тіла шомісяця №6
5-7 сеансів ПФ
Диспансерне спостереження
Рецидив
Без рецидивів Рецидив
ударні дози
ГС
(20-30мг/кг), антикоагулянти, дезагреганти. В подальшому призначенням преднізолону та цитостатиків
ЧКЛР
Без ефекту
Без ефекту
Циклоспорин 3-5мг/кг маси тіла
ІАПФ, блокатори Са, ненасичені жирні кислоти, курантил, пентоксифілін , ксантинолу нікотинат, статини
ЧКЛР
По
кра
щен
ня
ІАПФ
Без ефекту
Селлсепт –2г/добу
ЧКЛР
5.5. Лікування ускладнень основного захворювання
| Ускладнення | Контроль стану | Основні лікувальні заходи |
| Нефротичний криз (гостре погіршення стану у хворих з важким НС, проявляється абдомінальним синдромом, мігруючими бешихоподіб- ними еритемами, зменшенням діурезу, при прогресуванні – гіповолемічним шоком) | Нагляд хірурга для виключення перитоніту, аналіз крові загальний, біохімічний(електроліти, протеїнограма), гематокрит, визначення кислотно-лужного стану, можлива діагностична лапаротомія, консультація хірурга | Контроль центрального венозного тиску(ЦВТ), активна інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг, свіжозаморожена плазма; після нормалізації ЦВТ – стимуляція діурезу: струйно лазикс 4-5 мг/кг), антикоагулянти, збільшення дози глюкокортикоїдів парентерально, при необхідності –антибіотикотерапія, місцево – гепаринова мазь. |
| Гіповолемічний шок | Контроль артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, годинного діурезу, температури тіла, аналізу крові загального, тромбоцитів, часу згортання, гематокриту, кислотно-лужного стану, електролітів, сечовини, креатиніну крові, коагулограми, електрокардіограма, консультація реаніматолога(ф) | Інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг швидко, в кінці – струйно лазикс 3-5 мг/кг), довенно гідрокортізон чи метілпреднізолон 5-7 мг/кг і більше, корекція метаболічного ацидозу (4% розчин бікарбонату натрію), свіжозамороженна плазма, антикоагулянти. |
| ДВЗ-синдром (дисемінованого внутрішньосудинного згортання) | Контроль артеріального тиску, пульсу, аналізу крові загального, тромбоцитів, часу згортання, гематокриту, кислотно-лужного стану, електролітів, коагулограми, продуктів деградації фібрину, консультація гематолога | Лікування відповідно до стадії |
| Гостра ниркова недостатність | Визначення можливого ґенезу, консультація реаніматолога | Згідно Протоколу лікування гострої ниркової недостатності |
| Тромботичні ускладнення | Клінічний нагляд аналіз крові загальний, тромбоцити, гематокрит, коагулограма, визначення продуктів деградації фібріну, протамінсульфатний та етаноловий тести, УЗД, доплерографія, консультація гематолога(ф) | Водне навантаження, руховий режим, тромболітики довенно (стрептокіназа, урокіназа), свіжозаморожена плазма, антикоагуляти, антиагреганти, вазоділятатори, місцево - гепаринова мазь |
| Ангіоспастична енцефалопатія (ниркова еклампсія) | Контроль артеріального тиску, спостереження окуліста(ф), невропатолога(о) | Довенно 0,01% розчин клофеліну у віковій дозі, у важких випадках -нітропрусид натрію 0,5-0,8 мкг/кг/хв., еуфілін, лазикс, седуксен 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутират 100-150 мг/кг, 25% розчин сульфату магнію,гепарин, зволожений кисень. |
5.6. Побічні дії та ускладнення при застосуванні препаратів, що використовуються при програмній терапії ГН, НС їх корекція.
Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей пацієнта (стану рецепторів до глюкокортикоїдів, нейроендокринної регуляції, обміну речовин, супутньої патології, стану інших органів та систем, тощо).
5.6.1. Побічна дія та ускладнення терапії глюкокортикоїдами
| Побічний ефект, ускладнення | Методи діагностики та контролю | Профілактика та корекція |
| Гіпофункція наднирників | Вимір артеріального тиску, дослідження електролітів крові, визначення 17-ОКС і 17-КС сечі, консультація ендокринолога | Повернення до попередньої дози ГК, при зменшенні дози ГК - призначення гліцираму, поступова відміна ГК, врахування циркадного ритму наднирників, при необхідності – інфузійна терапія |
| Септичні ускладнення | Клінічний огляд, аналіз крові, рентгенологічне дослідження, визначення вогнищ інфекції, посіви крові, СРБ, консультація хірурга | Санація вогнищ хронічної інфекції, дезинтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, антибіотиків при необхідності, хірургічна корекція |
| Підвищення артеріального тиску | Вимір артеріального тиску, дослідження очного дна, консультація окуліста (ф) | Корекція режиму застосування ГК, обмеження солі, заспокійливі та гіпотензивні препарати |
| Тромбоемболічні ускладнення | Дослідження тромбоцитів, гематокриту, гемоглобіну, коагулограми, визначення продуктів деградації фібріну, протамінсульфатний та етаноловий тести, консультація гематолога (ф) | Достатнє водне навантаження, руховий режим, антикоагулянти, антиагреганти, вазоділятатори |
| Остеопороз, остеонекроз (асептичний некроз), затримка росту | Рентгенологічне дослідження, УЗД кісток, визначення екскреції кальцію з сечею, визначення електролітів крові, лужної фосфатази, денситометрія, консультація ортопеда | Корекція дози ГК, призначення препаратів кальцію, вітамін Д-3, анаболічні препарати (в стадії ремісії), ортопедичні заходи, лікувальна фізкультура |
| Виразкова хвороба | Клінічний нагляд, аналіз кала на приховану кров, ендоскопічне дослідження, аналіз крові при виникненні кровотечі, консультація гастроентеролога(о), хірурга(ф) | Прийом препаратів після їжі, дієта, корекція дози глюкокортикоїдів, антациди |
| Діабетогенний ефект | Визначення рівня глікемії, глюкозурічний профіль, консультація ендокринолога(ф) | Дієта, фітотерапія, корекція дози глюкокортикоїдів, гіпоглікемічні препарати ліпотропні препарати |
| Катаракта | Огляд окуліста | Корекція дози глюкокортикоїдів, лікування у окуліста |
| Психоневрологічні ускладнення | Клінічний нагляд, консультація психоневролога(о) | Щадний режим, седативні препарати |
| Міопатія, м`язева атрофія | Контроль м`язевої сили, консультація невропатолога(о) | Лікувальна фізкультура, анаболічні препарати – карнітін, оротат калія (в стадії ремісії) |
| Гіпокаліемія | Визначення рівня калію крові, контроль артеріального тиску, електрокардіографія | Дієта, призначення препаратів калію, рибоксину, кокарбоксилази, корекція діуретичних препаратів |
| Затримка натрію | Визначення рівня натрію крові, контроль набрякового синдрому | Дієта, корекція дози глюкокортикоїдів, сечогінні препарати |
| Прояви екзогенного гіперкортіцизму | Клінічний огляд, контроль ваги тіла, консультація ендокринолога | Корекція режиму прийому глюкокортикоїдів, зміна препарату |
| Еритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз | Контроль аналізу крові, гематокриту, консультація гематолога | Водне навантаження |
| Рецидивуючі інтеркурентні захворювання | Клінічний огляд, огляд ЛОР | Імуномодулятори (віферон, імунал, бронхомунал, рібомуніл), при необхідності – антібіотікотерапія, противірусні препарати (ацикловір, відарабін, інші) |
5.6.2. Побічні дії та ускладнення цитостатичної терапії
| Побічний ефект, ускладнення | Методи діагностики та контролю | Профілактика та корекція |
| Лейкопенія | Аналіз крові загальний з лейкоцитарною формулою, консультація гематолога (ф) | При зменшенні рівню лейкоцитів до 1х109/л і лімфоцитів менше ніж 3х109/л відміна цитостатика, стимулятори лейкопоезу (метілурацил, пентоксил, нуклеїнат натрію), збільшення дози ГК |
| Тромбоцито- пенія | Аналіз крові загальний з визначенням тромбоцитів, консультація гематолога(ф) | Відміна чи зменшення дози цитостатика, стимулятори тромбопоезу |
| Анемія | Аналіз крові загальний, консультація гематолога(ф) | Відміна чи зменшення дози цитостатика, стимулятори еритропоезу |
| Септичні ускладнення | Клінічний огляд, аналіз крові, рентгенологічне дослідження, визначення вогнищ інфекції, консультація хірурга(ф) | Санація вогнищ хронічної інфекції, дезинтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, антибіотиків при необхідності, хірургічна корекція |
| Геморагічний цистит | Аналіз крові загальний, визначення часу згортання крові, коагулограма, аналаз сечі загальний, за Нечипоренком, уролейкограма, цистоскопія, консультація уролога(о) | Призначення цитостатиків вранці, відміна чи зниження дози препарату, гемостатична терапія |
| Токсичний гепатит | Аналіз крові загальний, печінкові проби, білково-осадові проби, визначення лужної фосфатази, амілази крові, вірусологічні дослід- ження маркерів гепатиту В, С, дельта, УЗД органів черевної порожнини, гепатобілісцин- тіграфія, консультація гастроентеролога(о), інфекціо- ніста(ф) | Дезинтоксикація, мембраностабілізатори, гепатопротектори (гепабене, галстена, силібінін (легалон, карсил, силімарин), силібор, хофітол), антиоксиданти (токоферол, унітіол, левіт), поліпшення мікрогемо- та лімфоциркуляції (компламін, троксовазин), в разі необхідності – відміна цитостатика |
| Алергічні реакції | Клінічний огляд, консультація алерголога(о) | Десенсибілізуюча терапія, дезинтоксикація, водне навантаження, зміна чи відміна препарату |
| Диспепсичні явища | Копрограма, аналіз кала на дисбіоз, ендоскопія, консультація гастроентеролога (ф) | Детоксикація, антациди, спазмолітики, корекція дисбіозу |
| Рецидивуючі інтеркурентні захворювання | Клінічний огляд, огляд ЛОР | Імуномодулятори (віферон, імунал, бронхомунал, рібомуніл), при необхідності – антибіотики, противірусні препарати (ацикловір, відарабін) |
| Мікоз | Мікроскопія нативного матеріалу, виділення культури, гістологічне дослідження, імунологічні дослідження | Відміна цитостатика, призначення антимікозної терапії (нистатін, дифлюкан, ламізіл, мікроспор), імуномодулятори |
| Порідіння волосся, алопеція | Клінічний огляд, консультація дерматолога | Загальноукріплююча терапія, вітамінотерапія, Місцево – подразнююча терапія |
5.7 Невідкладна допомога
5.7.1. Невідкладна терапія на догоспітальному етапі:
термінове введення діуретинів, гіпотензивних;
протисудомна терапія
5.7.2. Невідкладна терапія на госпітальному етапі:
лікування ускладнень основного захворювання (гіпертензія,
нефротичний криз, ангіоспастична енцефалопатія, гіповолемічний шок, асцит, ДВС-синдром, тромботичні ускладнення);
лікування побічних ефектів та ускладнень програмної терапії
(гостра наднирникова недостатність, гіпертензія, шлунково-кишкова кровотеча, гіперглікемічна кома, ангіоневротичний набряк, печінкова недостатність);
серцево-судинна недостатність, дихальна недостатність
5.7.3. Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії:
необхідність екстракорпоральної детоксикації, проведення
ультрафільтрації при вичерпаних можливостях консервативної терапії;
гостра ниркова недостатність;
ускладнення захворювання – гіповолемічний шок, ДВС-синдром,
ангіоспастична енцефалопатія
КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
Безпосередній ефект лікування оцінюється в кінці застосування
максимальних доз глюкокортикоїдів та цитостатиків як:
повна клініко-лабораторна ремісія (ПКЛР) - повна нормалізація показників;
часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) - відсутність набряків,
нормалізація рівня холестерину крові, тенденція до нормалізації показників протеїнограми, зменшення протеїнурії;
без ефекту – відсутність позитивної динаміки клініко-лабораторних
показників.
Найближчий результат терапії оцінюється при застосуванні підтримуючих доз препаратів на 6-9 місяць лікування як:
добрий (стійка повна клініко-лабораторна ремісія);
задовільний (часткова ремісія, відсутність прогресування
захворювання);
незадовільний (торпідний перебіг, розвиток хронічної ниркової
недостатності).
У віддаленому періоді, після завершення програмного лікування в строки
до 5 років документоване:
умовне одужання (збереження повної ремісії більше 5 років);
трансформація НС в ізольований сечовий синдром;
торпідний перебіг ГН;
хронічна ниркова недостатність.
Критерії ефективності застосованої програмної терапії визначаються:
тривалістю ремісії;
кількістю рецидивів;
ознаками хронізації ГН;
швидкістю прогресування ГН і розвитку хронічної ниркової недостатності;
якістю життя пацієнта;
тривалістю життя пацієнта.
7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
Диспансерний нагляд пацієнтів з НС проводиться нефрологом та/чи терапевтом протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, але і після цього строку хворого з диспансерного обліку знімати не рекомендується в зв`язку з можливістю як рецидиву НС, так і прихованого прогресування захворювання з розвитком хронічної ниркової недостатності.
Після завершення лікування максимальними дозами препаратів в умовах стаціонару хворий переходить під нагляд в амбулаторно-поліклінічній службі та консультується нефрологом 1 раз на місяць. Після завершення патогенетичного лікування рекомендується стаціонарне обстеження 1раз на рік протягом першого року та за показаннями надалі, огляд нефролога – 1 раз на 3-6 місяців. Під час огляду звертається увага на:
регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз на 6 місяців);
дотримання рекомендацій стаціонару;
загальний стан;
адекватність діурезу;
артеріальний тиск ;
стабільність сечового синдрому;
функціональний стан нирок;
виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії;
усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічн
вогнища інфекції, інсоляція, ГРВІ, стреси, вакцинації);
профілактику прогресування ГН (курсове лікування антиоксидантами,
препаратами з антисклеротичною дією – дезагрегантами, ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ);
психологічну реабілітацію.
Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень проводять згідно п. 3.3 .
Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-укріплюючий ефект).
При лікуванні інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів. Вакцинація протипоказана.
Додаток 1.
Сечогінні препарати
| Петльові діуретики (фуросемід, торасемід, урегіт) | ||
| Секретуються в проксимальних канальцях Мають значну салуричну дію Діуретичний ефект швидкий Зменшення об`єму зовнішньо клітинної рідини понижує їх ефективність | Побічні дії Гіповолемія Гіпокаліемія Метаболічний алкалоз Порушення толерантності до глюкози Артеріальна гіпотонія Порушення серцевого ритму Гострий тубуло-інтерстиційний нефрит Блювота, діарея Апластична анемія | |
| Протипоказання Значні порушення з боку печінки Важка форма цукрового діабету Гіпокаліемія Застосування разом з ототоксичними препаратами | Взаємодія З саліцилатами – посилення токсичної дії З серцевими глікозидами, ГК, пеніциліном – ризик гіпокаліемії, гіпомагніемії З інгібіторами АПФ – зниження тиску з порушенням функції нирок З нестероїдними протизапальними препаратами – зменшення гіпотензивного та діуретичного ефекту З непрямими антикоагулянтами – посилення діурезу та гіпокаліемії Доцільно застосовувати з калійзберігаючими діуретиками | |
| Калійзберігаючі діуретики (верошпірон, тріамтерен, амілорід) | ||
| Діє в кінцевій частині дистальних канальців Спіронолактон структурно наближається до альдостерону, обумовлює конкурентну взаємодію Тріамтерен і амілорід не є антагоністами альдостерону | Побічні дії Блювота, діарея Підвищення азотистих речовин в крові Порушення менструального циклу, аменорея Алергічний дерматит Гіперкаліемія | |
| Протипоказання Анурія Гостра ниркова недостатність Хронічна ниркова недостатність 2-3 ст. Гіперкаліемія | Взаємодія З іншими діуретиками - потенціює їх ефект, рекомендовано зменшення дози останніх до 50% | |
| Осмотичні діуретики (манітол) | ||
| Збільшують відтік рідини з тканин Фільтруються в клубочках і не реабсорбуються в канальцях Зменшують реабсорбцію натрію Знижують опір ниркових судин, посилюючи в них кровообіг | Побічні дії | |
| Протипоказання Анурія Недостатність кровообігу Дегідратація | Взаємодія | |
| Тіазідні діуретики (гіпотіазід, циклометіазид, оксодолин) | ||
| Діють на дистальний каналець Не змінюють концентраційну спроможність нирок Збільшують екскрецію з сечею калію, магнію, хлору, фосфатів Затримують в організмі кальцій Не залежать від кислотно-лужного стану організму | Побічні дії Загострення подагри Ортостатична гіпотонія Тахікардія Фотосенсибілізація Некротизуюий васкуліт Гіпокаліемія Гіперглікемія Холестатична жовтяниця | |
| Протипоказання Подагра Підвищена чутливість до сульфаніламідів Важка ниркова та печінкова недостатність Цукровий діабет | Взаємодія Не комбінуються з калійзберігаючими діуретиками З гангліоблокаторами - посилення ортостатичної гіпотонії | |
Особливості дії діуретиків, що найчастіше застосовуються в нефрології
| Препарат | Шлях введення | Початкова доза разова | Максимальна доза | Початок ефекту | Тривалість ефекту |
| Лазикс (фуросемід) | Довенно | 0,5-1,0 мг/кг | до 2-4 мг/кг до 200 мг (при гострій нирковій недостатності – до 10-20 мг/кг/добу) | 3-5 хвилин | 5-6 годин |
| Лазикс (фуросемід) | Per os | 0,5-1,0 мг/кг | 2-5 мг/кг | 30-60 хвилин | 7-8 годин |
Урегіт | Per os | 1,5-2 мг/кг/д | 2,5-5 | 30-60 хвилин | 7-8 годин |
Клопамід | Per os | | 1-2 мг/кг (до 80 мг) | 1-3 годин | 8-18 годин |
Гіпотіазід | Per os | | 2,5мг/кг | 1 годин | 8-12 годин |
Оксодолін | Per os | | | 2-4 годин | 2-3 доби |
Поліглюкін | Довенно | | 200-400 мг 50-60 крапель на хвилину | | |
| Маніт | Довенно | | 0,5 г сухої речовини/кг, 20% розчин (при діурезі не більше 10 мг/кг можливе повторне введення через 4-5 години) | 3-5 хвилин | Більше 10 годин |
Діакарб | Per os | | | 2 години | 8 години |
| Спіронолак тон | Per os | 3-5 мг/кг/добу в 2-3 прийоми ввечері | 10 мг/кг/доба (до 200 мг) | 2-5 днів | |
Тріамтерен | Per os | | | 15-20 хвилин | 12-18 годин |
Додаток 2.
Еквівалентна доза глюкокортикоїдів при проведенні системної терапії (за Н.А.Юдаєвим (1962), М.Д.Машковським (1998), Д.Р.Лоуренсом, П.Н.Беннітом (1993))
| Препарат | Еквівалентна доза (мг) | Активність | Час напіввиведення (год) |
| Кортизон | 25 | 0,8 | 2 |
| Гідрокортизон | 20 | 1,0 | 2 |
| Преднізолон | 5 | 4 | 3 |
| Преднізон | 5 | 4 | 3 |
| Метилпреднізолон | 4 | 5 | 3 |
| Тріамцинолон | 4 | 5 | 4 |
| Дексаметазон | 0,75-0,5 | 30 | 5 |
| Бетаметазон | 0,6 | 25 | 5 |
Фітокомпоненти, що мають ефективність при набряковому синдромі: овес, петрушка, толокнянка, ортосифон, барбарис, спориш, бруньки та листя берези, шишки хмілю, коріння кульбаби, девясила, любистка, пирію, цвіт липи, чорної бузини, нагіток, насіння фенхеля, березовий сік, шкаралупа квасолі, гарбуз .
Література:
Allison A.C., Eugui E.M. Mycophenolate mofetil and its mechanisms of
action. \\ Immunopharmacology.- 2000.- V. 47.-P. 85-118.
Колесник М.О., Дудар І.О. Тимчасові галузеві уніфіковані стандарти
медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України: Розділ “Нефрологія”. – К., – 1999. – С.327–372.
Ferrario F., Rastaldi M.P. Secondary focal and segmental
glomerulosclerosis. \\ Nephrol. Dial. Transplant.- 1999.- V. 14.- Suppl. 3.-P. 58-67.
Floege J., Feehally J. IgA-nephropathy: recent developments. \\ JASN.
2000.- V. 11.-P. 2395-2405.
Carter BL. Dosing of antihypertensive medications in patients with renal
insufficiency // J.Clin.Pharmacol.-1995.- Vol.35. - P.81-86.
Cinotti Y.A., Zucchelli P.C. Effect of lisinopril on the progression on non-diabetic chronic renal failure.// Nephrol.Dial.Transplant.-1997.-V.12, n.9.-A.94.
Reggunenti P., Perna A.,Mosconi L. Proteinuria predicts end-stage renal failure in non-diabetic nephropaties //Kidney Int.-1997.-N.63.-P.S-54-S-57.
Головний нефролог МОЗ України
Професор Колесник М.О.
Форма інформованої згоди пацієнта
Я,_________________________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу і інформацію щодо особливостей перебігу захворювання. Мені запропоновано план обстеження і лікування згідно ПРОТОКОЛУ N04, отримав повні роз’яснення про характер, цілі і тривалість, можливі несприятливі ефекти діагностичного процесу а також у тім, що я повинен робити під час їх проведення.
Я ознайомлений з необхідністю дотримання режиму у ході лікування, регулярно приймати медикаментозні препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем всі додаткові призначення медикаментів і їх вживання.
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.
Мене проінформували про ймовірний перебіг захворювання при відмові від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно стану свого здоров’я, захворювання і лікування і одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їх вартість.
Бесіду провів лікар _______________________________ ___________
(П.І.Б.) (Підпис)
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався ___________,
(Підпис)
чи розписався його законний представник ___________,
(Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді ___________.
(Підпис)
Пацієнт не погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався ____________,
(Підпис)
чи розписався його законний представник ____________,
(Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді ____________.
(Підпис)
1 2 3 4 5