Ім'я файлу: 09 Травма грудної клітки - студ (2).doc
Розширення: doc
Розмір: 1290кб.
Дата: 29.01.2021
скачати
Розширення: doc
Розмір: 1290кб.
Дата: 29.01.2021
скачати
Кваліфікована хірургічна допомога при відкритих травмах грудей.
При масовому надходженні травмованих приміняють активно-очікувальну тактику, що передбачає виконання хірургічних заходів щодо невідкладних і термінових показань першої і другої черги.
Невідкладні заходи кваліфікованої хірургічної допомоги:
- дренування плевральної порожнини при середньому, великому, тотальному гемотораксах ;
- контроль інтенсивності внутрішньоплевральної кровотечі через торакальний дренаж протягом години з наступною реінфузією крові. При інтенсивній внутрішньоплевральній кровотечі, що продовжується - виділення більше 300 мл крові протягом години - показана невідкладна торакотомія за життєвими показаннями;
- невідкладна торакотомія при тампонаді серця внаслідок поранення або його розриву;
- у разі напруженого пневмотораксу виконується торакоцентез і дренування плевральної порожнини за Бюлау в 2-му міжребер'ї по середньоключичної лінії з наступним здійсненням активно-очікувальної тактики, яка передбачає наступне: якщо легеня не розправляється за допомогою активного дренування протягом 48-72 годин, то показана термінова торакотомія з метою усунення джерела пневмотораксу (пошкодження трахеї, великого бронха або легені).
Методика дренування плевральної порожнини при гемотораксі. Після знеболення у 5-6 міжребер'ї по середньоаксилярній лінії розсікають шкіру на протязі 1 см, потім обертальними рухами троакара навколо осі роблять прокол через усі прошарки грудної клітки. Через прокол у грудній стінці в плевральну порожнину вводять довгий затискач Мікуліча або корнцанг і на одну з його бранш надівають гумову трубку (не менше 10 мм у діаметрі), котру здавлюють затискачем і вводять в плевральну порожнину отвір у грудній стінці (рис. ).
Після цього дренаж установлюється так, щоб останній бічний отвір на гумовій трубці був на відстані 0,5-1 см від внутрішньої поверхні грудної стінки. Гумову трубку фіксують до шкіри П-подібним шкірно-м'язовим швом.
Зовнішню частину дренажу з'єднують із системою для активної постійної аспірації повітря і рідини – 3-х ампульна система, електро- або водоструминний відсмоктувач.
Виділяють також пасивне дренування за Бюлау, яке допомагає ліквідувати гемопневмоторакс з непостійним аеростазом. У випадку неефективності пасивного дренування через 2-3 доби застосовується активне дренування плевральної порожнини.
При проведенні реінфузії кровізовнішній кінець дренажу приєднують до стерильного скляного флакона з додаванням розчину ЦОЛИПК-76 з розрахунку 50 мл на 250 мл крові. Відразу ж після стабілізації аутокрові варто зробити її фільтрацію через вісім шарів марлі. Стабілізовану і профільтровану кров можна повертати негайно, струминно або краплинно, без попередніх проб і досліджень.
При використанні стабілізуючого розчину необхідне внутрішньовенне введення 10 % розчину кальцію з розрахунку 10 мл на кожні 500 мл реінфу-зованої крові.
При відкритому пневмотораксі або зовнішній кровотечі, що продовжується, показана первинна хірургічна обробка з метою остаточного гемостазу і ушивання відкритого пневмотораксу.
При невеликих пошкодженнях легень, що не супроводжуються пошкодженням значних кровоносних судин, накладають окремі кетгутові шви на рану легень, краще атравматичною голкою. Якщо є велике розчавлювання тканин легені, то здійснюють часткову клиноподібну резекцію або ло-бектомію.
Всі постраждалі з підозрою на поранення серця, минаючи приймальне відділення, повинні доставлятися в операційну, де їм проводять необхідні лікувальні і діагностичні заходи. У випадках встановленого факту поранення серця показана широка передньо-бокова торакотомія з ушиванням рани серця за життєвими показаннями (кардіорафія).
При тампонаді серця, перед введенням у наркоз доцільно виконати декомпресійну пункцію перикарду, що помітно покращує серцеву діяльність і попереджує можливу асистолію.
Рану в перикарді ушивають рідкими шовковими швами, які перешкоджають вивиху серця з порожнини серцевої сорочки і сприяють відтокові запального ексудату з порожнини перикарда.
Первинний шов на шкірну рану грудей після первинної хірургічної обробки не накладається.
Рану стравоходу ушивають, якщо можна, дворядним швом. Через велику можливість утворення нориці на місці поранення, накладають гастро-стому, а в плевральній порожнині залишають дренажну трубку на сім днів. Прийняття їжі дозволяють через тиждень при позитивних результатах рентгенологічного контрастного дослідження.
Медіастинотомія проводиться при напруженій емфіземі середостіння. При травмі груднинно-реберного каркаса з утворенням реберних клапанів показана тимчасова фіксація ребер за допомогою підшкірного проведення спиць.
До невідкладних заходів також відноситься проведення комплексних заходів щодо лікування травматичного шоку будь-якого ступеня тяжкості.
Термінові заходи кваліфікованої хірургічної допомоги першої черги.
- пункція плевральної порожнини при малому гемотораксі;
- ПХО великих ран грудей при відкритому пневмотораксі без зовнішньої кровотечі;
- ПХО при ранах забруднених землею або отруйними речовинами;
- торакотомія з метою ліквідації згорнутого гемотораксу.
Термінові заходи кваліфікованої хірургічної допомоги другої черги. До них відноситься первинна хірургічна обробка всіх інших ран грудей.
При сортуванні на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги виділяють такі сортувально-евакуаційні групи:
1.Потерпілі, які потребують надання кваліфікованних хірургічних заходів на даному етапі.
2. Потерпілі, котрі йдуть на евакуацію.
3. Легкопотерпілі з терміном лікування до 10 днів.
4. Потерпілі, що перебувають у стані агонії.
У першій сортувально-евакуаційній групі виділяють групу травмованих, які йдуть в операційну в першу чергу для проведення торакотомії через невідкладні показання. Це потерпілі з тяжкими травмами грудей, що потребують невідкладної хірургічної допомоги за життєвими показаннями (поранення серця і великих судин, клапанний пневмоторакс, який швидко наростає, профузна внутрішньоплевральна кровотеча, що продовжується, відкритий пневмоторакс). У перев'язувальну для тяжкопоранених направляються потерпілі, яким потрібне дренування плевральної порожнини і ПХО м'яких тканин грудної стінки. Тут же виконується реінфузія крові, яка отримана при дренуванні плевральної порожнини.
Потерпілі в стані ТШ, без ознак кровотечі, що продовжується і які не потребують оперативного лікування, направляються у відділення інтенсивної терапії, де їм проводиться комплексна протишокова терапія.
Не підлягають негайному оперативному лікуванню потерпілі з невеликими проникними колото-різаними або крапковими вогнепальними пораненнями, що супроводжуються малим або середнім гемотораксом.
Таким чином, на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги залежно від кількості поступаючих травмованих і медико-тактичних обставин, може надаватися повний обсяг кваліфікованих хірургічних заходів, при якому виконуються невідкладні, термінові заходи першої і другої черги кваліфікованої хірургічної допомоги. Виділяється також скорочений обсяг кваліфікованої хірургічної допомоги, при якому виконуються невідкладні і термінові кваліфіковані хірургічні заходи першої черги. При проведенні мінімального обсягу кваліфікованої хірургічної допомоги виконуються тільки невідкладні заходи кваліфікованої хірургічної допомоги за життєвими показаннями.
Як показує клінічний досвід, найбільший простір для дій хірурга в усіх відділах плевральної порожнини дає передньобокова (широка) торакотомія. Вона дозволяє не тільки детально оглянути передні і задні відділи серця, середньостіння і діафрагму, але і виконати будь-які втручання на внутрішньогрудних органах.
Наявність у плевральній порожнині крові, згустків, випоту, сторонніх тіл сприяє розвитку гнійних ускладнень. Виникнення їх пов'язано як з первинним мікробним забрудненням під час поранення, гак і з вторинним мікробним забрудненням після поранення. Довгостроково не ліквідований відкритий і клапанний пневмоторакс також, у кінцевому рахунку, призводить до розвитку емпієми плеври
Таким чином, лікування постраждалих при пошкодженнях грудей є одним із складних практичних завдань хірургії. Анатомо-фізіологічні особливості грудної клітки створюють передумови для розвитку ускладнень, які загрожують життю хворих. Це потребує чіткої і ефективної організації медичної допомоги при масовому надходженні на етапи медичної евакуації з правильним уявленням про способи швидкої ліквідації розладів життєво важливих функцій залежно від медико-тактичних обставин.
6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
6.1. Тестові завдання.
Вогнепальні поранення грудей, за даними ВВВ, складали:
А. 2-3% санітарних втрат
В. 5 -8% санітарних втрат
С. 7-12% санітарних втрат
Д. 13-15% санітарних втрат
Е. 16-20% санітарних втрат
Вогнепальні поранення грудей під час локальних післявоєнних конфліктів складали:
А. 5-8%
В. 7-12%
С. 9,2-19%
Д. 13-15%
Е. 16-20%
До відкритої травми грудей відноситься одна із названих різновидностей :
А. струс грудної клітки
В. стиснення грудної клітки
С. забій грудної клітки
Д. непроникаючі
Е. переломи ребер
До відкритої травми грудей відноситься одна із названих різновидностей :
А. переломи ребер
В. переломи грудини
С. переломи ключиці
Д. травматична асфіксія
Е. дотичні
До відкритої травми грудей відноситься одна із названих різновидностей :
А. стиснення грудної клітки
В. переломи ключиці
С. переломи лопатки
Д. проникні
Е. травматична асфіксія
Класифікація вогнепальних поранень грудної клітки за видом ранового каналу, включає один із нижче названих поранень:
А. кульові
В. осколкові
С. кульками
Д. стрілоподібними елементами
Е. дотичні
Класифікація вогнепальних поранень грудної клітки за видом ранового каналу включає один із нижче названих поранень:
А. сліпі поранення
В. кульові поранення
С. осколкові
Д. кульками
Е. стрілками
Класифікація вогнепальних поранень грудної клітки за видом ранового каналу, включає один із нижче названих поранень:
А. кулькові
В. наскрізні
С. осколкові
Д. кульками
Е. стрілками
Класифікація вогнепальних поранень грудної клітки за видом ранового каналу, включає один із нижче названих поранень:
А. кульові
В. осколкові
С. дотичні
Д. кульками
Е. стрілками
Рановий канал в легеневій тканині має округлу форму і перевищує калібр кулі на:
А. 2-3 мм
В. 4-5 мм
С. 6-7 мм
Д. 8-9 мм
Е. більше 10 мм
Ширина другої зони ранового каналу – зони первинного травматичного некрозу складає :
А. 1-2 мм
В. 2-5 мм
С. 6-8 мм
Д. 8-10 мм
Е. більше 10 мм
Ширина третьої зони ранового каналу – зони молекулярного струсу складає :
А. 2-5 мм
В. 6-9 мм
С. 10-13 мм
Д. 15-19 мм
Е. 20 мм і більше
Класифікація пошкоджень грудної клітки по відношенню до порожнини включає нижче назване поранення:
А. одиночні
В. множинні
С. проникні
Д. поєднані
Е. комбіновані
Класифікація пошкоджень грудної клітки по відношенню до плевральної порожнини включає нижче назване поранення:
А. одиночні
В. множинні
С. поєднані
Д. непроникні
Е. комбіновані
Згідно класифікації за П.А. Купріяновим розрізняють 4 види гемотораксу. Виділіть зайвий термін серед названих:
А. малий
В. середній
С. великий
Д. субтотальний
Е. тотальний
Згідно класифікації за П.А. Купріяновим розрізняють 4 види гемотораксу. Виділіть зайвий термін серед названих:
А. пристінковий
В. малий
С. середній
Д. великий
Е. тотальний
Для закритого пневмотораксу характерні нижче названі симптоми, крім одного. Виділіть його :
А. помірна задуха
В. тахікардія
С. підвищення АТ
Д. при перкусії притуплення перкуторного звуку
Е. при аускультації ослаблення легеневого дихання
Для закритого пневмотораксу характерні нижче названі симптоми, крім одного. Виділіть його :
А. тахікардія
В. підвищення АТ
С. при перкусії коробковий легеневий звук
Д. при рентгендослідженні виявляється колапс легені
Е. при аускультації на фоні везикулярного дихання дрібнопухирчаті хрипи
Тільки для відкритого пневмотораксу характерний один із нижче названих симптомів. Виділіть його :
А. помірна задуха
В. тахікардія до 90 за 1 хв.
С. при перкусії коробковий легеневий звук, наближається до тимпанічного
Д. середостіння зміщується і балотує
Е. при рентгендослідженні виявлено колапс легені
Для відкритого пневмотораксу характерний один із нижче названих симптомів:
А. загальний стан постраждалого частіше оцінюється як задовільний
В. наявність зяючої рани на грудній клітці
С. при огляді рани визначається присмоктування повітря в обох фазах дихання
Д. виділення пухирців повітря з кров’ю і слизу з рани під час видиху і кашлю
Е. підшкірна емфізема навколо рани
Для відкритого пневмотораксу характерні нижче названі симптоми, крім одного:
А. загальний стан важкий
В. обидві половини грудної клітки рівномірно приймають участь в акті дихання
С. задуха
Д. ціанотичний колір шкіри обличя і слизових оболонок
Е. кашель, кровохаркання
Для відкритого пневмотораксу характерні нижче названі симптоми, крім одного:
А. загальний стан важкий
В. положення вимушене, сидяче або напівсидяче
С. брадикардія
Д. при аускультації – ослаблення легеневого дихання на стороні ураження
Е. при перкусії грудної клітки – коробковий звук на стороні ураження
Для клапанного пневмотораксу характерний один із нижче названих симптомів. Виділіть його:
А. дихання часте, поверхневе
В. АТ знижене
С. пульс частий і м’який
Д. кашель, кровохаркання
Е. при перкусії серця виявлено стійке зміщення його меж в здорову сторону
24. Патогенетичними факторами, що спричиняють розвиток гострої дихальної і серцевої-судинної недостатності у постраждалих з відкритим пневмотораксом є нижче перераховані, крім одного, характерного для іншого виду травми грудної клітки:
А. часткове спадіння легень на вдосі
В. зменшення життєвого об’єму легень
С. маятникоподібне переміщення частини повітря із легені пошкодженої в здорову на вдосі, і навпаки – при видосі
Д. об'єм повітря в плевральній порожнині постійний
Е. зменшення притоку крові до передсердь внаслідок несинхронної екскурсії двох половин грудної клітки та куполів діафрагми
25. Патогенетичними факторами, що спричиняють розвиток гострої дихальної і серцевої-судинної недостатності у постраждалих з відкритим пневмотораксом є нижче перераховані, крім одного, не характерного для цього виду травми грудної клітки:
А. парадоксальне дихання, тобто на вдосі легеня на стороні рани грудної стінки частково спадається, а на видосі – частково розправляється
В. присмоктуюча дія грудної клітки порушена і ослаблена
С. зменшення ударного і хвилинного об’єму серця
Д. флотація органів середостіння ( серця) супроводжується недостатнім наповненням коронарних судин
Е. постійне здавлення легені здорової сторони
26. Патогенетичними факторами, що спричиняють розвиток гострої дихальної і серцевої-судинної недостатності у постраждалих з відкритим пневмотораксом є нижче перераховані, крім одного, характерного для іншого виду травми грудної клітки:
А. легеня на стороні відкритого пневмотораксу частково розправляється і спадається парадоксально ( навпаки) по відношенню до легені на здоровій стороні
В. в легенях порушується газообмін
С. стійке зміщення середостіння
Д. поверхневе і часте дихання внаслідок болю ( травма + переміщення повітря, що подразнює численні нервові рецептори плеври)
Е. на пораненій стороні тиск в плевральній порожнині протиприродно рівний атмосферному
27. Патогенетичними факторами, що спричиняють розвиток гострої дихальної і серцевої-судинної недостатності у постраждалих з відкритим пневмотораксом є нижче перераховані, крім одного, не характерного для цього виду травми грудної клітки:
А. розвиток плевропульмонального шоку
В. неефективний газообмін внаслідок парадоксального дихання
С. зменшення ударного і хвилинного об’єму серця
Д. наростаючий тиск в плевральній порожнині призводить до розвитку поширеної ємфіземи, в т.ч. емфіземи середостіння
Е. флотація середостіння викликає розлади ритмічної роботи серця
1 2 3 4 5