Ім'я файлу: ТУ курсанти інтегр ведення лекция Вакцинопрофілактика..docx
Розширення: docx
Розмір: 139кб.
Дата: 26.10.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 139кб.
Дата: 26.10.2021
скачати
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ
Необхідність вакцинації як найбільш ефективного засобу попередження інфекцій, не викликає сумнівів. У той же час відомо, що в післявакцинальному періоді, іноді, навіть у день щеплення, можуть виникати різноманітні захворювання. У таких випадках батьки, а також медичні працівники часто пов'язують захворювання дітей із введенням вакцини, що служить причиною відмовлення від наступних щеплень, знижує довіру і дискредитує вакцинацію. Зрозуміло, потрібно мати на увазі, що немає жодної вакцини, яка не могла б викликати післявакцинальних ускладнень. Це дуже рідкі, добре відомі, стереотипні для кожного препарату патологічні стани. В більшості випадків у дітей в післявакцинальному періоді виникають не ПВУ пов'язані з уведеним препаратом, а різні захворювання, що діагностують при ретельному спостереженні та обстеженні дитини. У дітей перших двох років життя дуже насичений календар щеплень: дитина одержує 14 вакцин проти 10 інфекцій (вірусний гепатит В, туберкульоз, дифтерія, коклюш, правець, поліомієліт, кір, краснуха, епідемічний паротит, гемофільна інфекція). Таким чином, діти перших двох років життя майже увесь час знаходяться у "післявакцинальному періоді". Ось чому будь-які захворювання в цей час психологічно легко пов'язувати з отриманою вакцинацією, незважаючи на те, що такий зв'язок збігається з щепленням тільки в часі. Тому важливо, щоб лікар, який виконує вакцинацію, добре розпізнавав звичайні, нормальні реакції на щеплення, ускладнений перебіг післявакцинального періоду і рідкі, але відомі ускладнення, а найголовніше, вчасно виявляв причину захворювань, що збіглися з вакцинацією, щоб призначити адекватне лікування.
Введення будь-якої вакцини може викликати звичайні чи нормальні вакцинальні реакції, під якими розуміють клінічні і лабораторні зміни, що розвиваються з визначеною сталістю після введення тієї чи іншої вакцини.
Лікарі нерідко приймаються рішення про неможливість вакцинації дітей з «ослабленим здоров'ям». Однак за рекомендацією ВООЗ, саме ослабленим дітям повинні проводитися щеплення в першу чергу, тому що вони найбільш важко хворіють на інфекції. Останнім часом перелік захворювань, що вважалися протипоказаннями для вакцинації, істотно звужений. Відношення до протипоказань відносно вакцинації постійно міняється – офіційних приводів для "відводів" стає усе менше, перелік захворювань, що звільняють від щеплень, стає усе коротше.
У дітей і дорослих із хронічними захворюваннями інфекції, від яких захищають вакцини, протікають значно тяжче з більшою кількістю ускладнень.
Сучасна вакцинологія не стоїть на місці: удосконалюється технологія виробництва, очищення вакцин, зменшується концентрація баластних речовин на користь необхідних компонентів. Як приклад можна привести вакцину Ваксігрип у 1997 році була змінена технологія очищення вакцини, за рахунок чого вдалося досягти зниження концентрації баластного яєчного білку до невизначених величин. Алергія до білку курячих яєць, таким чином, з абсолютних протипоказань до щеплення проти грипу поступово переходить у розряд відносних.
Усі протипоказання поділяються на:
Істинні (справжні) – дійсні протипоказання, наведені в інструкції до вакцин і в керівних документах (накази і міжнародні рекомендації). Як правило, вони викликані визначеними компонентами вакцин, наприклад – коклюшний компонент АКДП і прогресуючі неврологічні захворювання.
Несправжні – протипоказання, які не є істинними та не ґрунтуються на наукових даних. Як правило, їхнє авторство належить лікарям і пацієнтам, що "оберігають" від щеплень на підставі загальнолюдських і загальнонаукових розумінь – "він такий маленький", "він такий хворобливий", "раз хворіє, значить знижений імунітет", "раз у родині були реакції, значить і у всіх членів родини реакції будуть". З іншого боку, це протипоказання, що склалися в силу традицій; наприклад, перинатальна енцефалопатія. Вони є основними невиправданими причинами затримок проведення щеплень.
Істинні протипоказання поділяються на:
Абсолютні – протипоказання, що мають абсолютну силу. При наявності такого роду протипоказань дане щеплення не проводиться ні при яких умовах (наприклад, тяжкі ускладнення на попереднє введення цієї ж вакцини).
Відносні – це істинні протипоказання, остаточне рішення про які приймається лікарем на основі інших факторів (індивідуально) – близькість епідемії, ступінь імовірності контакту з джерелом інфекції, імовірність того, що пацієнт зможе бути щеплений наступного разу і т.п. Як приклад можна навести алергію на білок курячих яєць, що є протипоказанням до щеплень проти грипу. У ситуації, коли ризик ускладнень і смерті в наслідок грипу в даного хворого перевищує ризик алергії на компоненти вакцини, за кордоном останнім протипоказанням зневажають і роблять щеплення, проводячи спеціальну профілактику алергії.
Тимчасові – протипоказання є в даний момент, однак після деякого часу воно може бути знято (наприклад – гостре захворювання або загострення хронічного). Серед тимчасових протипоказань виділяють короткотривалі (до 1 місяця) та довготривалі (від 1 до 6 місяців).
Постійні – протипоказання, які з часом зняті не будуть. Наприклад, первинний імунодефіцит викликаний глибоким дефектом імунної системи. Постійні протипоказання зустрічаються достатньо рідко, частка осіб з постійними протипоказаннями за даними досліджень в багатьох країнах не повинна перевищувати 2% від загальної кількості дітей.
Загальні – протипоказання до проведення усіх планових щеплень. До загальних протипоказань відносять наявність гострої поточної інфекції, яка супроводжується підвищенням температури: загострення хронічного захворювання або гостре захворювання.
Часткові (окремі) – протипоказання, що відносяться тільки до даного щеплення або конкретної вакцини, але не стосуються всіх інших. Наприклад, вагітність, що є протипоказанням до щеплень живими вакцинами (краснуха, жовта лихоманка), але не інактивованими (грип, гепатит В), або позитивна реакція Манту є протипоказанням для імунізації проти БЦЖ.
Сучасні погляди на формування протипоказань до щеплень
1. Використання для масової імунізації сучасних високоефективних, малореактогених вакцин привело до різкого скорочення частоти важких реакцій і ускладнень, що виникають у післявакцинальному періоді. Основна їх частина має характер індивідуальних реакцій, які неможливо передбачити, тобто пов'язати з попереднім станом щепленого. У післявакцинальному періоді можуть спостерігатися не важкі місцеві і, рідше, загальні реакції, а також патологічні стани, не пов'язані з вакцинацією.
2. Скорочення списку протипоказань у світі за останні 20 років обумовлено як підвищенням якості вакцин, так і розширенням наших знань про причини ускладнень. Протипоказаннями є лише деякі види патології, що підвищують ризик розвитку післявакцинальних ускладнень. Подібні стани повинні неодмінно враховуватися як найважливіший фактор зниження частоти несприятливих подій у післявакцинальному періоді. Оскільки введення деяких вакцин в активному періоді захворювання може привести до загострення чи обтяжити перебіг його, це також враховано у списку протипоказань. Врахована і необхідність проведення захисту медичного працівника, який проводе вакцинацію, у провину якому може бути поставлений розвиток ускладнення або загострення захворювання, яке непов'язане з вакцинацією, а лише співпадає з нею за часом.
3. Недотримання протипоказань, необґрунтовані медичні відводи від щеплень часто приводять до того, що діти із соматичною патологією, алергійними захворюваннями, неврологічними дефектами виявляються беззахисними перед інфекційними хворобами, які у них мають особливо важкий перебіг. Зі списку протипоказань виключена більшість хронічних хвороб, що до початку 90-х років розглядалися як протипоказання до проведення профілактичних щеплень. Розробка раціональної тактики проведення профілактичних щеплень таким дітям дозволила різко підвищити охоплення цих дітей щепленнями без яких-небудь наслідків для них.
Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень наведений у Наказі МОЗ.
Слід врахувати, що наявність протипоказань не означає, що у випадку проведення щеплення у вакцинованого обов'язково виникне ускладнення, мова йде лише про підвищенні ризику несприятливої реакції, що, однак, повинно розглядатися як перешкода до проведення вакцинації в більшості випадків.
Крім загальних протипоказань необхідно враховувати протипоказання для введення окремих вакцин.
Протипоказання для введення БЦЖ:
Недоношеність (вага при народженні менше 2000г), що пов'язано не з її небезпекою для дитини, а з тонкістю його шкіри, що утруднює внутрішньошкірне введення вакцини. Ці діти (як і ті, що не одержали вакцину БЦЖ через захворювання) повинні бути щеплені до виписки з відділення другого етапу виходжування.
Ревакцинація БЦЖ не проводиться дітям з колоїдними фляками, у т.ч. і на місці першого введення вакцини, тому що це часто приводить до розвитку рубця, що спотворює.
Тубінфікування та туберкульоз в анамнезі. Дефекти системи фагоцитозу.
Генералізована БЦЖ-інфекція, БЦЖ-остит, виявлені у інших дітей у сім’ї.
Протипоказання для цільноклітинного коклюшного компонента (АКДП):
1. Прогресуючі захворювання нервової системи: у таких дітей підвищений ризик ускладнень з боку ЦНС (судоми) і тому АКДП заміняється на АДП.
2. Протипоказанням до введення коклюшного компонента є афебрильні судоми. Ці діти повинні обстежитися на предмет виявлення епілепсії, щеплення їм проводять після уточнення діагнозу на фоні протисудомної терапії.
3. Наявність фебрильних судом при введенні попередньої дози вакцини не є протипоказанням до введення АКДП; після її введення доцільне призначення парацетамола (10-15 мг/кг 3-4 рази в день) протягом 1-2 доби.
4. Вакцини АДП і АДП-М постійних протипоказань не мають, при епідеміологічній необхідності їх можна вводити на фоні гострого захворювання. У випадку сильної реакції на попередню дозу цих вакцин повторна доза вводиться на фоні застосування стероїдів (преднізолон у середину 1-1,5 мг/кг/добу за день до і відразу після щеплення).
Протипоказання до введення живих вірусних вакцин (крім імунодефіцитів):
1. Корова, краснушна і паротитна вакцини не вводяться особам з важкими алергійними реакціями на аміноглікозіди, про що варто довідатися перед проведенням щеплення, незважаючи на рідкість цих реакцій.
2. Препарати корової і паротитної вакцин готуються на курячих ембріонах і тому їх не вводять особам з анафілактичними реакціями на курячий білок (негайна шокова реакція чи набряк тканин обличчя і гортані).
Протипоказання до уведення вакцин проти гепатиту В:
1. Ці вакцини готуються в культурі дріжджів, антигени яких, незважаючи на ретельне очищення, можуть викликати анафілактичну реакцію в окремих осіб із сенсибілізацією до пекарських дріжджів; їхнє виявлення не складне – це особи, у яких хліб і інші продукти, що містять дріжджі викликають алергійні реакції.
2. Хоча результати переконливих досліджень довели відсутність зв'язку між вакцинацією проти гепатиту В і розвитком розсіяного склерозу, не виключено, що введення вакцини може привести до загострення захворювання, що перебігає латентно. У зв'язку з цим в анотаціях до вакцини підприємствами-виробниками вказується на необхідність обережного підходу при проведенні щеплення хворим з ремісією розсіяного склерозу.
Гострі захворювання
1.Планова вакцинація у випадку гострого захворювання відкладається до видужання (чи періоду реконвалесценції.
2.Особам, що перенесли менінгококовий менінгіт і інші гострі важкі захворювання нервової системи щеплення проводять через більш тривалі інтервали (до 6 місяців від початку хвороби) після стабілізації залишкових змін.
Хронічні хвороби
1.Вакцинація не проводиться під час загострення хронічної хвороби: вона відкладається до настання ремісії повної чи максимально досяжної, у т.ч. на фоні підтримуючого лікування (крім імуносупресивного).
2.Вакцинацію дітей з відхиленнями в стані здоров'я не слід розглядати як "вакцинацію, що щадить," оскільки мова йде не про використання якоїсь іншої вакцини чи зниженої її дози, а про вибір оптимального часу щеплення і лікарського "прикриття". Не правомірний і термін "підготовка до вакцинації", що використовується нерідко при призначенні вітамінів, "загальнозміцнювальних" і інших подібних засобів "ослабленій дитині". Під час відсутності загострення хронічної хвороби варто провести вакцинацію, призначивши необхідні засоби.
Стани, що не є протипоказаннями до вакцинації, але потребують особливого підходу.
1. Дітей з гемофілією через небезпеку кровотечі при внутрішньом'язовому уведенні вакцинують підшкірно з використанням дуже тонких голок в ділянку, де можна притиснути місце ін'єкції (наприклад, тил стопи чи кисті); голку вводять паралельно кістковій площині. Внутрішньом'язово вводять АКДП (переважно) здійснюють у м'язи дорзальної поверхні передпліччя. Вакцинацію убитими вакцинами краще проводити на фоні введення препаратів факторів згортання. Тактика вакцинації живими вакцинами визначається з урахуванням введення цих препаратів, що можуть містити антитіла до відповідного вірусу.
2. Вакцинацію живими вірусними вакцинами дітей, що одержали препарати крові, проводять з інтервалами, наведеними в Наказі. Це пов'язано з тим, що препарати крові містять антитіла проти вірусів кору, паротиту і краснухи, що перешкоджають розмноженню живих вакцинних вірусів в організмі вакцинованого. Така відстрочка не підвищує ризику захворювання, тому що наявність антитіл у крові захищає дитину від захворювання.
Дитина, що одержала живу вірусну вакцину, вважається не щепленою у випадку введення їй в терміни до 2 тижнів після щеплення імуноглобуліну чи плазми крові. Вона повинна одержати повторне щеплення через інтервал, наведений у табл. 1.
На приживлюваність живої вакцини проти поліомієліту в кишечнику, а також на результати використання інактивованих вірусних і бактеріальних вакцин антитіла, що містяться в препаратах крові, не впливають. Для екстреної профілактики гепатитів А і В вакцини вводять одночасно з препаратами імуноглобулінів.
Таблиця 1
Інтервали для введення живих вакцин (крім поліомієлітної) після препаратів крові
| Препарати крові | Доза | Інтервал |
| Імуноглобулін проти: Гепатиту А, гепатиту В, правця, кору сказу (Імогам Раж) | 1 доза 2 дози 12,5 Ед/кг | 3 мес. 5 мес. 6 мес. |
| Відмиті еритроцити | 10 мл/кг | 0 |
| Еритроцитарна маса | 10 мл/кг | 3-5 мес |
| Цільна кров | 10 мл/кг | 6 мес |
| Плазма, тромбоцитарна маса | 10 мл/кг | 7 мес. |
| Імуноглобулін для внутрішньовенного введення | 300-400 мг/кг 750 мг/кг 1000 мг/кг >1500 мг/кг | 8 мес 9 мес. 10 мес 11 мес. |
3. Дітям, що народилися з вагою нижче 1500 г у матерів-носіїв HВsAg, поряд з вакциною проти гепатиту В рекомендується одночасно в перші 12 годин життя вводити специфічний імуноглобулін людини проти гепатиту В в дозі 100 MО.
4. Оскільки оперативне втручання являє собою сильний стресовий фактор, здатний впливати на імунні реакції, імунізацію, без крайньої необхідності, проводити раніш чим через 3-4 тижні не треба. У випадку майбутньої планової операції щеплення варто провести не пізніше чим за 1 місяць до операції. Для профілактики гепатиту В вакцинацію проводять до чи, у крайньому випадку, відразу після операції (переливання крові).
Помилкові протипоказання до щеплень
Медичні протипоказання, зустрічаються рідше чим у 1% дітей. Не набагато частіше виявляються стани, що вимагають не "відводу", а лише відстрочки імунізації. На практиці, навіть у регіонах з високим рівнем охоплення щепленнями, діти нерідко "відсторонюються" від вакцинації (постійно чи на тривалі терміни), не маючи протипоказань. Основними причинами таких відводів є перинатальна енцефалопатія, алергія й анемії. Відмова батьків, на яку часто посилаються в регіонах з низьким рівнем охоплення щепленнями, має місце менш ніж у 1% випадків. Усі ці стани повинні розглядатися як помилкові протипоказання. Використання педіатром перерахованих у таблиці 2 помилкових протипоказань повинно розглядатися як свідчення про його некомпетентність в питаннях імунопрофілактики.
Таблиця 2 Помилкові протипоказання до проведення вакцинації
| Стани | Вказівки в анамнезі на: |
| Перинатальна енцефалопатія | Недоношеність |
| Стабільні неврологічні стани | Гемолітична хвороба немовляти |
| Алергія, астма, екзема | Сепсис |
| Анемії | Хвороба гіалінових мембран |
| Збільшення тимусу | |
| Уроджені вади | Піствакцинальні ускладнення в родині |
| Дисбактеріоз | Алергія в родині |
| Підтримуюча терапія | Епілепсія в родині |
| Стероїди місцевого застосування | Раптова смерть у родині |
1 2 3 4 5 6