Ім'я файлу: 09 Травма грудної клітки - студ (2).doc
Розширення: doc
Розмір: 1290кб.
Дата: 29.01.2021
скачати
Розширення: doc
Розмір: 1290кб.
Дата: 29.01.2021
скачати
Пневмоторакс – наявність повітря в плевральній порожнині внаслідок проникаючого поранення грудей або ушкодження легені.
Розрізняють закритий, відкритий, клапанний та напружений пневмоторакси.
Закритий пневмоторакс – це поранення грудної клітки, при якому повітря потрапляє в плевральну порожнину при пораненні і об'єм його не змінюється під час екскурсії грудної клітки.
Клініка. Задишка, тахікардія, болі. Об'єктивно: перкуторний звук з тимпанічним відтінком при перкусії; ослаблення або відсутність дихання – при аускультації. Тяжкість стану потерпілих визначається ступенем пневмотораксу.
Відкритий пневмоторакс – це поранення грудної клітки, при якому повітря вільно входить в плевральну порожнину і виходить з неї під час дихання. Для відкритого пневмотораксу характерне пародоксальне дихання – легеня на стороні поранення при вдосі частково спадається внаслідок надходження повітря в плевральну порожнину, а при видосі – розправляється, тобто рухається навпаки (парадоксально) відносно нетравмованої легені (мал. 3).
Головні патогенетичні фактори, що обумовлюють легенево-серцеву недостатність:
- легеня на стороні ушкодження частково спадається – зменшується життєвий об'єм легень (ЖОЛ);
- повітря насичене вуглекислим газом із легені на стороні пошкодження під час вдиху засмоктується в "здорову" легеню, а під час видиху, внаслідок парадоксального руху легені, із здорової в пошкоджену легеню. За маятникоподібного руху повітря, з однієї легені в іншу, не відбувається фізіологічний газообмін в легенях;
- зміна внутрішньоплеврального тиску в кожну фазу дихання веде до поперемінного зміщення органів межистіння, що порушує ритм роботи серця, наповнення кров'ю коронарних судин;
- різко знижена присмоктуюча дія грудної клітки внаслідок несинхронної функції легень, неодночасного скорочення і руху куполів діафрагми, що веде до зменшення наповнення передсердь, ударного і хвилинного об'єму серця;
- переміщення повітря в плевральній порожнині за кожним дихальним циклом викликає подразнення великої кількості нервових закінчень парієтальної плеври;
Мал. 3. Відкритий пневмоторакс. Схема руху повітря в плевральній порожнині і легенях в різні фази дихання. Парадоксальне дихання. Флотація органів середостіння. а) вдих; б) видих.
Комплекс патологічних змін швидко приводить до розвитку плевропульмонального шоку, невпинного наростання серцевої та легеневої недостатності, гіпоксії, гіперкапнії, підвищення тиску в малому крузі кровообігу і перегрузки правих відділів серця.
Клініка. Загальний стан хворих тяжкий. Дихання поверхневе. Кашель, кровохаркання. Виражені тахікардія, задишка, ціаноз шкірних покривів і слизових оболонок. Характерною особливістю клінічного прояву відкритого пневмотораксу є:
- наявність на грудній клітці зіяючої рани, в якій можна бачити відламки ребер, легеневу тканину;
- під час вдиху повітря із свистом втягується в плевральну порожнину, а при видосі з шумом виходить з неї;
- під час видиху і кашлю із рани розбризкується пінисте раньове кров'янисте виділення ("рана дихає і плюється");
При аускультації дихальні шуми різко ослаблені або не вислуховуються, при перкусії – перкуторний звук з коробочним відтінком
Алгоритм невідкладної допомоги на догоспітальному етапі:
1. Накласти оклюзійну пов'язку. Мета накладання оклюзійної пов'язки: перевести відкритий пневмоторакс у закритий і усунути "парадоксальне дихання". Для цього необхідно:
- витерти краї рани від крові;
- обробити шкіру антисептиком;
- накласти прогумовану оболонку індивідуального пакета внутрішньою стороною так, щоб рана була в центрі, а краї оболонки заходили на ділянки шкіри на 3-5 см. Можна використати стерильну серветку (ватно-марлеву подушечку), зверху покрити куском церати, целофана і прибинтувати до грудної клітки;
- при великому дефекті грудної клітки, після накладання оклюзійної пов"язки прибинтувати верхню кінцівку до грудей.
2. Звільнити дихальні шляхи і забезпечити оксигенотерапію.
3. Знеболення.
4. Постійне спостереження за хворим. Після накладання оклюзійної пов'язки стан хворого може погіршитися внаслідок наростання дихальної і серцевої недостатності, і зміщення межистіння, що засвідчує перехід відкритого пневмотораксу в клапанний.
5. При виникненні клапанного пневмотораксу необхідно провести пункцію плевральної порожнини у другому міжребір"ї по середньо-ключичній лінії.
6. Забезпечити венозний доступ і проводити інфузійну терапію в об'ємі відповідно ступеню тяжкості шоку (див. тема "Шок", стор. ).
7. Транспортування потерпілих проводити в напівсидячому положенні.
8. Госпіталізація в торакальне відділення.
Клапанний пневмоторакс – це поранення грудної клітки, трахеї, великих бронхів, паренхіми легені, за яких в м'яких тканинах, легені утворюється клапан, що пропускає повітря на вдосі і перешкоджає його виходу із плевральної порожнини на видосі. Повітря накопичується в плевральній порожнині (мал. 4).
Головні патогенетичні фактори, що обумовлюють розвиток гострої дихальної і серцево-судинної недостатності.
- поступове накопичення повітря в плевральній порожнині супроводжується коллабуванням легені, різким зменшенням ЖОЛ за короткий час і розвитком дихальної гіпоксії;
- органи межистіння (серце) зміщується в протилежну сторону, що викликає перегинання порожнистих вен, затруднення притоку крові до передсердь, зменшення ударного, хвилинного об'єму серця, неповноцінного коронарного кровообігу, серцеву слабкість;
- внаслідок зміщення середостіння підтискується і повністю не розправляється легеня на нетравмованій стороні. ЖОЛ додатково зменшується;
- внаслідок обмеженої екскурсії грудної стінки і діафрагми присмоктуюча дія грудної клітки порушена, що зменшує і до того затруднений приток крові до серця;
- нарастаючий тиск в плевральній порожнині призводить до виходу повітря в м'які тканини з можливим розвитком емфіземи середостіння і сдавленням тонкостінних судин (порожнистих вен, легеневої артерії), що затруднює приток крові до серця.
Мал. 4. Клапанний пневмоторакс. Схема руху повітря в різні фази дихання. а) вдих; б) видих; в) зміщення органів середостіння при напруженому пневмотораксі.
Ряд одночасно діючих, взаємнообтяжуючих патологічних факторів швидко приводить до гострої легеневої і серцево-судинної недостатності, плевропульмонального шоку і смерті.
Клініка. Стан хворих важкий. Потерпілі скаржаться на недостачу повітря, болі. Положення вимушене (сидяче або напівлежаче). Слизові оболонки і шкірні покриви синюшні, покриті холодним липким потом. Вени шиї набухлі внаслідок порушення венозного відтоку до серця. Характерні – різка задишка, поверхневе дихання з участю допоміжних м'язів. Пульс слабкий, тахікардія, АТ знижується. Уражена половина грудної клітки відстає в диханні, розширена.
При пальпації – голосове тремтіння ослаблене. Визначається крепітація в підшкірній клітковині. Підшкірна емфізема суттєво не впливає на тяжкість враження. Небезпечна емфізема клітковини середостіння.
При перкусії – тимпаніт, кордони серця зміщені в здорову сторону. При аускультації дихання різко послаблене або відсутнє.
Алгоритм невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі.
- перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів;
- надати підвищене положення;
- забезпечити доступ свіжого повітря, інгаляцію кисню;
- знеболення;
- накласти оклюзійну пов'язку;
- при гострій серцево-судинній недостатності – серцево-судинні засоби (кордиамін – 2,0 мл, милдронат – 5,0 мл і інш);
- провести катетеризацію поверхневої вени (вен) голкою-катетером "Вінфлон" і проводити інфузійну терапію відповідно ступеню важкості плевропульмонального шоку;
- всі лікувальні засоби раціонально вводити внутрішньовенно;
- при прогресуючому погіршенні стану хворого пов'язаного з розвитком напруженого пневмотораксу провести пункцію плевральної порожнини у II міжребір"ї по середньо-ключичній лінії.
Мета пункції – перевести клапанний (напружений) пневмоторакс у відкритий. Товсту голку (голка Дюффо) вводять по верхньому краю ребра в плевральну порожнину, на неї надівають і фіксують палець з гумової стерильної рукавички, верхівку якої розрізають.
- транспортувати потерпілих в положенні напівсидячи;
- всіх потерпілих з пневмотораксами госпіталізують в торакальне або хірургічне відділення. Потерпілим з гострою легеневою недостатністю подальша допомога надається у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.
Гемоторакс – накопичення крові в плевральній порожнині внаслідок кровотечі із судин грудної стінки легень, межистіння і серця. За кількістю крові в плевральній порожнині розрізняють малий (500 мл), середній (500-1000 мл) і великий гемоторакс (більше 1 л крові) (мал.5).
Мал. 5. Види гемотораксу: а) малий; б) середній; в) великий.
При середньому і особливо при великому гемотораксі важкість стану потерпілих визначається не тільки порушеннями функції зовнішнього дихання і больовим синдромом, але і гострою крововтратою.
Клініка. Стан постраждалих важкий. Хворі скаржаться на нехватку повітря, спрагу, головокружиння, слабкість, нудоту, біль в груді, кашель. Відмічається блідість, ціаноз шкіряних покровів, задишка. Положення вимушене, напівсидяче. При перкусії – притуплення перкуторного звуку відповідно рівню крові в плевральній порожнині, під час аускультації – послаблення дихальних шумів. Пульс причащений, АТ – знижений.
Алгоритм невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі.
- необхідно детально обстежити грудну клітку для виявлення переломів ребер, грудини, флотуючих переломів і провести необхідні заходи.
- при перкусії грудної клітки і аускультації визначити рівень абсолютної тупості та відсутність дихання відповідно;
- визначити орієнтовно величину крововтрати (за шоковим індексом, висотою заповнення кров'ю плевральної порожнини);
- визначити ступінь шоку (АТ, Р, шоковий індекс, загальний стан);
- підтримка активної легеневої вентиляції – киснева терапія, при необхідності ШВЛ;
- забезпечити венозний доступ;
- боротьба з гемодинамічними порушеннями і гіповолемією, шоком (переливання плазмозамінників в необхідному об'ємі і темпі) (див. тема "Шок", с. ) під час транспортування;
- транспортування потерпілих у спеціалізоване торакальне або хірургічне відділення в лежачому положенні.
Травми серця можуть бути наслідком закритої травми або поранення грудей нанесених гострим предметом, холодною зброєю.
Класифікація.
Розрізняють наступні види травм серця:
1. Струс серця.
2. Забій серця.
Для струсу і забію серця характерні функціональні розлади серцевої діяльності: тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія, які тривають декілька тижнів.
3. Розриви серця. Характерні гемоперикард і тампонада серця, гемоторакс.
4. Проникні поранення серця.
5. Непроникні поранення серця.
6. Наскрізні поранення серця.
7. Ізольовані поранення перикарда.
Всі поранення серця відносяться до вкрай важких. Проникні поранення серця ускладнюються його тампонадою.
Тампонада серця. Кровотеча в порожнину перикарда викликає прогресуюче зменшення простору для розправлення міокарду в фазу діастоли.
Виникає порушення притоку венозної крові, зменшення діастоличного наповнення, ударного об'єму серця і його зупинка.
Клініка. Стан потерпілих важкий. Шкіра обличчя, шиї, слизові оболонки синюшні, чітко контуруються набухлі вени шиї. Пульс частий, слабого наповнення, АТ знижений. Тони серця ослаблені, глухі. Значно розширені межі абсолютної тупості серця.
Достовірні ознаки поранень серця:
- рана в проекції серця;
- клінічні симптоми тампонади серця;
- рана в проекції серця, із якої продовжується пульсуюча кровотеча.
Прийнято вважати, що найбільш вирогідно поранення серця виникає, якщо проникаюче поранення грудної клітки знаходиться в ділянці обмеженій другим ребром, лівим підребір"ям і епігастральною ділянкою знизу, середньою аксілярною лінією зліва і парастернальною лінією справа.
При вогнепальних пораненнях грудної клітки і живота з локалізацією вхідного отвору поза проекцією серця є велика вирогідність травми серця.
Алгоритм невідкладної допомоги при тампонаді серця:
- максимально в короткий термін провести пункцію перикарду, видалити з нього кров для полегшення роботи серця (мал. № );
Мал. 6. Пункція перекарду під контролем ЕКГ за Лореєм.
- голку залишити в порожнині перикарду і зафіксувати її до шкіри;
- паралельно і під час негайного транспортування проводити протишокові заходи (тема "Шок", ст. );
- проводити кисневу терапію;
- інтубація хворого і ШВЛ проводиться за показаннями;
- серцеві засоби;
- повідомити чергову бригаду торакального хірургічного відділення про доставку потерпілого з поранням серця;
- постраждалого доставляють в операційну на ношах швидкої допомоги без оформлення в приймальному відділенні.
Особливості відкритих вогнепальних ран грудей.
Рановий канал легень після поранення має округлу форму, заповнений кров'ю й клаптями легеневої тканини, кістковими відламками і сторонніми тілами. За межами ранового каналу визначається зона геморагічного про сочування шириною більше 5 см, відзначаються масивні крововиливи в альвеоли і бронхи, ділянки ателектазу. До периферії спостерігаються розширені кровоносні судини, стаз еритроцитів, крововиливи в альвеоли та інтерстипі-альні проміжки. Рановий канал в легеневій тканині вузький і лише на 0,2 0,3 см перевищує калібр кулі. У ньому зберігаються клапті зруйнованих міжаль веолярних перегородок і альвеол, згустки крові, відламки кісток по ходу руху снаряда, що ранить. Друга зона - зона первинного травматичного некрозу шириною 0,2-0,5 см - характеризується ознаками часткового або повного омертвіння легеневої тканини з втратою структурних особливостей клітин. У третій зоні - зоні молекулярного струсу (шириною 2 см і більш) виявляються розширені кровоносні судини з краєвим стоянням еритроцитів дрібні і крапкові крововиливи в паренхіму легень. На відстані від ранового каналу виявляються ділянки ателектазів, крововиливи в альвеоли і заповнення їх ексудатом. Вони перемежовуються з менш помітними аналогічними змінами в структурі легеневої тканини.
Надання допомоги при проникаючих пораненнях грудей
Перша медична допомога при проникаючих пораненнях грудей: накладання оклюзійної пов'язки при відкритому та клапанному пневмотораксах, введення знеболюючих засобів із шприца тюбика, забезпечення прохідності дихальних шляхів, штучне дихання, винос – вивіз потерпілих з місця травми, транспортування в напівсидячому положенні.
Долікарська допомога при проникаючих пораненнях грудей.
Контроль надання першої медичної допомоги, додаткове знеболювання + див. алгоритм надання невідкладної допомоги при різних травмах грудної клітки.
Перша лікарська допомога при проникаючих пораненнях грудей.
При сортуванні на етапі надання ПЛД виділяються наступні сортувально-евакуаційні групи:
1. Постраждалі, які потребують надання ПЛД за життєвими показаннями в першу чергу. Вони направляються в перев'язувальну, де їм надаються невідкладні заходи першої лікарської допомоги. До цієї групи належать травмовані із зовнішньою кровотечею, що продовжується, клапанним і відкритим гемотораксом, ТШ 2-3 ступенів тяжкості травми, з наростаючими ознаками асфіксії.
2. Постраждалі, які потребують надання ПЛД у відстроченому порядку. Вони направляються в перев'язувальну в другу чергу.
3. Легко постраждалі з терміном лікування до 5 діб. їм надається перша лікарська допомога поза перев'язувальною (сортувальний майданчик).
4. Постраждалі в стані агонії, їм проводиться симптоматична терапія.
Поранені з оклюзійними пов'язками направляються в перев'язувальну, де проводиться контроль і заміна цих пов'язок на багатошарові марлево-бальзамічні пов'язки за Банайтісом. Для цього використовуються великі стерильні серветки, перші прошарки яких просочують індиферентними мазями. Таку оклюзійну пов'язку фіксують до грудей турами бинта і зміцнюють смужками лейкопластиру. При великих ранах грудей їх туго тампонують серветками, змащеними мазями, поверх прикривають серветками і фіксують липким лейкопластирем або накладають велику пов'язку, яка іммобілізує грудну стінку. За показаннями проводять штучне дихання, трахеостомію.
При закритому напруженому пневмотораксі проводиться пункція плевральної порожнини товстою голкою Дюфо з надягнутим клапаном від пальця гумової рукавички або торакоцентез з дренуванням плевральної порожнини в другому міжребер'ї по середньоключичній лінії. Голку або тонкий дренаж фіксують за допомогою вузлового шкірного шва. У разі тампонади серця виконуюють пункцію перикарда. Для профілактики ранової інфекції внутрішньом'язово вводяться антибіотики і підшкірно 0,5 правцевого анатоксину.
При тяжкому ТШ виконують протишокові профілактичні заходи: внутрішньовенну інфузійну терапію, що включає фізіологічний розчин 400 мл, розчин Рінгера 400 мл і 400 мл реосорбілакту (сорбілакту). Внутрішньовенне вводять 2,0-2 % розчину промедолу, 2,0-2 % розчину кофеїну, 4,0 кардіаміну, 60 мл -40 % глюкози, 10 мл-10% розчину хлористого кальцію.
Перераховані вище заходи відносяться до невідкладних заходів першої лікарської допомоги і надаються за життєвими показаннями.
До відстрочених заходів першої лікарської допомоги відносяться протишокові заходи при нетяжкому травматичному шоці:
- інфузійна терапія шляхом внутрішньовенного введення 400 мл фізіологічного або розчину Рінгера (сорбілакту, реосорбілакту);
- корекція розладів гемодинаміки шляхом внутрішньовенного введення 1,0-20 % розчину кофеїну, 2,0 кордиаміну, 10,0-10 % розчину хлористого кальцію, 20,0-40 % розчину глюкози;
- проведення новокаїнових блокад ділянки переломів ребер, міжреберних або паравертебральних новокаїнових блокад;
- введення пеніциліну навколо рани;
- заповнення первинної медичної документації.
1 2 3 4 5