Ім'я файлу: МЕТОДИЧКА КОМИ_2021.doc
Розширення: doc
Розмір: 457кб.
Дата: 20.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
Тема 1 дерма.docx
3 Комбіновані радіаційні і хімічні ураження.pdf
5 курс Тема №3. Варіант 2.doc
Розширення: doc
Розмір: 457кб.
Дата: 20.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
Тема 1 дерма.docx
3 Комбіновані радіаційні і хімічні ураження.pdf
5 курс Тема №3. Варіант 2.doc
Таблиця 3. Шкала Апгар
| Критерій | Бал | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Колір шкіри | Блідий | Ціанотичні кінцівки | Рожевий, червоний |
| Дихання | Відсутнє | Повільне, нерівномірне | Добре, голосний плач |
| Серцебиття | Відсутнє | <120 уд./хв | >120 уд./хв |
| Рефлекси | Відсутні | Легка гримаса | Кашляє, чихає, кричить |
| М’язовий тонус | Відсутній | Кінцівки зігнуті | Активно рухає кінцівками |
1.8. Обстеження хворого, який перебуває в комі
План обстеження хворого при наданні невідкладної допомоги поза лікарнею [12]
Оцінка функціонального стану дихальної та серцево-судинної систем. На першому етапі допомоги слід поєднувати обстеження пацієнта з проведенням невідкладних заходів з усунення загрозливих для життя порушень дихання і кровообігу. Спочатку допустима синдромологічна діагностика. Планове завершення комплексного обстеження пацієнта проводять у стаціонарі.
Паралельно проводять опитування свідків: час, коли виникла втрата свідомості; місце, де це сталося; можливі провокуючі чинники (спека, хвилювання, біль, зміна положення тіла, фізичне навантаження, сильне відчуття холоду тощо); початкове положення тіла пацієнта (до втрати свідомості): крик або інші звуки, які видавав хворий; поведінка під час втрати свідомості; колір шкіри (блідість, гіперемія, ціаноз); поява судом; отримання травми при падінні; мимовільне сечовипускання; тривалість втрати свідомості.
Огляд пацієнта:
а) якщо пацієнт без свідомості, то слід оглянути його кишені та особисті речі на предмет наявності медичних довідок, лікарських препаратів, шматочків цукру, рецептів, документів для з’ясування особистих даних, щоб повідомити родичів і дізнатися про можливі особливості стану здоров’я пацієнта);
б) голова та обличчя: наявність травматичних пошкоджень;
в) ніс і вуха: виділення гною, крові, цереброспінальної рідини, ціаноз;
г) очі: огляд кон’юнктиви (крововилив, блідість або жовтуха), зіниць (розмір, фотореакція, анізокорія);
д) шия: ригідність потиличних м’язів, пульсація сонних артерій;
е) язик: сухий або вологий, сліди свіжих прикусів або рубці;
ж) дихання: ритм і глибина дихання, запах ацетону, аміаку, алкоголю тощо;
з) грудна клітка: деформації, симетричність, відставання однієї половини в акті дихання, аускультативна оцінка провідності дихання, патологічних шумів, перкусія;
и) шкіра: волога, суха, холодна, гаряча, блідість, жовтушна, ціаноз, висипання, гіперемія;
к) живіт: розміри, здуття, запалий, асиметричний, розміри печінки, селезінки, нирок, наявність перистальтичних шумів;
л) верхні кінцівки: АТ, парези, паралічі, сліди ін’єкцій, пульс (частота, ритм і наповнення);
м) нижні кінцівки: парези, паралічі, підошовні рефлекси, сліди ін’єкцій;
н) органи сечостатевої системи: затримка сечі або мимовільне сечовипускання.
При наданні допомоги пацієнту в несвідомому стані слід застосовувати системний підхід. При первинній оцінці використовують алгоритм CАВСDЕ:
C (control of critical bleeding) ‒ оцінка і лікування порушення кровообігу;
A (airways) ‒ оцінка, відновлення та підтримання прохідності дихальних шляхів;
B (breathing) ‒ оцінка і лікування дихальних порушень;
C (circulation) – перевірка наявності пульсу та вторинний огляд для виявлення ушкоджень (переломів, кровотеч, опіків тощо);
D (disability) ‒ оцінка неврологічного пошкодження (ШКГ, реакція зіниць, оцінка черепних нервів, рухові та чутливі функції на всіх кінцівках, рівень глюкози в капілярній крові);
E (everything every time) ‒ повне неврологічне обстеження. Певний комплекс симптомів може допомогти встановити точніший діагноз (госпітальний етап).
Одночасно за результатами загального первинного обстеження проводять диференційну діагностику типу коми: первинна або вторинна.
При первинних комах спостерігають стійку вогнищеву симптоматику, анізокорію, птоз повік, косоокість, співдружність відхилень очних яблук у бік, дивергенція очних яблук по вертикальній осі, парез мімічних м’язів нижньої половини обличчя, позитивні менінгеальні симптоми.
При вторинних комах переважають загальномозкова симптоматика, гіпотермія, специфічні зміни шкірних покривів, додаткові специфічні запахи (аміак, ацетон, алкоголь) тощо.
Попереднє визначення типу коми не має заважати проведенню невідкладної допомоги хворому.
Корекція гемодинамічних порушень. Катетеризація вени для надання невідкладної допомоги є обов’язковою. В більшості випадків така корекція є боротьбою із гіпотензією (САТ <90 мм рт. ст.) або значним підвищенням АТ. Нормалізація АТ є гарантією підтримки адекватного ЦПТ.
Гіпертензія
Не рекомендується рутинне значне зниження АТ у гострий період інсульту. Допустиме АТ ‒ до 220/120 мм рт. ст. Слід уникати різкого зниження АТ. При вкрай високому АТ його зниження не має перевищувати 20‒25 % від вихідного рівня (β-адреноблокатори або інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту). Гіпертензію на рівні 180‒190/110 мм рт. ст. зазвичай не купірують, але можливе зниження на 15‒20 мм рт. ст., як що є дані про фізіологічну гіпотензію хворого до виникнення цього стану. Поєднання артеріальної гіпертензії з брадикардією (феномен Кушинга) вказує на підвищення ВЧТ та є одним із компенсаторних механізмів, спрямованих на поліпшення церебральної перфузії.
Гіпотензія
Розпочинають з інфузійної терапії колоїдів та кристалоїдів у приблизному співвідношенні 1 : 3. Перевагу віддають 0,9 % розчину натрію хлориду, збалансованим сольовим розчинам. Гіпоосмоляльні розчини, зокрема 5 % розчин глюкози, в терапії пацієнтів з ЧМТ не використовують. Колоїди слід застосовувати при тяжких травматичних і геморагічних шоках. Об’єм інфузійної терапії розраховують індивідуально.
У разі недостатної ефективності інфузійної терапії застосовують симпатоміметики. Середня доза допаміну, при якій вдається отримати необхідний гіпертензивний ефект, ‒ 3‒5 мкг/(кг маси тіла · хв), епінефрину ‒ 0,15‒0,05 мкг/(кг маси тіла · хв), норепінефрину ‒ 0,3‒0,1 мкг/(кг маси тіла · хв). Фенілефрин зазвичай застосовують разом з допаміном у дозі 0,2‒0,5 мкг/(кг маси тіла · хв). При виникненні аритмій використовують антиаритміки.
За відсутності серцево-судинної діяльності проводять закритий масаж серця.
Корекція дихальних порушень. Оцінка ступеня порушення дихання на догоспітальному етапі ґрунтується переважно на клінічних даних. Необхідно забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів (висування нижньої щелепи, відкривання рота, проведення санації верхніх дихальних шляхів, використання повітроводів, ларингеальних масок, інтубації трахеї).
У будь-якому випадку обов’язкова оксигенація крізь біназальний катетер 2‒4 л/хв, крізь маску – 4–8 л/хв.
Показаннями для інтубації трахеї на цьому етапі допомоги є:
а) кома <8 балів;
б) частота дихання <8/хв та >40/хв;
в) сатурація крові <85 % (за даними пульсоксиметрії).
Зниження ВЧТ на догоспітальному етапі забезпечують корекцією порушень дихання і гемодинаміки. Дегідратаційні препарати для боротьби з набряком мозку на догоспітальному етапі не використовують.
При будь-якій підозрі на травму шийного відділу хребта необхідна іммобілізація шиї комірцем Шанца.
У разі виявлення гіпоглікемії, яка може супроводжувати декілька видів коматозних станів, уводять внутрішньовенно струменево 40 % глюкозу в дозі 20‒40 мл.
При підозрі на алкогольну інтоксикацію введенню концентрованої глюкози має передувати болюсне введення 100 мг тіаміну для запобігання розвитку гострої енцефалопатії Верніке.
При виявленні гіперглікемії на догоспітальному етапі інсулінотерапію не проводять.
При етіологічно неясній нецеребральній комі (особливо в осіб молодого віку) не виключають отруєння опіатами. Показаннями до введення налоксону є: частота дихання <10/хв, точкові зіниці, підозра на інтоксикацію наркотиками. Початкова доза налоксону внутрішньовенно ‒ від 0,4‒1,2 до 2,0 мг, можливе додаткове введення через 20‒30 хв при повторному погіршенні стану.
Купірування психомоторного збудження і судомного синдрому досягають внутрішньовенним уведенням 10 мг діазепаму.
При діагностованих екзогенних отруєннях вживають заходів з припинення надходження токсичних речовин до організму, проводять дезінтоксикаційну терапію та введення специфічних антидотів.
-
Важливо пам’ятати!
Типові помилки при наданні допомоги пацієнтам, які перебувають у комі:
а) відсутність відновлення та підтримання прохідності дихальних шляхів;
б) невірна тактика гіпотензивної терапії;
в) нечасте застосування концентрованих розчинів глюкози з диференційно-діагностичною метою;
г) використання дихальних аналептиків та психостимуляторів;
д) призначення ноотропів при переважанні загальномозкової симптоматики
План обстеження хворого при наданні невідкладної допомоги в лікарні
Загальноклінічне та неврологічне обстеження проводять аналогічно такому на госпітальному етапі з використанням алгоритму CАВСDЕ. Повний огляд тіла, наявність запаху з рота, саден, синців, деформації суглобів, зміни форми грудної клітки і живота, витікання крові, ліквореї з вух і носа, кровотечі з уретри та прямої кишки.
Лабораторні дослідження: загальноклінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, осмолярність, електроліти (К, Na, Mg, Са)), глюкоза, фактори згортання крові, токсикологічний скринінг крові, сечі, шлункового вмісту за потребою. Мінімальний набір лабораторних показників та їх зміни залежно від виду коми наведено в табл. 4.
Таблиця 4. Лабораторні критерії при різних видах ком
-
Критерій
Вид коми
Діабетична гіперглі-кемічна
Діабетична гіпоглі-кемічна
Печінкова
Уремічна
Мозкова
Отруєння
Глюкоза в крові
↑↑
↓↓
Можливе ↓
–
N або ↑
–
Ацетон у сечі
↑
–
–
↑↑
–
Можливе ↑
Осмолярність
↑
–
–
↑↑
–
Можливе ↑
рН крові
↓↓
↑
↑↓
↓
–
Частіше ↓
Гематокрит
↑↑
–
–
–
–
↑
Лактат
Рідко ↑
–
↑
Рідко ↑
–
↑
Білірубін
–
–
↑↑
–
–
–
Трансамінази
–
–
↑
–
–
Можливе ↑
Аміак
–
–
↑
–
–
Можливе ↑
Сечовина
Можливе ↑
–
–
–
–
Можливе ↑
Хлориди
Можливе ↑
–
–
–
Можливе ↑
–
Калій
↓
–
↓
↑
–
–
Цереброспінальна рідина
–
–
–
–
Можуть бути еритро-ціти, лейкоцити
–
Примітка: N – норма; ↓ – зниження; ↓↓ – значне зниження; ↑ – підвищення; ↑↑ – значне підвищення; ↑↓ – зниження та підвищення.
Токсикологічне дослідження крові, сечі, шлункового вмісту тощо має важливе значення для всіх випадків ком неясного генезу. Однак слід пам’ятати, що наявність екзогенного препарату або токсину не заперечує участь інших чинників (особливо ЧМТ) у розвитку клінічної картини.
Інструментальні дослідження: електрокардіографія (ЕКГ), рентгенографія органів та кісток, рентгенографія черепа, дослідження очного дна, люмбальна пункція, комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія, ангіографія (церебральна (ЦАГ), коронарна, легеневої артерії, периферічних органів), ультразвукове дослідження за потреби.
-
Важливо пам’ятати!
Відсутність змін на комп’ютерних томограмах у гострий період не заперечує наявність органічних змін, які можуть спричинити кому (дрібні вогнища в стовбурі ГМ, енцефаліт, механічне пошкодження аксонів унаслідок закритої ЧМТ, відсутність МК при смерті мозку, тромбоз сагітального синуса, субдуральна гематома) та є ізоденсивними щодо прилеглих ділянок мозку. При комі неясної етіології КТ слід проводити якомога раніше. У випадках, коли походження коми очевидне, КТ підтверджує діагноз та уточнює локалізацію ураження
Рентгенологічне дослідження черепа в двох проекціях (при підозрі на ЧМТ), за показаннями (особливо при підозрі на ЧМТ) проводять дослідження шийного, грудного і поперекового відділів хребта, грудної клітки, кісток таза і верхніх та нижніх кінцівок.
Ультразвукове дослідження (за показаннями) черевної порожнини, позаочеревинного простору і грудної клітки (за потреби ‒ лапароцентез).
За потреби ‒ консультація токсиколога, дослідження вмісту в біологічних середовищах барбітуратів, фенотіазинів, бензодіазепіну, вищих спиртів і опіатів.
За потреби ‒ огляд нейрохірурга, хірурга і/або травматолога, організація динамічного спостереження за пацієнтом.
Люмбальна пункція ‒ для контролю запальних змін у цереброспінальній рідині (у разі підозри на менінгіт), дослідження її складу.
-
Важливо пам’ятати!
Люмбальную пункцію виконують лише за відсутності дислокаційної симптоматики та ознак набряку мозку, щоб уникнути розвитку або наростання процесів дислокації та вклинення стовбура ГМ