За ураженням органів мішеней
І стадія
Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутня
II стадія
Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:
гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);
генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;
мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л)
IIІ стадія
Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:
серця - інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;
мозку - мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;
сітківки - крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;
нирок - концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;
судин - розшаровуюча аневризма аорти
Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:
анамнестичних даних щодо підвищення АТ > 140/90 мм рт. ст. до вагітності та/або
визначення АТ > 140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год. чи > 160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.
АТ вимірюється наступним чином.
1. АТ слід вимірювати у вагітної, яка перебуває в положенні «сидячи», при цьому рука пацієнтки повинна бути розташована на рівні її серця.
Перед вимірюванням артеріального тиску пацієнтка повинна перебувати в стані спокою не менше 5-10 хвилин. Тиск, виміряний в положенні «сидячи» буде трохи вище, ніж в положенні лежачи. Вимірювання АТ в положенні вагітної «лежачи на спині» може супроводжуватися гіпотензією, а вимірювання АТ в положенні «на лівому боці» може дати найнижчі показники, оскільки права рука буде знаходитися вище рівня серця пацієнтки. Вимірювання слід проводити на обох руках і будь-яка різниця в показниках повинна бути обов'язково задокументована.
2. Для вимірювання АТ слід використовувати манжетку відповідного розміру (довжина манжетки повинна бути в 1,5 рази більше окружності плеча).
Використання занадто маленькою манжетки буде супроводжуватися переоцінкою систолічного АТ (САТ) на 7-13 мм рт.ст. і діастолічного АТ (ДАТ) на 5-10 мм рт. ст.
Манжетка ніколи не повинна накладатися поверх одягу!
3. Для визначення діастолічного АТ слід використовувати 5-й тон по Короткову.
5-й тон по Короткову - це точка повного зникнення артеріальних шумів. При так званому «нескінченному» тоні Короткова, коли звукові явища в судині тривають до дуже низького тиску в манжеті, для визначення ДАТ слід використовувати 4-й тон по Короткову, тобто точку послаблення інтенсивності артеріальних шумів.
4. Якщо на одній руці АД істотно вище, ніж на інший, то для подальших вимірювань слід використовувати ту руку, на якій АТ вище.
Автоматизовані (електронні) пристрої для вимірювання АТ можуть недооцінювати (іноді істотно) показники у жінок з прееклампсією, тому отримані дані необхідно порівнювати з показниками ртутного або анероїдного сфігноманометра.
Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, невиношування вагітності, затримки росту та розвитку плода, акушерських кровотеч, народження дітей з малою вагою, післяпологових септичних ускладнень, гіпо- та агалактії. Артеріальна гіпертензія може ускладнитись гіпертонічним кризом, інсультом, інфарктом, розшаруванням аорти, крововиливом та відшаруванням сітківки, нирковою недостатністю, серцево-судинною недостатністю.
Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
1) тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ > 180/110 мм рт. ст.;
2) спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:
серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),
мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна
енцефалопатія);
сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);
нирок (ниркова недостатність);
судин (розшаровуюча аневризма аорти);
злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ > 130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).
Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:
злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
розшаровуюча аневризма аорти;
гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
-раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.
Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.
Профілактика розвитку прееклампсії .
Ацетилсаліцилова кислота 75 - 100 мг/доб., починаючи з 12 тижнів вагітності. Препарати кальцію 1-2 г/доб. (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.
Показання до госпіталізації:
приєднання прееклампсії;
неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
поява або прогресування змін на очному дні;
порушення мозкового кровообігу;
коронарна патологія;
серцева недостатність;
порушення функції нирок;
затримка росту плода;
загроза передчасних пологів.
Лікування артеріальної гіпертензії.
Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (3-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є систолічний тиск 150 ммртст та більше та/чи діастолічний тиск > 100 мм рт. ст. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке підтримання діастолічного АТ 80 - 90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120 - 140 мм рт. ст. (не нижче 110!).
Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають
- припинення паління
охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30тижнів);
раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500 - 2800, після 20 тижнів - 2900 - 3500 ккал, підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);
- психотерапію (за показаннями);
лікувальну фізкультуру (за показаннями).
Не рекомендується:
обмеження споживання кухонної солі та рідини,
зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,
фізичні навантаження.
Медикаментозне лікування
Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є а-
метилдофа через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у І триместрі. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м'язової функції.
Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Серед цієх групи препаратів найбільш часто застосовують метопролол.
Одже, препаратами першої лінії для планової терапії артеріальної гіпертензії є: метилдопа по 250-500 мг 3-4 р/добу; ніфедипін 10-20 мг 2-3 р/добу; метопролол 25-50 мг 1-2 р/добу.
Резервні препарати для планової терапії: лабетолол 20 мг в/в, повторно 20-80 мг через 30 хв, або 1-2 мг/хв в/в, потім перорально 100-400 мг 2-3 р/добу; амлодипін 5-10 мг на добу; верапаміл 40-80 мг 1-2 рази на добу; бісопролол 5-10 мг/добу, клонідін 0,075-0,15 мг/добу, празозін 0,5-4 мг 3-4 р/добу
Для швидкого зниження артеріального тиску застосовують: фармадіпин 3 краплі під язик, ніфедипін 10 мг, повторити через 45 хв, клонідін 0,075-0,15 мг внутрішньо, можна в/в; урапіділ (ебрантіл) - рекомендується при гіпертонічному кризі - 250 мг розчинити в 500 мл фіз.розчину, початкова швидкість 2 мг/хв; нітрогліцерин 10-20 мг на 100-200 мл розчину в/в повільно, нітропрусид натрію в/в.
Діуретики, як засоби базисної антигіпертензивної терапії під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично.
Інгібітори та блокатори АПФ під час вагітності протипоказані. Атенолол не рекомендується.
Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої пре еклампсії, розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів
Розродження.
Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольова-
ною, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ > І60/110 мм рт. ст., причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт. ст.
Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та II періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.
Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:
- пеконтрольованої тяжкої гіпертензії;
ураження органів-мішеней;
затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.
За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами.
Застосування ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано.
У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта, щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії,
Дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування. Лактацію не виключають.
Прееклампсія вагітних
Характерна тріада симптомів (тріада Цангемейстера): набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом прееклампсії вагітних є підвищення артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на прееклампсію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом прееклампсії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст., порівняно з вихідним, нерівномірно на кожній кінцівці.
Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак прееклампсії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з наростанням гестозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім протеїну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті й навіть воско-подібні циліндри.
Треба пам"ятати, що під час фізіологічної вагітності наприкінці дня у жінок можуть з"являтись набряки на ногах, тому для оцінки ступеня тяжкості прееклампсії враховують лише набряки на верхній половині тулуба та генералізовані набряки.
Фактори ризику розвитку прееклампсії:
| Тяжка прееклампсія / еклампсія під час попередніх вагітностей |
| Тяжка прееклампсія / еклампсія в сімейному анамнезі |
| Першовагітна |
| Вік старше 35 років |
| |
| Інтервал між пологами більше 10 років |
| Антифосфоліпідний синдром |
| Ендотеліальна дисфункція |
| Хвороби нирок |
| Цукровий діабет |
| Гіпертонічна хвороба |
| Ожиріння (ІМТ> 35) |
| Колагенози |
| Захворювання судин |
| Афроамеріканська раса |
| Багатоплідна вагітність |
| ДАТ вище 80 мм.рт.ст. |
| Протеїнурія при постановці на облік в ЖК (≥1+тест-стрічка, або ≥300 мг/л в добовій порції). |
| Низький соціальноекономічний статус Прогностичні тести щодо прееклампсії: мікроальбумінурія, підвищення рівня в крові гомоцистеїну, зниження ПАПП в першому триместрі, збільшення АФП в другому триместрі, підвищення ХГЛ в другому триместрі, двобічне порушення маткового кровотоку в 14-16 тижнів. Жінкам групи низького ризику щодо прееклампсії щодо профілактики рекомендують прийом препаратів кальцію не менше 1 г/добу, при високому ризику: прийом 75 мг аспірину на добу з 12 тижнів, препаратів кальцію 1-2 г/добу. |
Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії
| Діагноз | ДіДіаст. АТ, мм рт.ст. | Протеїнурія, г/доб | Інші ознаки |
| Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія | 90-99 | <0,3 | — |
| Прееклампсія середньої тяжкості | 100-109 | 0,3-5,0 | Набряки на обличчі, руках Інколи головний біль |
| Тяжка прееклампсія | >110 | >5 | Набряки генералізовані, значні. Головний біль. Порушення зору. Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї. Гіперрефлексія. Олігурія (< 500 мл/доб). Тромбоцитопенія |
| Еклампсія | >90 | <0,3 | Судомний напад (один чи більше) |
Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу.
Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії
| Ознаки | Легка прееклампсія | Прееклампсія середньої тяжкості | Тяжка прееклампсія |
| Сечова кислота, ммоль/л | <0,35 | 0,35-0,45 | >0,45 |
| Сечовина, ммоль/л | <4,5 | 4,5-8,0 | >8 |
| Креатинін, мкмоль/л | <75 | 75-120 | >120 або олігурія |
| Тромбоцити, 109/л | >150 | 80-150 | <80 |
Ускладнення прееклампсії:
- еклампсія
- набряк головного мозку (супроводжує еклампсію)
- інсульт
- гостра ниркова недостатність
- гостра серцево-судинна недостатність
- гостра печінкова недостатність
- HELLP-синдром
- акушерські кровотечі
- ДВЗ-синдром
- тромбемболія легеневої артерії
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
- ЗВУР плода
- плацентарна дисфункція
- внутрішньоутробне страждання плода
- крововилив та відшарування сітківки
- розшарування аорти
- народження дітей з малою вагою
- гіпо- та агалактія
- післяпологові гнійно-септичні ускладнення
- підвищення ризику материнської та перинатальної захворюваності та смертності.
1 2 3 4 5 6 7