Ім'я файлу: 09 Травма грудної клітки - студ (2).doc
Розширення: doc
Розмір: 1290кб.
Дата: 29.01.2021
скачати
Розширення: doc
Розмір: 1290кб.
Дата: 29.01.2021
скачати
2. Стискання грудної клітки. Зустрічається при катастрофах, землетрусах, ударі вибухової хвилі, падіння з висоти і веде до наростаючої асфіксії, підвищеного внутрігрудного тиску, пошкодження легеневої тканини (кровохаркання). Тимчасове підвищення артеріального тиску змінюється гіпотензією.
3. Травматична асфіксія – це один із варіантів різкого стискання грудної клітки в передньо-задньому напрямку, що викликає:
- різке підвищення тиску в верхній порожнистій вені;
- затруднене поступання крові в праве передсерця;
- порушення оттоку венозної крові із голови, шиї, надпліч.
Клініка. Скарги на болі в грудній клітці, нехватку повітря, шум в вухах, сиплий голос. Зовнішній вигляд досить характерний: шкіра обличчя, шиї, верхньої частини тулуба мають різко синюшне забарвлення. на слизових оболонках коньюктиви, порожнини рота – чисельні ярко-рожеві дрібно-крапкові крововиливи. Характерна інспіраторна задишка, часто відмічають кровохаркання. Пульс частий, слабого наповнення, екстрасистолії, АТ – знижений. При аускультації легень велика кількість вологих хрипів. Важкість стану визначається серцево-легеневою недостатністю.
Алгоритм невідкладної медичної допомоги:
- термінове звільнення від стискуючого агента;
- забезпечення прохідності дихальних шляхів;
- інгаляція кисню;
- протишокова терапія (див. тема "Шок", стор. );
- госпіталізація в реанімаційне відділення;
- транспортування в сидячому або напівсидячому положенні.
Перелом ребер виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спостерігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто поєднується з іншими видами травм (струсом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний "реберний клапан" з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розширюється, клапан, втративши зв'язок з грудною стінкою, втягується і, навпаки, коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випинається. Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.
Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парієтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемотораксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.
Клінічна картина перелому ребер характеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вдиху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі численних переломів відзначається її деформація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя одного відламка ребра об другий). Це буває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому можуть виникнути набряк і синець.
Численні переломи ребер супроводжуються тяжкими дихальними й циркуляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер посідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пам'ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набуває клінічне обстеження.
Раніше у разі перелому ребер грудну клітку фіксували м'якими і твердими пов'язками. Зараз їх використовують рідко, бо вони і без того порушують екскурсію грудної клітки. Іммобілізацію чи оперативне втручання застосовують лише при численних переломах ребер з флотацією ділянки грудної стінки.
При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий у співвідношенні 5:1). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер можна застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4— 5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препарати, дихальну гімнастику, оксигенотерапію.
Переломане ребро зростається протягом 3—4 тижнів.
4. Флотуючі переломи ребер – або вікончасті переломи виникають після порушення цілості декількох ребер по двох лініях. При цьому порушується каркасність грудної клітки і фрагмент із переламаних ребер, "реберний клапан", переміщується в залежності від зміни тиску в грудній порожнині. Під час вдиху, коли грудна клітка розправляється, реберне "вікно" западає, під час видиху, навпаки, вибухає (мал. 1 )
Мал.1 Зміщення реберного вікна і середостіння при флотуючих переломах ребер.
Таким чином, "реберний клапан" флотує, здійснюючи парадоксальні рухи, протилежні руху грудної клітки, що легко виявляється під час огляду.
Під час вдиху легеня на стороні пошкодження здавлюється реберним клапаном, частково спадається і повітря переміщується в здорову легеню, а під час видиху, навпаки, повітря із здорової легені частково перекачується в легеню травмованої сторони, що сприяє наряду з іншими факторами (поверхневе дихання, збільшення "мертвого" простору) розвитку гіпоксії.
Різний тиск в лівій і правій половинах грудної клітки, який змінюється під час дихання, призводить до маятникоподібного зміщення органів межистіння, в першу чергу, серця. Крім розладів функції дихання наступають серцево-судинні порушення. При вікончастих переломах ребер часто розвивається синдром шокової легені.
Флотуючі переломи ребер – одне із самих тяжких пошкоджень грудної клітки. Летальність перевищує 60%. Тяжкість стану визначається розмірами і локалізацією вікончатого перелому, а також супутніми пошкодженнями органів грудної порожнини. Найбільш важкий перебіг передніх білатеральних (ребра поламані з обох сторін грудини) і лівосторонніх переднєлатеральних (переломи ребер в передньому і боковому відділі грудної клітки) флотуючих переломі (мал. 2).
Мал. 2. Види флотуючих переломів ребер: а) передні білатеральні;
б) передньо – бокові; в) задньо – бокові; г) задні – білатеральні.
Алгоритм невідкладної допомоги:
- контроль і забезпечення прохідності дихальних шляхів;
- інгаляція кисню;
- штучна вентиляція легень (за показаннями);
- протишокова терапія;
- потерпілим надають напівсидячого положення;
- знеболення - наркотичні анальгетики або ненаркотичні анальгетики, (кетанов, кеталонг);
- транспортування потерпілих до лікарні в напівсидячому положенні.
Одне із основних завдань під час лікування флотуючих переломів – відновлення каркасності грудної клітки, що досягають шляхом остеосинтезу переломів ребер спицями Кіршнера. Таким чином, усувають парадоксальне дихання, яке є головним патогенетичним фактором і причиною розвитку серцево-легеневої недостатності і смерті.
5. Переломи грудини виникають частіше внаслідок прямого удару. Вони можуть поєднуватися з переломами ребер. Переломи грудини можуть бути без зміщення або з передньо-заднім зміщенням фрагментів по ширині і довжині. Нерідко пошкодження супроводжуються крововиливами в переднє межистіння, травмою серця.
Клініка. Скарги на біль в місцях переломів, яка посилюється під час кашлю, глибокого вдиху, почуття задухи, позагрудинні болі, слабкість. Під час огляду: садно, синяк в зоні травми або ізольований над яремною ямкою, що свідчить про ретростернальну гематому. Пальпаторно – локальна болючість в місці перелому, а при зміщенні відламків – сходинкоподібна деформація.
Алгоритм невідкладної допомоги:
- очищення порожнини рота і носа від згустків крові, сторонніх тіл для попередження асфіксії;
- заспокоїти потерпілого, попросити не кашляти, дихати спокійно;
- знеболення: дом"язово ввести наркотичні або ненаркотичні анальгетики;
- холод на місце травми на 45-60 хвилин;
- транспортування потерпілих в напівсидячому або сидячому положенні.
Для виключення травми серця необхідне ЕКГ- дослідження.
Пошкодження легень. Закрита травма легень виникає при здавлюванні, струсі, ударі. Її підрозділяють на забої, гематоми, контузії, при цьому цілісність парієтальної плеври збережена. Внутрішні розриви легень без пошкодження парієтальної плеври спостерігаються рідко.
Забої легень залежно від тяжкості травми супроводжуються дрібними субплевральними крововиливами, крововиливами в альвеоли з геморагічною інфільтрацією або розчавлюванням тканини легень з пошкодженням бронхів, великих судин, з утворенням у легенях порожнин, заповнених кров'ю і повітрям.
При забоях легень пневмотораксу і гемотораксу зазвичай не буває. Іноді спостерігається кровохаркання.
Розриви легень бувають одиночними і множинними, а за формою -лінійними, багатокутними і клаптевими. У разі травми легень кінцем зламаного ребра рана має вид зяючої щілини або кратера неправильної форми. У разі особливо грубої травми спостерігається розчавлення легені з множинним пошкодженням судин і бронхів. При розривах легень в плевральну порожнину надходить повітря і кров. У випадках клаптевих пошкоджень легень, глибоких ран з травмою великих бронхів і з розривами медіастиналь-ної плеври розвивається клапанний пневмоторакс, що перебігає за типом внутрішнього, часто ускладнюється емфіземою середостіння і підшкірної клітковини.
Мінно-вибухова травма У останнє десятиріччя, через зростання кількості мінно-вибухової травми у локальних військових конфліктах і при проведенні терористичних актів, збільшується число пошкоджень грудної клітки.
На сьогодні встановлено, що уражаюча дія вибухового пристрою на організм людини складається з декількох чинників (безпосередня ударна дія вибухової хвилі; вплив газополум'яного струменя, токсичних продуктів, поранення відламками і вторинними снарядами; забої тіла при його відкиданні та ударі об землю і тверді предмети).
Закрита травма грудей при мінно-вибухових пораненнях зустрічається часто і, за даними Л.Н. Бісенкова (1993), складає близько 50% від загальні» го числа постраждалих. Уражаюча дія ударної хвилі призводить, в першу чергу, до порушення цілісності груднинно-реберного каркаса і виникнення закритих пошкоджень серця або легень.
При уражаючій дії зарядів спостерігаються проникні або непроникні по ранения. Проникні поранення грудей головним чином сліпі і супроводжу ються пошкодженням легень.
Найчастіше відзначаються невеликі (0,5-0,8 см) округлі вхідні отвори, розташовані в міжреберних проміжках. Пошкодження ребер, груднини або лопатки помітно обтяжують мінно-вибухові поранення. Мінно-вибухові поранення грудей переважно зустрічаються у поєднанні з травмою інших локалізацій, що супроводжується поліорганною недостатністю і значно обтяжує стан поранених.
Мінно-вибухова травма часто перебігає з порушенням цілісності груднинно-реберного каркаса, виникненням гемопневмотораксу і частою кон-тузійною травмою серця та легень.
Принципи етапного лікування потерпілих з закритими пошкодженнями грудей.
Перша медична допомога на полі бою, на місці катастрофи при закритих травмах грудей включає: а) накладання асептичної пов'язки; б) накладання оклюзійної пов'язки клейончастою оболонкою з індивідуально перев'язочного пакету; в) введення знеболюючих ліків ; г) при стисненні грудної клітки - звільнення від завалів, очистка ротової порожнини; д) пораненому придають підвищене, напівсидяче положення; е) при кровотечі - евакуюють з опущеним головним кінцем.
Долікарська допомога: а) перевірити або виконати заходи першої медичної допомоги; б) усунення клапанного пневмотораксу за допомогою товстої голки, введенням в II межребер'я по середньо-ключичній лінії; в) введення серцевих, дихальних та знеболюючих препаратів; г) використання повітряходів при виконанні штучного дихання; д) евакуація в напівсидячому положенні в хірургічне відділення (додатково див. алгоритм надання невідкладної меддопомоги при різних травмах грудної клітки).
Перша лікарська допомога при закритих травмах грудей:
а) виділяють групу поранених , яка потребує надання допомоги за життєвими показниками – в перев'язочній: вагосимпатична блокада, пункція плевральної порожнини при клапанному пневмотораксі, конікотомія, трахіостомія та ін.; б) група поранених, які потребують допомоги, яка може бути відстрочена: накладання тиснучих пов'язок на груди, введення анальгетиків, серцево-судинних препаратів (див. алгоритм надання невідкладної допомоги при різних травмах грудної клітки).
Лікування травм грудей у гострий період травматичної хвороби. Лікування поранень і закритих травм грудей, особливо тяжких, повинно бути спрямовано, насамперед, на відновлення фізіологічної рівноваги між диханням і гемодинамікою, усунення причин загрожуючих станів і попередження пізніх ускладнень, з урахуванням тяжкості і характеру пошкоджень.
Головними принципами лікування закритих і відкритих пошкоджень грудей є:
раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини;
заходи, спрямовані на розправлення легень;
забезпечення і підтримка прохідності дихальних шляхів;
відновлення груднинно-реберного каркасу;
усунення больового синдрому;
компенсація крововтрати;
герметизація і стабілізація грудної стінки;
протизапальна терапія.
Хірургічне лікування включає: остаточний гемостаз (припинення внутрішньої і зовнішньої кровотечі), компенсацію крововтрати, ранню і повноцінну декомпресію порожнини плеври і перикарда, відновлення цілісності внутрішньогрудних органів, герметизацію порожнини плеври, відновлення каркасності грудної клітки.
До консервативних заходів відносяться: інфузійно-трансфузійна терапія, ефективне знеболювання, корекція метаболічних порушень, підтримка адекватного легеневого газообміну, корекція серцево-судинних і дихальних розладів, киснева і протизапальна терапії.
У комплексній терапії постраждалих з травмами грудей велике значення має адекватне знеболювання. Для цього використовуються новокаїнові блокади ділянки переломів ребер, наркотичні і ненаркотичні аналгетики, нейролептаналгезія, паравертебральна новокаїнова блокада, тривала регіо-нарна новокаїнова блокада міжреберних нервів, притрахеальна новокаїнова блокада, епідуральна блокада, інгаляційна анестезія,-метаксифлюраном або триленом.
Забезпечити добру аналгезію без пригнічення дихання можливо за допомогою ненаркотичних аналгетиків (анальгін, баралгін, трамал, бупреморфін, стадол), які вводять у сполученні з антигістамінними препаратами (димедрол, супрастин).
Спирт-новокаїнові, міжреберні і паравертебральні блокади роблять короткочасне знеболювання і поліпшують функцію зовнішнього дихання. Вони ефективні лише при поодиноких переломах ребер.
Найбільш повноцінна дія досягається епідуральною анестезією. Проте через небезпеку розвитку гіпотензії епідуральна анестезія при тяжкій травмі в гострий період застосовується з обмеженнями. Вона викликає блокаду симпатичної іннервації, розширення периферичних судин і зниження венозного повернення, брадикардію і зниження артеріального тиску.
Якщо епідуральне знеболювання протипоказано, можна застосувати тривалу регіонарну новокаїнову анестезію міжреберних нервів, субплевраль-ну або притрахеальну новокаїнові блокади.
Таким чином, складний комплекс взаємопов"язаних і взаємоебтяжли-вих змін патогенезу дихально-циркуляторних розладів і ускладнень, що розвиваються при пошкодженнях грудей, обумовлені гіпоксемією змішаного генезу, розвитком генералізованної гіпоксії, ацидозом, метаболічними зрушеннями і мікробним забрудненням в гострий період травматичної хвороби. Знання цих головних патофізіологічних порушень дозволяє визначити їх характер та природу і має важливе практичне значення в діагностиці і виборі своєчасних патогенетично обумовлених профілактичних і лікувальних заходів.
Ускладнення вогнепальних поранень грудей: плевропульмональний шок, невматоракси, безпосередньо гемотаракси, гемопневмоторакси, гостра дихальна недостатність (ГДН).
При тяжкій травмі грудей, як і при пошкодженнях іншої локалізації, виyикає ТШ. Ряд авторів дотепер його визначають, як плевропульмональний шок. Ми вважаємо, що плевропульмональний шок не є окремою нозологічною одиницею, яка може бути протиставлена травматичному шоку, але вона має деякі властиві тільки їй особливості.
Головними етіологічними причинами травматичного шоку при травмі грудей є одночасна загальна крововтрата і ГДН, внаслідок пошкодження великих судин грудної клітки, межистіння, серця, легень, груднинно-ребро-вого каркаса, легень або бронхів. Це підтверджується і частотою травматичного шоку при травмі грудей. Так, при неускладненій травмі грудей травматичний шок спостерігається у 0,7 % постраждалих, при ускладненій травмі - у 6 %, а при поєднаній закритій травмі у 35 % постраждалих.
Характерною рисою ТШ при пошкодженнях грудей є швидко наростаючі розлади дихання і кровообігу на фоні відносної невідповідністі тяжкості травми і АТ. Це пояснюється дихальною гіпоксією і больовим синдромом. У клініці встановлено, що у стані шоку артеріальний тиск може бути нормальним або навіть злегка підвищеним, а при виникненні декомпенсації він раптово падає і шок переходить у термінальну стадію. Ось чому артеріальний тиск при пошкодженнях грудей є відносним критерієм в оцінці стану постраждалого і визначенні ступеня тяжкості травматичного шоку.
При тяжкій травмі грудей може спостерігатися так звана "шокова легеня", яку деякі автори називають "вологою" легенею, конгестивним ателектазом., мікроемболією малого кола кровообігу.
На сьогодні стверджується думка, що ГДН при тяжких травмах тіла розвивається в перший тиждень після травми і механізми легеневої альте рації у багатьох випадках ідентичні. При цьому патоморфологічний процес у легенях має дифузійний характер і характеризується мікротромбоемболією легеневих судин, як відповідною реакцією на травматичний шок будь-якого етіологічного генезу.
Таким чином, термін "шокова легеня" повинен застосовуватися для характеристики ГДН при травмі будь-якого генезу, як прояв поліорганної недостатності.
При шоковій легені ГДН супроводжується артеріальною гіпоксією і шунтуванням венозної крові у великому колі кровообігу зниженням р02. У розвитку цього процесу важливу роль грає гіпоксія. Прогресуюча гіпоксія призводить до набряку легень. Набряк, бронхоспазми, порушення сурфактан-та легень призводять до порушення вентиляційно-перфузійних відношень, що є патогномічними для шокової легені. Завершальним етапом розвитку процесу при шоковій легені є її набряк і декомпенсація серцево-легеневої діяльності.
1 2 3 4 5